Однажды она решила стать доктором медицины.
⠀
Женщина может сделать лечение комфортным для пациента- говорил её друг, умерший от болезни.
⠀
Сама она считала, что женщины могут стать хорошими врачами из-за материнского инстинкта.
⠀
Ей говорили, что её не примут на учёбу, ведь она-женщина, а значит, интеллектуально неполноценна. Кроме того, если она покажет себя на высоте, ей не дадут учиться, опасаясь конкуренции.
⠀
Максимум на что способна женщина - это проведение абортов, говорили ей.
⠀
Она отправила письма с просьбой об обучении во все мед школы и колледжи США. Везде ей отказали. Декан Женевского мед колледжа вынес вопрос о её зачислении на голосование.
⠀
150 студентов- мужчин согласились принять её, решив что это шутка.
⠀
Так, в 1849 г, Elizabeth Blackwell стала первой в мире женщиной-врачом, получившей высшее медицинское образование.
⠀
Она открыла клинику для неимущих женщин и детей Нью-Йорка, мед школы для женщин по обе стороны Атлантики.
⠀
Всю жизнь она боролась за права женщин.
⠀
Дорогие женщины, девочки, девушки, дочери, сёстры, жёны, мамы и бабушки! Все мы делаем мир вокруг лучше. Радостнее, теплее и уютнее.
⠀
Пусть нашим добрым делам не будет конца, и наши силы не иссякнут!
⠀
Обнимаю каждую из вас!
⠀

Про гидроксизин (атаракс)

Обзор эффективности при ГТР

https://journals.lww.com/ebp/citation/2020/10000/is_hydroxyzine_effective_in_reducing_anxiety.25.aspx?context=latestarticles

Слабые данные по инсомнии

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hup.2864

Сочетание гидроксизина и эсциталопрама

https://www.tgoop.com/gentlepsydoc/542

Врач назначил антипсихотик - значит у меня психоз?

Частая ситуация - пациенту назначили антипсихотик, он читает инструкцию, видит слово шизофрения- и все, жизнь кончена, я сошел с ума, врач лечит меня от психоза.

Это очередной пример семантической неадекватности современной классификации психофармакологических препаратов.

На самом деле разные антипсихотики существенно отличаются друг от друга по механизму действия.

Даже несмотря на то, что все доступные в РФ антипсихотики в любом случае блокируют дофаминовые рецепторы, даже в этом компоненте разница очень большая.

Если чисто фармакологически сравнить, например, клозапин и галоперидол, их рецепторный профиль отличается кардинально.

Главное, что важно понимать - антипсихотики это группа препаратов с разными механизмами действия и они не "лечат психоз", как можно подумать исходя из названия, а влияют на определенные рецепторы в головном мозге(в основном допаминовые и серотониновые), что приводит к тем или иным клиническим эффектам.

Такая ситуация характерна не только для антипсихотиков. Например, Виагру в основном используют для лечения эректильной дисфункции, но также ее можно применять и при легочной артериальной гипертензии.

Где могут использоваться антипсихотики, кроме собственно психозов?

Несколько примеров:

- Биполярное расстройство

Атипичные антипсихотики в монотерапии или в сочетании с нормотимиками - препараты выбора для лечения депрессии - луразидон, кветиапин, карипразин.

Для мании вариантов больше, также препараты первой линии- кветиапин, оланзапин, арипипразол, зипрасидон, галоперидол и др.


- Усиление эффектов антидепрессантов, в случае, если они не полностью помогают (а не с самого начала терапии!!!)

при депрессии - кветиапин, арипипразол, брекспипразол, карипразин


при ОКР - арипипразол, рисперидон, галоперидол

Очень запасной, но вариант терапии генерализованного тревожного расстройства - кветиапин

Пограничное расстройство личности - арипипразол, кветиапин

Посттравматическое стрессовое расстройство (в сложных случаях в комбинации с антидепрессантами), например, сертралин+брекспипразол


Какие антипсихотики часто назначают не при психозах, но в большинстве случаев зря?

- Сульпирид - плохо изучен для тревоги, соматоформных расстройств, депрессии и тд, очень часто повышает пролактин

- Флупентиксол- слабые данные по тревоге/депрессии, риск поздней дискинезии

- Перфеназин- аналогично

- Тиоридазин - высокие риски удлинения интервала QT

Таким образом, антипсихотики далеко не только от психоза, но нередко их назначают чаще, чем это клинически целесообразно.

В определенных ситуациях их назначение разумно при лечении депрессии, ОКР и других состояний, обычно в сложных случаях и не в качестве стартовой терапии, а в качестве дополнения к антидепрессантам при их недостаточной эффективности.

При БАР - антипсихотики одни из препаратов первой линии в монотерапии или в сочетании с нормотимиками.

Буспирон - разбор препарата

Механизм действия

- парциальный агонист 5-HT-1A серотониновых рецепторов.

Про роль этих рецепторов рассказывал в видео, в двух словах- активация пресинаптических снижает выброс серотонина в синапсы, активация постсинаптических снижает активность миндалевидного тела.

Через частичный агонизм к 5-HT-1A буспирон пытается угодить и вашим и нашим - снизить активность пресинаптических и повысить активность постсинаптических, что в итоге приводит к снижению уровня тревоги.

Стоит упомянуть, что препарат со сходным механизмом действия - гепирон- с большим трудом (из-за очень скромного размера эффекта) таки получил одобрение для терапии депрессии в США.

- Также буспирон слабый антагонист D2 дофаминовых рецепторов (клиническое значение сомнительно в терапевтических дозах)


Показания к применению и доказательства эффективности

Генерализованное тревожное расстройство - достаточно весомые доказательства эффективности, зарегистрирован по этому показанию в США и ЕС, но все же качество исследований ниже, чем для других препаратов, например, СИОЗС.

Есть данные об эффективности аугментации с СИОЗС при депрессии и тревоге, но качество не очень.


Для панического расстройства результаты исследований негативные.


Побочные эффекты

- Головокружение (до 12 % пациентов)

- Сонливость (до 10 %)

- Тошнота (до 8 %)

Остальное редко

- Рисков зависимости нет

Клинические аспекты

- В любом случае это скорее запасной препарат для случаев, когда стандартные варианты терапии ГТР (СИОЗС, СИОЗСН, прегабалин) не переносятся или противопоказаны.

- Преимущества - практически не вызывает сексуальной дисфункции, нет значимых рисков кровотечения при приеме с антиагрегантами/антикоагулянтами, в целом хорошая переносимость, отсутствие рисков зависимости.

- Разумно стремиться к дозе хотя бы 30 мг (по инструкции можно до 60 мг), на 10 мг вы вряд ли увидите эффект.

- Период полувыведения 2-3 часа, поэтому разумно назначать 3 раза в день.

- По клиническому профилю он ближе к антидепрессантам в том плане, что эффект отчетливо виден к 4 неделе терапии, поэтому использовать его как "прикрытие" антидепрессантов не очень разумно.
Теоретически он может ускорять их эффект при лечении ГТР, но все равно стратегия аугментации со старта не выглядит обоснованной.

- Добавление к антидепрессантам при недостаточном эффекте- допустимо, именно в таком варианте его рекомендует к применению Uptodate (статью по терапии ГТР, где это описано, приложу к посту).

Но, например, Гарвардские рекомендации скорее против этой стратегии.

- Были предварительные данные по коррекции сексуальной дисфункции при приеме СИОЗС, но дальнейшие исследования не выявили отличия от плацебо.

- По коррекции бруксизма- не нашел нормальных исследований, только описания случаев.

Таким образом, основное место буспирона в психофармакотерапии - лечение генерализованного тревожного расстройства у сложных пациентов, для кого варианты первой-второй линии не подходят.

Аугментация антидепрессантов в случае недостаточного эффекта при лечении тревоги и депрессии возможна, хотя и доказательства эффективности ограничены.


P.S. Пост не заказной и не реклама, но интересный факт хочется упомянуть- одна российская компания зарегистрировала пролонгированную форму буспирона (разумное решение для препарата с таким коротким периодом полувыведения) для лечения "синдрома вегетативной дисфункции🫣, сопровождающегося головокружением (функциональное головокружение)"

Есть исследование (РКИ, плацебо, 268 пациентов), показавшее эффективность.

Изначально выглядит это несколько странно, применять для лечения головокружения препарат, у которого головокружение самый частый побочный эффект 😂

Ну судите сами,просто информация к сведению.

Оланзапин+флуоксетин - разбор комбинации

В нашей стране такой комбинации в одной таблетке нет , в других странах зарегистрированы следующие варианты:

Оланзапин/флуоксетин

3 мг / 25 мг
6 мг / 25 мг
6 мг / 50 мг
12 мг / 25 мг
12 мг / 50 мг

Почему именно такое сочетание?

Самый простой ответ- оба препарата придумала одна компания, Eli Lilly.

Но некоторые фармакологические соображения тоже есть.

И тот, и другой препараты блокируют 5-HT-2c серотониновые рецепторы.

Стимуляция этих рецепторов приводит к снижению выделения дофамина и норадреналина- отличная иллюстрация к тому, что позиция "много-мало" серотонина крайне упрощённая и ошибочная, все сложнее.

Блокада 5-HT-2c , соответственно, приводит к повышению выброса дофамина и норадреналина, что и реализуется клинически в антидепрессивном эффекте.

Показания к применению

1. Биполярная депрессия

Комбинация оланзапин+флуоксетин входит во многие рекомендации по терапии биполярной депрессии, но не как первая линия терапии в связи с побочными эффектами.

Доказательства эффективности солидные: исследование на 788 пациентов, 3 группы - плацебо, оланзапин в монотерапии, комбинация оланзапина и флуоксетина.

Комбинация уверенно сработала лучше, чем контрольные группы: ремиссия у 48 % пациентов на комбинации флуоксетин+ оланзапин (32.8% оланзапин монотерапия, 24.5% на плацебо).

Риски набора веса не отличались между группами монотерапии оланзапином и комбинации флуоксетин+ оланзапин - то есть флуоксетин не снижал риск набора веса, в обоих группах риск был значимо выше, чем на плацебо.

Инверсия аффекта - примерно одинаковая во всех трех группах - 6 %, т.е. комбинация была безопасной в этой плане.

Эта комбинация - самый сильный аргумент против тезиса "антидепрессанты при биполярной депрессии не работают, и даже вредят - несут риски инверсии аффекта и развития быстроциклического течения"

Безусловно, монотерапия антидепрессантами совсем не метод выбора для биполярной депрессии.

Но категорическое утверждение о том, им им совсем нет места в этой ситуации - тоже преувеличение.

В некоторых случаях комбинация антидепрессанта с нормотимиком/атипичным антипсихотиком допустима.

Подробнее написал об этом в статье "Оправдано ли назначение антидепрессантов при биполярной депрессии с точки зрения доказательной
медицины?"

2. Резистентная к терапии монополярная депрессия

Метаанализ 5 исследований (число участников 3,020) показал эффективность комбинации в сравнении с монотерапией. Но, опять же, из-за побочных эффектов (в первую очередь риска набора веса), это запасной вариант.

3. Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами.

Два исследования на 124 и 125 пациентов, в одном комбинация сработала, в другом не отличилась от плацебо. Тем не менее, один из вариантов терапии данного состояния, но не первый выбор в связи с побочными и ограниченностью доказательств.

Таким образом, комбинация флуоксетина и оланзапина хорошо доказана в плане эффективности при биполярной депрессии, достаточно весомые данные по резистентной депрессии, несколько менее убедительные по психотической депрессии.

Но все же, из-за метаболических побочных эффектов, этот вариант скорее 2-3 линия терапии для этих состояний.

Тест по психофармакологии из сборника MCQs in Psychiatry, Psychology & Psychiatric Social Work

Сделал этот тест в гугл формах, можете проверить свои знания по ссылке.

100 вопросов, по инструкции дается 60 минут на прохождение, в каждом вопросе один правильный ответ.

В конце будет результат и правильные ответы.

Не все актуально для РФ, пометил * вопросы с препаратами, которых у нас нет.

К некоторым ответам возникли возражения и комментарии, в следующем посте их опишу.

Узнал об этом тесте на канале All about DSM-5 (перевод теста сделал Анцыборов Лема, ссылка на оригинал перевода).

Большая благодарность коллегам за интересный материал!

Комментарии к вопросам теста по психофармакологии


Арипипразол и влияние на массу тела

Вопрос формулировки вопроса.

Звучит он так "Какой из перечисленных ниже антипсихотиков не вызывает побочного эффекта в виде увеличения массы тела?"

На самом деле риск есть, но он ниже, чем у других вариантов ответа

Uptodate пишет о риске набора веса при приеме арипипразола от 17% до 22%, так что "не вызывает" - это не очень корректно.

Окситоцин - лечение депрессии

Я нашел скорее отрицательные данные, не знаю, почему был этот ответ является верным

Единственный относительно хорошо изученный гормон для депрессии - трийодтиронин (не ТТГ, как в варианте теста), да и то последние исследования ставят это под сомнение

Клозапин - частота агранулоцитоза

Ответ 0,8 процента, но на самом деле вариабельность большая и сильно зависит от генетических особенностей популяции

Например, по этим данным - 0,4 %

Варениклин - лечение никотиновой зависимости

Продажа была приостановлена в связи с превышением содержания нитрозаминов в таблетках (использовались как дополнительные компоненты лекарственной формы, повышают риск онкологии).

Эта проблема в целом была решена фармкомпанией, в других странах продаётся, но в рф нет.

Вальпроаты - риск панкреатита

Риск очень низкий (что то около 1 на 10000 пациентов), но присутствует.

Еще один аргумент избегать его назначать всем подряд, и, если назначен, проводить лабораторные анализы.


"Какой из перечисленных ниже антидепрессантов способен вызывать увеличение массы тела?"

Ответ миртазапин, и на нем риски действительно высокие.
Но и для перечисленных в списке вариантов, например, циталопрама риск существенный.

Для эсциталопрама и сертралина относительно небольшой, но тоже есть вероятность.

Писал об этом тут

Бупропион - не рекомендован при психотической депрессии

В РФ фактически этот препарат запрещен, хотя и не входит в строгие списки, расценивается как прекурсор амфетамина, что сомнительно конечно, но люди за него подвергались уголовному преследованию

Логика ответа понятна - он ингибирует обратный захват допамина, поэтому вроде бы при психозе - не лучший вариант. Тем не менее, в одном исследовании он показал эффективность во всяком случае для профилактики рецидивов психотической депрессии. Так что тут еще нужно изучать.

Лечение нейтропении литием

Действительно такие данные есть, в данном исследовании доза была 800 мг, с целевой концентрацией 0.4–0.8 ммоль\л.

Предположительно литий может действовать путем прямой стимуляции пролиферации плюрипотентных стволовых клеток и усиления выработки гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

По коррекции нейтропении при приеме клозапина нашел только описания случаев, вот пример

Пропранолол может вызвать депрессию

Спорное утверждение, в этом исследовании не выявили значимого риска


В любом случае полезный тест, про коррекцию нейтропении литием я точно не знал.

Но всегда разумно перепроверять информацию.

Капли с фенобарбиталом - проблема злоупотребления.


Многие думают, что как бы "растительные" препараты типа корвалола безопасны.

На самом деле, в них содержится фенобарбитал и РФ остается одной из немногих стран, где подобные препараты продаются свободно без рецепта (и это на фоне излишней зарегулированности в отношении намного более безопасных бензодиазепинов).

Читаем состав подобных капель - какие-то экстракты травок и фенобарбитал 18 мг в мл.

В упаковке 20 мл, итого 360 мг.
Для сравнения - при лечении эпилепсии суточная доза от 60 мг для взрослых.

При этом никто не ограничивает покупку таких препаратов, покупай хоть каждый день ящик этих пузырьков.

Продажа без рецепта дополнительно создаёт ощущение какого-то безопасного "натурального" средства.

Но все ровно наоборот.
Барбитураты, к которым относится фенобарбитал, в психиатрии использовались для лечения тревоги и бессонницы до 60-70-х годов 20 века.
Затем их вытеснили намного более безопасные бензодиазепины (которые тоже совсем не конфетки, но несут в разы меньше рисков).

На данный момент разумное показание к применению фенобарбитала одно - эпилепсия, которая не реагирует на другие варианты лечения, в такой ситуации баланс риск-польза приемлем.

Какие риски приема барбитуратов?

- Зависимость

- Выраженное негативное влияние на когнитивные функции и внимание

- Гепатотоксичность

- Влияние на концентрацию в крови других препаратов

- Высокий риск остановки дыхания
На счету этих препаратов много жизней из-за случайных передозировок, так как разница между терапевтической дозой и токсической невелика.


Когда я участвовал в международных клинических исследованиях, всех пациентов тестировали на наркотики, в том числе на барбитураты - именно из- за опасности злоупотребления.
И в связи с легкой доступностью этих препаратов в РФ, очень часто получали положительные результаты.
Наверное, в лабораториях сложилось мнение о повальной барбитуровой наркомании в нашей стране.

Конечно, это не так - дело в том, что фенобарбитал долгое время остаётся в организме и может давать положительные реакции в тесте до 60 дней (!) после приема последней дозы (так долго редко, но неделю вполне).


Отдельная проблема - традиционное восприятие этих препаратов как «сердечных».
В инструкции написано- "функциональные расстройства сердечно сосудистой системы".
И действительно, чаще всего боли в груди носят функциональный характер, то есть за ними не стоят реальные сердечно-сосудистые заболевания.

Но если действительно возникает приступ ишемии, инфаркт, то хвататься за фенобарбитал бесполезно, тут нужны совсем другие лекарства.
Но и в случае "функциональных расстройств" - фенобарбитал несет уж слишком много рисков, есть намного более безопасные варианты лечения.

Это ещё один важный аргумент против таких веществ в свободном доступе - если вы приняли "растительные капельки", скажем, неделю назад, сели за руль, вас остановил инспектор, отправил на анализ, он оказался положительный - вас лишат прав и поставят на учёт в наркодиспансер.
И никакие аргументы, мол это было неделю назад, не сработают.
Надеюсь, ситуация будет меняться
Несколько лет назад на первом канале выходил сюжет на эту тему, было ожидание ужесточения контроля за оборотом таких препаратов.

Но пока все так же.

Ждём решения регулятора, а пока важно самим быть в курсе и соблюдать осторожность.

К посту прикладываю статью Uptodate по терапии отравления барбитуратами.

У пациентов с психическими расстройствами головные боли- очень частое явление.

В практике обычно приходится разбираться именно в дифференциальной диагностике между мигренью и головной болью напряжения.

Отличный пост на эту тему от невролога Рустама Жетищева

Уважаемые коллеги!

Дифференциальный диагноз между мигренью и головной болью напряжения (ГБН) — частая задача в клинической практике. На самом деле, могут ошибаться в диагнозе даже узкие специалисты - цефалгологи. Несмотря на схожесть симптомов, подходы к лечению отличаются. Разберем основные критерии.


🔍 Клиническая картина.
Мигрень.
- Локализация: чаще односторонняя (часто висок, область глаза)
- Характер боли: пульсирующий, интенсивный (более 7-8 баллов по ВАШ), усиливается при физической активности.
-Сопутствующие симптомы: тошнота/рвота, фото- и фонофобия. Аура (10-20% случаев): зрительные, чувствительные нарушения
-Характерен положительный семейный анамнез

ГБН.
-Локализация: двусторонняя, «обруч» вокруг головы.
- Характер боли: давящий, сжимающий (не усиливается при нагрузке), боль менее интенсивная, чем при мигрени (обычно, 3-6 баллов по ВАШ) . Более того, прогулка, лёгкие физические нагрузки могут способствовать облегчению боли.
-Сопутствующие симптомы: редко легкая тошнота, нет выраженной фотофобии, фонофобии.


⏳ Длительность и триггеры.
Мигрень:
-Длительность: 4–72 часа.
-Триггеры: стресс, гормональные колебания, депривация сна, пищевые факторы (шоколад, красное вино), резкие запахи.

ГБН:
-Длительность: От 30 минут до нескольких дней
-Триггеры: вынужденная неудобная поза,вызывающая напряжение мышц головы и шеи, психоэмоциональный стресс, длительные зрительные нагрузки.

📌 Что всегда уточнять при сборе анамнеза?
1. «Боль пульсирует или давит, какова интенсивность боли?»
2. «Мешает ли свет/звук?
3. «Усиливается ли боль при движении, при нагрузках?»
4. «Сопровождается ли головная боль тошнотой, либо рвотой"?

Когда можно спутать ГБН и мигрень?
Не совсем корректно собранный анамнез, не точно заданные вопросы/непонятные для пациента вопросы. Например, на вопрос об интенсивности боли пациент отвечает, что 5 баллов, на вопрос есть ли фото- или фонофобия, отвечает, что нет. В итоге может быть сделан ложный вывод, что у пациента ГБН. На самом деле: 5 баллов, так как приступ не успевает развиться (сразу же принимается НПВС, или триптаны), термин "фотофобия", "фонофобия" может быть непонятен не медику. Я рекомендую всегда уточнять, а каковы симптомы "на высоте боли", ибо при быстром купировании приступа мигрени может ещё не успеть развиться ни тошнота, ни рвота, ни повышенная чувствительность к свету/звуку, и доктор на основании отсутствия этих симптомов может сделать вывод, что имеет место быть головная боль напряжения, а не мигрень.


🎯 Помним, что точный диагноз — основа эффективной терапии.

🔔Сталкивались ли вы с трудностями дифференциальной диагностики? Делитесь опытом в комментариях!

Вышло видео с моим участием на тему депрессии.

Ютуб

Вк

Автор видео Сергей Лысый, биолог, сотрудник больницы "Медпарк", научный популизатор.

Алгоритм назначения метформина для профилактики набора веса при приеме антипсихотиков

Недавно вышли рекомендации применению метформина в комбинации с антипсихотиками.

Действительно, для некоторых антипсихотиков (оланзапина, клозапина) риск набора веса высокий, для многих других также существенный (но не для всех, например, для зипразидона относительно низкий).

Эти рекомендации вызвали достаточно много споров, недавно читал лекцию в Эндокринологическом научном центре на эту тему.

Вместе с коллегами, пришли к выводу, что все же эти рекомендации не базируются на исследованиях высокого качества (например, у детей младше 16 лет исследований очень мало).

Справедливости ради, авторы сами на это указывают, но аргументируют этот алгоритм высокой степенью опасности набора веса и метаболических нарушений.

Стоит отдельно подчеркнуть - метформин показал эффективность в отношении профилактики набора веса, а не его снижения.

Сделал перевод алгоритма на русский язык, местами не очень красиво, по по сути все отражено.

Насколько стоит этим рекомендациям строго следовать - большой вопрос.

Но в целом внимание к проблеме набора веса при приеме антипсихотиков точно должно быть и все же метформин, во всяком случае у взрослых, наиболее изученный препарат для профилактики этого побочного эффекта.

В своей практике пока профилактически, как в алгоритме, не назначаю, рекомендую следить за питанием и контролировать вес в первый месяц приема, в случае выраженного роста и отсутствия альтернатив в плане замены антипсихотика - назначаю метформин.

Уважаемые коллеги из Краснодара!

19 апреля буду участвовать в Медфесте

Расскажу про плацебо и ноцебо (очень эта тема всех зацепила:)

https://medfest-forum.ru/