Физическая активность и ГЭРБ

Вы просили - я написала.
Начнем с главного вопроса - можно ли заниматься спортом при ГЭРБ? Ответ ДА!

Физические упражнения при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) не только разрешены, но и могут быть полезны, если соблюдать определённые правила.

Умеренная физическая активность способствует поддержанию нормальной массы тела, что снижает внутрибрюшное давление и профилактирует развитие или прогрессирование ГЭРБ.

Какие правила соблюдать?

🚩Предпочтительны умеренные аэробные нагрузки: ходьба, плавание, езда на велосипеде

🚩Избегайте упражнений, связанных с наклонами вперёд, скручиваниями, поднятием тяжестей и активной работой мышц пресса, так как они могут спровоцировать изжогу и другие симптомы

🚩Не занимайтесь спортом сразу после еды, лучше подождать 1,5–2 часа

🚩При появлении симптомов (изжога, дискомфорт) тренировку следует прекратить

Какую активность выбрать?

⭕️Ходьба
⭕️Плавание
⭕️Йога (без перевёрнутых и глубоких наклонных поз)
⭕️Лёгкие упражнения на растяжку и дыхательные упражнения.
⭕️Велотренажёр в умеренном темпе

Чего лучше избегать в период обострения?

↩️Интенсивных силовых тренировок, особенно с поднятием тяжестей в положении стоя или лёжа

↩️Упражнений на пресс (скручивания, подъёмы ног), так как они увеличивают внутрибрюшное давление и могут усиливать симптомы

↩️Бег на длинные дистанции и прыжки

↩️Глубокие наклоны вперёд

Всем спорт!

Про питание при циррозе печени, основные моменты

🍡Недоедание – одно из наиболее распространенных осложнений цирроза печени, связанное с повышенным риском заболеваемости и смертности

🍡Основные причины недоедания: снижения аппетита, дисгевзия, назначения невкусных диет, тошнота, рвота и раннее насыщение, мальабсорбция питательных веществ

🍡Нарушение углеводного обмена при циррозе способствует глюконеогенезу из аминокислот, глицерина, пирувата и лактата. Эти эффекты проявляются уже после короткого ночного голодания и могут напоминать катаболическое состояние здоровых людей, подвергшихся 2-3-дневному голоданию! Таким образом, цирроз печени – это состояние ускоренного голодания

🍡Во время состояния ускоренного голодания синтез белка снижается, а глюконеогенез из аминокислот увеличивается (следовательно, как итог - протеолиз и саркопения). Кроме того, глюконеогенез – это энергозатратная процедура, которая может дополнительно увеличить расход энергии в покое

🍡Отсюда обязательное правило для пациентов с циррозом:

🍡сокращения ночного голодания с помощью позднего вечернего перекуса

🍡завтрак, содержащий белок, практически сразу после пробуждения

Эти мероприятия помогают сокращать периода голодания, повышая качество жизни и снижая риски декомпенсации.

Краткая выжимка про синдром Жильбера

✔️Синдром Жильбера - это распространенное, абсолютно безвредное состояние

✔️Синдром Жильбера - это наследственное генетическое обусловленное состояние

✔️Многие люди являются носителями одной копии этого гена. В большинстве случаев для возникновения синдрома Жильбера необходимы две модифицированные копии

✔️Вы можете не знать, что у вас синдром Жильбера, пока он не будет обнаружен случайно, например, при сдаче анализов крови будет зафиксирован повышенный уровень билирубина

✔️Синдром Жильбера не требует лечения, мы же не лечим цвет глаз или цвет кожи

✔️У людей с синдромом Жильбера уровень билирубина может повышаться из-за болезни, например, ОРВИ, голодания или соблюдения очень низкокалорийной диеты, обезвоживания, менструации, очень интенсивных физических упражнений, стресса

✔️Да, низкий уровень фермента, перерабатывающего билирубин, который связан с синдром Жильбера, может также усилить побочные эффекты некоторых лекарств, так как этот фермент играет роль в выведении этих лекарств из организма - Иринотекан, препарат для химиотерапии рака, некоторые ингибиторы протеазы, используемые для лечения ВИЧ. Как видите, далеко не все лекарства, а лишь редкие исключения

Анализ, который я не назначала ни разу

Ой ладно, таких анализов много, конечно. Но относительно этого анализа не могу не высказаться, так как сегодня пациентка делилась своей болью - врач на основании него запретил категорически есть любые молочные продукты.

Да, это он. Генетический тест на лактазную недостаточность. Вопрос только один - зачем он нужен взрослому? Для чего его сдавать?

А тем более на основании результатов запрещать молочные продукты - прекрасный источник кальция, белка. Особенно люблю, когда назначают тест 🤩 выявляют категорическую супер-пупер генетическую предрасположенность к непереносимости 🤩 запрещают молочку. А пациент при этом вообще не замечал никакой реакции на молочные продукты, прекрасно их ел и вообще любил всем сердцем!

Немножечко базы
Генетический тест на лактазную недостаточность может выявить предрасположенность к первичной (то есть, врождённой) лактазной недостаточности, но:

🤩 Он не отражает наличие или выраженность симптомов

🤩 Не выявляет вторичную (приобретённую) лактазную недостаточность, которая встречается чаще

🤩 Не входит в стандарт диагностики лактазной недостаточности у взрослых

Хотите бесплатный тест на лактазную недостаточность?
🤩Открыть холодильник и найти там любой лактоза-содержащий продукт (молоко, сливки, сыр, мороженое итд)
🤩Употребить его внутрь
🤩Оценить симптомы (например, вздутие, диарея, боли в животе)

И да, человек может абсолютно по-разному переносить тот или иной молочный продукт, например, ферментированные продукты "идут" легче, как и выдержанные сыры. А вот сухое молоко или условный пломбир могут хорошо "вынести" (это из-за разного содержания лактозы).

Выводов не будет.

ХМС по Осипову: стоит ли платить за анализ микробиоты?

Хромато-масс-спектрометрия (ХМС) — это метод, разработанный микробиологом Георгием Осиповым. Он предположил, что микробы, проживающие в кишечнике, выделяют особые молекулы-маркеры, которые в небольшом количестве попадают в кровь.

Осипов предложил искать эти молекулы с помощью ХМС в крови пациентов, чтобы оценивать состояние микробиоты их кишечника. Предполагается, что это должно помочь в диагностике и лечении некоторых болезней [1].

Такой анализ существует во многих клиниках и лабораториях. Его предлагают сдать при очень широких показания: при запорах и диарее, после приема антибиотиков и даже при болезни Крона.

Стоит ли сдавать этот анализ? Разбираемся вместе с нашими друзьями – телеграм-каналом "Пей таблетки" – и гастроэнтерологом клиники docmed Софьей Бакаевой

1️⃣ Автор методики утверждает, что с помощью анализа можно определить около сотни разных жирных кислот, которые выделяют бактерии.

Однако по последним данным наш кишечник населяет не сотня, а несколько десятков тысяч микроорганизмов [2].

Поэтому по-настоящему полную информацию о микробиоме кишечника получить всё-таки не удастся.

2️⃣ До сих пор не ясно, можно ли говорить о «нормальной» микрофлоре кишечника, или же её состав — наша уникальная черта [3]. Для микроорганизмов кишечника не существует общепризнанных нормативов по количеству.

А значит, сложно судить об истинном «избытке» или «недостатке» того или иного вида бактерий.

😢 Сам автор признаётся, что на содержание некоторых жирных кислот в крови могут влиять не только бактерии кишечника, но и другие факторы вроде особенностей питания [4].

Например, некоторые жирные кислоты могут быть как метаболитом жизнедеятельности бактерии, так и продуктом переваривания пищи. Отличить их друг от друга невозможно.

Таким образом, количество жирных кислот в крови не получается считать показателем, надёжно отражающим состав кишечной микробиоты.

4️⃣ Результаты анализа микробиоты по Осипову выглядят внушительно: огромный список разных микробов, их концентрация, соответствие норме.

Но вот только на основании этой информации не получится поставить диагноз и выбрать чёткую стратегию лечения. По крайней мере, если мы говорим о настоящих болезнях и эффективной терапии.

Поэтому анализ микробиоты по Осипову не признан мировыми медицинскими сообществами и не включен в какие-либо рекомендации по лечению.

5️⃣ Так как у ХМС нет единой трактовки результатов, то практически любому человеку, прошедшему анализ по Осипову, можно поставить дисбактериоз.

Но и такого диагноза не существует (а почему - рассказывали вот тут). К сожалению, попытки лечения дисбактериоза всё ещё встречаются.

В итоге платный анализ по Осипову приведет в лучшем случае к еще большим тратам и тревоге за своё состояние. А в худшем — навредит здоровью из-за отложенного назначения действительно необходимых методов диагностики и лечения.

Поделитесь, назначали ли вам когда-нибудь ХМС по Осипову, для чего это делалось и как интерпретировались результаты?

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21831791/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3577372/
https://www.nature.com/articles/s41392-022-00974-4
https://www.frontiersin.org/journals/microbiology/articles/10.3389/fmicb.2010.00148/full

По следам приема. На этой неделе было 2 пациентки с простыми кистами в печени. Если что простые - это не в смысле "всего лишь кисты", а они так называются.

По практике вижу, что самое пугающее в факте обнаружения кисты - это то, что раньше на многочисленных УЗИ их никто не описывал. Отсюда автоматическая мысль - значит, это выросло вот недавно, значит, скорее всего, это проблема.

Я уже писала про кисты тут. Но хочется зафиксировать еще раз.

Большинство кист - врожденные, то есть, появились они еще на этапе эмбриогенеза (когда мы сами были лишь набором клеток). Почему так произошло?

Простые кисты возникают из-за нарушений формирования желчных протоков: часть протоков не соединяется с основными желчными путями, в результате чего формируются замкнутые полости, заполненные жидкостью. Врожденные кисты печени не связаны с инфекциями, паразитами или травмами, их появление обусловлено исключительно нарушениями внутриутробного развития.

Так почему их начали видеть только сейчас? Раз они врожденные!

🤩Врожденные кисты печени обычно растут очень медленно. В детстве и молодом возрасте их размеры, как правило, малы и не превышают нескольких миллиметров, из-за чего они остаются незаметными для стандартного ультразвукового исследования

🤩Такие кисты не вызывают никаких жалоб и не приводят к изменениям в работе печени

🤩Современные ультразвуковые аппараты позволяют выявлять кисты меньших размеров, чем более старые аппараты. Но даже сейчас небольшие образования всё равно могут оставаться незамеченными до тех пор, пока не увеличатся до определённого размера

Таким образом, врожденные кисты печени становятся видимыми на УЗИ тогда, когда достигают размеров, позволяющих их визуализировать. Обычно это происходит к среднему возрасту. Но да, появились они даже до вашего рождения.

🤩Можно ли при наличии простых кист принимать гормоны? Можно.
🤩Можно ли при наличии кист беременеть? Можно.

Ну что, УДХК разбирали, Адеметионин разбирали, пришло время расторопши - еще одного излюбленного "лекарства для печени"

По-английски расторопша называется очень красиво - Milk Thistle, давайте разбираться, так ли красиво и действие этой травки на печень?

Расторопша пятнистая (Silybum marianum) - это трава, растущая в Европе, Азии и Северной Африке, которая широко используется в лечении многих заболеваний печени. Экстракты семян расторопши содержат множество флаванолигнанов, известных под общим названием силимарин, состоящий в основном из силибинина, силихристина и силидианина.

А она "работает"?
В клеточных культурах и на животных моделях было показано, что силимарин предотвращает или облегчает острое поражение печени. Но люди - это не культура клеток и даже не животные, поэтому давайте обратимся к исследованиям на человеческой популяции.

Считается, что силимарин обладает антиоксидантными, противовоспалительными и мембраностабилизирующими свойствами. Однако перенос этих эффектов на клинически значимые исходы у людей пока недостаточно доказан. Увы, хоть исследования силимарина на людях с хроническими заболеваниями печени были многообещающими, но по итогу - неубедительными.

Контролируемые исследования силимарина при хроническом гепатите С и МАЖБП обнаружили либо мало, либо вообще не обнаружили доказательств его пользы в уменьшении активности заболеваний или в замедлении их прогрессирования.

Крупный метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (Cochrane, 2007) не выявил достоверного снижения общей смертности, осложнений или улучшения гистологии печени у пациентов с алкогольным и вирусным гепатитом по сравнению с плацебо. Отмечалось снижение смертности, связанной с печёночной патологией, но только в исследованиях с низким качеством методологии.

Некоторые исследования и метаанализы показывают умеренное улучшение биохимических показателей (АЛТ, АСТ) при приеме расторопши у пациентов с МАЖБП, однако эти эффекты не всегда воспроизводимы и не подтверждены долгосрочными клиническими исходами.

Хорошо, а она хотя бы безопасна?
Силимарин практически не имеет побочных эффектов и хорошо переносится даже в высоких суточных дозах.
По некоторым данным он все же может вызывать аллергические реакции и влиять на уровень эстрогенов.

Несмотря на широкое применение расторопши пятнистой у пациентов с заболеваниями печени и без них, она не была связана с повышением уровня сывороточных ферментов или клинически выраженным острым поражением печени. Хотя силимарин влияет на ферменты цитохрома P450 и печеночные транспортеры in vitro, данных о его клинически значимых взаимодействиях с лекарственными средствами мало - сайт LiverTox

Плюсы:
🤩хорошая переносимость и относительная безопасность
🤩потенциальное улучшение лабораторных показателей печени при некоторых заболеваниях

Минусы:
🤩нет убедительных доказательств снижения смертности или серьёзных осложнений болезней печени, а именно в этом и есть итоговая цель всего нашего лечения
🤩эффективность при хронических заболеваниях печени не подтверждена в исследованиях высокого качества

Не рекомендуется использовать как основное или единственное средство лечения заболеваний печени.

Вывод: расторопша пятнистая и её экстракт силимарин широко используются как гепатопротекторные препараты. Однако их эффективность с позиции доказательной медицины пока неоднозначна.

Ну что ж, а теперь давайте о препаратах, которые имеют хорошую доказательную базу при различных заболеваниях печени

Разбираем на примере наиболее распространенных болезней печени. Внимание! Доз здесь нет и не будет, кратности и правил приема тоже. Это задача врача - назначить, рассказать, объяснить возможные побочные эффекты и взаимодействия с другими лекарствами.

Какие же "гепатопротекторы" реально работают и имеют за спиной качественные крупные исследования?

🚩Первичный билиарный холангит - 1я линия терапии - УДХК (для неответчиков существуют комбинации с другими препаратами, например, фибратами или обетихолевой кислотой)

🚩Аутоиммунный гепатит - глюкокортикоиды в сочетании с цитостатиками

🚩Первичный склерозирующий холангит - препаратов, доказано влияющих на исход, нет

🚩МАЖБП - снижение веса, препараты резерва для пациентов со стеатогепатитом - Ресметиром, витамин Е, агонисты ГПП-1, некоторые другие препараты для лечения сахарного диабета 2 типа

🚩Алкогольная болезнь печени - отказ от алкоголя, в случае развития острого алкогольного гепатита некоторым пациентам могут назначаться глюкокортикоиды

🚩Лекарственное поражение печени - отмена лекарственного препарата, вызвавшего поражение. В случае передозировки парацетамолом используется АЦЦ

🚩Вирусный гепатит В - противовирусная терапия нуклеозидными/нуклеотидными аналогами, из организма вирус не убирают, но позволяют взять процесс под контроль

🚩Вирусный гепатит С - противовирусная терапия прямого действия, убирает вирус из организма

🚩Дефицит альфа-1-антитрипсина - лекарственных препаратов для лечения этого заболевания нет, глобально проблему решает только трансплантация печени

🚩Гемохроматоз - флеботомии, 2я линия - хелатирующие препараты

Конечно, это не все болезни и не все варианты терапии. Но на мой взгляд немало, не так ли? По крайней мере, точно достаточно, чтобы перестать говорить, что лечить печень нечем, кроме адеметионина и расторопши?