Проблема сравнения эффективности антидепрессантов и психотерапии
Недавно случилось у меня несколько споров с разными коллегами.
Я решил несколько моментов из этих споров здесь разобрать, так как вы можете услышать подобные аргументы в критике доказательного подхода в психиатрии.
В этом подходе много проблем (я лекции про это читал несколько раз), но зачастую критика основана на очень слабых аргументах.
Например, можно встретить утверждения, что размер эффекта психотерапии выше, чем у антидепрессантов.
Размер эффекта - это прибавка эффективности активного вмешательства в сравнении с группой контроля.
И такие данные вполне можно найти.
Но есть одна методологическая проблема - препараты стандартно сравнивают с плацебо в двойном слепом методе (ни пациент, ни исследователь, не знает, кто что принимает).
Психотерапия чаще всего оценивается против листа ожидания - то есть часть пациентов лечат, а часть просто никак не лечат.
Почему-то многие думают, что разницы между отсутствием лечения и лечением плацебо нет, но это вообще не так.
Вот пример исследования - отсутствие лечения против плацебо, причем плацебо в открытую, то есть пациенты знали, что они принимают пустышку.
И все равно- минимальные, но статистически значимые улучшения в группе плацебо в отличие от листа ожидания.
Так что отсутствие лечения и лечение плацебо- разные вещи.
Собственно, на таком эффекте плацебо и основаны всякие методы типа гомеопатии и тому подобные- конечно, многим это помогает- но это совсем не значит, что работает "нечто в таблетке" - просто неспецифические реакции и вера в лечение.
Поэтому нам и нужны двойные слепые исследования, чтобы понять, работает ли препарат.
Так что более разумно сравнивать психотерапию против препаратов напрямую (а в подобных исследованиях в среднем эффект сравнимый, хотя там, безусловно, есть нюансы), а не косвенно по размеру эффекта.
#антидепрессантыпсихотерапия
Недавно случилось у меня несколько споров с разными коллегами.
Я решил несколько моментов из этих споров здесь разобрать, так как вы можете услышать подобные аргументы в критике доказательного подхода в психиатрии.
В этом подходе много проблем (я лекции про это читал несколько раз), но зачастую критика основана на очень слабых аргументах.
Например, можно встретить утверждения, что размер эффекта психотерапии выше, чем у антидепрессантов.
Размер эффекта - это прибавка эффективности активного вмешательства в сравнении с группой контроля.
И такие данные вполне можно найти.
Но есть одна методологическая проблема - препараты стандартно сравнивают с плацебо в двойном слепом методе (ни пациент, ни исследователь, не знает, кто что принимает).
Психотерапия чаще всего оценивается против листа ожидания - то есть часть пациентов лечат, а часть просто никак не лечат.
Почему-то многие думают, что разницы между отсутствием лечения и лечением плацебо нет, но это вообще не так.
Вот пример исследования - отсутствие лечения против плацебо, причем плацебо в открытую, то есть пациенты знали, что они принимают пустышку.
И все равно- минимальные, но статистически значимые улучшения в группе плацебо в отличие от листа ожидания.
Так что отсутствие лечения и лечение плацебо- разные вещи.
Собственно, на таком эффекте плацебо и основаны всякие методы типа гомеопатии и тому подобные- конечно, многим это помогает- но это совсем не значит, что работает "нечто в таблетке" - просто неспецифические реакции и вера в лечение.
Поэтому нам и нужны двойные слепые исследования, чтобы понять, работает ли препарат.
Так что более разумно сравнивать психотерапию против препаратов напрямую (а в подобных исследованиях в среднем эффект сравнимый, хотя там, безусловно, есть нюансы), а не косвенно по размеру эффекта.
#антидепрессантыпсихотерапия
PubMed Central (PMC)
Open-Label Placebo for Major Depressive Disorder: A Pilot Randomized Controlled Trial
PMC Disclaimer
❤35👍18🔥3🙈1
Низкая эффективность антидепрессантов - как разобраться в цифрах?
Ещё один вопрос, про который я спорил с коллегами:
"Антидепрессанты минимально отличаются от плацебо, смысла в них нет"
Действительно, такая дискуссия есть во вполне научных кругах и это нормально.
Наука тем и отличается, что в ней нет ничего "незыблемого"- то, что вчера казалось доказанным, завтра может поменяться.
Классический пример- ньютоновская физика и теория относительности.
Применение научного метода в психиатрии - аналогично.
Как мы понимаем, что антидепрессанты работают? Из двойных слепых плацебо контролируемых исследований.
И чем их больше, чем более воспроизводимые результаты мы получаем, тем с большей вероятностью можем утверждать, что тот или иной препарат работает.
Но что именно это значит?
Препарат отличается от плацебо, даёт некий дополнительный эффект сверх обычной уверенности в "чудесатости таблетки".
Если посмотреть сугубо формально- ответ (не ремиссия, просто значимое улучшение) на антидепрессанты примерно в 40 % случаев, на плацебо - в 30 %.
Но переносить эти данные напрямую в клиническую реальность неверно.
То есть интерпретация в стиле "если я при депрессии буду пить пустышку, мне станет легче на 30 процентов, а если препарат, то на 40" - это прямолинейное понимание статистики, которое совсем не про реальность.
В действительности дело обстоит примерно таким образом - часть пациентов реагирует на препараты очень хорошо (ремиссия), часть чувствует существенное улучшение, часть не улучшается, а иногда даже чувствует ухудшение.
Из этого всего получается улучшение на 40 % в среднем по группе, а не у каждого отдельно взятого пациента.
Гипотеза, которая объясняет эту ситуацию, состоит в гетерогенности патогенеза депрессии - у кого то нарушения в работе головного мозга соответствуют тому, что корректируют антидепрессанты, у кого-то частично, у кого-то совсем все иначе.
Поэтому такие данные и получаются в исследованиях - конечно, если бы могли более точно и индивидуально подбирать препараты, результаты были бы сильно лучше (к сожалению, на данных момент подобных хорошо проверенных тестов нет).
Пока пытаемся работать настолько эффективно, насколько это возможно- по гайдлайнам.
Конечно, в клинической реальности обязательно учитываются индивидуальные предпочтения пациента, клинический опыт врача- все вместе с научными данными.
В исследованиях терапия стандартная, зачастую даже без возможности корректировки дозы.
Поэтому, в реальной практике с применением гайдлайнов эффект существенно лучше.
В этом исследовании оценивали применение гайдлайнов в реальной клинической практике и показали, что это более эффективно, чем "обычное лечение" (условно, по клиническому опыту) и процент ремиссии составил 54 %- это не просто ответ, а именно ремиссия, то есть полное купирование симптомов.
Это просто пример одного исследования, есть метаанализы, которые говорят о том же.
Таким образом, интерпретировать впрямую цифры из исследований - неверно, нужно хорошо понимать контекст.
Вопросы к эффективности антидепрессантов есть, но все же на данный момент консенсус в том, что они работают.
Но, безусловно, надо дальше разрабатывать методы индивидуализации терапии.
Ещё один вопрос, про который я спорил с коллегами:
"Антидепрессанты минимально отличаются от плацебо, смысла в них нет"
Действительно, такая дискуссия есть во вполне научных кругах и это нормально.
Наука тем и отличается, что в ней нет ничего "незыблемого"- то, что вчера казалось доказанным, завтра может поменяться.
Классический пример- ньютоновская физика и теория относительности.
Применение научного метода в психиатрии - аналогично.
Как мы понимаем, что антидепрессанты работают? Из двойных слепых плацебо контролируемых исследований.
И чем их больше, чем более воспроизводимые результаты мы получаем, тем с большей вероятностью можем утверждать, что тот или иной препарат работает.
Но что именно это значит?
Препарат отличается от плацебо, даёт некий дополнительный эффект сверх обычной уверенности в "чудесатости таблетки".
Если посмотреть сугубо формально- ответ (не ремиссия, просто значимое улучшение) на антидепрессанты примерно в 40 % случаев, на плацебо - в 30 %.
Но переносить эти данные напрямую в клиническую реальность неверно.
То есть интерпретация в стиле "если я при депрессии буду пить пустышку, мне станет легче на 30 процентов, а если препарат, то на 40" - это прямолинейное понимание статистики, которое совсем не про реальность.
В действительности дело обстоит примерно таким образом - часть пациентов реагирует на препараты очень хорошо (ремиссия), часть чувствует существенное улучшение, часть не улучшается, а иногда даже чувствует ухудшение.
Из этого всего получается улучшение на 40 % в среднем по группе, а не у каждого отдельно взятого пациента.
Гипотеза, которая объясняет эту ситуацию, состоит в гетерогенности патогенеза депрессии - у кого то нарушения в работе головного мозга соответствуют тому, что корректируют антидепрессанты, у кого-то частично, у кого-то совсем все иначе.
Поэтому такие данные и получаются в исследованиях - конечно, если бы могли более точно и индивидуально подбирать препараты, результаты были бы сильно лучше (к сожалению, на данных момент подобных хорошо проверенных тестов нет).
Пока пытаемся работать настолько эффективно, насколько это возможно- по гайдлайнам.
Конечно, в клинической реальности обязательно учитываются индивидуальные предпочтения пациента, клинический опыт врача- все вместе с научными данными.
В исследованиях терапия стандартная, зачастую даже без возможности корректировки дозы.
Поэтому, в реальной практике с применением гайдлайнов эффект существенно лучше.
В этом исследовании оценивали применение гайдлайнов в реальной клинической практике и показали, что это более эффективно, чем "обычное лечение" (условно, по клиническому опыту) и процент ремиссии составил 54 %- это не просто ответ, а именно ремиссия, то есть полное купирование симптомов.
Это просто пример одного исследования, есть метаанализы, которые говорят о том же.
Таким образом, интерпретировать впрямую цифры из исследований - неверно, нужно хорошо понимать контекст.
Вопросы к эффективности антидепрессантов есть, но все же на данный момент консенсус в том, что они работают.
Но, безусловно, надо дальше разрабатывать методы индивидуализации терапии.
Lippincott®
Efficacy of an Algorithm-Guided Treatment Compared With Treatment as Usual
Medication algorithms have been proposed as effective means to offer optimal treatment and improved outcome for patients with severe mental illness. This single-center prospective study compared the efficacy and effects on treatment prescriptions of an algorithm…
🔥29👍18❤17
Gentle_Psy_Doc
10 вопросов медицинскому юристу- эфир 2 мая в 19:00 по Москве (Запись будет) С медицинским юристом Тимуром Галявиевым будем обсуждать вопросы, которые прислали подписчики. Итоговые вопросы для обсуждения: 1. Как в случае необходимости себя защитить, когда…
Напоминаю про сегодняшний эфир в 19:00 МСК.
Запись будет
Запись будет
👍31❤1
10 вопросов медицинскому юристу - запись эфира
Почта гостя эфира Тимура Галявиева-
galavievt@gmail.com
#эфирюрист
Почта гостя эфира Тимура Галявиева-
galavievt@gmail.com
#эфирюрист
👍10🔥1
Книги по пятницам - Виктор Пелевин "Омон Ра"
Вполне понимаю скептическое отношение к Виктору Олеговичу за попсовость, самоповторы, "буддизм по Пелевину", сиюминутность творчества (многие моменты становятся абсолютно непонятны уже лет через 10, попробуйте ДПП (nn) почитать для примера) и т.д.
Но кроме критики все же надо сказать, что писатель он знаковый и, со всеми нюансами, талантливый.
Омон Ра - одно из его ранних произведений, я его читал лет в 17, поэтому мое впечатление может быть искажено, возможно, если бы я первый раз его читал сейчас, так бы не впечатлился.
Но фактически перечитываю сейчас с большим удовольствием.
Если без особых спойлеров - книга о советском мальчике, который хочет стать космонавтом и сталкивается со странной и жуткой реальностью на этом пути.
При поверхностном взгляде книга воспринимается как антисоветская, но это грубое прямое прочтение.
На самом деле Омон Ра - фантастическая антиутопия, а не реалистическое произведение, поэтому понимать его нужно метафорически.
В значительно большей степени это переосмысление травмы поколения - Пелевин родился в 1962 году, он ровесник моей мамы и она многое мне донесла про его творчество такого, что может понять только человек с тем же опытом.
Растешь ты в стране, которая кажется твердой, незыблемой, надежной, как бы ты к ней не относился - это некая реальность, которая с тобой с рождения - пионеры, комсомол, партия, лозунги, достаточно стабильная повседневность и т.д.
И вдруг все это разрушается в считанные годы, в тот момент, когда тебе около 30- то есть ты вырос и сформировался в одних условиях, и они внезапно очень резко поменялись, причем для большей части людей в худшую сторону.
Это похоже на проблематику посттравматического расстройства - возникает ощущение полной ненадежности, непредсказуемости и опасности окружающего мира.
Так что Омон Ра для меня скорее про трагедию поколения, ощущение ненадежности реальности, и, несмотря на это, мечту о чем то большем, возможно, с оттенком эскапизма, но все же со светлой надеждой.
P.S.
Если будете читать, наткнетесь в одном месте на такой текст "Overhead the albatross". Чтоб вам не искать - это строчка из песни "Echoes" Pink Floyd
Вполне понимаю скептическое отношение к Виктору Олеговичу за попсовость, самоповторы, "буддизм по Пелевину", сиюминутность творчества (многие моменты становятся абсолютно непонятны уже лет через 10, попробуйте ДПП (nn) почитать для примера) и т.д.
Но кроме критики все же надо сказать, что писатель он знаковый и, со всеми нюансами, талантливый.
Омон Ра - одно из его ранних произведений, я его читал лет в 17, поэтому мое впечатление может быть искажено, возможно, если бы я первый раз его читал сейчас, так бы не впечатлился.
Но фактически перечитываю сейчас с большим удовольствием.
Если без особых спойлеров - книга о советском мальчике, который хочет стать космонавтом и сталкивается со странной и жуткой реальностью на этом пути.
При поверхностном взгляде книга воспринимается как антисоветская, но это грубое прямое прочтение.
На самом деле Омон Ра - фантастическая антиутопия, а не реалистическое произведение, поэтому понимать его нужно метафорически.
В значительно большей степени это переосмысление травмы поколения - Пелевин родился в 1962 году, он ровесник моей мамы и она многое мне донесла про его творчество такого, что может понять только человек с тем же опытом.
Растешь ты в стране, которая кажется твердой, незыблемой, надежной, как бы ты к ней не относился - это некая реальность, которая с тобой с рождения - пионеры, комсомол, партия, лозунги, достаточно стабильная повседневность и т.д.
И вдруг все это разрушается в считанные годы, в тот момент, когда тебе около 30- то есть ты вырос и сформировался в одних условиях, и они внезапно очень резко поменялись, причем для большей части людей в худшую сторону.
Это похоже на проблематику посттравматического расстройства - возникает ощущение полной ненадежности, непредсказуемости и опасности окружающего мира.
Так что Омон Ра для меня скорее про трагедию поколения, ощущение ненадежности реальности, и, несмотря на это, мечту о чем то большем, возможно, с оттенком эскапизма, но все же со светлой надеждой.
P.S.
Если будете читать, наткнетесь в одном месте на такой текст "Overhead the albatross". Чтоб вам не искать - это строчка из песни "Echoes" Pink Floyd
🔥35❤21👍14🥰2
Дорогие подписчики!
13 мая в 20:00 МСК новый эфир "Разговор с врачом - Групповая психотерапия хронической боли"
(Запись будет)
На одной из конференций я услышал доклад коллеги о ее опыте проведения подобных групп, очень впечатлился и позвал на эфир.
В гостях будут:
*Любовь Мясникова* - психиатр, психотерапевт
*Владислав Велев* - клинический психолог
*Лейла Алиева* - клинический психолог
Сотрудники Института Лечения Боли
www.paininstitute.ru
Можете задавать свои вопросы в комментариях к этому посту, постараемся их обсудить в эфире.
13 мая в 20:00 МСК новый эфир "Разговор с врачом - Групповая психотерапия хронической боли"
(Запись будет)
На одной из конференций я услышал доклад коллеги о ее опыте проведения подобных групп, очень впечатлился и позвал на эфир.
В гостях будут:
*Любовь Мясникова* - психиатр, психотерапевт
*Владислав Велев* - клинический психолог
*Лейла Алиева* - клинический психолог
Сотрудники Института Лечения Боли
www.paininstitute.ru
Можете задавать свои вопросы в комментариях к этому посту, постараемся их обсудить в эфире.
👍32🔥11❤10
Я уже писал про DRESS синдром, когда рассказывал про нормотимики.
Хочу поделиться публикацией на эту тему коллеги Аллы Сыркиной, которая занимается этим более прицельно - и как детский эпилептолог, и как невролог, работающий в Центре трансплантологии им. Шумакова.
Хочу поделиться публикацией на эту тему коллеги Аллы Сыркиной, которая занимается этим более прицельно - и как детский эпилептолог, и как невролог, работающий в Центре трансплантологии им. Шумакова.
Telegram
Gentle_Psy_Doc
👍10❤3
Forwarded from Doctor_Syrkina Невролог Эпилептолог
Что я хочу сказать когда говорю о DRESS при приёме ПЭП?
⠀
На своей работе в институте трансплантологии я сталкиваюсь с тяжёлыми нежелательными реакциями препаратов, которые требуют трансплантации печени.
⠀
Парацетамол - самый частый виновник, про него я пищу регулярно. Но есть и другие.
⠀
Противотуберкулёзные препараты, антибиотики, а также противосудорожные могут вызывать необратимое повреждение печени. Из последних чаще всего карбамаземин.
⠀
Карбамазепин может быть связан с разной гепатотоксичностью:
⠀ 1. субклиническое повышение аст, алт, ггт.
⠀ 2. Гепатит.
⠀ 3. Печёночная недостаточность в рамках Dress синдрома.
⠀
В первом случае препарат не отменяют.
В остальных случаях показана замена противосудорожной терапии.
⠀
Dress синдром навсегда запрещает использовать препарат-виновник.
⠀
Проблема в том, что DRESS синдром смертелен в 10% случаев у взрослых и 5% случаев у детей.
⠀
Последняя линия в лечении печёночной недостаточности при DRESS синдроме - трансплантация печени.
⠀
Столкнувшись однажды с DRESS начинаешь ещё более серьёзно относиться к противосудорожным.
⠀
Хочется, чтобы и вы, пациенты, коллеги других направлений ощутили всю серьёзность противосудорожной терапии. (И перестали издеваться назначением кбз 200 на ночь!!!)
⠀
Поговорим о DRESS.
⠀
Аббревиатура DRESS расшифровывается drug rash with eosinophilia and systemic symptoms.
⠀
Это системная реакция непереносимости возникает через несколько недель после применения препарата. У детей есть вариант сверх острой реакции возникающий уже в первые 2 недели приёма препарата.
⠀
Частота возникновения DRESS от 1 на 1000 до 1 на 10000 случаев применения препаратов. DRESS встречается чаще чем синдром Стивенса-Джонсона и реже чем анафилаксия на пищевые продукты.
⠀
Возраст возникновения у детей в среднем 9 лет.
⠀
Половина случаев DRESS у детей связана с ПЭП (кбз, фенитоин, фенобарбитал, окскарбазепин). В 30% случаев виноваты антибиотики.
⠀
Почему развивается DRESS?
Должны совпасть генетические факторы иммунной системы, триггеры, приём конкретного препарата. Подробнее в статье по ссылке.
⠀
Как выглядит DRESS?
Обычное начало с повышения температуры, появления яркой папулёзной сыпи, отёка лица, увеличения лимфоузлов. В анализах выявляется повышение эозинофилов и атипичные лимфоциты. Достаточно быстро развивается поражение печени, почек, лёгких и сердца. Одновременно происходит реактивация вируса герпеса 6 типа, что ухудшает ситуацию. На фоне печёночной недостаточности развивается отёк мозга, происходят необратимые изменения мозга и смерть пациента.
⠀
Очень важно распознать это состояние на ранних этапах чтобы назначить правильное лечение.
⠀
Диагностичнские критерии:
⠀ 1. Система баллов Европейского регистра тяжелых кожных побочных реакций (RegiSCAR) для диагностики синдрома DRESS. Выделяют «возможный», «вероятный» DRESS или «диагноз исключён».
⠀ 2. Японские J-SCAR.
⠀ 3. Критерии по Bocquet et al.
⠀
❗️❗️❗️Если пациент принимает препарат, потенциально связанный с DRESS, и развивает клиническую картину лихорадки, сыпи, лимфаденопатии и эозинофиллии НУЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ DRESS!
⠀
Гистологическое исследование биоптата кожи может показать периваскулярные скопления лейкоцитов.
⠀
Лечение - в стационаре, иногда в отделении реанимации!!!
⠀ 1. Отмена препарата виновника.
⠀ 2. Стероиды из рассчёта 1 мг/кг/аут по преднизолону. После стабилизации состояния постепенное снижение дозы в течение 6 мес, при снижении дозы может быть рецидив.
⠀ 3. Если гормоны не помогают - внутривенные иммуноглобулины, плазмообмен.
⠀ 4. Если не помогает- циклоспорин.
⠀ 5. Если не помогает- моноклональные антитела к ИЛ5.
⠀
Последствия - возникновение аутоиммунных заболеваний:
⠀ 1. Аутоиммунный тиреоидит.
⠀ 2. Сахарный диабет 1 типа.
⠀ 3. Системная красная волчанка.
⠀ 4. Системная склеродермия.
⠀ 5. Аутоиммунная гемолитический анемия.
⠀ 6. Рецидив DRESS.
Итого:
✅ в первые 1-3 мес после назначения противосудорожных, особенно кбз, мы смотрим биохимию крови .
✅если видим повышение Т, сыпь, отёк лица, увеличение лимфоузлов, повышение эозинофилов - думаем про DRESS - срочно бежим в больницу!!
⠀
На своей работе в институте трансплантологии я сталкиваюсь с тяжёлыми нежелательными реакциями препаратов, которые требуют трансплантации печени.
⠀
Парацетамол - самый частый виновник, про него я пищу регулярно. Но есть и другие.
⠀
Противотуберкулёзные препараты, антибиотики, а также противосудорожные могут вызывать необратимое повреждение печени. Из последних чаще всего карбамаземин.
⠀
Карбамазепин может быть связан с разной гепатотоксичностью:
⠀ 1. субклиническое повышение аст, алт, ггт.
⠀ 2. Гепатит.
⠀ 3. Печёночная недостаточность в рамках Dress синдрома.
⠀
В первом случае препарат не отменяют.
В остальных случаях показана замена противосудорожной терапии.
⠀
Dress синдром навсегда запрещает использовать препарат-виновник.
⠀
Проблема в том, что DRESS синдром смертелен в 10% случаев у взрослых и 5% случаев у детей.
⠀
Последняя линия в лечении печёночной недостаточности при DRESS синдроме - трансплантация печени.
⠀
Столкнувшись однажды с DRESS начинаешь ещё более серьёзно относиться к противосудорожным.
⠀
Хочется, чтобы и вы, пациенты, коллеги других направлений ощутили всю серьёзность противосудорожной терапии. (И перестали издеваться назначением кбз 200 на ночь!!!)
⠀
Поговорим о DRESS.
⠀
Аббревиатура DRESS расшифровывается drug rash with eosinophilia and systemic symptoms.
⠀
Это системная реакция непереносимости возникает через несколько недель после применения препарата. У детей есть вариант сверх острой реакции возникающий уже в первые 2 недели приёма препарата.
⠀
Частота возникновения DRESS от 1 на 1000 до 1 на 10000 случаев применения препаратов. DRESS встречается чаще чем синдром Стивенса-Джонсона и реже чем анафилаксия на пищевые продукты.
⠀
Возраст возникновения у детей в среднем 9 лет.
⠀
Половина случаев DRESS у детей связана с ПЭП (кбз, фенитоин, фенобарбитал, окскарбазепин). В 30% случаев виноваты антибиотики.
⠀
Почему развивается DRESS?
Должны совпасть генетические факторы иммунной системы, триггеры, приём конкретного препарата. Подробнее в статье по ссылке.
⠀
Как выглядит DRESS?
Обычное начало с повышения температуры, появления яркой папулёзной сыпи, отёка лица, увеличения лимфоузлов. В анализах выявляется повышение эозинофилов и атипичные лимфоциты. Достаточно быстро развивается поражение печени, почек, лёгких и сердца. Одновременно происходит реактивация вируса герпеса 6 типа, что ухудшает ситуацию. На фоне печёночной недостаточности развивается отёк мозга, происходят необратимые изменения мозга и смерть пациента.
⠀
Очень важно распознать это состояние на ранних этапах чтобы назначить правильное лечение.
⠀
Диагностичнские критерии:
⠀ 1. Система баллов Европейского регистра тяжелых кожных побочных реакций (RegiSCAR) для диагностики синдрома DRESS. Выделяют «возможный», «вероятный» DRESS или «диагноз исключён».
⠀ 2. Японские J-SCAR.
⠀ 3. Критерии по Bocquet et al.
⠀
❗️❗️❗️Если пациент принимает препарат, потенциально связанный с DRESS, и развивает клиническую картину лихорадки, сыпи, лимфаденопатии и эозинофиллии НУЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ DRESS!
⠀
Гистологическое исследование биоптата кожи может показать периваскулярные скопления лейкоцитов.
⠀
Лечение - в стационаре, иногда в отделении реанимации!!!
⠀ 1. Отмена препарата виновника.
⠀ 2. Стероиды из рассчёта 1 мг/кг/аут по преднизолону. После стабилизации состояния постепенное снижение дозы в течение 6 мес, при снижении дозы может быть рецидив.
⠀ 3. Если гормоны не помогают - внутривенные иммуноглобулины, плазмообмен.
⠀ 4. Если не помогает- циклоспорин.
⠀ 5. Если не помогает- моноклональные антитела к ИЛ5.
⠀
Последствия - возникновение аутоиммунных заболеваний:
⠀ 1. Аутоиммунный тиреоидит.
⠀ 2. Сахарный диабет 1 типа.
⠀ 3. Системная красная волчанка.
⠀ 4. Системная склеродермия.
⠀ 5. Аутоиммунная гемолитический анемия.
⠀ 6. Рецидив DRESS.
Итого:
✅ в первые 1-3 мес после назначения противосудорожных, особенно кбз, мы смотрим биохимию крови .
✅если видим повышение Т, сыпь, отёк лица, увеличение лимфоузлов, повышение эозинофилов - думаем про DRESS - срочно бежим в больницу!!
PubMed Central (PMC)
Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome in childhood: a narrative review
Despite being rare, the Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) syndrome is a serious, possibly fatal condition that may affect both adults and children who may be also burdened by delayed sequelae. It is an adverse drug reaction characterized…
👍38🤯11❤6🤡3🔥1
Forwarded from Doctor_Syrkina Невролог Эпилептолог
✅ если вы видите сыпь при приёме ПЭП - идём к врачу!!
⠀
❌ самостоятельная отмена ПЭП может привести к рецидиву приступа, развитию эпилептического статуса, в результате чего пациент может погибнуть.
⠀
Отличная статья 2023г про DRESS у детей. С критериями и терапией.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10421667/
⠀
❌ самостоятельная отмена ПЭП может привести к рецидиву приступа, развитию эпилептического статуса, в результате чего пациент может погибнуть.
⠀
Отличная статья 2023г про DRESS у детей. С критериями и терапией.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10421667/
PubMed Central (PMC)
Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome in childhood: a narrative review
Despite being rare, the Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) syndrome is a serious, possibly fatal condition that may affect both adults and children who may be also burdened by delayed sequelae. It is an adverse drug reaction characterized…
👍26
Антидепрессанты не лечат депрессию!
Проблема названий в психофармакологии
Антидепрессанты влияют на различные фармакологические мишени - ингибируют обратный захват моноаминов, прямо влияют на отдельные серотониновые рецепторы и т.д.
Это приводит к снижению выраженности/полному купированию депрессивных симптомов у большинства пациентов.
Но равно ли это "лечат депрессию"? На мой взгляд - абсолютно нет.
Психофармакология очень молодая наука. Конечно, препараты с психотропным действием homo sapiens знали с момента своего появления, но те вещества, которые мы используем сейчас в работе, начали появляться в клинической практике только начиная с 1950 годов. Тогда представление о механизмах действия препаратов было совсем в зачаточном состоянии, поэтому препараты назвали просто по клинической мишени - антидепрессанты, стабилизаторы настроения и т.д.
С тех пор многое изменилось в нашем восприятии и понимании того, как препараты работают, но классификация лекарств - штука консервативная.
Поэтому мы до сих пор говорим антипсихотики (а то и нейролептики, по побочному эффекту в виде нейролепсии), антидепрессанты, нормотимики, транквилизаторы и т.д.
В других областях медицины давно уже перешли к намного более разумной классификации - по механизму действия, а не по клинической мишени.
Никто в современной медицине не называет, например, бета-блокаторы "анти- тахикардики" или ибупрофен "жаропонижающим".
А вот названия препаратов для лечения психических расстройств остались архаическими, что вызывает путаницу и у врачей, и у пациентов, и у регуляторных органов типа Минздрава.
Много раз видел ситуацию, когда пациенту выписали СИОЗС при паническом расстройстве, он прочитал, что это антидепрессант и не стал принимать - " у меня же нет депрессии!"
У врачей встречал мнение, что если антидепрессанты не помогают- значит это не депрессия, что, конечно, совершенно не имеет отношения к современной диагностике.
Или рассуждения о том, что раз антидепрессанты помогают при синдроме раздраженного кишечника - значит там есть скрытая депрессия. Тогда как результат может быть обусловлен совсем другими механизмами, например, просто местным влиянием на серотониновые рецепторы в кишечнике, которых там много и они связаны с перистальтикой.
В плане регуляторов- у всех современных антидепрессантов стоит маркировка о повышении риска суицида в начале приема (основано это на достаточно спорных данных, но это отдельная тема, есть достаточно много критики в этом вопросе).
И теперь, если вы зарегистрируете новый препарат, с совершенно другим механизмом действия, чем у современных антидепрессантов, и в исследованиях не будет даже намека на усиление суицидальной активности - все равно это предупреждение будет в инструкции - так как это "групповое предупреждение для всех антидепрессантов".
Что, конечно, полная чушь с точки зрения фармакологии - это как если риски при приеме опиатов вписывать в инструкции к НПВП типа ибупрофена - ведь и те, и другие "противоболевые".
В общем, многим психофармакологам не нравится эта ситуация, и поэтому предложен выход в виде "Neuroscience based nomenclature".
Это классификация базируется на механизме действия, что намного более разумно и дает лучшее понимание того, как именно работает тот или иной препарат.
При этом, безусловно, учитывается для каких клинических показаний тот или иной препарат протестирован, но базис именно в механизме действия.
Есть удобные приложения для смартфонов, сам часто пользуюсь
В чем клинический смысл - если ориентироваться на механизм действия, то подбор терапии становится существенно более персонализированным, особенно в ситуациях проблем с переносимостью и эффективностью лечения.
Таким образом, разумно выходить из парадигмы "антидепрессанты для депрессии, антипсихотики для психоза", так как это негативно сказывается на клинической практике, и Neuroscience based nomenclature выглядит одним из разумных вариантов решения этой задачи.
Проблема названий в психофармакологии
Антидепрессанты влияют на различные фармакологические мишени - ингибируют обратный захват моноаминов, прямо влияют на отдельные серотониновые рецепторы и т.д.
Это приводит к снижению выраженности/полному купированию депрессивных симптомов у большинства пациентов.
Но равно ли это "лечат депрессию"? На мой взгляд - абсолютно нет.
Психофармакология очень молодая наука. Конечно, препараты с психотропным действием homo sapiens знали с момента своего появления, но те вещества, которые мы используем сейчас в работе, начали появляться в клинической практике только начиная с 1950 годов. Тогда представление о механизмах действия препаратов было совсем в зачаточном состоянии, поэтому препараты назвали просто по клинической мишени - антидепрессанты, стабилизаторы настроения и т.д.
С тех пор многое изменилось в нашем восприятии и понимании того, как препараты работают, но классификация лекарств - штука консервативная.
Поэтому мы до сих пор говорим антипсихотики (а то и нейролептики, по побочному эффекту в виде нейролепсии), антидепрессанты, нормотимики, транквилизаторы и т.д.
В других областях медицины давно уже перешли к намного более разумной классификации - по механизму действия, а не по клинической мишени.
Никто в современной медицине не называет, например, бета-блокаторы "анти- тахикардики" или ибупрофен "жаропонижающим".
А вот названия препаратов для лечения психических расстройств остались архаическими, что вызывает путаницу и у врачей, и у пациентов, и у регуляторных органов типа Минздрава.
Много раз видел ситуацию, когда пациенту выписали СИОЗС при паническом расстройстве, он прочитал, что это антидепрессант и не стал принимать - " у меня же нет депрессии!"
У врачей встречал мнение, что если антидепрессанты не помогают- значит это не депрессия, что, конечно, совершенно не имеет отношения к современной диагностике.
Или рассуждения о том, что раз антидепрессанты помогают при синдроме раздраженного кишечника - значит там есть скрытая депрессия. Тогда как результат может быть обусловлен совсем другими механизмами, например, просто местным влиянием на серотониновые рецепторы в кишечнике, которых там много и они связаны с перистальтикой.
В плане регуляторов- у всех современных антидепрессантов стоит маркировка о повышении риска суицида в начале приема (основано это на достаточно спорных данных, но это отдельная тема, есть достаточно много критики в этом вопросе).
И теперь, если вы зарегистрируете новый препарат, с совершенно другим механизмом действия, чем у современных антидепрессантов, и в исследованиях не будет даже намека на усиление суицидальной активности - все равно это предупреждение будет в инструкции - так как это "групповое предупреждение для всех антидепрессантов".
Что, конечно, полная чушь с точки зрения фармакологии - это как если риски при приеме опиатов вписывать в инструкции к НПВП типа ибупрофена - ведь и те, и другие "противоболевые".
В общем, многим психофармакологам не нравится эта ситуация, и поэтому предложен выход в виде "Neuroscience based nomenclature".
Это классификация базируется на механизме действия, что намного более разумно и дает лучшее понимание того, как именно работает тот или иной препарат.
При этом, безусловно, учитывается для каких клинических показаний тот или иной препарат протестирован, но базис именно в механизме действия.
Есть удобные приложения для смартфонов, сам часто пользуюсь
В чем клинический смысл - если ориентироваться на механизм действия, то подбор терапии становится существенно более персонализированным, особенно в ситуациях проблем с переносимостью и эффективностью лечения.
Таким образом, разумно выходить из парадигмы "антидепрессанты для депрессии, антипсихотики для психоза", так как это негативно сказывается на клинической практике, и Neuroscience based nomenclature выглядит одним из разумных вариантов решения этой задачи.
Nbn2R
nbn2r.com - NBN New Knowledge, New Nomenclature
NbN is driven by pharmacology and mode of action. These two elements encapsulate the essence of the nomenclature.
👍85🔥39❤21👏5🐳1
Уважаемые коллеги!
Приглашаю вас принять участие в нашем с Денисом Московченко новом образовательном курсе по диагностике и терапии социальной фобии.
Программа курса:
-29 мая в 19:00 МСК – Вебинар «Диагностика и терапия социофобии – взгляд психиатра» (будет доступен в записи 6 месяцев)
-13 июня в 19:00 МСК - Клинический разбор пациента (только онлайн)
- 29 июня 19:00 МСК – Вебинар «Социофобия с точки зрения КПТ» (будет доступен в записи 6 месяцев)
- 3 июля 19:00 МСК – Открытая работа с пациентом в рамках КПТ (только онлайн)
Формат курса – онлайн (Zoom)
Кому подойдет – врачи и клинические психологи
Длительность каждого вебинара - 1,5 часа
Доступ к записям – вебинары -в течение 6 месяцев после даты
вебинара, разбор/открытая работа с пациентом – только онлайн.
Стоимость - 5 тысяч.
Преподаватели
Психиатрия – психиатр, к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории психофармакологии Сергей Потанин
Когнитивно-поведенческая терапия – клинический психолог, к.п.н., Денис Московченко
Запись на курс
Напишите Денису Московченко, он вышлет Вам ссылку для оплаты и добавит вас в закрытую группу в телеграм, где будет доступ к курсу.
@moskovchenkocbt
Бесплатный доступ для ординаторов по конкурсу
Традиционно будет 3 бесплатных места для ординаторов – психиатров.
В этот раз будет творческий конкурс – написать пост для телеграм-канала про «Theory of mind».
Подробности про конкурс по ссылке.
Приглашаю вас принять участие в нашем с Денисом Московченко новом образовательном курсе по диагностике и терапии социальной фобии.
Программа курса:
-29 мая в 19:00 МСК – Вебинар «Диагностика и терапия социофобии – взгляд психиатра» (будет доступен в записи 6 месяцев)
-13 июня в 19:00 МСК - Клинический разбор пациента (только онлайн)
- 29 июня 19:00 МСК – Вебинар «Социофобия с точки зрения КПТ» (будет доступен в записи 6 месяцев)
- 3 июля 19:00 МСК – Открытая работа с пациентом в рамках КПТ (только онлайн)
Формат курса – онлайн (Zoom)
Кому подойдет – врачи и клинические психологи
Длительность каждого вебинара - 1,5 часа
Доступ к записям – вебинары -в течение 6 месяцев после даты
вебинара, разбор/открытая работа с пациентом – только онлайн.
Стоимость - 5 тысяч.
Преподаватели
Психиатрия – психиатр, к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории психофармакологии Сергей Потанин
Когнитивно-поведенческая терапия – клинический психолог, к.п.н., Денис Московченко
Запись на курс
Напишите Денису Московченко, он вышлет Вам ссылку для оплаты и добавит вас в закрытую группу в телеграм, где будет доступ к курсу.
@moskovchenkocbt
Бесплатный доступ для ординаторов по конкурсу
Традиционно будет 3 бесплатных места для ординаторов – психиатров.
В этот раз будет творческий конкурс – написать пост для телеграм-канала про «Theory of mind».
Подробности про конкурс по ссылке.
Telegram
Денис Московченко
Мой сайт https://moskovchenko-cbt.ru Запись на консультацию: https://www.tgoop.com/consultationCBT
❤16👍11🔥7⚡1
Напоминание про сегодняшний эфир в 20:00 МСК
В связи с тем, что на предыдущих эфирах были проблемы со связью (возможно, проблема в самом телеграм), этот попробуем провести
в Zoom (ссылка будет здесь на канале в 19:55)
Дорогие подписчики!
13 мая в 20:00 МСК новый эфир "Разговор с врачом - Групповая психотерапия хронической боли"
(Запись будет)
На одной из конференций я услышал доклад коллеги о ее опыте проведения подобных групп, очень впечатлился и позвал на эфир.
В гостях будут:
*Любовь Мясникова* - психиатр, психотерапевт
*Владислав Велев* - клинический психолог
*Лейла Алиева* - клинический психолог
Сотрудники Института Лечения Боли
www.paininstitute.ru
Можете задавать свои вопросы в комментариях к этому посту, постараемся их обсудить в эфире.
В связи с тем, что на предыдущих эфирах были проблемы со связью (возможно, проблема в самом телеграм), этот попробуем провести
в Zoom (ссылка будет здесь на канале в 19:55)
Дорогие подписчики!
13 мая в 20:00 МСК новый эфир "Разговор с врачом - Групповая психотерапия хронической боли"
(Запись будет)
На одной из конференций я услышал доклад коллеги о ее опыте проведения подобных групп, очень впечатлился и позвал на эфир.
В гостях будут:
*Любовь Мясникова* - психиатр, психотерапевт
*Владислав Велев* - клинический психолог
*Лейла Алиева* - клинический психолог
Сотрудники Института Лечения Боли
www.paininstitute.ru
Можете задавать свои вопросы в комментариях к этому посту, постараемся их обсудить в эфире.
🔥16❤6👍3
Запись эфира
"Разговор с врачом - Групповая психотерапия хронической боли"
https://youtu.be/6AJ2n07ncRI
В гостях были сотрудники Института Лечения Боли
https://paininstitute.ru/
Любовь Мясникова - психиатр, психотерапевт
Владислав Велев - клинический психолог
Если будут вопросы - пишите мне в ЛС (есть в описании канала), передам коллегам.
#групповаятерапияболи
"Разговор с врачом - Групповая психотерапия хронической боли"
https://youtu.be/6AJ2n07ncRI
В гостях были сотрудники Института Лечения Боли
https://paininstitute.ru/
Любовь Мясникова - психиатр, психотерапевт
Владислав Велев - клинический психолог
Если будут вопросы - пишите мне в ЛС (есть в описании канала), передам коллегам.
#групповаятерапияболи
YouTube
Разговор с врачом "Групповая психотерапия хронической боли"
Рассказ о многолетнем опыте проведения групповой психотерапии хронической боли
В гостях будут:
*Любовь Мясникова* - психиатр, психотерапевт
*Владислав Велев* - клинический психолог
*Лейла Алиева* - клинический психолог
Сотрудники Института Лечения…
В гостях будут:
*Любовь Мясникова* - психиатр, психотерапевт
*Владислав Велев* - клинический психолог
*Лейла Алиева* - клинический психолог
Сотрудники Института Лечения…
🔥24🙏7👍3❤1🍾1
Как я решаю, какой именно антидепрессант назначить при большом депрессивном расстройстве?
В целом принцип достаточно универсален для любого медицинского вмешательства- выбрать метод с наилучшим соотношением риск-польза для данного пациента+учесть его личные предпочтения.
Иногда это вполне может быть "ничего не делать", нелекарственные методы лечения, дополнительно уточнить диагноз и т.д.
Но если мы решили, что диагноз депрессии (монополярной) ясен и нужно выбирать препарат - на чем основывается выбор?
- Тяжесть депрессии
- Коморбидные психические расстройства
- Соматическая патология
- Сопутствующая терапия
- Предыдущий опыт приема антидепрессантов
- Опыт прием антидепрессантов у ближайших родственников
- Профиль побочных эффектов того или иного препарата
- Личные предпочтения пациента
- Стоимость лечения
- Клинический опыт
Конечно, это не все детали, а только основные факторы.
Клинический опыт на последнем месте - но это не значит, что его не нужно учитывать.
Опыт - ценная вещь, но может обманывать, опираться только на него -неразумно. Тут я написал про это большой текст, но если вкратце - дело в когнитивных искажениях.
Исследования - далеки от идеала, особенно в психиатрии, опираться только на гайдлайны - тоже неразумно (хотя большинство из них и не простые алгоритмы, а скорее дают различные варианты, из которых надо выбирать уже индивидуально для пациента).
Принятие во внимание всех факторов в совокупности позволяет добиться максимально возможного результата на текущий момент.
#выборантидепрессанта
В целом принцип достаточно универсален для любого медицинского вмешательства- выбрать метод с наилучшим соотношением риск-польза для данного пациента+учесть его личные предпочтения.
Иногда это вполне может быть "ничего не делать", нелекарственные методы лечения, дополнительно уточнить диагноз и т.д.
Но если мы решили, что диагноз депрессии (монополярной) ясен и нужно выбирать препарат - на чем основывается выбор?
- Тяжесть депрессии
- Коморбидные психические расстройства
- Соматическая патология
- Сопутствующая терапия
- Предыдущий опыт приема антидепрессантов
- Опыт прием антидепрессантов у ближайших родственников
- Профиль побочных эффектов того или иного препарата
- Личные предпочтения пациента
- Стоимость лечения
- Клинический опыт
Конечно, это не все детали, а только основные факторы.
Клинический опыт на последнем месте - но это не значит, что его не нужно учитывать.
Опыт - ценная вещь, но может обманывать, опираться только на него -неразумно. Тут я написал про это большой текст, но если вкратце - дело в когнитивных искажениях.
Исследования - далеки от идеала, особенно в психиатрии, опираться только на гайдлайны - тоже неразумно (хотя большинство из них и не простые алгоритмы, а скорее дают различные варианты, из которых надо выбирать уже индивидуально для пациента).
Принятие во внимание всех факторов в совокупности позволяет добиться максимально возможного результата на текущий момент.
#выборантидепрессанта
Telegram
Gentle_Psy_Doc
Осваиваю телеграф, мне кажется длинные тексты там более читаемы. Лонгрид, который ставит доверие клиническому опыту под вопрос из-за когнитивных искажений
https://telegra.ph/Pochemu-klinicheskij-opyt-mozhet-byt-obmanchiv-08-03
https://telegra.ph/Pochemu-klinicheskij-opyt-mozhet-byt-obmanchiv-08-03
❤38👍12👏4🔥2🐳1
Media is too big
VIEW IN TELEGRAM
Как работает калифорнийское ракетное топливо- комбинация венлафаксина и миртазапина
#калифорнийкоеракетноетопливо
#калифорнийкоеракетноетопливо
❤105🔥50👍22👏4🤓2🐳1
Вместе с коллегой стоматологом проведем прямой эфир про бруксизм в его телеграм канале @aaronilizarov
🔥60👍12❤7