Перефразируя старый мем - не читал, но рекомендую😂

Вышел современный учебник по психиатрии, написанный отличным молодым коллективом авторов, большинство из которых я знаю лично и очень уважаю.

Многие меня спрашивают какие книги почитать, я обычно по сути отвечал, что кроме иностранных и назвать нечего.

Наконец -то случилось - наши тоже могут.

Во всяком случае пока только печатная версия. Для студентов и ординаторов - точно лучший выбор.

Два тома:

https://gorodets.ru/product/osnovy-psihiatrii-narkologii-i-psihoterapii-chast-1#s_flip_book/

https://gorodets.ru/product/osnovy-psihiatrii-narkologii-i-psihoterapii-chast-2#s_flip_book/

*Платной рекламы на канале нет, денег с продаж учебника я не получаю*

Такие разные суицидальные мысли

Люди очень по-разному относятся к суицидальным мыслям.

Для тревожных и гиперконтролирующих даже само возникновение намека на такие мысли может быть очень пугающим. Иногда настолько, что они сами приходят в психиатрические клиники с просьбой о госпитализации - настолько это страшно.

Для пациентов с пограничным расстройством личности, с комплексным посттравматическим расстройством - суицидальные мысли могут быть обычным ежедневным фоном в сознании, далеко не всегда (к счастью) сопровождаясь именно попытками суицида (селфхарм- другая история).

Разобраться в этом бывает непросто. Для части случаев страх суицида вполне обоснован - когда уже были попытки, когда сам пациент говорит о желании это сделать и о трудностях контроля над этим желанием.

Когда же речь о навязчивых размышлениях в стиле "а вдруг я это сделаю" при отсутствии желания (скорее наоборот - есть страх это сделать), отсутствии реальных признаков проблем с контролем импульсов - это в большей степени мучительно для пациента, чем представляет собой реальную опасность суицида.

Тем не менее, такие размышления в любом случае требуют обсуждения с врачом.

В клинических исследованиях оценка риска суицида формализована в виде различных шкал, часто используется Колумбийская шкала оценки тяжести суицида (Columbia Suicide Severity Rating Scale, CSSRS).

Возможно, она скорее для клинических исследований, но вполне позволяет понять, какие именно вопросы стоит обсудить с пациентом при опасности суицида.

Доступен тренинг по этой шкале с субтитрами на русском.

После прохождения можно выписать самому себе сертификат, авторы, как джентльмены, верят на слово:)

Сам бланк шкалы на русском под постом.

В следующих постах подробнее поговорим про клинические аспекты оценки суицидальной опасности.

#CSSRS

Отличия селфхарма и суицидального поведения

До сих пор можно встретить мнение, что порезы на руках- "следы демонстративного суицида".

На самом деле конечно нет.

Селфхарм- сознательное причинение себе боли/вреда не с целью суицида по определению.

Тем не менее, связь есть. Во всяком случае риск совершить попытку самоубийства у пациентов с селфхармом выше.

Зачем люди причиняют себе боль?

По опыту общения с пациентами на приеме (докмед, прости):

1. Переключение с эмоциональной боли на физическую

2. Наказание себя

3. "Что-то почувствовать"

4. "Показать другим, как мне больно"

Конечно, все они могут сочетаться.
Могут быть и другие причины.

Но все равно это не про желание уйти из жизни.

Несколько частых ошибочных суждений про селфхарм:

1. "Если есть селфхарм- значит у пациента пограничное расстройство личности"- нет, одного этого факта недостаточно, нужны и другие критерии.

2. "Селфхарм- это манипуляция" - в большинстве случаев нет, даже когда это так- надо разбираться, почему иная коммуникация невозможна.

3. "Это просто подростковая мода" - я действительно видел такое пару раз ("все режутся и я тоже"), но уж точно этот мотив не объясняет все случаи.

Для оценки селф-харма можно использовать опросник ISAS (Inventory of Statements About Self-injury, Опросник утверждений о самоповреждениях).

Валидированная русская версия сейчас в процессе рецензирования в журнале Consortium psychiatricum
(валидация проведена сотрудниками нашей лаборатории психофармакологии НЦПЗ, основной автор - Андрей Александрович Кибитов).

Русская версия опросника под постом.

После того, как разобрались, что не является суицидальным поведением, хотя на него похоже (навязчивый страх совершить суицид и селфхарм) - можно в следующих постах перейти уже непосредственно к проблематике суицида.

#ISAS
#селфхарм

Поговорили с пластическим хирургом Лейлой Яссин про важную для наших специальностей тему - дисморфическое расстройство
(дисморфофобия по старому).

https://youtu.be/OmqBMcu2rts?si=vTVmr3xG03Wkdi2o

Если Ютуб вдруг замедлился- альтернативный вариант в ВК
https://m.vk.com/wall-224129458_57

Профилактика суицида — основные принципы помощи

1. Обсуждать тему суицида более продуктивно, чем избегать.

Исследования показывают, что обсуждения этой темы не провоцирует усиление суицидального поведения. При этом многие пациенты сами не будут рассказывать об этих мыслях по различным причинам (стыд, опасения осуждения, страх госпитализации и т.д.)

2. Важно разобраться в мотивах суицида/мыслей о суициде.

Мотивы могут быть разными, по исследованиях один из самых опасных - ощущение собственной никчемности. Кроме того может быть желание уйти от боли, наказание себя, чувство бесперспективности и другие. Обсуждение этих вопросов помогает лучше разобраться в том, что происходит с пациентом и выбрать стратегию помощи.

3. Обязательно обсудить то, что является сдерживающими факторами (близкие люди, религиозные убеждения, надежда на улучшение и т.д.).

Обсуждение этих вопросов помогает самому пациенту понять, что его держит в жизни и какие есть опоры для поиска сочувствия и помощи.

4. Оценить степень критики к состоянию.

Причины для суицидального поведения могут быть очень разными, и соответственно, критика к этим идеям сильно различна у пациентов, например, с депрессией и с императивными галлюцинациями.

5. Оценить риски импульсивного поведения

Пациент может на момент осмотра демонстрировать высокий уровень критики, но, если в анамнезе есть указания на повышенную импульсивность - частые драки, злоупотребление алкоголем и наркотиками, селфхарм, импульсивные попытки суицида в анамнезе - степень опасности значительно повышается.

6. Оценить нозологическую принадлежность суицидальных идей/поведения.

Важно разобраться в рамках какого психического расстройства у пациента возникает суицидальное поведение, так как это принципиально для разработки тактики терапии.

7. Выбрать модальность ведения пациента (стационар/дневной стационар/амбулаторно)

При высоких рисках импульсивного поведения, отсутствии критики, при сформированном плане с намерением действовать - стационарное лечение строго показано, в том числе в недобровольном варианте.


Несколько дополнительных соображений:

- надежных скрининговых инструментов для оценки риска суицида в общей популяции нет.
Для пациентов с психическими расстройствами - золотой стандарт шкала CSSRS.

- специфических препаратов для профилактики суицида нет, все зависит от конкретного психического расстройства. Для биполярного расстройства и большого депрессивного расстройства - есть данные о достаточно высокой эффективности солей лития.


Более подробная информация есть в тексте под постом - статья в UpToDate (оригинал на английском и машинный перевод на русский).

Гранты для молодых (до 35 лет включительно) психиатров из Москвы для компенсации проезда и проживания в месте проведения конференций

Школа молодых психиатров в Костроме 3-5 октября

Гипнагогические галлюцинации

После очередного вопроса "услышал голос в голове, перед тем, как уснуть - это манифест шизофрении?" решил написать пост об этом.

Миф о том, что "голоса в голове"="шизофрения" циркулирует даже среди профессионалов. На самом деле подобные слуховые галлюцинации неспецифичны, и могут встречаться при различных психических расстройствах.

Но это если мы говорим о слуховых галлюцинациях наяву.

Те "голоса", "звуки", "видения", которые возникают в просоночных состояниях, вообще неспецифичны не то что для шизофрении, а вообще для психических расстройств как таковых.

Есть два основных варианта - гипнагогические - возникающие в момент засыпания, и гипнопомпические - в момент пробуждения.

Могут быть очень разными, иногда это просто "гул голосов", иногда какие-то отдельные слова непонятно к чему, иногда видения, иногда телесные ощущения прикосновений/жара/холода и тд.

По сути это что-то вроде сна наяву, когда мозг находится в промежуточном состоянии и путает сон и реальность.

Основные причины таких галлюцинаций:

1. Недосып

2 Стресс и тревога (совсем не обязательно в рамках психических расстройств)

3. Употребление психоактивных веществ

4. Нарколепсия - достаточно редкое неврологическое заболевание, пациенты внезапно засыпают и много спят.

Как видите, никаких психозов в в этом списке нет. Поэтому паниковать и сдаваться в больницу с диагнозом шизофрении категорически не стоит. В большинстве случаев достаточно заняться своим здоровьем в целом, снизить употребление алкоголя/никотина и т.п. и все пройдет само.

Если проблема в постоянной повышенной тревожности/подавленности - обращаться к специалистам и лечить эту проблему, а не "голоса".

В этой статье более подробно разобрана проблематика подобных галлюцинаций

Атипичные антипсихотики в терапии биполярного расстройства

Атипичные антипсихотики занимают одно из ведущих мест в терапии БАР наряду со стабилизаторами настроения.

При этом важно разбираться в дифференцированном назначении различных препаратов в зависимости от фазы состояния, особенностей течения БАР, поставленных терапевтических задач.

Основных целей в терапии БАР четыре: мания, смешанное состояние, депрессия и поддерживающая терапия.

(Отдельных данных по гипомании мало, обычно применяются те же методы, что для мании).

Что показано в исследованиях?

Кветиапин - универсал (мания, депрессия, смешанные состояния, поддерживающая терапия).

Оланзапин - почти универсал (мания, смешанные состояния и поддерживающая терапия - в монотерапии, а депрессия только в сочетании с флуоксетином).

Арипипразол и рисперидон - мания, смешанные состояния, поддерживающая терапия (последнее в отношении рисполепта - только для пролонгированной формы)

Карипразин - все острое (мания, смешанные состояния, депрессия) - но не доказан в качестве эффективной поддерживающей терапии

Зипразидон - мания и смешанные состояния в монотерапии, а поддерживающая терапия- только в сочетании с нормотимиками (соли лития или вальпроаты).

Луразидон - только депрессия.

Конечно, в отношении конкретных пациентов все может быть сложнее, эти данные только отражение результатов крупных исследований - "в среднем по группе".

Тем не менее, ориентироваться на них разумно.

Суммарная табличка под постом

Нормотимики при биполярном расстройстве - 10 фактов

1. Основных нормотимиков четыре- литий, вальпроевая кислота, ламотриджин, карбамазепин- именно они показали эффективность в плане профилактики обострения биполярного расстройства.

2. Окскарбазепин и топирамат- не показали значимой эффективности в исследованиях при биполярном расстройстве (они относительно неплохо сработали при других состояниях, например, импульсивность при расстройствах личности).

3. Для классического варианта биполярного расстройства первого типа (мании, депрессии, периоды эутимии)- соли лития препараты первого выбора в связи с высокой эффективностью, включая профилактику суицида.
Проблемы с побочными эффектами, несмотря на выраженность, вполне управляемые.

3. Эффективность ламотриджина хорошо доказана в отношении профилактики депрессивных эпизодов, для всех остальных ситуаций (профилактика мании, лечение любой острой фазы, в том числе биполярной депресии)- данные очень слабые.
Поэтому он препарат выбора для биполярного расстройства 2 типа- именно как поддерживающая терапия, но не купирование депрессивного эпизода/гипомании.

5. Эффективность солей лития, карбамазепина и вальпроевой кислоты хорошо доказана для мании и смешанных фаз
По депрессии данные есть, но эффективность, судя по исследованиям, ниже, чем у атипичных антипсихотиков.


6. Тератогенность.
Важно учитывать риски тератогенности и в целом негативного влияния на фертильность у женщин при назначении вальпроевой кислоты.
Зачастую только она и помогает, но вряд ли стоит с нее начинать у женщин детородного возраста. Даже если пациентка не хочет иметь детей сейчас - надо помнить о том, что половина беременностей- незапланированная. Риски тератогенности высоки так же для карбамазепина и солей лития (хотя в последнее время данные про литий пересматриваются).
Ламотриджин - риски существенно ниже, примерно на уровне антидепрессантов.

7. При назначении карбамазепина есть высокие риски сложных лекарственных взаимодействий. Карбамазепин повышает активность ферментов системы цитохромов, что ускоряет метаболизм многих препаратов и его самого в том числе. Поэтому может потребоваться повышение дозировок.

8. При приеме ламотриджина, карбамазепина и вальпроевой кислоты необходимо предупреждать пациентов о рисках аутоиммунных реакций (Стивена-Джонсона, DRESS). Это редкие состояния, для взрослых очень приблизительно 1 на 10 тысяч пациентов, но в связи с высокой опасностью- необходимо информирование об обращении за медицинской помощью в случае выраженной сыпи/увеличения лимфоузлов/повышения температуры, особенно в начале приема.

9. Часть пациентов с биполярным расстройством могут быть стабильны на монотерапии антипсихотиками, поэтому считать, что абсолютно всем пациентам с биполярным расстройством нужны нормотимики- преувеличение.

10. Мониторинг безопасности (основные показатели):

Литий- креатинин, мочевина, ТТГ, кальций, концентрация лития в крови.

Вальпроевая кислота- АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, общий анализ крови.

Карбамазепин - АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, натрий, общий анализ крови

Ламотриджин - общий анализ крови.

#нормотимики
#биполярноерасстройство

Делюсь записью моего выступления на Неконференции (прошла в июле 2024).

Получил море удовольствия от участия, в следующем году обязательно опять поеду.

Секция "Какие ваши доказательства?" - про докмед.

Таймкоды:

2:10 - Ника Пушкина (пульмонолог) - " С пирамидой знакомы - что дальше?" (базовые принципы докмед)

14:35 - Плацебо и ноцебо (моя лекция)

29:30 - Никита Бурлов (хирург, автор блога @ebm_base) "Я/Мы предвзяты" (про bias)

42:00 - Александр Циберкин (эндокринолог, блог @funwithmedicine) - "Не все так однозначно" (проблемы докмед)

1:00:15 - Ответы на вопросы (все докладчики)

https://vk.com/video-225074477_456239019

6 сентября будем с Владимиром Алиповым спорить об эффективности антидепрессантов.
Арбитр Никита Жуков.

Подробности по ссылке

https://www.tgoop.com/zachemmt/515