Конкурс ординаторов для доступа к курсу по базовой психофармакологии завершен!

Поздравляю победителей!

1. Вероника Зайцева, ординатор 2-го года кафедры психиатрии и наркологии Красноярского государственного медицинского университета

2. Гуцаленко Ксения

3. Мария Чернобай, ординатор 2 года обучения Сургутской клинической психоневрологической больницы.

Эссе победителей приложу к посту.

Выбрать было трудно, все молодцы.

В качестве поощрения всем участникам конкурса - можно написать мне на почту, вышлю промокод для участия в курсе за 2500 рублей.

Я остыл к регулярному ведению рубрики "Книги по пятницам", так как слишком привередлив к качеству и регулярно что-то интересного для себя не нахожу:)

Но если нашел - хочется поделиться.

У удовольствием прочитал книгу Анны Павловой "Острые" про начинающего психиатра, работающего, как ясно из названия, в остром отделении.

Мне очень понравилось, написано хорошим языком, тематика, по понятным причинам, мне близка.

Смело рекомендую!

В прошлом году я впервые попал на Неконференцию и был совершенно очарован.

Это настолько отличается от привычных занудных официальных конференций, что просто даже и сравнивать невозможно.

Классные спикеры, мастер-классы, конкурс клинических случаев - было очень трудно выбирать, куда идти.

В этом году тоже планирую приехать, вместе со Степаном Краснощековым будем обсуждать "модные диагнозы" - РАС и СДВГ.

Подробности про Неконференцию 2025 (18-20 июля, Санкт-Петербург)

Клинический случай - гипофосфатазия под маской фибромиалгии

Статья с описанием клинического случая опубликована в журнале Annals of the Rheumatic Diseases.

У пациентки с подросткового возраста отмечались проблемы ранним разрушением зубов и частыми переломами костей.

В 44 года она обратилась к врачам по поводу хронической боли и астении.

Первичные обследования не выявили отчётливой патологии, был выставлен диагноз фибромиалгии, длительно проходила лечение, в том числе препаратами 3 линии, стероидами и опиоидами, без значительного эффекта.

В итоге внимательный врач лабораторной диагностики заметил снижение уровня щелочной фосфатазы- одного из ключевых признаков гипофосфатазии.

Что такое гипофосфатазия?

Гипофосфатазия - наследственное заболевание обмена веществ с широким спектром клинических проявлений. Причина - мутация в гене ALPL, который кодирует тканевую неспецифическую щелочную фосфатазу.

Щелочная фосфатаза играет важную роль в минерализации скелета, разрушая ингибиторы минерализации (например, неорганический пирофосфат и фосфорилированный остеопонтин) и увеличивая формирование гидроксиапатита.

Патогенные варианты гена щелочной фосфатазы (описано более 450) могут вызывать гипофосфатазию.
Описаны как аутосомно-рецессивная, так и аутосомно-доминантная передача по наследству.
Эти варианты приводят к снижению активности или стабильности ЩФ, что приводит к нарушению обмена кальция.

Клинические проявления различны, отличаются в зависимости от формы и возраста манифеста, но наиболее характерны частые переломы костей, ранняя деструкция зубов, слабость, хроническая боль, мочекаменная болезнь.

В лабораторных показателях - снижение уровня щелочной фосфатазы, повышение кальция в крови и моче, повышение уровня фосфатов в крови.

Диагноз основывается на клинической картине, лабораторных исследованиях и подтверждается генетическим тестированием.

На самом деле распространенность этого заболевания не такая уж и редкая.
Для тяжелых форм это примерно 1 к 300 000, а вот для более легких вариантов течения, обычно манифестирующих во взрослом возрасте - до 1 к 500.

Основной вариант лечения - ферментзаместительная терапия, - асфотаза альфа. Насколько я понимаю, в РФ препарат зарегистрирован, но купить сложно и, как и все подобные препараты, стоит дорого.

Таким образом, у пациентов с жалобами на хроническую боль и усталость важно обращать внимание на признаки нарушения кальциевого обмена - проблемы с костями и зубами, камни в почках.

Безусловно, дифференциальная диагностика фибромиалгии не ограничивается только этим диагнозом, но его тоже стоит учитывать.

К посту прикладываю статьи Uptodate с подробностями и ссылками.

Благодарность за идею поста неврологу Алле Сыркиной

Лекция про ИМАО, которая должна была быть в виде эфира, но, во-первых, случились технические накладки, а во-вторых, в процессе эфира решил, что эту тему нужно раскрывать несколько иначе по структуре.


Смотреть можно в ВК


И на Youtube

Уважаемые коллеги!

Обновил несколько ссылок в списке источников для врачей и исследователей.

1. Более удобный вариант поиска официальных инструкций, чем обычный ГРЛС.

Тоже не идеально, но все же выглядит современнее. Можно искать по МНН и торговым, проверять, что регистрация действует, уже по ссылке на странице препарата есть раздел инструкция с официальным листком-вкладышем.

2. Гайдлайн по переходу с одного антипсихотика на другой.

Включает и варианты перехода с пролонгов на пероральные и обратно.

3. Бот для поиска полнотекстовых статей.

Не то, чтобы находит все, но несколько больше шансов по новым статьям, чем в sci-hub.

4. Перевод фармакогенетики в клинические реалии.

На мой взгляд данных все же маловато для рутинного использования, особенно с учетом цены тестов, но бывает приходят пациенты с уже готовыми результатами анализов - сайт может помочь разобраться.

Риски кровотечения при приеме антидепрессантов

По данным некоторых исследований, антидепрессанты могут повышать риски кровотечения, включая кровотечение из ЖКТ, межменструальные кровотечения, послеоперационные и послеродовые кровотечения, геморрагические инсульты и т.п.

На самом деле это сложная тема, где зачастую сочетается наличие как излишних страхов, так пренебрежения действительно существующими рисками.

Постарался разобраться и максимально кратко изложить самое основное.

Теоретические предпосылки

Большинство использующихся в практике антидепрессантов (СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА) блокируют SERT (натрий-зависимый транспортер серотонина), который, помимо обратного захвата серотонина в синаптической щели, участвует также в активном транспорте серотонина внутрь тромбоцитов, где он запасается в виде гранул.

При активации тромбоцитов (например, в процессе свёртывания крови) серотонин высвобождается и стимулирует другие тромбоциты через специфические рецепторы, усиливая их агрегацию.

При блокаде SERT количество серотонина в тромбоцитах снижается, что, теоретически, может приводить к нарушению процесса свертывания крови.

Клиническая значимость

Насколько эта теория действительно это значима для клинической практики - достаточно сложный вопрос.

В строго контролируемых исследованиях риска повышения кровотечения при приеме антидепрессантов не выявлено.

В обсервационных - риск выявлен, хотя данные все же противоречивые: например, в этом исследовании разницы между пациентами принимавшими СИОЗС и не принимавшими не было.

На даже если взять только исследования с повышением риска - это самое повышение очень небольшое.

Для примера - исследование по риску кровотечения из ЖКТ при приеме антидепрессантов - NNH (number need to harm) для всех пациентов 3177, то есть в среднем возникает у одного из трех тысяч пациентов, принимавших антидепрессанты.

Для пациентов с факторами риска - NNH - 881, выше, но все равно риск минимальный.

Основные факторы риска кровотечения при приеме антидепрессантов

- Возраст старше 65 лет

- Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

- Предшествующая история кровотечений ЖКТ

- Наличие нарушений свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения, цирроз печени и др.)

- Прием антикоагулянтов (варфарин, гепарин и др.) и антиагрегантов (НПВП, клопидогрель и др.)

Риски кровотечения при приеме антидепрессантов разных групп

Данные противоречивые: в одних исследованиях препараты с более мощной блокадой обратного захвата серотонина чаще вызывали кровотечение в сравнении с препаратами менее активными в этом отношении, но в других исследованиях разницы не выявили.

Лабораторный контроль и профилактика

Надежных способов контроля того, насколько прием антидепрессантов сказался на системе гемостаза нет - четкой корреляции риска возникновения кровотечения с временем агрегации тромбоцитов, PFA-100 и даже временем свертывания на данный момент не выявлено.

Большей значимостью обладают клинические симптомы - наличие петехиальных кровоизлияний, признаки кровотечения из ЖКТ, тест на скрытую кровь в стуле, обильные менструации и т.п.

В плане профилактики - в обсервационных исследованиях показано снижение риска кровотечения из ЖКТ у пациентов, принимавших ИПП (ингибиторы протонной помпы, препараты, снижающие кислотность желудочного сока), но контролируемых исследований на эту тему нет.

Основные практические аспекты

1. Вероятность возникновения кровотечения при приеме антидепрессантов очень низкая, но у пациентов с факторами риска ее необходимо учитывать.

2. Несмотря на противоречивые данные, у пациентов с факторами риска несколько более предпочтительно назначать препараты без влияния на обратный захват серотонина (миртазапин и др.) или, во всяком случае, препараты с менее активным влиянием на эту мишень (например, эсциталопрам вместо флуоксетина).

3. При необходимости приема НПВП у пациента, который принимает антидепрессанты:

- в случае короткого курса (снижение температуры при ОРВИ и т.п.)- предпочтительно применение парацетамола, хотя и НПВП (например, ибупрофен) в случае короткого курса несут

минимальные риски.

- в случае необходимости длительного курса НПВП - предпочтительно использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб), хотя нельзя сказать, что исследования четко демонстрируют снижение риска кровотечения при применении этих препаратов в сравнении с обычными НПВП.

4. В случае, если пациент принимает антиагреганты\антикоагулянты - стоит рассмотреть альтернативные варианты терапии (психотерапия, транквилизаторы и т.п.), но, при необходимости, назначение антидепрессантов (включая СИОЗС) допустимо при условии внимательного мониторинга симптомов кровотечения.

5. В некоторых случаях возможно добавление ИПП при сочетании приема НПВП и антидепрессантов (особенно СИОЗС/ СИОЗСН\кломипрамина) - несмотря на отсутствие контролируемых исследований, обсервационные исследования показывают эффективность подобной стратегии в отношении профилактики кровотечения ЖКТ.

Полный текст статьи с подробными ссылками по теме прикладываю к посту.

Я отпуске до 15 июля, так что временно отдыхаю от активного ведения канала😎

Несколько новостей

1. Много сообщений про закон мол МВД будут иметь доступ ко всем приемам пациентов у психиатра, включая частные клиники.
Это не так, в законе сказано о пациентах, подлежащих диспансерному наблюдению, то есть только о тех, кто наблюдается в диспансерах с тяжёлыми психическими расстройствами (многие наблюдаются в рамках консультативного наблюдения, это другая форма).
Так что реально ничего не поменялось, МВД и так уже ранее получило доступ к этим сведениям, частной медицины это вообще никак не касается.

2. Скидка на курс по базовой психофармакологии продлена до конца лета.
https://www.tgoop.com/gentlepsydoc/593

3. Рекомендую посмотреть видео классного популяризатора науки Александра Панчина про влияние Трампа на науку. Честно говоря, был совсем не в теме, впечален.
https://vkvideo.ru/video-203248366_456239376

Ещё до отпуска поучаствовал в записи подкаста про депрессию.