🅰🅰🅰🅰🅰
🅰🅰🅰🅰🅰🅰🅰🅰🅰🅰

Почему гастроэнтеролог назначает антидепрессанты? Часть 1. Что такое функциональные заболевания ЖКТ?

Сразу оговорюсь, что линий терапии может быть несколько, нет правила, что ВСЕ функциональные болезни у ВСЕХ пациентов лечатся ТОЛЬКО нейромодуляторами (антидепрессантами), но мы можем использовать их в своей практике и вот почему! Спойлер: нет, не потому что мы хотим полечить вашу голову.

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта представляют собой достаточно обширную группу расстройств, при которых нарушается нормальная работа органов пищеварения, но стандартными диагностическими методами не выявляются структурные или биохимические отклонения. Согласно Римским критериям IV пересмотра, эти состояния определяются как "расстройства взаимодействия оси кишка – головной мозг".

Существуют сложные взаимодействия между головным мозгом, кишечником и населяющей его микробиотой. И это двунаправленная сеть, объединяющая центральную нервную систему, энтеральную нервную систему и кишечную микрофлору. Изменения в любом звене этой системы могут вызвать нарушения функционирования ЖКТ и привести к развитию функциональных болезней. Нарушения взаимодействия в этой системе приводят к изменениям восприятия сигналов от органов ЖКТ, усилению болевой чувствительности и нарушению моторной функции органов.

Одним из ключевых механизмов развития функциональных заболеваний ЖКТ является висцеральная гиперчувствительность – повышенное восприятие нормальных физиологических стимулов из органов брюшной полости, которое воспринимается как боль или дискомфорт. Висцеральная гиперчувствительность формируется на нескольких уровнях нервной системы:
✔на периферическом уровне – повышение чувствительности рецепторов кишечной стенки
✔на спинальном уровне – нарушение проведения и обработки болевых сигналов
✔на центральном уровне – изменение восприятия и интерпретации висцеральных сигналов

Также практика показывает, что психоэмоциональные нарушения и функциональные заболевания ЖКТ часто формируют порочный круг: стресс усугубляет симптомы со стороны ЖКТ, а хронические симптомы приводят к усилению тревоги и депрессии.

🅰🅰🅰🅰🅰
🅰🅰🅰🅰🅰🅰🅰🅰🅰🅰

Почему гастроэнтеролог назначает антидепрессанты (нейромодуляторы)? Часть 2. Почему мы не претендуем на роль целителей психики?

Механизмы действия нейромодуляторов при функциональных заболеваниях ЖКТ:

➕Воздействие на нейротрансмиттерные системы
Антидепрессанты оказывают комплексное воздействие на различные нейротрансмиттерные системы, вовлеченные в регуляцию работы ЖКТ. Главный механизм их действия связан с модуляцией уровня серотонина, норадреналина и других нейротрансмиттеров, которые играют ключевую роль в оси "мозг-кишечник".

Серотонин занимает особое место в регуляции функций ЖКТ. Примечательно, что около 95% всего серотонина в организме содержится в кишечнике, где он выполняет функции нейротрансмиттера и паракринного фактора, регулируя моторную и секреторную активность. Антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), влияют на серотонинергическую передачу как на уровне центральной нервной системы, так и на уровне кишечника.

➕Снижение висцеральной гиперчувствительности
Одним из ключевых механизмов, обосновывающих применение нейромодуляторов при функциональных заболеваниях ЖКТ, является их способность снижать висцеральную гиперчувствительность. Некоторые антидепрессанты обладают выраженным противоболевым эффектом, который не зависит от их влияния на настроение. Снижение висцеральной гиперчувствительности приводит к уменьшению абдоминальной боли и дискомфорта – ключевых симптомов функциональных заболеваний ЖКТ.

➕Влияние на моторику желудочно-кишечного тракта
Различные классы нейромодуляторов по-разному влияют на моторику ЖКТ. Одни благодаря антихолинергическому действию могут замедлять кишечный транзит, другие, напротив, могут ускорять прохождение содержимого по кишечнику.

➕Конечно, на фоне приема препаратов может произойти и коррекция психоэмоциональных нарушений
Учитывая тесную связь между психическим состоянием и функциональными заболеваниями ЖКТ, коррекция тревожных и депрессивных расстройств является важным компонентом комплексного лечения. Антидепрессанты, уменьшая проявления тревоги и депрессии, разрывают патологический круг, в котором психоэмоциональные нарушения и соматические симптомы усиливают друг друга.

Эффективность антидепрессантов при функциональных заболеваниях ЖКТ подтверждена многочисленными клиническими исследованиями и мета-анализами. При этом важно отметить, что терапевтический эффект нейромодуляторов при функциональных заболеваниях ЖКТ:

✔Развивается быстрее, чем антидепрессивный

✔Наблюдается при использовании более низких доз, чем при лечении депрессии или тревоги

✔Не всегда коррелирует с влиянием на психоэмоциональное состояние

Эти особенности подтверждают, что эффективность антидепрессантов при функциональных заболеваниях ЖКТ связана не только с их влиянием на психику, но и с непосредственным воздействием на патофизиологические механизмы этих заболеваний.

Выбор конкретного нейромодулятора и режима дозирования зависит от преобладающих симптомов, индивидуальных особенностей пациента и наличия коморбидных состояний. Начинают лечение с низких доз, постепенно титруя их до достижения терапевтического эффекта.

Продолжительность лечения определяется индивидуально и может варьировать от месяцев и до длительной поддерживающей терапии при хроническом рецидивирующем течении.

💗💗💗💗💗💗💗

После проведенного в феврале опроса мы с Натальей пришли к выводу, что курсу по гепатологии быть!

Мы выражаем искреннюю благодарность всем, кто принял участие в этом опросе, ваши ответы позволили нам понять, какие темы вызывают наибольший интерес и сложности среди практикующих врачей.

В начале апреля в рамках нашего проекта состоится бесплатный онлайн семинар, на котором мы будем разбирать наиболее актуальные запросы, выявленные в ходе февральского опроса.

Мы с нетерпением будем ждать вас и еще раз благодарим всех, кто поддержал нас в этом начинании. Следите за анонсом, скоро расскажем все подробности!

🌿🌿🌿 🌿🌿🌿🌿🌿🌿🌿

Зачастую практикующий гастроэнтеролог, видя пациента с болезнями печени в первый раз (не в смысле это его первый пациент за всю жизнь, а в смысле на первичном приеме, когда только предстоит заподозрить какой-либо диагноз), тревожится о том, как же назначить только необходимое обследование, ведь не секрет, что диагностика болезней печени отчасти платная (тут увы), и анализы эти могут стоить немало.

Конечно же, гипердиагностика не выгодна ни пациенту, который будет сдавать много-много показателей, переживать за результаты и, главное, платить за это, ни самому доктору, ведь как на зло могут прийти совершенно не значимые отклонения, которые потом будет сложно интерпретировать, а диагностический поиск может из-за этого зайти в тупик (или пойти не в ту сторону).

В случае с печенью нам важен тщательный сбор анамнеза, нужно обращать внимание даже на мелкие нюансы, оценивать факторы риска. Вторым этапом, естественно, потребуются анализы крови и инструментальные обследования. Увы и ах, но единого алгоритма, который подойдет ВСЕМ пациентам, нет. Всегда есть индивидуальные особенности, этапность. И я каждый раз выбираю оптимальный путь к диагнозу: кому-то могу предложить исключить только вирусы и наблюдать, кому-то - сдать все маркеры наиболее частных болезней печени, а кому-то - сразу биопсию. В некоторых случаях может потребоваться и динамическое наблюдение за пациентом. Тоже вариант. Вот такая интересная печень и подходы к ней!

По сути, на старте работы неплохим вариантом может быть исключение всех патологий скопом. И это не про гипердиагностику. А чем больше опыта в ведении гепатопациентов будет, тем более точечно вы сможете обследовать пациента, «чувствуя» что ли его возможный диагноз.

О некоторых нюансах диагностики «сложных» пациентов я расскажу на бесплатном семинаре, который состоится уже в апреле.

Кто-то открыл окно с непонятными холестазами, закройте, гепатологу дует!

У меня очередной случай с приема, когда я в замешательстве. Женщина, 67 лет, с 2021 года в биохимии постепенное нарастание ГГТ и щелочной фосфатазы без цитолиза. В феврале 2025 однократный цитолиз меньше 2 норм. АМА отрицательно, зуда нет, усталость есть, но не более того. Билирубин в норме, пузырь на месте, к нему не придраться. А на УЗИ бугристый контур печени, я на Фиброскане намерила 11 кПа (норма до 7) без избытка жира. Алкоголя нет, БАД нет, лекарства по ГБ и всё. Вирусы исключены.

В такие моменты я прямо ощущаю, как болит мозг, потому что работает на максимальных оборотах. Цитолиз мог быть на фоне перенесенной ОРВИ, СОЭ тоже. Вроде и ГГТ с ЩФ можно разложить по отдельности: ГГТ реагирует на лекарства, ЩФ на кости после менопаузы. Но тогда откуда бугристый контур и 11 кПа? А индекс FIB-4, кстати, нормальный.

Договорились досдать остальные маркеты по первичному билиарному холангиту, исключим все другие причины для поражения печени, возможно, далее сделаем МРХПГ. Но у меня смутное ощущение, что без биопсии тоже не обойтись. А вот найдется ли что-то на биопсии - тоже вопрос.

🌿 Капельку таких сложных случаев с переломом мозга разберем на онлайн-семинаре, следите за публикациями, совсем скоро вся информация появится здесь!

Про индекс FIB-4 или всегда ли срочно нужна неинвазивная оценка фиброза?

Не секрет, что неинвазивная оценка фиброза - мероприятие достаточно дорогостоящее, а тот же аппарат Fibroscan сам по себе присутствует далеко не в каждом городе. Как быть в таком случае? Как сразу на приеме сориентироваться, нужно ли отправлять пациента на эластографию?

Индекс FIB-4 - ценный неинвазивный и бесплатный метод оценки фиброза. Появившись как инструмент для оценки фиброза у пациентов с хроническим вирусным гепатитом, сегодня он используется при различных заболеваниях печени и помогает в принятии клинических решений.

Индекс FIB-4 - расчетный показатель, который учитывает значения АЛТ, АСТ, количество тромбоцитов и возраст пациента.

🌟 Значение индекса FIB-4 менее 1,45 имеет высокое отрицательное предиктивное значение для исключения выраженного фиброза. Это позволяет с высокой долей вероятности исключить наличие значимого фиброза у пациента.

🌟 Значение индекса FIB-4 более 3,25 подтверждает наличие выраженного фиброза с высокой специфичностью и положительным предиктивным значением. Пациенты с такими значениями индекса требуют особого внимания и, возможно, более активной тактики лечения.

🌟 Промежуточные значения индекса (от 1,45 до 3,25) имеют меньшую диагностическую определенность и могут требовать дополнительных методов оценки фиброза.

Преимущества индекса FIB-4
🌟Неинвазивность
🌟Доступность и экономическая эффективность
🌟Возможность мониторинга
🌟Согласованность с другими методами

Ограничения индекса
🌟Наличие промежуточной "серой" зоны
🌟Влияние сопутствующих факторов (например, тромбоцитопения не в рамках болезни печени, повышение АСТ в рамках мышечной патологии и пр)
🌟Ограниченная способность различать промежуточные стадии фиброза

В целом, индекс FIB-4 является хорошим дополнением к арсеналу доступных методик, особенно "здесь и сейчас", прямо на приеме. А о том, как индекс FIB-4 помог мне при расхождении результатов Фиброскана и биопсии печени расскажу на бесплатном семинаре. Совсем скоро все подробности.