Немного развлекательного контента

Одним из мотивов в принципе что- то писать в соцсетях для меня является борьба с псевдонаукой.

Мне далеко до лучших борцов с ветряными мельницами (это цитата:), такими как Александр Панчин. Очень нравится его слушать, простыми словами доносит суть научного мышления.

Вот его отличное видео про соционику

На самом деле на примере его разбора соционики можно увидеть нарушения логики в устройстве других псевдонаучных конструктов типа гомеопатии, астрологии, таро и т.п.

Всем советую послушать умного человека

https://youtu.be/O8cSi3F-Bq0?si=I0a3UU0xxrApEQGW

Предикторы терапевтически резистентной депрессии

Общепринятого определения терапевтически резистентной депрессии нет. Наиболее часто используемое - отсутствие ответа на два разных антидепрессанта (желательно из разных групп), которые принимались в адекватной дозе адекватное время.

Та депрессия, которая не реагирует на последующие варианты лечения (добавление антипсихотиков или лития, ТМС, ЭСТ в первую очередь) - называется ультра-резистентной.

В этой заметке речь именно про резистентную, а не ультра-резистентную. То есть перечисленные ниже факторы не означают, что данным пациентам совсем ничего не помогает- только то, что вероятность хорошего ответа на терапию антидепрессантами ниже. При этом каждый фактор в отдельности относительно снижает вероятность, чем больше факторов - тем ниже вероятность респонса на терапию.
И, опять же, это только вероятность. Есть пациенты, у которых все эти факторы есть- и они отвечают на первый же курс препарата. Есть те, у кого ни одного фактора- но антидепрессанты совсем не помогают. Это важно понимать.

Итак, факторы риска резистентной депрессии:

- Сопутствующие общемедицинские расстройства (например, ишемическая болезнь сердца и гипотиреоз)

- Хроническая боль

- Лекарственные препараты (например, глюкокортикоиды и интерфероны)

- Сопутствующие психические расстройства (например, тревожность, расстройства личности и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ)

- Выраженная интенсивность депрессивных симптомов

- Суицидальные мысли и поведение

- Неблагоприятные жизненные события (например, детская травма или разлад в браке)

- Некоторые личностные черты (например, низкая зависимость от вознаграждения, низкая экстраверсия и высокий невротизм)

- Ранний возраст начала тяжелой депрессии (например, возраст <18 лет)

- Повторяющиеся депрессивные эпизоды

- Потеря работы и низкий социально-экономический статус

- Злоупотребление наркотиками и алкоголем

Миртазапин

Очень много просьб пришло про него написать - поэтому пишу:)

Достаточно интересный антидепрессант.

По сути практически все антидепрессанты (особенно если говорить о доступных в РФ) - ингибиторы обратного захвата моноаминов. Да, в разной степени, тех или иных моноаминов, отличаются в плане селективности и дополнительных мишеней- но в целом все равно с этим механизмом действия.

Исключения - ингибиторы МАО (нет в РФ), агомелатин ( вопросы к исследованиям, не у меня - у FDA) - и миртазапин (и брат его миансерин, его тоже нет в РФ, а жаль).

Механизм действия миртазапина - блокада нескольких серотониновых рецепторов, альфа-адрено рецепторов и гистаминовых рецепторов (табличка с рецепторным профилем по ссылке).

Конечно, все это скорее гипотезы, но логика такая: блокада серотониновых рецепторов - про настроение и тревогу, блокада альфа рецепторов- косвенная активизация норадреналиновой системы, другая по механизму, чем у СИОЗСН, что объясняет синергию с этой группой лекарств (знаменитое калифорнийское ракетное топливо - венлафаксин с миртазапином).
Блокада гистаминовых рецепторов даёт выраженную седацию.

В плане антидепрессивного действия особых сомнений нет- и исследования, и, условно, "мнение сообщества" вполне согласны- работает.

По поводу тревоги- сложнее, исследования так себе, поэтому уж точно не первая линия, хотя руки, конечно, чешутся его назначать беспокойным пациентам из-за седативного эффекта, и "опирающиеся на клинический опыт" коллеги так и делают. Но это не очень разумно в большинстве случаев из-за проблем с побочными.

На первом плане седация и набор веса, который для этого препарата действительно значимая и частая проблема.

На мой личный взгляд, есть группа пациентов с депрессией, для которых миртазапин может быть препаратом первой линии. Комбинация симптомов в таких случаях следующая (кроме настроения, ангедонии и тд):

- Нарушения сна

- Снижение аппетита с потерей веса

- Снижение либидо с выраженной фиксацией на этой проблеме

На последнем пункте стоит особенно остановиться, так как миртазапин не только почти никогда проблем с либидо не вызывает, но даже может использоваться как корректор сексуальной дисфункции вследствие приема СИОЗС и СИОЗСН.

Несмотря на этот бонус, набор веса и выраженная седация все же скорее делают этот препарат запасным, в том числе для комбинаций в случае недостаточного ответа на лечение ингибиторами обратного захвата.

Что касается тревожных расстройств и ОКР- очень небольшие исследования и, с учётом побочных, препарат скорее для каких то совсем исключительных/сложных случаев.

От предложений платной рекламы на канале отказываюсь, а рассказать о хороших проектах от души- это я всегда за.

Не так много благотворительных организаций занимаются помощью пациентам с психическими расстройствами - все ещё стигматизация сильно мешает. Тем ценнее те, кто работает в этой области.

AHO "Как ты" - из таких.
https://www.ngolikeyou.ru/


У них сейчас проходит онлайн -мероприятие "Щедрый вторник", подробнее по ссылке, можно послушать интересные лекции

https://www.tgoop.com/ngolikeyou/1002

Для тех, кто мог запутаться в моих образовательных курсах😂:

1. Завтра начинается цикл бесплатных вебинаров:

- 20 ноября 19 00 - Полезные интернет ресурсы в работе врача

- 21 ноября 19 00 - Эмоциональное выгорание

- 22 ноября 19 00 - Множественная личность

Также доступны будут в записи для тех, кто зарегистрировался

Регистрация по ссылке

Это цикл является рекламным (честно говорю😜) для большого курса (описание ниже), в рамках бесплатных вебинаров будет шанс выиграть бесплатный доступ к нему.

2. Большой курс "Доказательная психиатрия" для врачей, 144 часа НМО.

- Общие принципы

- Перинатальный период

- Психофарма при соматике

- Коррекция побочных

4 полных дня лекций в записи, 1 день очно/онлайн с ответами на вопросы и разборами кейсов (так же будет доступен в записи).

Доступ к записям откроется 1 декабря, ответы на вопросы - 23 декабря.

Запись по ссылке


3. Курс по психофармакотерапии для врачей соматических специальностей

- Базисные представления о психофармакотерапии

- Инсомния

- Предменструальное дисфорическое расстройство и менопауза

- Хроническая боль

- Функциональные расстройства ЖКТ

Вебинары раз в неделю вечером в будни, по 1.5 часа, будут доступны в записи для участников.

Начало в январе, пока есть предзапись на курс по ссылке

Можно ли пить алкоголь при приеме антидепрессантов?

Прямой ответ на этот вопрос простой- при приеме антидепрессантов алкоголь под запретом.

Ответ почему - не такой простой.

Для части препаратов с выраженным седативным действием (миртазапин, амитриптилин и тд)- все достаточно ясно, тормозящие препараты и алкоголь- очевидно опасное сочетание.

Один единственный антидепрессант со значимым потенциалом повреждения печени - агомелатин- тут тоже ясно, алкоголь+ что-то гепатотоксичное - нельзя.

Это отражено в официальных инструкциях РФ для подобных антидепрессантов (взял инструкции по действующим веществам с максимально свежей датой обновления):

Тразодон (триттико, инструкция от 22.08.22)

"Усиливает действие алкоголя, поэтому воздержитесь"

Агомелатин (агтеминол, инструкция от 29.11.22)

"Не рекомендуется прием алкоголя."

Кломипрамин (анафранил, инструкция от 17.04.23)

"Усиление седативного эффекта алкоголя"


А вот для СИОЗС инструкция несколько менее ясная. Вот две для примера:

Эсциталопрам (эсциталопрам пранофарм, инструкция от 28.04.23)

"Фармакокинетически и фармакодинамически не взаимодействует, но не рекомендуется, как и с другими психотропными"

Сертралин (серлифт, инструкция от 08.06.23)

"Несмотря на то, что потенцирования эффекта этанола не отмечено в дозе до 200 мг, прием алкоголя не рекомендуется"


Действительно, прямого седативного практически у всех СИОЗС нет. Гепатотоксичности и в принципе какой-либо токсичности тоже.

Вот даже в инструкции написано, что взаимодействия и потенцирования нет.

Тогда почему нельзя?

Два основных аргумента:

1. Злоупотребление алкоголем - само по себе серьезный фактор риска для возникновения депрессии и тревожных расстройств. Препараты компенсируют нарушения, возникающие при этих состояниях, но они не всесильны. Если человек будет злоупотреблять- тем самым он будет усиливать биологические нарушения в работе головного мозга и антидепрессант просто не сможет их компенсировать.
Сам наблюдал такие ситуации в практике, если пациент начинает злоупотреблять алкоголем, то вполне реален срыв уже стабильной ремиссии. Зачастую достаточно перестать пить и на той же дозе препарата все нормализуется.

2. Данные об отсутствии влияния СИОЗС на эффекты алкоголя получены на небольших группах здоровых добровольцев. Для людей, которые получают лечение антидепрессантами по показаниям, нормальных исследований не проводилось по этическим причинам. При этом в литературе есть описания отдельных случаев возникновения патологического опьянения на антидепрессантах, с опасными формами поведения.

В этой статье, хотя и 2011 года, хорошая сумма данных по СИОЗС: исследований толком нет, четких доказательств опасности нет, но достаточно много описаний случаев опасного поведения

Итоги

Казалось бы все очень прозрачно- пить нельзя, если принимаешь антидепрессанты.

Но смотря на вещи реально- многие так делают.

Как ни крути, это нарушение инструкции, поэтому ответственность за последствия - только на самом пациенте.

Во всяком случае, если вы рискуете, будьте крайне острожны по указанным выше соображениям.

Запись моего сегодняшнего вебинара про выгорание - доступна 24 часа.

https://www.youtube.com/embed/H8IWoaAxsm0

Добрый день, коллеги!

Прошу прощения за навязчивые напоминания, но тут Черная пятница у всех, так что скидка 15 % на курс😎

Всех тех, кто заинтересован в изучении современной доказательной психофармакотерапии, приглашаю на большой цикл семинаров, где я буду лектором ➡️ https://medobr.com/~3A7Xr

На курсе вы научитесь:
✅ использовать клинические рекомендации по лечению психических расстройств;
✅ владеть навыками поиска и оценки научных исследований;
✅ разбираться в результатах научных статей со сложными статистическим данными;
✅ использовать различные практически ориентированные электронные системы для диагностики и подбора адекватной терапии и многое другое.

🔔 Если вас интересует тема психофармакотерапии, то это ваш шанс, тем более, что сейчас на курс действует скидка 15% в честь Черной пятницы. Переходите по ссылке прямо сейчас, пока действует максимально выгодная цена https://medobr.com/~3A7Xr

Дорогие подписчики! По следам бесплатного вебинара про интернет ресурсы публикую табличку с рабочими ссылками.

В табличке все по разделам:

- Информация по препаратам

- Бесплатный uptodate

- Гайдлайны

- Научные статьи

- Актуальные новости психиатрии

И другие нужные ресурсы.

Надеюсь, будет полезно, делитесь с коллегами:)

Запись бесплатного вебинара про множественную личность- доступна 24 часа


https://www.youtube.com/watch?v=sQh2yoN7OVA

Ботокс и депрессия

Ботулотоксин- мощнейший нервно-паралитический яд, который выделяет бактерия Clostridium botulinum. Живёт она в почве, при попадании в анаэробную среду (например, в плохо обработанные консервы) начинает там размножаться и выделять этот самый ботулотоксин. На его счету множество смертей при отравлении подобными продуктами. Причина смерти- остановка дыхания из-за паралича мышц.

Но все яд и все лекарство- в зависимости от дозы.

Ботулотоксин в виде инъекций (более известный под торговым названием ботокс) - препарат, который используется в косметологии для коррекции морщин. Блокируем нервно-мышечную передачу - морщины разглаживаются.

Кроме того, ботокс применяют при многих других состояниях: мигрень, гипергидроз, дистонии и т.п.- совершенно официально основываясь на результатах крупных исследований.

Сообщения об эффективности ботокса при депрессии начали появляться из наблюдений, затем небольших плацебо-контролируемые исследований, которые в дальнейшем были суммированы в метаанализ с очень даже хорошими результатами. Цитирую статью:

- 4 исследования

- 134 участника

- улучшение у 45,7% пациентов на ботоксе против 14,6% на плацебо

- частота ремиссии - 30,5% (против 6,7%)

Дальше крупное плацебо-контролируемое исследование - 255 женщин, с неоднозначным результатом: меньшая доза отличалась от плацебо, большая нет. Побочные минимальные.


Что касается механизма действия - ясности нет.

Основные варианты следующие:

- Удовлетворение косметическим эффектом (скорее опровергнуто, часть пациентов им недовольны, а антидепрессивный эффект есть).

- Блокировка мимических мышц- грубо говоря не могу хмуриться, поэтому мне веселее - спорно, есть данные, что вообще неважно куда колоть.


- Центральные эффекты- снижение активности амигдалы, что теоретически может привести к антидепрессивному эффекту. Тоже не то чтоб сильно доказано.

Ещё стоит упомянуть небольшое исследование: ботокс против сертралина, где ботокс сработал не хуже антидепрессанта (при этом эффект развился быстрее) и переносился лучше.


Методологической сложностью исследований ботокса является проблема заслепления- отличить плацебо инъекцию (просто физраствор) и ботокс элементарно и врачу-исследователю, и пациенту, поэтому доверие результатам с осторожностью.

Подводя итог- исследования многообещающие, но данных для рутинного применения совершенно недостаточно.

Ждём более крупных исследований.

P.S. пост не проплачен, торговое название использую просто для удобства.

Неинвазивная психохирургия обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР)

(По многочисленным просьбам в комментариях 😂)

Психохирургия звучит как что то плохое - лоботомия, карательные методы и т.д.

Но со времен лоботомии прошло много времени и современная психохирургия намного безопаснее.

В связи со сложностью методов и потенциальными осложнениями применяется крайне редко.

Разумным соотношение риск-польза для этого метода становится для ультрарезистетных пациентов, которым ничего не помогает, и при этом симптомы психического расстройства крайне выражены.

Наиболее часто такие методы применяются для терапии ОКР в связи с относительной изученностью и достаточно выраженным эффектом. Для других состояний (депрессии, зависимостей, нарушений пищевого поведения и др.) такие операции тоже проводятся, но в целом реже.


При ОКР есть несколько методов, наиболее изученный и даже частично одобренный FDA - глубокая стимуляция мозга (deep brain stimulation).

Считается, что цепи, соединяющие орбитофронтальную кору (ОФК), медиальную префронтальную кору, базальные ганглии и таламус, играют центральную роль в патофизиологии и обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР).

Нарушаем эти связи - уменьшаем выраженность симптомов.

Исследования, конечно, небольшие по понятным причинам, но те, что есть убедительные- работает и эффект сохраняется долго.

Но проблема таких операций - инвазивность, тонкие электроды надо провести через мозговые структуры к глубинным областям, что, безусловно, повышает риски неврологических осложнений.

Обойти эту проблему может инновационный неинвазивный метод - фокусированный ультразвук.

Общий принцип - воздействуем из двух источников, в месте пересечения ультразвуковых волн возникает резонанс и воздействие значительно усиливается. Так же работает гамма-нож, которым делают операции при опухолях головного мозга, только там электромагнитные волны.

В месте резонанса ультразвука повышается температура, что позволяет точечно "прижечь" те области головного мозга, с гиперактивацией которых связывают симптомы ОКР.

Выбор места воздействия и контроль во время операции осуществляется с помощью функционального МРТ, позволяющего выявить перспективные для воздействия области.

При этом повреждающее воздействие возникает только в месте резонанса, в других областях интенсивность воздействия на безопасном уровне.

Что ещё важно- сначала идёт тестовое воздействие, нагрев, приводящий к временному нарушению функции той или иной области, но не к ее разрушению.
После этого проводится оценка клинической эффективности - пациент в сознании, все можно оценить. После выявления наиболее оптимальной точки воздействия проводится уже интенсивный нагрев, приводящий к разрушению клеток.

Пока пробовали считанному количеству пациентов, у них все неплохо, неврологических проблем, характерных для инвазивных операций, нет, эффект в отношении симптомов есть и он стабильный.

Для ультрарезистетной депрессии кстати тоже нескольким пациентам делали с хорошим результатом.

Кто хочет подробнее - читайте статью по ссылке

Если кто-то ещё пользуется одной заблокированной соцсетью - планирую там эфир в рамках проекта "Разговор с врачом" с детским психиатром Ольгой Самариной - про проблематику детской психиатрии

Запись эфира будет на Ютуб.

Можно писать вопросы для эфира в комментариях к этому посту, обсудим в процессе интервью.

https://www.instagram.com/reel/C0QuJyTsBdr/?igshid=MzY1NDJmNzMyNQ==

Я все больше по текстам - а кому больше видео заходит - рекомендую замечательный канал моего коллеги Антона Филиппова.

Отличные видео на многие важные для психиатрии темы

Смело рекомендую!

https://www.youtube.com/@filippov_psy/videos?app=desktop

Коллеги, с профессиональным праздником! Вы нам психиатрам очень нужны, спасибо, что вы есть!

Топ 5 ошибок мышления врачей

В этой статье я уже касается вопроса влияния когнитивных ошибок на клинический опыт.

Очередной эмоциональный спор с коллегой привел к новым размышлениям на эту тему, которые захотелось кратко суммировать.

Итак, топ 5 ошибок:

1. Делать обобщающие выводы на основе наблюдений 1-2-3.. и даже десятков пациентов.

Люди очень разные, поэтому делать обобщающие выводы в стиле "я дал 3 пациентам этот препарат, у всех голова болит, значит так будет всегда" или наоборот, "всегда назначаю эти два препарата вместе, никогда не видел проблем с QT, все это фигня" - неверно.
Некоторые побочные наблюдаются с частотой 1 на 10 тысяч пациентов, большинство врачей вообще могут не увидеть их за всю карьеру- глупо утверждать, что раз не видел- не бывает.

2. Считать, что результат лечения зависит только от действий врача.

Работая в исследованиях, я видел как на плацебо проходят острые психозы. После этого ты четко понимаешь, что ты, назначая лечение, только управляешь вероятностями, не более. От чего стало лучше пациенту- само прошло, в семье ситуация поменялась, спортом начал заниматься - угадать трудно. И так же с ухудшением, слишком много факторов влияет на здоровье человека.

3. Отталкиваться в назначении препаратов от механизма действия в большей степени, чем от доказанной эффективности в клинических исследованиях.

Значительное число психофармакологических препаратов появилось случайно, сказать, что мы точно понимаем, как они работают - сложно (за редким исключением). Поэтому рассуждения в стиле "этот препарат оказывает антиоксидантное влияние, при депрессии есть такие проблемы, поэтому он будет помогать" - неверно в отсутствии клинических исследований с доказанной эффективностью и безопасностью. Конечно, фармакодинамику учитывать стоит, но в последнюю очередь.

4. Опора на авторитеты в большей степени, чем на научные данные.

Нередко в спорах слышу аргументы в стиле "такой то профессор лечит так". Одно дело, если профессор это аргументирует в рамках научного метода- гипотеза, экспериментальные подтверждения, соотношение риск-польза. Другое- когда это просто "я так вижу, у меня жопатобольше ж опыта больше". Человеку свойственно ошибаться, каким бы именитым опытным он ни был.

5. Считать, что раз методология исследований несовершенна - клинический опыт никогда не обманет.

Исследования - не истина в последней инстанции, есть много методологических проблем - и я об этом говорю, тут например. Но говорю аргументировано, а не бросая как бы очевидные фразы в стиле "статистика врет"- этого маловато, надо говорить в чем именно, почему и как это доказано.
Нов любом случае делать из этого вывод, что раз в научном методе есть проблемы, то клинический опыт идеален - точно грубое нарушение логики. Скорее у нас есть вменяемые доказательства того, что клинический опыт может быть весьма обманчив, собственно из-за этого доказательная медицина и появилась.

Почему мне это важно?

Конечно, по каждому пункту можно при желании целую монографию написать, чтобы разъяснить до деталей, почему это так.

Изначально, начиная писать в соцсетях, я был мотивирован борьбой со стигматизацией психических расстройств.

Сейчас, читая лекции и общаясь с врачами, моя мотивация сместилась скорее в область базисных ошибок мышления при принятии диагностических и терапевтических решений.

Так что монография вряд ли, но дальше подробнее раскрывать эту проблематику буду, самому интересно.

P.S. Про себя то я точно знаю, что могу ошибаться, как и любой человек.
Если кто-то сможет мне аргументировано доказать, что таки клинический опыт наше все - готов поменять мнение.