Частота сексуальной дисфункции при приеме антидепрессантов.

Частый вопрос от коллег, какие из препаратов имеют меньшие риски подобных проблем.

В целом меньше всего рисков у мультимодальных препаратов (миртазапин, тразодон, вортиоксетин, агомелатин), но с ними не все так просто и, конечно, СИОЗС и СИОЗСН имеют намного более широкое применение и доказанную эффективность при лечении различных психических расстройств.

В статье по ссылке приведен метаанализ (полный текст можно найти на sci-hub), в котором авторы проанализировали исследования различных антидепрессантов в плане риска сексуальной дисфункции.

Я сделал небольшую табличку, где взял только проспективные исследования, которые дают более точную информацию о частоте.

Среди СИОЗС и СИОЗН в первую очередь выделяется дулоксетин, при приеме которого в проспективных исследованиях риск был существенно ниже, чем у других препаратов тех же групп.

Относительно других - риски в целом сопоставимы, но все же флуоксетин (57 %) несколько реже вызывает эти проблемы.

Важно отметить, что цифры могут выглядеть очень пугающе - но это условно самая верхняя оценка частоты и тут учитываются даже минимальные проблемы вроде задержки эякуляции на несколько минут (факт есть, но вряд ли он как то мешает сексуальной жизни).

По поводу методов коррекции можно почитать нашу с коллегами статью

Что то давно не было прямых эфиров на канале, надо провести:)

В четверг 26 декабря в 17:00 по Москве - стрим "Итоги года и ответы на вопросы"

Расскажу, что интересного произошло в психофармакологии в этом году.

Буду отвечать на ваши вопросы в процессе, можно заранее писать вопросы в комментариях.

Запись сделаю и выложу.

Приходите, будет интересно! 😎

"Не читайте советских газет" - почему не стоит слепо доверять отзывам про препараты?

Частая ситуация - пациент начитался отзывов про препарат и отказался его пить.

Почему разумно относиться к этой информации критически?

В первую очередь - смещение в негативную сторону.

Представьте - вы пришли в ресторан, там все было в среднем нормально - будете писать отзыв? Сомнительно

А если вас облили вином, принесли блюдо с мухой и тд- очень вероятно, что напишите.

Так же и с препаратами - негативные отзывы пишут чаще, чем позитивные (исключая заказные, а это тоже смещает впечатление).

Если один человек описал на препарате "ужас-ужас" - делать вывод, что так же будет и с вами- неверно.

Это аналогично типичному ошибочному чтению инструкции- все, что там написано, будет и со мной.

В реальности у каждого побочного эффекта есть определенная вероятность проявления, которая зависит от индивидуальной чувствительности пациента и, в большинстве случаев, от дозы препарата.

В практике совсем нередко вижу пациентов, у которых побочных нет вообще или они минимальны.

Объективную картину дают исследования, где участвует несколько сотен пациентов, проводится сравнение с плацебо, и тогда уже можно сделать научно обоснованные выводы о безопасности того или иного препарата.

Кроме того, очень важно учитывать эффект ноцебо - побочные эффекты, которые пациент ощущает, как вызванные препаратом, но на самом деле он в этот момент принимает пустышку, в которой никаких активных компонентов нет.

Яркий пример- в этом анализе исследований 32 % пациентов, принимавших плацебо, отмечали сексуальную дисфункцию, четко связывая ее с приемом лекарства (конечно, исследования двойные слепые, то есть пациенты и врачи не знают, кто что принимает - плацебо или препарат).

Естественно, стигматизация психофармакологических препаратов также повышает вероятность развития ноцебо эффектов - когда начитался страшилок в интернете, вероятность такого исхода становится значимой - причина побочных явлений может быть не в самом влиянии препарата, а в убеждениях про него.

Поэтому, ориентироваться на отзывы, как на объективные данные - точно неразумно.

Можно разобрать ситуацию на конкретном примере - сравним рейтинги амитриптилина и венлафаксина при лечении депрессии по отзывам пациентов.

Амитриптилин - 8,2/10

Венлафаксин - 6/10

Казалось бы, выбор очевиден? Но если вникнуть в детали - конечно нет.

Во-первых, число отзывов - амитриптилин 140, венлафаксин - 1023.

Это связано с тем, что венлафаксин намного чаще назначают в связи с более высокой безопасностью.

Важна и вторая причина искажения - амитриптилин редко назначают как первый антидепрессант (во всяком случае в других странах), скорее после отсутствия эффекта на предыдущих 3-4 антидепрессантах, и в целом при более тяжелых депрессиях.

Поэтому, пациенты, принимающие амитриптилин, обычно уже прошли длительное лечение, которое им не помогало, и сильно страдают от симптомов депрессии.

Поэтому облегчение симптомов для них намного важнее побочных эффектов.

Вот цитата из одного отзыва с высоким рейтингом "Я перепробовала несколько других препаратов, но это не принесло облегчения. Я ненавижу побочные эффекты, связанные с холинергией, - сухость во рту, учащенное сердцебиение, сухость в глазах и запоры. И все же этот препарат спас мне жизнь".

При этом большому количеству пациентов может помочь венлафаксин, который переносится в среднем существенно лучше.

Таким образом, ориентироваться на отзывы в интернете - неразумная стратегия выбора препарата из-за множества когнитивных искажений, связанных как с индивидуальным опытом, который нельзя распространять на всех людей, так и с эффектами ноцебо.

Плавное повышение дозы позволяет в большинстве случаев аккуратно оценить развитие побочных эффектов и отменить препарат на раннем этапе при плохой переносимости.

Делюсь новым проектом, в котором принимаю участие как эксперт, отвечая на вопросы слушателей.

MedClub - это библиотека коротких видео от 5 до 15 минут с ответами на практические медицинские вопросы.

Подробности по ссылке.


https://www.tgoop.com/NEUROLOGYCONCILIUM/879

Запись эфира не очень получилась из-за технических проблем.

Выкладываю то, что удалось записать.

В этом посте ссылки на исследования, о которых говорил в эфире.

Пост не рекламный, финансовой заинтересованности в отношении перечисленных препаратов/методов у меня нет.

Новости:

Антипсихотик с новым механизмом действия (холиномиметик)- Ксаномелин

https://www.tgoop.com/gentlepsydoc/451

Лечение ГТР низкоинтенсивным электрическим током


https://www.medicaldevice-network.com/news/us-fda-neurovalens-anxiety/

Игра для СДВГ
https://www.empr.com/home/news/medical-technology/prescription-game-based-therapy-approved-for-adolescents-with-adhd/

Приложение для самопомощи при послеродовой депрессии
https://womensmentalhealth.org/posts/fda-approves-digital-therapeutic-for-the-treatment-of-postpartum-depression/#:~:text=This%20is%20the%20first%20digital,care%20of%20a%20healthcare%20provider.

Авиандр- новый российский препарат для терапии ГТР
https://www.tgoop.com/gentlepsydoc/99

Ранквилон - новый российский препарат с интересным механизмом действия - блокада холецистокининовый рецепторов. К исследованию много методологических вопросов, особенно в плане выборки (неврастения и расстройство адаптации)

https://www.bekhterevreview.com/jour/article/view/1078

Миладеан - комбинация мемантина и мелатонина для умеренного когнитивного расстройства

https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2023/10/1199772982023101060?ysclid=m56m5q4fo4787552278

Ответы на вопросы

Критика лития как антисуицидального препарата

Негативное исследование - нерабочая концентрация, смешанная группа
https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2786428

Ревью исследований с позитивным результатом
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16199826/

https://content.iospress.com/articles/international-journal-of-risk-and-safety-in-medicine/jrs190058

Влияние СИОЗС на микробиоту кишечника (скорее позитивное)
https://www.nature.com/articles/s41398-024-03208-z


СИОЗС и онкология:

Снижение риска рака мочевого пузыря при приеме СИОЗС
https://www.mdpi.com/2072-6694/12/5/1184

Нет повышения риска рака молочной железы при приеме СИОЗС
https://www.frontiersin.org/journals/oncology/articles/10.3389/fonc.2012.00177/full

СИОЗС подавляют рост опухолей in vitro
https://www.jstage.jst.go.jp/article/bpb/38/9/38_b15-00128/_article/-char/ja/

Анализ концентрации препаратов в психиатрии - в каких ситуациях разумно?

Тема для меня близкая, моя диссертация 2015 года была про оценку концентрации антипсихотиков у пациентов с шизофренией, в половине случаев показатели выходили за оптимальный терапевтических диапазон, при этом как низкая, так и слишком высокая концентрация приводили к ухудшению качества терапевтического ответа.

Интересно, что в новом приказе Минздрава по ведению пациентов с психическими расстройствами указано для группы активного диспансерного наблюдения:

"наличие и (или) концентрация лекарственных препаратов и их метаболитов в биологических объектах (моча и (или) кровь) в рамках контроля за лечением, назначенным врачом-психиатром, - не реже 1 раза в 6 месяцев;"

В данном случае цель, судя по группе наблюдения - проверка комплаентности пациентов. Это цель терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) для психиатрии абсолютна адекватна - комплаентность пациентов весьма низкая для всех психических расстройств, не только психозов.

Другая цель ТЛМ - не просто определение наличия или отсутствия препарата в крови, а индивидуальная коррекция дозы для попадания в оптимальный терапевтический диапазон.

В психиатрии ТЛМ с этой целью является золотым стандартом для назначения солей лития.
Для этого препарата терапевтический диапазон вполне строго определен (0,6-1,2 ммоль/л в зависимости от терапевтической мишени), более того, он достаточно узкий, то есть разница между рабочей концентрацией и токсической (1,5 ммоль/л и выше) небольшая.

Для всех остальных препаратов ТЛМ (исключая сомнения в комплаентности) не является стандартным методом. Это связано с тем, что далеко не все исследования обнаруживают четкую связь между концентрацией и клиническим эффектом.

Тем не менее, есть некоторые препараты и клинические ситуации, когда использование ТЛМ разумно.

Первый пример - клозапин. У него действительно достаточно сложная фармакокинетика, поэтому для тех пациентов, которые не реагируют на адекватные дозы часть гайдлайнов рекомендует проверку концентрацией с целевыми показателями 350-600 нг/мл.

Так же появляются предварительные данные о рациональности проведения ТЛМ вальпроевой кислоты при лечении БАР (но они далеки от консенсуса).

Вообще надо сказать, что эпилептологи вальпроевую, ламотриджин и карбамазепин достаточно стандартно измеряют, в рамках обычной практики. Другое дело, что для эпилепсии терапевтический диапазон определен, а для БАР и других психических расстройств - как минимум не настолько надежно.

Что касается других препаратов (антидепрессантов, транквилизаторов, антипсихотиков) - ТЛМ точно не нужен для рутинной практики, обычно коррекция дозы и в целом терапии вполне может основываться на клинической картине.

Тем не менее, в сложных случаях, это может быть разумно. Две основные ситуации - выраженные побочные эффекты на низких дозах препаратов и отсутствие терапевтического ответа на высокие дозы в сочетании с отсутствием побочных эффектов.

Далеко не всегда это связано с фармакокинетикой, но в каких-то ситуациях может объяснятся индивидуальными особенностями метаболизма (быстрый/медленный). Если мы видим соответствующую подобной гипотезе концентрацию - можем в достаточной мере обосновано применять нестандартные дозы препаратов.

На основании данных моей диссертации мы с коллегами написали рекомендации по применению ТЛМ антипсихотиков при терапии шизофрении.

В данный момент в сотрудничестве с лабораторией Евротест планируем начать научный проект, где будем брать анализ крови на концентрацию антидепрессантов у подобных сложных пациентов (проект некоммерческий, набора туда на данный момент нет, если будут опции - сообщу на канале).

Дело это не быстрое, но примерно через 2 года, вероятно, получим результаты, на основании которых можно будет более обоснованно рекомендовать ТЛМ и для антидепрессантов в сложных случаях ответа на лекарственную терапию.

Но пока для ТЛМ стандарт для лития в психиатрии - прикладываю статью Uptodate по литию при БАР

Уважаемые коллеги!

Информация для новых подписчиков и напоминание для всех:)

Запись на онлайн курс "Психофармакология
для непсихиатров" открыта.

Курс разработан для врачей.

(В большей степени не для психиатров, но темы и для них могут быть интересны).

В прошлом году проводил его в онлайн режиме, по просьбам коллег теперь доступен в записи.

Темы лекций:

1) Общие принципы психофармакотерапии. Границы компетенции

2) Психофармакотерапия хронической боли

3) Психофармакотерапия при беременности и лактации

4) Психофармакотерапия при менопаузе и предменструальном дисфорическом расстройстве

4) Психофармакотерапия функциональных расстройств ЖКТ

5) Психофармакотерапия в кардиологии

6) Психофармакотерапия инсомнии

Стоимость участия 9900.

Доступ к записям на 12 месяцев.

Запись на курс по ссылке

https://doc2docclub.ru/psy#read-more

В среду 22 января в 20:00 поговорим о новых клинических рекомендациях Минздрава по лечению синдрома раздраженного кишечника (СРК), к которым в профессиональном сообществе возникло несколько вопросов.

Вместе с Натальей Игоревной Трофимовской, гастроэнтерологом, гепатологом клиник Расствет, Докмед и Сеченовского университета, обсудим насколько рекомендации по терапии СРК соответствуют современным принципам доказательной медицины и международным стандартам по терапии и лечению этого заболевания.

Запись будет

Синдром пылающего рта (burning mouth syndrome) - заболевание, при котором возникает ощущение мучительного жжения и дискомфорта в полости рта без какой-либо стоматологической или гастропатологии.

Чаще возникает у женщин после 60 лет, но может возникать и в более молодом возрасте, и у мужчин.

Причины данного состояния точно неясны, предполагается повреждение мелких сенсорных волокон тройничного нерва (но это неточно).

Часто сочетается тревогой и депрессией.

Данное состояние достаточно резистентно к лечению, хорошо изученных методов терапии немного и, к сожалению, многим пациентам не удается подобрать эффективную терапию.

Основные варианты - габапентин, амитриптилин, психотерапия.

Сделал краткий перевод раздела по этому синдрому из статьи по хронической боли UpToDate по этому синдрому (со ссылками, диагностическими критериями и вариантами лечения).

Начнем в 20:00