Я Сергей, психиатр. Здесь будет контент из психиатрии и моей кабины.

Окно возможностей

У вас есть 2,8 года с момента начала течения резистентной шизофрении, чтобы начать лечение клозапином. У него наивысшая вероятность "пробудить" вас — так описывается эффект резкого возвращения к норме. До начала приема клозапина сосед хочет вас отравить, звонят в домофон и молчат, хотят извести вас. Разливают каждый день какую-то жидкость на придверный коврик, громко обсуждают за стеной. После этого — всё исчезает.

С задержкой <2,8 лет вероятность ответа составляет 81,6%. В противном случае — 30,8%

Будучи первым антипсихотиком второго поколения, он был забанен из-за жизнеугрожающей побочки — агранулоцитоза (снижение количества одного из видов лейкоцитов), приводящего к опасному снижению иммунитета. Было достаточно смертей, ассоциированных с его приемом. Но позже его вернули в оборот, так как была обнаружена его способность лечить резистентность — отсутствие ответа на два препарата. Т.е. его риски того стоят.

Он лечит резистентность, обладает антисуицидальными свойствами и эффективнее других. Он опасен, но это контролируемо анализами и обследованиями. Он самый усиливающий аппетит и самый снотворный препарат в психиатрии - с этими побочками можно поработать, его можно укротить. Клозапин это мощное оружие, опасное в неумелых руках.

Что же происходит в РФ? Его в подавляющем большинстве случаев используют в микродозах как снотворное. Вероятность побочек на низких дозах не сильно меньше, а эффекта нет. Принимая его, нужно первое время еженедельно сдавать анализ крови для исключения той-самой побочки - этого почти никогда не делают. Мы подвергаем всем рискам, получая сомнительную пользу.

Funfact - курильщикам сигарет (горящих) необходима вдвое большая доза

Отвлечёмся от темы недооцененных препаратов на один пост. В следующем посте я расскажу, как беременеть на героине!

А пока пишу - ставь банан, если осуждаешь женщин с этой проблемой. Ставь хот-дог, если сочувствуешь. Жду коммент своего дорогого подписчика Cheegoor на эту тему

Итак, примерно половина беременностей незапланированные (варьируется социально-экономическим статусом). У внутривенных наркоманов эти проценты, вероятно, аналогичны или даже выше, так как их социально-экономический статус обычно ниже. Значит, мы имеем, нравится нам это или нет, женщин, которые забеременели на опиоидах (сфокусируемся сегодня на них).

Просто отменить опиоиды - синдром отмены у матери и плода - риск преждевременных родов. К тому добавляется риск рецидива употребления, который усугубляет состояние матери и плода. Что делать?

Работая с беременными с сопутствующими психическими расстройствами, важно уяснить одну вещь:

Рассматривайте отсутствие лечения как вмешательство, влекущее возможные последствия для плода

Именно по этой причине назначить антидепрессант беременной порой выгоднее в соотношении риск/польза, чем если не назначать. А в нашем случае именно поэтому в цивилизованном мире женщине назначат заместительную терапию метадоном или бупренорфином - теми же опиоидами, прием которых хорошо контролируем. Клин вышибают понимаемым и контролируемым клином. Это улучшает исходы беременности. Это - наиболее рациональный путь в данном случае. Оказывает минимальное долгосрочное влияние на развитие детей по сравнению с вредом, который наносит употребление матерью героина. Осталось только вылечить синдром отмены опиоидов у новорожденного...

Беременным, зависимым от опиоидов рекомендуется лечение метадоном или бупренорфином, и оно должно быть начато как можно раньше в период беременности (c) Американское сообщество аддиктивной медицины

На основании многолетних исследований установлено, что заместительная терапия опиоидами не вызывает врожденных дефектов (с) Американский колледж акушерства и гинекологии

Не люблю выезжать за счёт критики, но в РФ эти вещества не применяются. И конечно же, они вредят вашему организму, не стоит их употреблять.

Вот-так совпадение. Моя бывшая коллега написала о том, как не беременеть на траве!

Травка Марихуана и беременность


🔹Каннабис (марихуана) является одним из наиболее часто употребляемых веществ во время беременности

🔹Распространенность употребления, связанного с беременностью, варьируется в зависимости от возраста матери, расовой или этнической принадлежности и социально-экономического статуса.

🔹Уровень употребления каннабиса среди беременных женщин составляет от 5% до 15%, в зависимости от периода, за который собираются данные. Для сравнения, среди небеременных женщин этот показатель колеблется от 11,8% до 19,5%. Беременные женщины чаще употребляют марихуану, если они также курят табак или пьют алкоголь.

🔹 Одно Исследование в США показало, что 18% беременных женщин, употреблявших каннабис в прошлом году, соответствовали критериям злоупотребления каннабисом или зависимости. Кроме того, употребление каннабиса во время беременности связано с депрессией и тревогой.

🔹Тошнота - фактор риска употребления каннабиса

🔹 Химические продукты от употребления каннабиса переносятся как через плаценту, так и в грудное молоко

🔹методы оценки употребления каннабиса матерью включают самоотчет пациентки (история болезни, опрос) и лабораторные анализы (моча, пуповинная кровь, меконий). Анализ мочи может выявить как недавнее, нечастое употребление (например, в течение последних двух-трех дней), так и хроническое употребление, учитывая длительный период полураспада каннабиса

🔹Употребление каннабиса матерью и расстройство, вызванное употреблением каннабиса (CUD), связаны с повышенным риском неонатальной смерти (смерть в течение 28 дней после рождения) и младенческой смерти (смерть в течение одного года после рождения).
🔹 В ретроспективном исследовании более 500 000 беременных канадских женщин употребление каннабиса было связано с повышенным риском расстройства аутистического спектра (подвергавшиеся воздействию дети по сравнению с не подвергавшимися воздействию детьми, 4,00 против 2,42 на 1000 человеко-лет)


🔹Цель лечения - либо воздержание от каннабиса, либо снижение частоты употребления.(а не количества)!
Для этого применяются методы мотивационного интервью.
Также используется когнитивно-поведенческая терапия.

🔹Ниже перечислены лекарства, которые показали ограниченную пользу в снижении употребления каннабиса в небольших испытаниях. Ни одно из этих лекарств не снижало тяжесть расстройства, связанного с употреблением каннабиса (и при беременности это все малоизучено)

●N-ацетилцистеин (иногда используется при беременности)
●Габапентин (не так критично, как топирамат при беременности, но тоже проникает через плаценту), в Любом случае недостаточно исследований
●Набиксимолс (нет в рф)
●Каннабидиол (нет в рф)
●Топирамат(не желательно во время беременности, данные все еще изучаются, проникает через плаценту и может быть причиной расщелины)

Немного из жизни.

Эйчары - самые некомпетентные люди, с которыми мне приходилось сталкиваться. Прошу прощения тех адекватных, что наверняка есть. Но такова моя выборка.

Принял резюме - скажи об этом кандидату.

Кандидат не подходит - скажи об этом прямо блядь. Не молчи неделями.

С по ту сторону человек с необходимостью найти работу, не от счастливой жизни это делают.

Продолжим про неодооцененные препараты, следующий у нас "убивающий если его отменить" литий.

Лечит биполярное во всех фазах, помогает лечить депрессию. Окутан милфами, ой, мифами (ОН НЕ ТОКСИЧНЫЙ, САМ ТЫ ТОКСИЧНЫЙ). Но он хорош, ему и его уникальному механизму действия нет замены.

Раскроем тему: частота попыток и завершенных суицидов может возрасти до 20 раз в первый год после прекращения приема лития людьми с биполярным расстройством. Это много, но меняется положение дел его плавным снижением и отменой под контролем врача.

Обратная сторона медали - его антисуицидальный эффект. Он один из немногих в психиатрии имеет доказательства оного (ещё клозапин при шизофрении и запрещенные эскетамин с кетамином).

Как доказан антисуицидальный эффект? Грубо упрощая, стандарт исследования это когда одной группе людей дают литий, другой пустышку-плацебо и оценивают эффект. Представили лица людей, которым дали пустышку и наблюдают за их суицидальным риском? Именно, поэтому пользуются ретроспективными данными - анализ произошедшего на том или ином лечении по медицинской документации. Так вот, анализ 85 229 человеко-лет приема лития показал сниженный на 80% риск попыток и завершенных суицидов среди людей с расстройствами настроения.

Почему недооцененный? Потому что спасает жизни и крайне актуален - а его считают устаревшим и используют меньше необходимого. Может Кобейн был бы жив. Его не нужно бояться, нужно радоваться когда вам назначили литий!

Доктор, мы назначили мне противоэпилептическое, но у меня нет эпилепсии

Исторически сложилось, что лекарство отнесено к какому-то классу, который совсем не описывает сферу его применения. Этот вопрос порою поднимается в научных кругах, но пока реальное положение дел в народе никуда не сдвинулось. Итак:

Антидепрессанты лечат депрессию, тревогу, ОКР, ПТСР, хроническую боль, бессонницу, расстройства пищевого поведения, предменструальную дисфорию, преждевременную эякуляцию, мигрень, синдром раздраженного кишечника, недержание мочи, никотиновую зависимость, нарушения поведения....

Противоэпилептические лечат эпилепсию, тревогу, биполярное расстройство, хроническую боль, мигрень, другие головные боли, мышечные спазмы, синдром беспокойных ног, абстинентный синдром, зависимости, расстройство пищевого поведения, ожирение, импульсивность...

Стабилизаторы настроения - собирательное название препаратов, имеющих эффективность в лечении цикличности в рамках биполярных расстройств. Здесь оговорюсь, особенно для коллег, что термин не до конца точен, как и остальные. Считать ли венлафаксин, который успешно ввёл циклотимию в ремиссию стабилизатором - вряд-ли.

Антипсихотики применяют на шизофрению, психомоторное возбуждение, биполярное, депрессию, тревогу, ОКР, синдром Туретта, поведенческие проблемы, паркинсонизм, тошноту...

Противотревожные дают при тревоге, дереализации, абстиненции, эпилепсии, психомоторном возбуждении, мышечных спазмах...

Снотворными могут оказаться многие из этих препаратов в определенных дозах...

Какой группы препарат практически ни о чем не говорит. Я выписал далеко не все показания.

К слову, что на меня жаловались, что я "назначил противоэпилептическое а у меня нет эпилепсии" - вина моя, не объяснил.

Стоит ли говорить, что лекарством от простатита я лечу ночные кошмары ПТСР

Изотретинонин (Роаккутан, Акнекутан, Сотрет) не вызывает суицидальные мысли и не ассоциирован с психическими заболеваниями.

Акне болеют приблизительно 9% населения во всем мире и около 85% людей в возрасте от 12 до 24 лет. А если болеют - нужно лечить.

Есть много народных методов, по типу "менять каждый день наволочку", "не трогать лицо руками". А есть доказанные методы, перечислю:
ретиноиды - местные и системные (к ним и относится наш роаккутан)
антибиотики - местные и системные
гормональные - местные и системные
бензоил-пероксид местно
салициловая и азелаиновая кислоты местно

Можно комбинировать в зависимости от тяжести и особенностей. Владеют этим врачи-дерматологи. Легкая степень - обычно местное лечение. Средняя-тяжелая - можно, или даже нужно подключать системное лечение.

Как психиатр встречаю опасения коллег и пациентов по поводу возможности лечения роаккутаном. Мой ответ: риск суицида и психических расстройств среди получающих изотретиноин не увеличиваются.

А вот риск суицида среди больных акне может увеличиваться. Это может объяснять те случаи самоубийств, после которых к роаккутану начали относиться настороженно. Но виной, судя по всему, был не роаккутан - это было само акне. К тому же, чаще акне болеют подростки, которые имеют повышенный суицидальный риск (помните, страдают около 85% людей в возрасте от 12 до 24 лет)

Это могло быть только моё мнение, но приведу две цитаты из рекомендаций по лечению акне 2024 года от американской академии дерматологии:

Исследования, основанные на популяционных данных, не выявили повышенного риска нейропсихиатрических заболеваний при использовании изотретиноина

Пациенты с психосоциальным бременем должны рассматриваться как кандидаты для терапии изотретиноином

Имеющие психические проблемы наоборот должны быть кандидатами на лечение изотретиноином. Он может улучшать качество жизни и уменьшать симптомы тревоги и депрессии у пациентов с умеренной и тяжелой формой акне. Его использование было связано с более низким риском самоубийства в течение 2–4 лет после начала лечения.

Summary:
Системные ретиноиды не повышают, а снижают риск самоубийства, могут улучшать симптомы тревоги и депрессии. Улучшают качество жизни.

Коллеги-дерматологи должны мониторить психическое состояние не потому что ретиноиды, а потому что акне и в случае необходимости направлять к психиатру.

Кто этот ваш Сергей Федоров?

Пора перестать быть анонимусом - я психиатр, имею прошлое нарколога. Веду взрослых, принимаю в psy03.ru/fedorov. Маленько веду лекции психологам о введении в психиатрию. И каким-то образом (ложная скромность) стал лучшим психиатром МО 2024 года.

Уволился с дорогого мне места работы по некоторым причинам и начинаю с нуля, вместе с этим каналом. Канал - один из сотен по психиатрии. Что может сделать его особенным? Контент и личность. Собирать хаос информации в полезное через призму своего видения.

Тревожно, страшно, как и всегда было. Но мы можем делать все что считаем важным несмотря на наши проблемы. А мне важна добрая память о человеке, который смог помочь.

Мы живы пока жив последний, кто нас помнит (с) Мир дикого запада

Доказательная медицина превратилась во франшизу или почему меня воротит от приставки "докмед"

Гайд для любого врача, как поднять свой статус: подпишись "докмед". Словно вывеска известного ресторана по франшизе, это будет приносить больше пациентов.

И чем дальше - тем меньше связи между настоящим докмедом, качеством лечения и подписью докмед.

Доказательная медицина это думать головой на основе исследований (с) Сергей Федоров

Не думая экстраполировать результаты большого исследования на конкретного единственного в мире человека - ошибка

Говорить, что врач недоказательный, лишь потому что пытается лечить то состояние, по лечению которого нет исследований - тоже ошибка. В пирамиду доказательности входит мнение эксперта и мы им пользуемся крайне часто, ибо многие моменты просто не исследованы - тут как раз и приходится думать головой. На основе патогенеза, механизма действия, наблюдений коллег и т.д.

Читать исследования - это рассматривать что-то под микроскопом. Какой-то один волнующий вопрос. С какой частотой тупеют от топирамата? Повышает ли литий массу?

Пытаться выучить психиатрию только лишь по исследованиям это пытаться рассмотреть закат под микроскопом.

Читать нужно книги и гайдлайны. Хорошая книга имеет предостаточно ссылок на исследования, гайдлайны - тем более. Но они дают нам возможность объять. Рисуют нам карту, где мы уже отмечаем мелкие моменты.

Нужно общаться с коллегами - они откроют глаза на хронически незамечаемые моменты. И конечно же, поделятся ссылками на исследования, докмеддокмеддокмед.

В идеальных условиях врачи вообще не должны помечать себя "докмед", потому что

Если ты не придерживаешься принципов доказательной медицины - не врач ты вовсе. (с) Сергей Федоров

Ну и древнее, позабытое предками, определение доказательной медицины, которое ставит все на свои места:

Доказательная медицина — это сознательное, явное и разумное использование лучших из доступных доказательств при принятии решений об уходе за отдельными пациентами. Практика доказательной медицины означает интеграцию индивидуального клинического опыта с наилучшими доступными внешними клиническими доказательствами из систематических исследований (с) Дэвид Саккетт