Тематика этого канала -психиатрия с прицелом на психофармакологию, поэтому я обычно стараюсь не лезть в какие то разборки в сообществе.

Но тут ситуация действительно выходящая из ряда вон, задевающая коллег, которых я знаю и уважаю, поэтому решил высказаться.

В чем суть- конкуренты забивают фейковыми записями расписание нескольких московских клиник.

Меня лично и клиники где я работаю это не касается, но такой стиль конкуренции - безусловно сильно за гранью этически допустимого.

По ссылке подробности и доказательства.

Дмитрий, который это опубликовал, знаком мне очень давно, я ему вполне доверяю.

Надеюсь, распространение этой информации прервет подобные варианты нечестной конкуренции, в этом основная цель данной публикации.


https://www.tgoop.com/psychiatristonline/1052

Симулятивное расстройство (Синдром Мюнхгаузена)

Особое психическое расстройство, которое нужно отличать от обычной симуляции и от соматоформных расстройств.

Пациенты с этим расстройством симулируют симптомы с целью получения медицинской помощи.

Отличие от обычных симулянтов- цель не в получении каких то материальных благ ( больничного, инвалидности, откоса от армии и тому подобного) - цель именно в получении медицинской помощи самой по себе, в виде бесконечного обследования и лечения.

Отличие от соматоформных расстройств - симуляция, то есть пациенты в реальности не испытывают никаких симптомов и понимают, что на самом деле их нет (соматоформные - действительно их испытывают).

Бывает две формы симуляционного расстройства: "self", когда пациент симулирует симптомы у себя и делегированная, когда болезни симулируются у кого-то другого, чаще всего зависимого родственника- ребенка, сильно пожилого человека и т.п.

Почему люди это делают?

Точного ответа нет.

Предположительно они так получают ощущение безопасности, заботы, внимания к себе.

Возможно, это связано с психотравмами. Например, у такого пациента был брат, который в детстве тяжело болел и все внимание родителей было адресовано к брату.

Может быть вариант тяжёлых отношений в семье, в этот период возникла какая-то реальная медицинская проблема, например, сломал ногу и лежал в больнице 2 месяца, где чувствовал себя намного лучше в плане отношения окружающих, чем дома.

В результате формируется ощущение, что только в медицинской среде можно получить заботу и внимание.

Но это гипотезы из описания случаев, ручаться, что это всегда так и мы хорошо понимаем механизмы, нельзя.

Частоту встречаемости определить затруднительно, по исследованиям до 1 процента пациентов соматического профиля, что достаточно существенно.

Отличительные черты- история наблюдений у множества специалистов, жалобы на невнимание врачей, на отсутствие результатов лечения, нарастание интенсивности вмешательств.

Большинство из этих пациентов отрицают проблему симуляции, склонны жаловаться во все инстанции, менять врача при попытках выявить симуляцию.

В связи с этим помочь им трудно, основа лечения-психотерапия.

Диагностика тоже затруднительна и требует внимательного ознакомления с доступной документацией, общения с родственниками, с предыдущими врачами и вообще больше похожа на расследование, чем на нашу обычную врачебную работу.

Как работать с такими пациентами?

1. Обезопасить себя, четко вести историю болезни в связи с вероятностью жалоб и последующих проверок.

2. Общаться с пациентом в поддерживающем стиле, не обвиняя его в симуляции, а демонстрируя понимание его мотивов и давая информацию о том, что он не один такой и здесь требуется психотерапия- шансов все равно немного, но при таком варианте коммуникации они есть хоть какие то.

3. По возможности, держать контакт с родственниками пациента, проводя активное психообразование.

4. При вариантах делегированного синдрома в случае угрозы жизни/здоровью- обращаться в органы опеки.

В целом, пациенты очень сложные, больше половины работы с ними про юридические аспекты, намного меньше про саму медицину, но стоит знать про такие состояния, в некоторых случаях мы все таки можем помочь.

Прикладываю статью с Up-to-date про данное состояние для тех, кто хочет ознакомиться с проблемой более глубоко

#синдроммюнхгаузена

Скоро начнем!

Эфир про эмоциональное выгорание с кардиологом Денисом Анатольевичем Ганьжиным

https://www.tgoop.com/zapiski_vracha7

#выгораниеэфир

Амитриптилин - краткий разбор препарата.

Второй по времени появления антидепрессант (первый-имипрамин).

Разрабатывался, аналогично имипрамину, как лекарство против шизофрении, но в исследованиях показал антидепрессивную активность, появился в аптеках в 1961 году.

На сегодняшний день для депрессии - препарат далеко не первого выбора из-за выраженных побочных эффектов.

В целом вся группа трициклических антидепрессантов отличается выраженными нежелательными явлениями - запоры, сухость во рту, задержка мочеиспускания, набор веса, сонливость, нарушения сердечного ритма и т.д.

Дело в очень широком спектре фармакодинамической активности - по разным данным, для амитриптилина можно насчитать до 28 мишеней.

Эта неселективность приводит к проблемам в виде побочных- но, с другой стороны, даёт большую эффективность.

Почему?

Дело в том, что патогенез депрессии весьма гетерогенная штука, какие именно поломки случились у того или иного пациента- угадать трудно, и на данный момент анализы тут не помогают.

Кроме того, возможно, что более тяжелая депрессия связана с большим количеством разных патогенетических нарушений.

Селективные препараты (СИОЗС/СИОЗСН), действующие только на несколько точек - легче переносятся поэтому мы начинаем с них, во всяком случае при легких и средней тяжести депрессиях.

Но, если они не помогли, вполне разумно пробовать трициклические препараты, включая амитриптилин, так как есть шанс попасть в ту мишень, на которую более селективные препараты не действуют - и добиться эффекта терапии.

При тяжёлых депрессиях допустимо сразу начинать терапию с трициклических препаратов, хотя вполне можно начать с СИОЗСН/миртазапина.

В каких ситуациях (помимо депрессии) разумно назначение амитриптилина?

1. Хроническая боль

2. Профилактическая терапия мигрени

3. Профилактическая терапия головной боли напряжения

При этих состояниях обычно нужны дозы сильно ниже, чем при депрессии (бывает, что и 6.25 мг хватает, часто не выше 25 мг, тогда как при депрессии скорее 50-150 мг). В этих дозах побочные эффекты обычно не так сильно выражены, зачастую это только небольшая сонливость, которая проходит по мере адаптации.

Это не всегда так, иногда и большие дозы нужны, надо ориентироваться на побочные эффекты и клинический ответ.

Также стоит упомянуть соматоформные расстройства, особенно с выраженными болевыми симптомами, но тут много нюансов, в двух словах - в целом не первая линия, напишу отдельно свои соображения на эту тему, включая и применение амитриптилина при синдроме раздражённого кишечника.

Когда неразумно?

1. Лёгкие/средней тяжести депрессии в виде препарата первой/второй линии.

2. Тревожные расстройства (нет доказанного эффекта, имипрамин и кломипрамин изучены лучше).

3. ОКР (нет доказанного эффекта, кломипрамин изучен лучше).

4. Лить его в капельницах (чистая эксплуатация плацебо эффекта, риск внутривенного введения точно не оправдывает пользу).
Исключение - некомплаентные/недобровольные пациенты, что при депрессиях не так часто.

5. Пациентам старше 65 лет (много рисков, включая делирий, тяжёлые запоры до кишечной непроходимости и т.д.).



Таким образом, амитриптилин - вполне актуальный препарат, несмотря на свой почтенный возраст, но в большей степени для терапии неврологической патологии, чем для лечения психических расстройств, где его разумное применение ограничено сложными вариантами депрессии (тяжелые и плохо отвечающие на селективные препараты формы).


Про применение амитриптилина при соматоформных расстройствах напишу в другом посте, там все сложнее

#амитриптилин

Книги по пятницам - Владимир Набоков "Дар"

Одна из моих любимых книг.

Если бы я просто взял и начал ее читать, вряд ли бы я что-то понял. Книга эпохи модерна, если вы знаете, что такое "Улисс" Джеймса Джойса, вы понимаете о чем речь.
Сюжет крайне условный, и, если и играет роль, то очень вторичную, читать такую книгу сходу нелегко.

Но мне очень повезло, что один умный человек - филолог и писатель Артем Новиченков, рассказал, как к этому прийти.

Достаточно случайно я пришел к нему на лекцию про Набокова, до этого я читал "Защиту Лужина" и "Лолиту", без особого восторга.

Может это не для всех работает, но лично для меня рецепт сработал на 100 из 100 - надо начать читать Набокова с первой книги, "Машенька", и дальше двигаться от книги к книге в хронологическом порядке.

Тогда приходишь к "Дару", последнему роману Набокова, написанному на русском языке, подготовленным, чтоб его понять.

Когда я читал его первый раз, у меня было ощущение, что после этого я вообще ничего читать не смогу, настолько это потрясающе.

Для меня основное наслаждение этой книгой - язык, погружение в особые состояния, ощущение атмосферы и "мелодии" - точно не про сюжет.

Те, кто умеет обращать внимания на детали, могут еще разгадывать различные загадки, по которым Набоков специалист.

Например, в одной из его англоязычных книг, "Пнин", можно обратить внимание на определенную периодичность появления белок в тексте, что, конечно, рифмуется с фамилией главного героя.
Подобных деталей, аллюзий, отсылок у Набокова много, можно сказать это отдельная наука.

Но я больше ценю его за наслаждение потрясающим русским языком, он лично для меня близок к Толстому и Чехову в этом плане.

Так что всем советую, но скорее именно по предложенной схеме - начать с "Машеньки", тогда приходишь к "Дару" подготовленным.

10 вопросов медицинскому юристу- эфир 2 мая в 19:00 по Москве

(Запись будет)

С медицинским юристом Тимуром Галявиевым будем обсуждать вопросы, которые прислали подписчики.

Итоговые вопросы для обсуждения:

1. Как в случае необходимости себя защитить, когда инструкция противоречит клиническим рекомендациям.

2. Порядок действий (и нюансы) для открытия кабинета психиатра.

3. Ответственность врача в случае суицида пациента.

4. Как обстоит ситуация с использованием МКБ-11 и DSM-5 в России?

5. Назначение препаратов оффлейбл.

5. Что делать, если у больного человека, согласно семейному кодексу близких родственников нет. Как провести принудительную психиатрическую экспертизу?

6. Что можно и нельзя врачу-психиатру при консультации онлайн. Как оформлять данные консультации, как защитить себя (не имея лицензии на частную практику).

7. Если на приёме врачу стало известно о совершении преступления пациентом, какие действия врача?

8. Как оформляется ВК частнопрактикующим врачом (назначение транквилизатора, например)?

И два бонусных вопроса, которые ещё на этапе обсуждения.

Проблема сравнения эффективности антидепрессантов и психотерапии

Недавно случилось у меня несколько споров с разными коллегами.

Я решил несколько моментов из этих споров здесь разобрать, так как вы можете услышать подобные аргументы в критике доказательного подхода в психиатрии.

В этом подходе много проблем (я лекции про это читал несколько раз), но зачастую критика основана на очень слабых аргументах.

Например, можно встретить утверждения, что размер эффекта психотерапии выше, чем у антидепрессантов.

Размер эффекта - это прибавка эффективности активного вмешательства в сравнении с группой контроля.

И такие данные вполне можно найти.

Но есть одна методологическая проблема - препараты стандартно сравнивают с плацебо в двойном слепом методе (ни пациент, ни исследователь, не знает, кто что принимает).

Психотерапия чаще всего оценивается против листа ожидания - то есть часть пациентов лечат, а часть просто никак не лечат.

Почему-то многие думают, что разницы между отсутствием лечения и лечением плацебо нет, но это вообще не так.

Вот пример исследования - отсутствие лечения против плацебо, причем плацебо в открытую, то есть пациенты знали, что они принимают пустышку.

И все равно- минимальные, но статистически значимые улучшения в группе плацебо в отличие от листа ожидания.

Так что отсутствие лечения и лечение плацебо- разные вещи.

Собственно, на таком эффекте плацебо и основаны всякие методы типа гомеопатии и тому подобные- конечно, многим это помогает- но это совсем не значит, что работает "нечто в таблетке" - просто неспецифические реакции и вера в лечение.

Поэтому нам и нужны двойные слепые исследования, чтобы понять, работает ли препарат.

Так что более разумно сравнивать психотерапию против препаратов напрямую (а в подобных исследованиях в среднем эффект сравнимый, хотя там, безусловно, есть нюансы), а не косвенно по размеру эффекта.

#антидепрессантыпсихотерапия

Низкая эффективность антидепрессантов - как разобраться в цифрах?

Ещё один вопрос, про который я спорил с коллегами:

"Антидепрессанты минимально отличаются от плацебо, смысла в них нет"

Действительно, такая дискуссия есть во вполне научных кругах и это нормально.

Наука тем и отличается, что в ней нет ничего "незыблемого"- то, что вчера казалось доказанным, завтра может поменяться.

Классический пример- ньютоновская физика и теория относительности.

Применение научного метода в психиатрии - аналогично.

Как мы понимаем, что антидепрессанты работают? Из двойных слепых плацебо контролируемых исследований.

И чем их больше, чем более воспроизводимые результаты мы получаем, тем с большей вероятностью можем утверждать, что тот или иной препарат работает.

Но что именно это значит?

Препарат отличается от плацебо, даёт некий дополнительный эффект сверх обычной уверенности в "чудесатости таблетки".

Если посмотреть сугубо формально- ответ (не ремиссия, просто значимое улучшение) на антидепрессанты примерно в 40 % случаев, на плацебо - в 30 %.

Но переносить эти данные напрямую в клиническую реальность неверно.

То есть интерпретация в стиле "если я при депрессии буду пить пустышку, мне станет легче на 30 процентов, а если препарат, то на 40" - это прямолинейное понимание статистики, которое совсем не про реальность.

В действительности дело обстоит примерно таким образом - часть пациентов реагирует на препараты очень хорошо (ремиссия), часть чувствует существенное улучшение, часть не улучшается, а иногда даже чувствует ухудшение.

Из этого всего получается улучшение на 40 % в среднем по группе, а не у каждого отдельно взятого пациента.

Гипотеза, которая объясняет эту ситуацию, состоит в гетерогенности патогенеза депрессии - у кого то нарушения в работе головного мозга соответствуют тому, что корректируют антидепрессанты, у кого-то частично, у кого-то совсем все иначе.

Поэтому такие данные и получаются в исследованиях - конечно, если бы могли более точно и индивидуально подбирать препараты, результаты были бы сильно лучше (к сожалению, на данных момент подобных хорошо проверенных тестов нет).

Пока пытаемся работать настолько эффективно, насколько это возможно- по гайдлайнам.

Конечно, в клинической реальности обязательно учитываются индивидуальные предпочтения пациента, клинический опыт врача- все вместе с научными данными.

В исследованиях терапия стандартная, зачастую даже без возможности корректировки дозы.

Поэтому, в реальной практике с применением гайдлайнов эффект существенно лучше.

В этом исследовании оценивали применение гайдлайнов в реальной клинической практике и показали, что это более эффективно, чем "обычное лечение" (условно, по клиническому опыту) и процент ремиссии составил 54 %- это не просто ответ, а именно ремиссия, то есть полное купирование симптомов.

Это просто пример одного исследования, есть метаанализы, которые говорят о том же.

Таким образом, интерпретировать впрямую цифры из исследований - неверно, нужно хорошо понимать контекст.
Вопросы к эффективности антидепрессантов есть, но все же на данный момент консенсус в том, что они работают.

Но, безусловно, надо дальше разрабатывать методы индивидуализации терапии.

Напоминаю про сегодняшний эфир в 19:00 МСК.
Запись будет

10 вопросов медицинскому юристу - запись эфира

Почта гостя эфира Тимура Галявиева-
galavievt@gmail.com

#эфирюрист

Книги по пятницам - Виктор Пелевин "Омон Ра"

Вполне понимаю скептическое отношение к Виктору Олеговичу за попсовость, самоповторы, "буддизм по Пелевину", сиюминутность творчества (многие моменты становятся абсолютно непонятны уже лет через 10, попробуйте ДПП (nn) почитать для примера) и т.д.

Но кроме критики все же надо сказать, что писатель он знаковый и, со всеми нюансами, талантливый.

Омон Ра - одно из его ранних произведений, я его читал лет в 17, поэтому мое впечатление может быть искажено, возможно, если бы я первый раз его читал сейчас, так бы не впечатлился.

Но фактически перечитываю сейчас с большим удовольствием.

Если без особых спойлеров - книга о советском мальчике, который хочет стать космонавтом и сталкивается со странной и жуткой реальностью на этом пути.

При поверхностном взгляде книга воспринимается как антисоветская, но это грубое прямое прочтение.
На самом деле Омон Ра - фантастическая антиутопия, а не реалистическое произведение, поэтому понимать его нужно метафорически.

В значительно большей степени это переосмысление травмы поколения - Пелевин родился в 1962 году, он ровесник моей мамы и она многое мне донесла про его творчество такого, что может понять только человек с тем же опытом.

Растешь ты в стране, которая кажется твердой, незыблемой, надежной, как бы ты к ней не относился - это некая реальность, которая с тобой с рождения - пионеры, комсомол, партия, лозунги, достаточно стабильная повседневность и т.д.

И вдруг все это разрушается в считанные годы, в тот момент, когда тебе около 30- то есть ты вырос и сформировался в одних условиях, и они внезапно очень резко поменялись, причем для большей части людей в худшую сторону.

Это похоже на проблематику посттравматического расстройства - возникает ощущение полной ненадежности, непредсказуемости и опасности окружающего мира.

Так что Омон Ра для меня скорее про трагедию поколения, ощущение ненадежности реальности, и, несмотря на это, мечту о чем то большем, возможно, с оттенком эскапизма, но все же со светлой надеждой.

P.S.
Если будете читать, наткнетесь в одном месте на такой текст "Overhead the albatross". Чтоб вам не искать - это строчка из песни "Echoes" Pink Floyd

Дорогие подписчики!

13 мая в 20:00 МСК новый эфир "Разговор с врачом - Групповая психотерапия хронической боли"

(Запись будет)

На одной из конференций я услышал доклад коллеги о ее опыте проведения подобных групп, очень впечатлился и позвал на эфир.

В гостях будут:
*Любовь Мясникова* - психиатр, психотерапевт
*Владислав Велев* - клинический психолог
*Лейла Алиева* - клинический психолог

Сотрудники Института Лечения Боли
www.paininstitute.ru

Можете задавать свои вопросы в комментариях к этому посту, постараемся их обсудить в эфире.

Я уже писал про DRESS синдром, когда рассказывал про нормотимики.

Хочу поделиться публикацией на эту тему коллеги Аллы Сыркиной, которая занимается этим более прицельно - и как детский эпилептолог, и как невролог, работающий в Центре трансплантологии им. Шумакова.