Сегодня внепланово немножечко поработала и хочу поделиться своим взглядом на частую проблему практикующих докторов «А где нам пунктировать печень пациенту с подозрением на стеатогепатит?» на примере сегодняшней пациентки.
На фото ее Фиброскан - результаты плотности печени соответствуют FII (для МАЖБП все, что от фиброза 2 считается продвинутым) и максимально выраженный стеатоз S3.
По идее такие результаты Фиброскана могут натолкнуть нас на мысль о необходимости выполнения биопсии печени, чтобы подтвердить или опровергнуть стадию стеатогепатита. Среди моих пациентов с МАЖБП на эту процедуру, несмотря на доступность ее выполнения по ОМС, не очень-то много желающих. Именно эти пациенты чаще всего готовы сделать все, чтобы обойтись без биопсии. И я зачастую соглашаюсь с ними (не заставлю же я взрослого человека делать то, что он не хочет).
Почему еще я не так категорична в вопросе выполнения биопсии при подозрении на стеатогепатит?
1) Доступных препаратов для лечения у нас мало, согласно данным литературы нет уверенности в том, что какие-либо препараты работают лучше модификации образа жизни. Поэтому худеть мы будем при любых раскладах.
2) Активно наблюдать пациента я буду при любых раскладах, пока не удостоверюсь, что мы улучшили все показатели (и лабораторные, и по плотности). То есть, для меня любой пациент с МАЖБП автоматом относится к категории «наблюдаем обязательно».
Поэтому если у вас недоступна биопсия, то приравняйте пациента автоматом к группе высокого риска, обследуйте, активно занимайтесь снижением его веса и наблюдайте динамику.
Вот такие мысли субботним утром. А я пока поехала «греться» под мартовским солнцем на природу, отмечать прошедший недавно день рождения мужа - активного двигателя моего блога, автора всего видео-контента и еще много-много чего.
На фото ее Фиброскан - результаты плотности печени соответствуют FII (для МАЖБП все, что от фиброза 2 считается продвинутым) и максимально выраженный стеатоз S3.
По идее такие результаты Фиброскана могут натолкнуть нас на мысль о необходимости выполнения биопсии печени, чтобы подтвердить или опровергнуть стадию стеатогепатита. Среди моих пациентов с МАЖБП на эту процедуру, несмотря на доступность ее выполнения по ОМС, не очень-то много желающих. Именно эти пациенты чаще всего готовы сделать все, чтобы обойтись без биопсии. И я зачастую соглашаюсь с ними (не заставлю же я взрослого человека делать то, что он не хочет).
Почему еще я не так категорична в вопросе выполнения биопсии при подозрении на стеатогепатит?
1) Доступных препаратов для лечения у нас мало, согласно данным литературы нет уверенности в том, что какие-либо препараты работают лучше модификации образа жизни. Поэтому худеть мы будем при любых раскладах.
2) Активно наблюдать пациента я буду при любых раскладах, пока не удостоверюсь, что мы улучшили все показатели (и лабораторные, и по плотности). То есть, для меня любой пациент с МАЖБП автоматом относится к категории «наблюдаем обязательно».
Поэтому если у вас недоступна биопсия, то приравняйте пациента автоматом к группе высокого риска, обследуйте, активно занимайтесь снижением его веса и наблюдайте динамику.
Вот такие мысли субботним утром. А я пока поехала «греться» под мартовским солнцем на природу, отмечать прошедший недавно день рождения мужа - активного двигателя моего блога, автора всего видео-контента и еще много-много чего.
👍86❤23🥰1
Почему гастроэнтеролог назначает антидепрессанты (нейромодуляторы)? Часть 2. Почему мы не претендуем на роль целителей психики?
Механизмы действия нейромодуляторов при функциональных заболеваниях ЖКТ:
Антидепрессанты оказывают комплексное воздействие на различные нейротрансмиттерные системы, вовлеченные в регуляцию работы ЖКТ. Главный механизм их действия связан с модуляцией уровня серотонина, норадреналина и других нейротрансмиттеров, которые играют ключевую роль в оси "мозг-кишечник".
Серотонин занимает особое место в регуляции функций ЖКТ. Примечательно, что около 95% всего серотонина в организме содержится в кишечнике, где он выполняет функции нейротрансмиттера и паракринного фактора, регулируя моторную и секреторную активность. Антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), влияют на серотонинергическую передачу как на уровне центральной нервной системы, так и на уровне кишечника.
Одним из ключевых механизмов, обосновывающих применение нейромодуляторов при функциональных заболеваниях ЖКТ, является их способность снижать висцеральную гиперчувствительность. Некоторые антидепрессанты обладают выраженным противоболевым эффектом, который не зависит от их влияния на настроение. Снижение висцеральной гиперчувствительности приводит к уменьшению абдоминальной боли и дискомфорта – ключевых симптомов функциональных заболеваний ЖКТ.
Различные классы нейромодуляторов по-разному влияют на моторику ЖКТ. Одни благодаря антихолинергическому действию могут замедлять кишечный транзит, другие, напротив, могут ускорять прохождение содержимого по кишечнику.
Учитывая тесную связь между психическим состоянием и функциональными заболеваниями ЖКТ, коррекция тревожных и депрессивных расстройств является важным компонентом комплексного лечения. Антидепрессанты, уменьшая проявления тревоги и депрессии, разрывают патологический круг, в котором психоэмоциональные нарушения и соматические симптомы усиливают друг друга.
Эффективность антидепрессантов при функциональных заболеваниях ЖКТ подтверждена многочисленными клиническими исследованиями и мета-анализами. При этом важно отметить, что терапевтический эффект нейромодуляторов при функциональных заболеваниях ЖКТ:
Эти особенности подтверждают, что эффективность антидепрессантов при функциональных заболеваниях ЖКТ связана не только с их влиянием на психику, но и с непосредственным воздействием на патофизиологические механизмы этих заболеваний.
Выбор конкретного нейромодулятора и режима дозирования зависит от преобладающих симптомов, индивидуальных особенностей пациента и наличия коморбидных состояний. Начинают лечение с низких доз, постепенно титруя их до достижения терапевтического эффекта.
Продолжительность лечения определяется индивидуально и может варьировать от месяцев и до длительной поддерживающей терапии при хроническом рецидивирующем течении.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤🔥49👍30😍4❤3🔥1
После проведенного в феврале опроса мы с Натальей пришли к выводу, что курсу по гепатологии быть!
Мы выражаем искреннюю благодарность всем, кто принял участие в этом опросе, ваши ответы позволили нам понять, какие темы вызывают наибольший интерес и сложности среди практикующих врачей.
В начале апреля в рамках нашего проекта состоится бесплатный онлайн семинар, на котором мы будем разбирать наиболее актуальные запросы, выявленные в ходе февральского опроса.
Мы с нетерпением будем ждать вас и еще раз благодарим всех, кто поддержал нас в этом начинании. Следите за анонсом, скоро расскажем все подробности!
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤52🔥20👍11🤝6⚡3
Зачастую практикующий гастроэнтеролог, видя пациента с болезнями печени в первый раз
Конечно же, гипердиагностика не выгодна ни пациенту, который будет сдавать много-много показателей, переживать за результаты и, главное, платить за это, ни самому доктору, ведь как на зло могут прийти совершенно не значимые отклонения, которые потом будет сложно интерпретировать, а диагностический поиск может из-за этого зайти в тупик (или пойти не в ту сторону).
В случае с печенью нам важен тщательный сбор анамнеза, нужно обращать внимание даже на мелкие нюансы, оценивать факторы риска. Вторым этапом, естественно, потребуются анализы крови и инструментальные обследования. Увы и ах, но единого алгоритма, который подойдет ВСЕМ пациентам, нет. Всегда есть индивидуальные особенности, этапность. И я каждый раз выбираю оптимальный путь к диагнозу: кому-то могу предложить исключить только вирусы и наблюдать, кому-то - сдать все маркеры наиболее частных болезней печени, а кому-то - сразу биопсию. В некоторых случаях может потребоваться и динамическое наблюдение за пациентом. Тоже вариант. Вот такая интересная печень и подходы к ней!
По сути, на старте работы неплохим вариантом может быть исключение всех патологий скопом. И это не про гипердиагностику. А чем больше опыта в ведении гепатопациентов будет, тем более точечно вы сможете обследовать пациента, «чувствуя» что ли его возможный диагноз.
О некоторых нюансах диагностики «сложных» пациентов я расскажу на бесплатном семинаре, который состоится уже в апреле.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥59👍30❤7
Кто-то открыл окно с непонятными холестазами, закройте, гепатологу дует!
У меня очередной случай с приема, когда я в замешательстве. Женщина, 67 лет, с 2021 года в биохимии постепенное нарастание ГГТ и щелочной фосфатазы без цитолиза. В феврале 2025 однократный цитолиз меньше 2 норм. АМА отрицательно, зуда нет, усталость есть, но не более того. Билирубин в норме, пузырь на месте, к нему не придраться. А на УЗИ бугристый контур печени, я на Фиброскане намерила 11 кПа (норма до 7) без избытка жира. Алкоголя нет, БАД нет, лекарства по ГБ и всё. Вирусы исключены.
В такие моменты я прямо ощущаю, как болит мозг, потому что работает на максимальных оборотах. Цитолиз мог быть на фоне перенесенной ОРВИ, СОЭ тоже. Вроде и ГГТ с ЩФ можно разложить по отдельности: ГГТ реагирует на лекарства, ЩФ на кости после менопаузы. Но тогда откуда бугристый контур и 11 кПа? А индекс FIB-4, кстати, нормальный.
Договорились досдать остальные маркеты по первичному билиарному холангиту, исключим все другие причины для поражения печени, возможно, далее сделаем МРХПГ. Но у меня смутное ощущение, что без биопсии тоже не обойтись. А вот найдется ли что-то на биопсии - тоже вопрос.
🌿 Капельку таких сложных случаев с переломом мозга разберем на онлайн-семинаре, следите за публикациями, совсем скоро вся информация появится здесь!
У меня очередной случай с приема, когда я в замешательстве. Женщина, 67 лет, с 2021 года в биохимии постепенное нарастание ГГТ и щелочной фосфатазы без цитолиза. В феврале 2025 однократный цитолиз меньше 2 норм. АМА отрицательно, зуда нет, усталость есть, но не более того. Билирубин в норме, пузырь на месте, к нему не придраться. А на УЗИ бугристый контур печени, я на Фиброскане намерила 11 кПа (норма до 7) без избытка жира. Алкоголя нет, БАД нет, лекарства по ГБ и всё. Вирусы исключены.
В такие моменты я прямо ощущаю, как болит мозг, потому что работает на максимальных оборотах. Цитолиз мог быть на фоне перенесенной ОРВИ, СОЭ тоже. Вроде и ГГТ с ЩФ можно разложить по отдельности: ГГТ реагирует на лекарства, ЩФ на кости после менопаузы. Но тогда откуда бугристый контур и 11 кПа? А индекс FIB-4, кстати, нормальный.
Договорились досдать остальные маркеты по первичному билиарному холангиту, исключим все другие причины для поражения печени, возможно, далее сделаем МРХПГ. Но у меня смутное ощущение, что без биопсии тоже не обойтись. А вот найдется ли что-то на биопсии - тоже вопрос.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥78❤23👍13
Про индекс FIB-4 или всегда ли срочно нужна неинвазивная оценка фиброза?
Не секрет, что неинвазивная оценка фиброза - мероприятие достаточно дорогостоящее, а тот же аппарат Fibroscan сам по себе присутствует далеко не в каждом городе. Как быть в таком случае? Как сразу на приеме сориентироваться, нужно ли отправлять пациента на эластографию?
Индекс FIB-4 - ценный неинвазивный и бесплатный метод оценки фиброза. Появившись как инструмент для оценки фиброза у пациентов с хроническим вирусным гепатитом, сегодня он используется при различных заболеваниях печени и помогает в принятии клинических решений.
Индекс FIB-4 - расчетный показатель, который учитывает значения АЛТ, АСТ, количество тромбоцитов и возраст пациента.
🌟 Значение индекса FIB-4 менее 1,45 имеет высокое отрицательное предиктивное значение для исключения выраженного фиброза. Это позволяет с высокой долей вероятности исключить наличие значимого фиброза у пациента.
🌟 Значение индекса FIB-4 более 3,25 подтверждает наличие выраженного фиброза с высокой специфичностью и положительным предиктивным значением. Пациенты с такими значениями индекса требуют особого внимания и, возможно, более активной тактики лечения.
🌟 Промежуточные значения индекса (от 1,45 до 3,25) имеют меньшую диагностическую определенность и могут требовать дополнительных методов оценки фиброза.
Преимущества индекса FIB-4
🌟 Неинвазивность
🌟 Доступность и экономическая эффективность
🌟 Возможность мониторинга
🌟 Согласованность с другими методами
Ограничения индекса
🌟 Наличие промежуточной "серой" зоны
🌟 Влияние сопутствующих факторов (например, тромбоцитопения не в рамках болезни печени, повышение АСТ в рамках мышечной патологии и пр)
🌟 Ограниченная способность различать промежуточные стадии фиброза
В целом, индекс FIB-4 является хорошим дополнением к арсеналу доступных методик, особенно "здесь и сейчас", прямо на приеме. А о том, как индекс FIB-4 помог мне при расхождении результатов Фиброскана и биопсии печени расскажу на бесплатном семинаре. Совсем скоро все подробности.
Не секрет, что неинвазивная оценка фиброза - мероприятие достаточно дорогостоящее, а тот же аппарат Fibroscan сам по себе присутствует далеко не в каждом городе. Как быть в таком случае? Как сразу на приеме сориентироваться, нужно ли отправлять пациента на эластографию?
Индекс FIB-4 - ценный неинвазивный и бесплатный метод оценки фиброза. Появившись как инструмент для оценки фиброза у пациентов с хроническим вирусным гепатитом, сегодня он используется при различных заболеваниях печени и помогает в принятии клинических решений.
Индекс FIB-4 - расчетный показатель, который учитывает значения АЛТ, АСТ, количество тромбоцитов и возраст пациента.
Преимущества индекса FIB-4
Ограничения индекса
В целом, индекс FIB-4 является хорошим дополнением к арсеналу доступных методик, особенно "здесь и сейчас", прямо на приеме. А о том, как индекс FIB-4 помог мне при расхождении результатов Фиброскана и биопсии печени расскажу на бесплатном семинаре. Совсем скоро все подробности.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥34👍21❤10
Ни один мой прием не проходит без рассказа о внедрении новых полезных привычек в питании. И вот мы все подробно обсудили, зафиксировали ключевые контрольные точки и разошлись. Очевидно, что первую неделю-две, когда уровень мотивации максимален, пациент будет окрылен новой информацией, введет в повседневную жизнь все, что мы обсудили, и начнет следовать заветам врача. Но потом, и это абсолютно нормально, таковы уж мы, энтузиазм постепенно угасает, прежние привычки возвращаются, вытесняя то, что мы так активно пытались внедрить. Как менять свое питание на долгосрочной перспективе? Как сохранить результат? Где взять этот ключ к работе «на длинную дистанцию»?
И тут я начала замечать у коллег информацию про телеграм-бот «Тея»…
Что за бот и почему я его рекомендую?
«Тея» помогает наладить питание без насилия над собой (и окружающими – ведь голодный человек – грустный человек) и внедрить здоровые пищевые привычки. Программа без диет, ограничений и тревоги прямо в вашем телефоне. По сути, это полноценная программа, рассчитанная на 21 день. Для создания программы было проанализировано более 300 научных исследований, а в разработке принимали участие психотерапевты.
Чем может помочь «Тея»?
- Хотите вести дневник питания, но без подсчета калорий, узнать свои пищевые привычки, отследить сбалансированность рациона? Тогда вам поможет дневник от «Теи» - в нем фиксируются ощущения голода и насыщения. Вот мой дневник пару дней назад, когда на фоне стресса и без какого-либо чувства голода были уничтожены пирожное, чипсики и киндер. «Тея» поможет есть тогда, когда есть голод, и останавливаться, когда приходит насыщение, а также делать менее импульсивный выбор в еде
- Хотите понять, нет ли переедания или, наоборот, недоедания?
- Хотите сделать питание менее хаотичным?
- Хотите безопасно (особенно для ментального здоровья) скорректировать вес?
Это все про «Тею»!
Также в «Тее» есть SOS-режим для помощи при перееданиях – собранные психотерапевтами практики помогут предотвратить их или справиться с негативными эмоциями, если вы уже переели. А еще в боте собраны классные рецепты под ваши предпочтения (чат GPT не дремлет даже тут!).
Для меня лично такой телеграм-бот – это важная находка, ведь мое РПП периодически дает о себе знать (например, сейчас), поэтому вместе с «Теей» мы пробуем бережно успокоить мою головушку.
Начать работу над своим питанием и здоровьем никогда не поздно. Переходите по ссылке и запускайте Тею. А еще сегодня по ссылке от меня будет скидка 65%.
И тут я начала замечать у коллег информацию про телеграм-бот «Тея»…
Что за бот и почему я его рекомендую?
«Тея» помогает наладить питание без насилия над собой (и окружающими – ведь голодный человек – грустный человек) и внедрить здоровые пищевые привычки. Программа без диет, ограничений и тревоги прямо в вашем телефоне. По сути, это полноценная программа, рассчитанная на 21 день. Для создания программы было проанализировано более 300 научных исследований, а в разработке принимали участие психотерапевты.
Чем может помочь «Тея»?
- Хотите вести дневник питания, но без подсчета калорий, узнать свои пищевые привычки, отследить сбалансированность рациона? Тогда вам поможет дневник от «Теи» - в нем фиксируются ощущения голода и насыщения. Вот мой дневник пару дней назад, когда на фоне стресса и без какого-либо чувства голода были уничтожены пирожное, чипсики и киндер. «Тея» поможет есть тогда, когда есть голод, и останавливаться, когда приходит насыщение, а также делать менее импульсивный выбор в еде
- Хотите понять, нет ли переедания или, наоборот, недоедания?
- Хотите сделать питание менее хаотичным?
- Хотите безопасно (особенно для ментального здоровья) скорректировать вес?
Это все про «Тею»!
Также в «Тее» есть SOS-режим для помощи при перееданиях – собранные психотерапевтами практики помогут предотвратить их или справиться с негативными эмоциями, если вы уже переели. А еще в боте собраны классные рецепты под ваши предпочтения (чат GPT не дремлет даже тут!).
Для меня лично такой телеграм-бот – это важная находка, ведь мое РПП периодически дает о себе знать (например, сейчас), поэтому вместе с «Теей» мы пробуем бережно успокоить мою головушку.
Начать работу над своим питанием и здоровьем никогда не поздно. Переходите по ссылке и запускайте Тею. А еще сегодня по ссылке от меня будет скидка 65%.
🔥22❤9👍6😍5✍1😁1🎃1
На нашем курсе ВЗК слушателей очень интересовала тема: «А как быть с печенью, если на какой-то из препаратов «полез» цитолиз?». В частности тогда мы обсуждали конкретный пример - азатиоприн. Ведь не секрет, что при терапии болезни Крона мы не то чтобы выбираем из тысячи возможных эффективных препаратов, а азатиоприн - один из них, не хочется терять этот вариант.
У меня на этот счёт снова есть история из практики. Точнее аж 3, происходящие практически в одно время.
Первый случай - АИГ у мужчины 60+, мы очень хотели постараться минимизировать или вообще уйти от гормонов, поэтому после достижения полного биохимического ответа я начала наращивать дозу азатиоприна (исходная доза была 1 мг/кг, я попыталась повысить до 1,5 мг/кг, чтобы не потерять ответ). Через какое-то время АЛТ и АСТ начали повышаться, мы, конечно, исключили альтернативные причины, подумали над другими препаратами, но все указывало на него - на азатиоприн. Пришлось возвращаться на 1 мг/кг, ждать и надеяться, что печень успокоится. Так и получилось, сейчас мы, не потеряв ответ, постепенно снижаем гормоны, параллельно оставаясь на азатиоприне.
Второй случай - перекрест ПБХ/АИГ у молодой пациентки, при попытке нарастить дозу азатиоприна хотя бы чуть больше 1 мг/кг - цитолиз. Здесь с учетом возраста, возможных репродуктивных планов, ожидаемой длительности приема препаратов, конечно же, тоже не хочется терять азатиоприн. Сделали шаг назад, сейчас ждём и контролируем кровь.
Это как раз и есть примеры того «а как быть, если не представляется возможным отмена терапии?». Конечно, есть случаи, когда у нас не остается вариантов, кроме как полностью отменить препарат. Ведь мы знаем, что при ЛПП каждый повторный прием препарата, замешанного в первом ЛПП, может сопровождаться еще более яркой реакцией со стороны печени.
А про третий случай расскажу на нашем бесплатном онлайн семинаре! Будет интересно 🔥
У меня на этот счёт снова есть история из практики. Точнее аж 3, происходящие практически в одно время.
Первый случай - АИГ у мужчины 60+, мы очень хотели постараться минимизировать или вообще уйти от гормонов, поэтому после достижения полного биохимического ответа я начала наращивать дозу азатиоприна (исходная доза была 1 мг/кг, я попыталась повысить до 1,5 мг/кг, чтобы не потерять ответ). Через какое-то время АЛТ и АСТ начали повышаться, мы, конечно, исключили альтернативные причины, подумали над другими препаратами, но все указывало на него - на азатиоприн. Пришлось возвращаться на 1 мг/кг, ждать и надеяться, что печень успокоится. Так и получилось, сейчас мы, не потеряв ответ, постепенно снижаем гормоны, параллельно оставаясь на азатиоприне.
Второй случай - перекрест ПБХ/АИГ у молодой пациентки, при попытке нарастить дозу азатиоприна хотя бы чуть больше 1 мг/кг - цитолиз. Здесь с учетом возраста, возможных репродуктивных планов, ожидаемой длительности приема препаратов, конечно же, тоже не хочется терять азатиоприн. Сделали шаг назад, сейчас ждём и контролируем кровь.
Это как раз и есть примеры того «а как быть, если не представляется возможным отмена терапии?». Конечно, есть случаи, когда у нас не остается вариантов, кроме как полностью отменить препарат. Ведь мы знаем, что при ЛПП каждый повторный прием препарата, замешанного в первом ЛПП, может сопровождаться еще более яркой реакцией со стороны печени.
А про третий случай расскажу на нашем бесплатном онлайн семинаре! Будет интересно 🔥
❤37👍15🤝6
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
❤92😍24🥰20👍7🤝3🐳2