Обращение к молодым коллегам психиатрам (до 35 лет)

Очень рекомендую посетить Суздальскую школу молодых психиатров, сам с 2015 года ни разу не пропустил, в этом году тоже буду.

На этой конференции совершенно уникальная атмосфера, очень тесное общение с коллегами из разных городов, можно поговорить с профессорами в неформальной обстановке (даже есть формат "Завтрак с профессором").

Можно отправить тезисы (подробности на канале СМУ РОП), победители в конкурсе тезисов получат бесплатное проживание и питание, а также возможность выступить с докладом.

Для молодых психиатров, работающих в Москве, даже и без тезисов можно получить грант на 15 тысяч для компенсации проезда и питания - достаточно написать мотивационное письмо (подробности на сайте Московского общества психиатров).

Увидимся на школе, будет интересно!

Деперсонализационно-дереализационное расстройство (ДДР)

ДДР - сложное состояние с точки зрения лечения, особенно медикаментозного.

Основные симптомы

Деперсонализация - ощущение "себя не собой", "отсутствия контакта с собой", " чувствую себя как робот".

Дереализация - восприятие окружающего мира "как во сне", стертого, нереального.

При этом никаких галлюцинаций нет - с точки зрения восприятия все как обычно - проблема в эмоциональной отчужденности от себя и окружающей реальности

У разных пациентов может быть что-то одно, часто сочетается и то, и другое.

Причины ДДР не до конца понятны, достаточно значимые данные для стресса (тяжелого и хронического) и злоупотребления наркотиками (каннабиноиды, психоделики и диссоциативные особенно).

С точки зрения подхода к лечению важно отличать деперсонализацию-дереализацию как симптом других психических расстройств, и как отдельное состояние.

Если одновременно с деперсонализацией-дереализацией выполняются критерии диагноза депрессии (в среднем такое у 73 % пациентов), тревожных расстройств (64 %) или обсессивно-компульсивного расстройства (21 %) - разумно сосредоточится на терапии этих состояний - зачастую при купировании симптомов основного состояния деперсонализация-дереализация также проходит.

В случае изолированного ДДР- разумно начинать с психотерапии (оптимальные варианты - КПТ и психодинамическая), и только в случае ее неэффективности переходить к медикаментозному лечению.

Эффективность препаратов для этого состояния не очень высокая, исследований очень мало, относительно изучен ламотриджин, с него разумно начинать. Для примера - исследование на 74 пациентах показало улучшение у 72 % пациентов на ламотриджине (до 300 мг) против 16 % на плацебо. Важно помнить про риск синдрома Стивена-Джонсона, и плавно титровать дозу согласно инструкции.

Дополнительные опции медикаментозной терапии
(для всех препаратов доказательства эффективности очень слабые):

- СИОЗС\СИОЗСН
- Кломипрамин
- Атомоксетин
- Налтрексон
- Антипсихотики

Совсем запасной вариант - транскраниальная магнитная стимуляция, всего одно открытое исследование, при этом стоимость процедуры высокая.

К посту прикладываю алгоритм терапии, статьи по диагностике, общим принципам терапии и отдельно по психотерапии ДДР (материалы UpToDate).

Паническое расстройство - нейрохимия и генетика

В 2024 году в известном журнале Nature вышел обзор научных данных касательно патофизиологии и генетики панического расстройства.

Точного понимания причин состояния нет, очень вероятно, что у разных пациентов играют роль различные патологические нарушения.

Тем не менее - что известно на данный момент:

- Снижение связывания рецепторов ГАМК и 5-HT-1A (подтип серотониновых) в миндалине.

На второй факт особо обращаю внимание, так как недавно спорил с с одним нейробиологом,и он, ссылаясь на этот обзор, утверждал, что роль серотонина полностью исключена. Видимо, невнимательно прочитал, вы можете где-то еще наткнуться на подобные интерпретации, будьте в курсе.

Вообще про роль именно этого подтипа серотониновых рецепторов в паническом расстройстве и объяснение принципа работы СИОЗС для терапии данного состояния нужно отдельно написать, один из следующих постов будет подробно про это.

- Орексиновая система - предварительные данные о ее гиперактивности и эффективности блокаторов орексиновых рецепторов при ПР. Интересно с точки зрения наличия таких препаратов (пока не в РФ), они зарегистрированы для инсомнии, возможно, исследования покажут и эффективность при ПР.

- Кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) - с самим кортизолом все сложно (нередко разницы в его концентрации между пациентами с ПР и контролем не находят), а вот регуляторный релизинг-фактор гипоталамуса, похоже, действительно играет роль.

- Повышение маркеров воспаления - интерлейкин 6, лептин, особенности Т-клеток.

- Более интенсивное повышение уровня лактата в головном мозге в ответ на стимуляцию в сравнении с контрольной группой.

- Генетика - ген рецептора нейропептида S (NPSR1), ген серотонинового рецептора 1A (HTR1A) и ген переносчика норадреналина SLC6A2.

Безусловно, требуются дальнейшие исследования, пока качественного понимания патофизиологии нет, да и эффективность терапии хотелось бы повысить - современные методы лечения позволяют добиться стойкой ремиссии максимум у 70 процентов пациентов - это если все хорошо сложится.

Прикладываю статью UpToDate по терапии ПР для информации.

Это статья и алгоритм Uptodate по лечению хронической боли

Подробно эту тему и другие разбираю в онлайн курсе

https://www.tgoop.com/gentlepsydoc/469

Механизм действия СИОЗС при тревожных расстройствах

Ссылка на статью, по материалам которой записано видео

Увиделись с отличным психиатром из Воронежа, Максимом Константиновичем Резниковым.🤝

Сам с удовольствием читаю его канал и направляю к нему пациентов, смело рекомендую!

Был очень рад пообщаться, большая благодарность за доверие к моим профессиональным компетенциям!🤝

Уважаемые подписчики!

К сожалению, появились мошенники, которые, подделывая похожие с названием канала теги в телеграм, предлагают запись ко мне на прием.

Для исключения каких-либо сомнений - запись теперь только через клинику (и онлайн, и очно, подробности тут).

Не переводите деньги на карты сомнительным личностям.

Насколько опасно сочетание эсциталопрама и гидроксизина?

Основная проблема - в инструкции к гидроксизину:

"Совместное назначение гидроксизина с препаратами, известными своими свойствами удлинять интервал QT и\или вызывать желудочковую тахикардию по типу "пируэт", например,.... некоторыми антидепрессантами (например, циталопрамом, эсциталопрамом)...

Следовательно, такие комбинации противопоказаны."

Удлинение интервала QT выше 500 мс повышает риски тахикардии по типу пируэт, достаточного опасного нарушения сердечного ритма.

Риск удлинения дозозависимый, то есть становится значимым при дозах гидроксизина скорее выше 50 мг и эсциталопрама выше 20 мг.

При этом сочетание эсциталопрама и гидроксизина часто встречается в практике.

Соображения врачей понятны - хороших альтернатив гидроксизину для "прикрытия" антидепрессантов мало, золотой стандарт для таких ситуаций - бензодиазепины - труднодоступны и могу вызывать зависимость.

Насколько действительно высокий риск удлинения интервала QT при приеме этих препаратов?

Эсциталопрам - исследование на 3298 пациентов - рисков практически нет.

Гидроксизин - описано 59 случаев с 1955 по 2016 годы (что, в сравнении с количеством пациентов, принимающих гидроксизин, крайне мало).
Во всех случаях удлинение QT было связано или с дополнительными препаратами, или с предрасположенностью пациента.

Конкретных исследований про риск комбинации этих двух препаратов мне найти не удалось, но косвенно данные по гидроксизину не в пользу подобной терапевтической стратегии.

Таким образом, риск удлинения интервала QT при сочетании эсциталопрама и гидроксизина исключить нельзя, инструкция прямо запрещает подобную комбинацию, поэтому, есть весомые аргументы ее избегать.

В каких-то крайних случаях - как минимум проводить контрольное ЭКГ.

Психофармакологические препараты и беременность

Для оценки риска тератогенности лекарственных препаратов раньше применялась классификация АВСDX, на данный момент она устарела, но для общего понимания подходит.

А Вероятно безопасные препараты

В контролируемых клинических исследованиях у беременных не выявлено неблагоприятного действия на плод на любом сроке беременности.

B Риск для плода маловероятен, но возможен.

Нет данных о неблагоприятном действии на плод: контролируемые исследования у беременных не проводились, но в экспериментах на животных риск для плода не выявлен.

C Риск не может быть исключен, но потенциальная польза приема лекарственного средства может перевесить его возможный вред.

D Есть доказательства риска неблагоприятного воздействия на плод, но необходимость применения ЛС может превысить потенциальный риск поражения плода.
Исследования у беременных или данные ретроспективных наблюдений показали возможность тератогенного действия.

X Препараты с доказанной тератогенностью в исследованиях и клинике, запрещённые во время беременности.


Распределение психофармакологических препаратов по этой шкале (источник):

А - таких нет

В - Доксиламин

С - Антидепрессанты (кроме пароксетина), антипсихотики, ламотриджин, габапентиноиды, буспирон, гидроксизин

D- вальпроевая кислота, карбамазепин, соли лития, бензодиазепины, пароксетин

X- таких нет

Большинство психофармакологических препаратов в категории С- некоторые риски есть, но достаточно низкие и зачастую потенциальная польза их перевешивает.

Важно надо учитывать риски, которые несут психические расстройства во время беременности, весьма существенные сами по себе (пример - обзор данных по депрессии).

Поэтому, для многих пациентов продолжение приема препаратов в итоге оказывается более безопасной стратегией.

В каждом случае решение принимается индивидуально, с обсуждением рисков и пользы по конкретному препарату, результаты исследований и тд.

Общий алгоритм

1. Можно без препаратов (психотерапия и т.п.) - лучше без них


2. Если нужны препараты - выбирать наиболее безопасные (например, при биполярном расстройстве скорее атипичные антипсихотики, чем вальпроевая кислота)

3. Стараться вести на минимальном количестве препаратов, желательно на монотерапии

4. Тщательно документировать все терапевтические решения


Прикладываю статьи Uptodate по данной теме.

Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении депрессии

Как именно работает?

Воздействие магнитным полем на определенные зоны головного мозга, что приводит к деполяризации нейронов.

Высокочастотное (10-20 импульсов в секунду) воздействие повышает активность (используется для воздействия на левую префронтальную кору), низкочастотное (1 или менее импульс в секунду)- снижает активность (воздействие на правую префронтальную кору).

В исследованиях проверены оба варианта, и тот и другой показывают сравнимую эффективность.

Также есть убедительные данные и по другим режимам ТМС (билатеральному воздействию одновременно, глубокой стимуляции, theta burst).

Как проходит процедура?

Пациент сидит в кресле, над его головой располагается источник магнитного поля, щелкает, так же, как МРТ.

Стандартная процедура примерно 20-40 минут.

Обычно нужно проходить ТМС 5 дней в неделю 4-6 недель, хотя есть и другие варианты протоколов.

В каждом случае конкретный вариант выбирает врач.

Доказательства эффективности

Их очень много, причем значительная часть исследований проведена на сложных пациентах, которым не помогает терапия антидепрессантами.

Для оценки разницы с плацебо воздействием часть пациентов получали "sham" процедуру- внешне всё выглядело так же, аппарат щёлкал, но магнитного поля не было.

Значительное улучшение симптомов, по разным данным, отмечается от 3 до 8 раз чаще при активной процедуре, в сравнении с плацебо процедурой.

Безопасность.

В целом ТМС очень безопасный метод, не вызывающих системных побочных эффектов.

Крайне редко (примерно 0.003 % пациентов) может возникнуть эпиприступ, что практически всегда связано с нарушением процедуры и интенсивностью воздействия, значительно превышающей достаточную для терапевтического эффекта.

Даже в этом случае припадок быстро останавливается без лечения и не повторяется спонтанно (то есть риска развития эпилепсии нет, это просто реакция мозга на слишком интенсивное магнитное поле).

В остальном бывает головная боль, жжение в месте воздействия магнитного поля, чувствительность к звукам после щелчков аппарата.

В подавляющем большинстве случаев эти побочные минимальные и практически никак не мешают пациентам.

Важные аспекты

ТМС - дорогой метод, во многом поэтому он для резистентных к обычному лечению пациентов.

Тем не менее, допустимо его использовать и как терапию первой линии, если пациент категорически против приема лекарств и прохождения психотерапии.

Методика проведения процедуры достаточно сложная, например, в части подбора оптимального режима воздействия и определения правильной точки расположения аппарата.

Поэтому, проводить должны хорошо обученные специалисты.

Таким образом, ТМС- эффективный и безопасный метод лечения депрессии, особенно для пациентов не отвечающих на лечение антидепрессантами/психотерапией.

Основные проблемы - доступность (особенно в плане квалифицированных специалистов) и цена.

К посту прикладываю статьи Uptodate по данной теме.