Алгоритм назначения метформина для профилактики набора веса при приеме антипсихотиков

Недавно вышли рекомендации применению метформина в комбинации с антипсихотиками.

Действительно, для некоторых антипсихотиков (оланзапина, клозапина) риск набора веса высокий, для многих других также существенный (но не для всех, например, для зипразидона относительно низкий).

Эти рекомендации вызвали достаточно много споров, недавно читал лекцию в Эндокринологическом научном центре на эту тему.

Вместе с коллегами, пришли к выводу, что все же эти рекомендации не базируются на исследованиях высокого качества (например, у детей младше 16 лет исследований очень мало).

Справедливости ради, авторы сами на это указывают, но аргументируют этот алгоритм высокой степенью опасности набора веса и метаболических нарушений.

Стоит отдельно подчеркнуть - метформин показал эффективность в отношении профилактики набора веса, а не его снижения.

Сделал перевод алгоритма на русский язык, местами не очень красиво, по по сути все отражено.

Насколько стоит этим рекомендациям строго следовать - большой вопрос.

Но в целом внимание к проблеме набора веса при приеме антипсихотиков точно должно быть и все же метформин, во всяком случае у взрослых, наиболее изученный препарат для профилактики этого побочного эффекта.

В своей практике пока профилактически, как в алгоритме, не назначаю, рекомендую следить за питанием и контролировать вес в первый месяц приема, в случае выраженного роста и отсутствия альтернатив в плане замены антипсихотика - назначаю метформин.

Уважаемые коллеги из Краснодара!

19 апреля буду участвовать в Медфесте

Расскажу про плацебо и ноцебо (очень эта тема всех зацепила:)

https://medfest-forum.ru/

Валидация опросника утверждений о самоповреждениях (ISAS) на русском языке

Мы с коллегами провели валидацию опросника по самоповреждениям.

Выборка составила 3919 участников, результаты убедительно показали, что инструмент рабочий.

Опубликовали в журнале Consortium Psychiatricum.

Дальше планируем провести с его помощью крупное эпидемиологическое исследование для оценки распространенности самоповреждений среди молодых людей до 25 лет.

Сам опросник под постом.

Антидепрессанты и риск внезапной смерти от остановки сердца

Несколько раз в личку прислали вопрос про эту статью:

Use of antidepressant medication linked to substantial increase in risk of sudden cardiac death

Понятно, что такие заголовки могут пугать, но всегда важно вникнуть в детали.

В этом исследовании сравнивали пациентов, принимающих антидепрессанты, против общей популяции.

Подобное сравнение не очень корректно.

Можно привести пример- сравнить группу пациентов принимающих кортикостероиды против группы из общей популяции, не принимающих кортикостероиды.

Безусловно, риск смерти будет выше, среди тех, кто принимает кортикостероиды.

Но причина повышения риска смерти будет не в лекарствах, а в заболеваниях, по поводу которых пациенты их принимают- например, тяжёлые аутоиммунные состояния типа системной красной волчанки.

Так и с психиатрией- во многих исследованиях показано, что среди пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами, включая депрессию, риск различных заболеваний выше, продолжительность жизни меньше.

Причин для этого достаточно много, в первую очередь это злоупотребление психоактивными веществами, повышенная масса тела, неправильное питание, малоподвижный образ жизни и низкая обращаемость за медицинской помощью.

Поэтому сравнение общей популяции и пациентов, которые принимают антидепрессанты по поводу психического расстройства, в той же степени некорректно, как и в предыдущем примере про кортикостероиды.

Корректный дизайн - сравнить участников с установленными диагнозами психических расстройств (что даёт гомогенность выборки), разделив их на 2 группы- принимающие антидепрессанты и не принимающие.

В идеале, конечно, в двойном слепом методе, но и крупные когортные исследования на тысячах пациентов тоже вполне валидны.

В таком случае результаты совсем другие.

Наиболее яркий пример - постинсультная депрессия.

В этом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании смертность оказалась статистически значимо ниже в группе пациентов, принимавших антидепрессанты.

Подобные выводы были сделаны и в крупном когортном исследовании - пациенты с постинсультной депрессией, которые не соблюдали рекомендации по приему антидепрессантов, чаще умирали.

Есть данные и для обычной депрессии - в этом ревью проанализировали множество исследований и пришли к выводу, что от приема антидепрессантов повышения риска смерти нет, а у тех пациентов, которые достигают ремиссии при приеме этих препаратов, риск смерти снижается.


Таким образом, согласно современным данным антидепрессанты при депрессии как минимум не повышают риск смертности, как максимум его снижают.

Разумно читать статьи полностью, а не только заголовки, и уметь отличать причино-следственные связи от корреляционных.

Фармакотерапия синдрома Туретта/тиков.

Сейчас тиками неврологи обычно занимаются, но так как у пациентов с ОКР и СДВГ тики часто коморбидны, в своей практике тоже сталкиваюсь регулярно.

В значительном числе случаев тики, особенно у детей, вообще лечить не нужно, они проходят сами, но при выраженной симптоматике помощь требуется.

Для тиков с психотерапией все достаточно ясно - терапия инверсии привычки/поведенческая терапия для тиков - методы первого выбора, работают.

А вот с препаратами все сложнее.

Какие препараты указаны в гайдлайнах по лечению тиков?

Агонисты альфа-2-адренорецепторов - гуанфацин и клонидин- достаточно хорошо доказана эффективность, но есть и негативные исследования. В среднем гуанфацин лучше переносится, но, вероятно, несколько менее эффективен.
Обычно рассматриваются в первую очередь для пациентов с коморбидным СДВГ.


Антагонисты дофаминовых рецепторов - арипипразол, галоперидол, тиаприд, рисперидон, пимозид. В целом изучены достаточно хорошо, для некоторых (арипипразол) данных больше, для других (тиаприд) меньше, но в целом вполне доказанная эффективность. Проблема с побочными эффектами в виде экстрапирамидной симптоматики и поздней дискинезии, для рисперидона так же набор веса и гиперпролактинемия.

Топирамат - исследований немного, побочные эффекты (сонливость, когнитивная дисфункция, мочекаменная болезнь) существенно ограничивают применение.

Ингибиторы VMAT-2- тетрабеназин, деутетрабеназин, валбеназин- упомянуты только в Uptodate, в других источниках нет. Исследования скромные, даже скорее отрицательные, но Uptodate приводит разумные клинические аргументы в защиту такой терапевтической стратегии (меньшие риски побочных эффектов в сравнении с антагонистами дофаминовых рецепторов в первую очередь).

Инъекции ботулотоксина - скорее предварительные данные, но некоторым пациентам может помочь

Личное мнение

В своей практике, так как чаще всего это пациенты с коморбидным ОКР, обычно начинаю с арипипразола, так как для него есть доказательства эффективности усиления эффекта антидепрессантов при ОКР.

Получается, есть шанс помочь с двумя проблемами одним препаратом.

Есть один удачный кейс с зипразидоном, который был назначен по другому показанию, но и с тиками помог.

Галоперидол и Рисперидон - скорее избегаю, риски побочных существенные.

Тетрабеназин пока не пробовал, но держу как вариант, ограничение- стоимость.

С агонистами альфа-адренорецепторов в РФ сложно, клонидин по номерным рецептам и переносится плохо, гуанфацин официально купить невозможно (хотя зарегистрирован).
В целом рассматриваю как препараты выбора для в случае коморбидного СДВГ.

К посту прикладываю статью Uptodate, в которой, на мой взгляд, изложен вполне клинически оправданный алгоритм, хотя и не самый доказанный.

Так как тема сложная, лучше ознакомиться как минимум с двумя другими гайдлайнами:

Европейское общество по изучению синдрома Туретта (ESSTS)

Американская академия неврологии (AAN)

Сегодня вечером в 19:05 (МСК) буду в эфире радио "Говорит Москва" в гостях у Вероники Романовой в программе "Личные обстоятельства".

Планируем поговорить про СДВГ, которое теперь РДВГ;)

Ссылки на трансляцию

https://vkvideo.ru/video-65931839_456250450

https://www.youtube.com/live/eIBd83B6KxU?feature=shared

На школе молодых психиатров в Суздале традиционно, помимо научной программы, всегда есть неформальная часть, где коллеги тренируют чувство юмора;)

Я тоже несколько раз участвовал, в этот раз тоже планирую😎

Если кто-то из участников конференции хочет попробовать себя в необычной роли- информация от оргкомитета про подачу заявок:


Дорогие друзья!

Мы ищем таланты! В этом году вместо традиционного КВН, мы приглашаем всех принять участие в нашем творческом вечере.

Тема: Сказки Ганнушкина.

Ждем от вас психиатрического юмора в сказочной интерпретации! Или наоборот😀

Критерии включения:
Номер любого сценического формата (сценка, стендап, песня, стихотворение, танец, мюзикл и тп) на сказочную тему,
продолжительность номера - до 15 минут.

Всем удачи!
Очень ждем ваших заявок, контакты Вы найдете ниже:

@A_SATOR
@drveronikalex

Вальпроевая кислота - проблема слишком частого назначения

Начать надо с того, что препарат эффективный и во многих случаях его назначение совершенно оправдано.

Поэтому, если вы пациент, принимаете вальпроевую кислоту по назначению врача, то прочитав этот текст ни в коем случае не стоит бросать ее принимать без обсуждения ситуации со своим доктором.

Про удивительную историю появления этого препарата писал здесь.

Основные показания - эпилепсия и биполярное расстройство.

В чем я вижу проблему - этот препарат, на мой взгляд, назначают слишком часто, и, во многих случаях, не по официальному показанию.

Много приходит пациентов с депрессией, тревожными расстройствами, расстройствами личности, которым назначают вальпроевую кислоту (обычно в комбинации с несколькими другими препаратами) как стартовую терапию.

На мой взгляд, это совершенно необоснованно.

Вальпроевая кислота, безусловно, эффективный препарат, особенно для лечения биполярного расстройства.

Из-за его механизма действия (повышение активности ГАМК) может помогать и при тревоге, исследования есть, хотя и крайне скромные.

Проблема в том, что у вальпроевой кислоты много побочных эффектов, в том числе токсических.

Одно из самых важных - тератогенность и негативное влияние на фертильность, особенно у женщин, включая поликистоз яичников.

Есть данные и по негативному влиянию на фертильность мужчин (хотя последнее достаточно спорно). В этих рекомендациях требуется мнение двух врачей для назначения вальпроатов мужчинам до 55 лет.

Поэтому, во всяком случае для женщин, этот препарат очень запасной, для случаев, когда другие лекарства не работают.

Кроме негативного влияния на фертильность и тератогенные эффекты, вальпроаты могут повышать вес, вызывать выпадение волос, в редких случаях вызывать поражение печени, панкреатит, тромбоцитопению.

Безусловно, во многих ситуациях его назначение оправдано, например, когда не удается стабилизировать состояние пациента при биполярном расстройстве.

В отдельных сложных случаях могут быть и другие показания, например, выраженная импульсивность в рамках расстройства личности.

В моей практике есть достаточно много пациентов, которые принимают вальпроевую кислоту с хорошим эффектом и без выраженных побочных явлений. Конечно, я всегда контролирую токсичность, проводя регулярные лабораторные анализы.

Но назначать вальпроевую кислоту как препарат первой линии, особенно при лечении тревоги, проблем с импульсивностью и т.п. - совершенно неоправданно из-за весьма сомнительного соотношения потенциальных рисков и потенциальной пользы для этих состояний.

К посту прикладываю статью Uptodate про противоэпилептические препараты, где подробно описаны фармакологические свойства и побочные эффекты вальпроевой кислоты.

Вышла запись подкаста с моим участием, поговорили на тему антидепрессантов и психических расстройств

Гетерогенность патогенеза депрессии - новые данные и влияние на терапевтические стратегии.

В последнее время вышло несколько исследований, которые отражают гетерогенность патогенеза депрессии

1. 6 биотипов депрессии и тревожных расстройств по данным функционального МРТ

Выявлены различия в степени коннективности в отделах головного мозга, для которых ранее было показано участие в патогенезе депрессии.

При этом разные варианты по-разному реагировали на лечение, например, подтип CA + с повышенной активностью в областях, связанных с когнитивным контролем, лучше реагировал на терапию венлафаксином, чем на другие методы лечения.

Важно отметить, что биотипы плохо коррелировали с клиническими диагнозами.


2. 3 подтипа депрессии по различию в уровне гормонов

Биотип с высоким уровнем инсулина/лептина и низким уровнем адипонектина
В целом более выраженная клиническая симптоматика и повышенные уровни маркеров воспаления.

Биотип с низким уровнем инсулина/лептина и высоким уровнем адипонектина
Меньше выраженность нарушений в плане исполнительных функций, низкий уровень биомаркеров воспаления.

Промежуточный биотип: уровни инсулина, лептина и адипонектина находятся между двумя крайними биотипами.
Промежуточные показатели как по клиническим характеристикам, так и по маркерам воспаления.


3. Предложение по введению спецификатора "воспаление" в DSM-6

Аргументация - примерно у 25 % пациентов с депрессией выявляются повышенные уровни маркеров воспаления ( С-реактивный белок (СРБ), интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли (TNF)).

В этой группе пациентов преобладает проблематика астении и ангедонии, вероятность ответа на обычные антидепрессанты, по данным авторов, ниже, и, вероятно, для них большую эффективность могут показать альтернативные методы лечения (например, противовоспалительные препараты).

Стоит подчеркнуть, что на самом деле нельзя сказать, что это хорошо доказанные утверждения, не во всех исследованиях подобная корреляция обнаружена.


Как эти данные разумно интерпретировать?

С научным скепсисом.

Вот яркий пример - на выборке из 1188 пациентов были выявлены 4 биотипа депрессии по данным фМРТ, с дальнейшим доказательством разницы в ответе на лечение ТМС.

В последующих работах других исследователей данные не подтвердились

Таким образом, на мой взгляд, приведенные выше и другие исследования дают достаточно весомые аргументы в пользу тезиса о гетерогенности патогенеза депрессии и необходимости дальнейших исследований для более четкого понимания механизмов, которые лежат в основе клинически наблюдаемых симптомов.

Но, к сожалению, в строгом смысле говорить о том, что мы хорошо разобрались в этой теме и, тем более, можем активно применять эти данные в плане аргументов для выбора того или иного способа лечения - преждевременно.

Возможно, для крайне сложных и резистентных к терапии пациентов подобные гипотезы применимы, но насколько это оправдано даже для таких случаев - большой вопрос.

Карбамазепин - необоснованно частое назначение и риск DRESS

Выше писал про необоснованно частое назначение вальпроевой кислоты, нередко вижу аналогичную ситуацию с карбамазепином.

Аналогичное предупреждение как и к тому посту - если вы принимаете карбамазепин, бросать его прием без обсуждения с вашим врачом напугавшись информации из этого поста - точно ошибка, так делать не стоит ни в коем случае.

Карбамазепин вполне разумный препарат для терапии биполярного расстройства, при эксплозивном расстройстве и в принципе при проблемах с повышенной агрессивностью (но вряд ли как стартовая терапия).

Конечно, это важный препарат для неврологов, например, для лечения некоторых форм эпилепсии, невралгии тройничного нерва и тд.

Но назначение его для лечения тревожных расстройств и монополярной депрессии - точно неразумно по соотношению риск-польза.

В разговоре с одним врачом я столкнулся примерно с таким комментарием- мол назначаю в низких дозах для прикрытия антидепрессантов.

К сожалению, низкие дозы все равно не исключают возможность возникновения тяжелых проблем.

Просто представьте себе ситуацию - пациент пришел с жалобами на тревогу, в результате назначенной терапии ему требуется экстренная пересадка печени.

Это может случиться при возникновении DRESS (лекарственно-обусловленная реакция с эозинофилией и системными симптомами) - реакции гиперчувствительности с поражением внутренних органов (подробно про него писал в посте про окскарбазепин, там же есть статья Uptodate про DRESS).

Да, случается это крайне редко (приблизительно 1 на 10 тыс случаев приема карбамазепина), большинство врачей даже при активном назначении могут ни разу за карьеру такого не увидеть.

Но это не значит, что такое не случается вообще.

На примере клинических случаев, описанных, например, тут и собственной практики, сформулировал основные ошибки в тактике лечения, которые заканчивались тяжёлым DRESS.

1. Необоснованное назначение - стоит тщательно взвесить соотношение риск-польза при рекомендации приема препаратов с такими рисками.

2. Недостаточно тщательное информирование пациентов- необходимо в схеме терапии четко прописать симптомы, требующие тщательного внимания, отмены лечения и обращения за экстренной помощью (сыпь, повышение температуры, увеличение лимфоузлов в первую очередь). Это особенно важно в первые 3-8 недель терапии.

3. К сожалению, коллеги других специальностей нередко принимают DRESS за инфекционное заболевание, включая различные вирусы, в связи с сочетанием температуры и сыпи.

4. Затягивание с отменой препарата из-за неверного понимания этиологии.

5. Слишком позднее обращение за экстренной помощью.

DRESS просто наиболее яркая иллюстрация проблем с побочными эффектами карбамазепина. Сравнимой по опасности проблемой является синдром Стивенса-Джонсона, при котором возникает поражение кожи. В редких случаях карбамазепин может приводить к повреждению печени.

Есть и менее опасные, но более частые проблемы при применении карбамазепина - гипонатриемия, влияние на активность системы цитохромов, что может изменять концентрацию других препаратов да и самого карбамазепина.


Таким образом, назначение карбамазепина при тревожных расстройствах и монополярной депрессии в подавляющем числе случаев необоснованно из-за низкого уровня доказанной эффективности и крайне сомнительного соотношения риск-польза из-за наличия редких, но потенциально смертельных побочных эффектов этого препарата.


В случае назначения карбамазепина - необходимо тщательно информировать пациентов о рисках гиперчувствительности и действиях при возникновении клинических симптомов.

Может ли нейросеть читать мысли?
Перспективы преодоления базовой проблемы нейробиологии.

В чем проблема - помимо того, что мозг сложный, даже если мы будем отлично все про него знать- может ли это знание дать нам глубокое понимание того, что происходит именно в области психического - эмоции, мысли, убеждения, фантазии и т.д.?

Думаю, что по настоящему только в контакте с другим человеком.

Но все же есть некоторые предварительные данные, которые позволяют надеяться на преодоление этой проблемы.

Было проведено несколько исследований, где с помощью обработки данных фМРТ методами ИИ удавалось фактически считать контент внутрипсихических процессов.

Приведу в пример два наиболее ярких на мой взгляд.

В этом исследовании нейросеть рисовала картинки, которые видел и даже просто представлял испытуемый (картинка для поста из этой работы).

Сначала нейросеть долго обучалась на каждом из участников, считывая паттерны активности зрительной коры в моменты просмотра картинок.

Для каждого участника требовалась индивидуальная настройка нейросети.

Затем, уже после обучения, нейросеть на основании паттернов фМРТ и данных, полученных в рамках предварительного тренинга, рисовала картинки, в значительной степени совпадающие с теми, которые видели/представляли участники исследования.

В другом исследовании нейросеть смогла написать рассказ, который пациент слышал и даже просто представлял в своем сознании.

Аналогично требовалась индивидуальная тренировка нейросети для каждого участника -сначала они слушали подкасты и нейросеть соотносила паттерны фМРТ с семантикой текста.

Далее, сходно с предыдущим экспериментом, нейросеть на основе анализа данных фМРТ могла воспроизводить смысл прослушиваемого подкаста или даже просто рассказанного в мыслях сюжета (прямо скажем, далеко от идеала, но явно некий общий смысл угадывала).

Значит ли это, что мы уже можем читать мысли? Конечно нет, технология далека от совершенства, угадывает совсем не на 100 процентов, требует сложного обучения на каждом конкретном пациенте и т.д.

Тем не менее, в этих работах показана потенциальная возможность того, что в принципе такие результаты достижимы.

Другое дело, что есть большая опасность применения этих методов в целях, далёких от гуманистических и медицинских.

Но если говорить о прикладной психиатрии- вполне вероятно, что подобные методы помогли бы в сложных случаях, мы могли бы более точно определить, что такое "бред" в виде некой объективной картины, "услышать" псевдогаллюцинации.

В общем, подобные методы потенциально могут дать больше объективности в нашей специальности, где ее катастрофически недостаточно.

Безусловно, это еще далеко от практической реализации, а только первые намеки на потенциальную возможность преодоления базовой проблемы нейробиологии.

Уважаемые коллеги!

Рад представить вам мой новый лекционный цикл

"Психофармакология- базовый курс"

Формат - лекции в записи.

5 лекций по 1-1,5 часа.

Темы лекций:

1. Классификация психофармакологических препаратов, общие аспекты психофармакологии

2. Антидепрессанты

3. Транквилизаторы

4. Антипсихотики

5. Нормотимики. Корректоры ЭПС. Атомоксетин

В рамках курса я разбираю практически все основные доступные в РФ психофармакологические препараты, про каждый отдельно с обсуждением ключевых аспектов применения с клиническими примерами из собственной практики.

Доступ предоставляется на 6 месяцев.

В конце можно пройти тест из 20 вопросов, при успешном прохождении будет выслан сертификат о прохождении курса в электронном виде.

Курс создан для:

- психиатров (включая ординаторов)

- врачей любых специальностей

- студентов старших курсов медицинских ВУЗов.


Стоимость курса 9000 рублей.

Для всех подписчиков канала до конца лета курс доступен по цене 7000 рублей (на странице оплаты введите промокод gentlepsydoc).

Запись на курс по ссылке

https://iq-doc.getcourse.ru/templates/online-course/main

Для ответов на вопросы и технической поддержки участников создана группа в телеграм. В группе есть дополнительные материалы к курсу.


P.S. Ответы на частые вопросы:

1. Клиническим психологам курс может подойти, я стараюсь все максимально просто объяснять, но все же он в первую очередь рассчитан на врачей.

2. Возможность оплаты в рассрочку предоставляет сама платформа курса (Getcourse)

3. Отвечать на вопросы в телеграм-группе курса буду по мере возможности.

4. Баллов НМО нет

Риск рецидива психоза после отмены антипсихотиков - влияние аффинности к D2-рецепторам.

В какой момент и как отменять антипсихотики после первого перенесенного психоза, при условии стабильной длительной ремиссии?

Это достаточно сложный вопрос, примерно у половины пациентов в течение года возникнет рецидив, причем предсказать у кого именно он будет, а у кого нет - крайне сложно.

В новом номере журнала World Psychiatry вышла статья, в которой было показано влияние особенностей антипсихотической терапии на риск обострения после отмены лечения.

В исследование было включено 227 пациентов в стабильном состоянии после первого эпизода психоза.

Все пациенты принимали антипсихотики различных групп, постепенно их отменяя в течение 3-6 месяцев в соответствии с протоколом исследования.

В результате оказалось, что скорость титрации не влияла на риск обострения.

Единственный фактор, который значимо влиял - степень аффинности препарата к D2-рецепторам.

Антипсихотические препараты были разделены на

- “высокоаффинные антагонисты D2” (Ki < 10 нМ): флупентиксол, галоперидол, пимозид, рисперидон, зуклопентиксол, сульпирид, палиперидон, пенфлуридол, амисульприд и луразидон;

- “низкоаффинные антагонисты D2” (Ki ≥ 10 нМ): оланзапин, клозапин и кветиапин;

- “частичные агонисты D2”: арипипразол, брекспипразол и карипразин.

Для высокоаффинных препаратов риск обострения в процессе плавной отмены был самым высоким - около 58 %.

Для препаратов с низкой аффинностью (оланзапин, клозапин, кветиапин) и агонистов- антагонистов (арипипразол, брекспипразол, карипразин) существенно меньшими - около 40-42 %.

При этом группы не отличались по выраженности симптоматики, полу, возрасту и другим характеристикам.

Гипотеза (не более того, но что уж есть), которая может объяснить это явление - формирование гиперчувствительности допаминовых рецепторов вследствие их длительной блокады высокопотентными антипсихотиками.
Система обратной связи реагирует увеличением числа рецепторов и повышением их чувствительности, что клинически приводит к повышенному риску рецидива психоза после отмены препарата.
Кроме того, этот же механизм может играть ключевую роль в развитии поздней дискинезии.

Конечно, это только одно исследование, пациентов в каждой группе было не так уж много и делать окончательные выводы рано.

Но в целом я бы тут акцентировал внимание на том, что важно учитывать не только эффективность тех или иных методов терапии "вот здесь и сейчас в остром отделении", но и соотношение эффективность\безопасность в контексте длительного лечения и прогноза.

Как влияет на эффективность лечения шизофрении добавление различных антипсихотиков к клозапину?

Ещё одна очень важная статья из нового номера World psychiatry.

Проблема назначения 2-3 антипсихотиков одновременно для лечения шизофрении распространена по всему миру.

По данным нашей с коллегами работы на российской выборке - 71 % пациентов получали комбинацию препаратов.

При этом теоретические соображения в плане фармакодинамики и клинические исследования показывают - в подавляющем большинстве случаев это мало того что добавляет побочных эффектов, так ещё и не только не улучшает эффективность лечения, но может ее даже снижать.

Конечно, тут есть много нюансов и некоторых индивидуальных случаях сочетать препараты приходится.

Но в каждом таком случае надо 10 раз подумать- точно ли надо и как именно.

Статья в новом номере журнала World psychiatry отлично этот тезис иллюстрирует.

Исследователи проанализировали данные 22 тысяч пациентов из баз данных Швеции и Финляндии, оценивали риск повторной госпитализации в случаях монотерапии клозапином и комбинации клозапина с каким-либо антипсихотиком.

Было показано, что добавление практически любого антипсихотика к клозапину СНИЖАЛО эффективность лечения в сравнении с монотерапией клозапином, повышая риск госпитализации.

Исключение только одно- арипипразол в средних дозах, эта комбинация была эффективнее, чем монотерапия клозапином.

Фармакологическая гипотеза, которая объясняет это наблюдение, состоит в том, что добавление других антипсихотиков приводит к выраженной блокаде дофаминовых рецепторов, что фактически перекрывает возможность клозапину реализовывать свои более тонкие эффекты.

Почему арипипразол именно в средних дозах не мешает- потому, что он в таких дозах агонист-антагонист и не настолько сильно действует на дофаминовые рецепторы.

При этом большие дозы арипипразола также ухудшали эффективность терапии клозапином, что дополнительно подтверждает описанную выше гипотезу (в больших дозах арипипразол имеет высокое сродство к дофаминовым рецепторам и практически теряет свойства агониста).

Таким образом, в психофармакологии очень часто больше препаратов не равно большей эффективности, а бывает что вообще все ровно наоборот - массивные схемы приводят к ухудшению результатов лечения.