Когда виноват, но оправдан, а эксперт лукавит. Разбираем приговор патологоанатому

Любопытный случай, который прокомментировали уже многие, что не мешает и мне поучаствовать в разборе.

Место действия: Новочеркаск, Ростовская область, июль 2020 года, разгар пандемии.
Что произошло:
- женщина находилась на лечении в стационаре, информация о ее болезни достаточно отрывочная - "по данным медицинской карты никакой мозговой симптоматики не было, то есть была явная дыхательная и почечная недостаточность", "Сначала было 0,7 лейкоцитов, а перед смертью, или за сутки было, до 80 000", "в данном случае имела место двусторонняя полисегментарная гнойная с абсцедированием пневмония с дыхательной недостаточностью, что и явилось причиной смерти".

Уголовное следствие в отношении неопределенного круга медицинских работников: по заявлению мужа умершей женщины СК было возбуждено уголовное дело (статья не известна) и назначены экспертизы.
Экспертиза 1 (Бюро СМЭ КК): причина смерти подтверждена, не установлено причинной связи между дефектами медпомощи и наступлением смерти.
Экспертиза 2 (Подразделение СЭЦ СК): "подтвердить причину смерти  Л , которая была установлена в результате патолого-анатомического исследования трупа, по имевшимся данным, установить не представилось возможным, ввиду неполного проведения патолого-анатомического вскрытия, не была исследована полость черепа и головной мозг, а также из-за того, что гистологический архив на стеклах оказался низкого качества, поэтому патологоанатом не смог описать гистологические препараты. Подтвердить причину смерти при отсутствии исследования головного мозга и полости черепа - невозможно, отсутствие полного исследования трупа не позволяет исключить другие возможные причины смерти, которые могут быть связаны с патологическими процессами головного мозга".
Уголовное дело в 2022 году было прекращено.

Позиция обвинения в отношении врача-патологоанатома:
- не полностью исследовал труп (не вскрыта полость черепа, не исследован головной мозг);
- описал желчный пузырь, который был удален несколько лет тому назад;
- выдал свидетельство о смерти с причиной смерти несмотря на неполное вскрытие;
- не проконтролировал процесс вырезки, что привело к изготовлению препаратов низкого качества.
Статья УК РФ: ч 1 ст 293 УК РФ (Халатность... если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства).
Обвиняемый - заведующий ПАО, врач-патологоанатом.

Позиция защиты врача:
- необходимо разделять работу обвиняемого по двум должностям. Вскрытие трупа он производил как врач патологоанатом, не являясь должностным лицом.
- имелись объективные причины для неполного вскрытия: разгар пандемии, отсутствие на работе двух других патологов, недовольство родственников при вскрытии черепа;
- основное доказательство (свидетельство о смерти) не было приобщено к материалам дела и исследовано судом.

Суды:
1 инстанция: признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 293 УК РФ, и назначить ему наказание в виде штрафа в размере 80000 (восьмидесяти тысяч) рублей. Освободить от наказания в связи с истечением срока давности.
2 инстанция: приговор оставить без изменения. Убрать мотивировку о свидетельстве о смерти.
3 инстанция: без изменения.

Верховный суд РФ:
- приговор и последующие решения отменить;
- уголовное дело прекратить;
- признать право на реабилитацию.

Когда виноват, но оправдан, а эксперты лукавят (продолжение).

Позиция ВС РФ:
- подсудимый занимал две должности. В рамках одной должности выполнил вскрытие, а вот вторую должность притянули сюда, чтобы привлечь его по должностной статье, что неправильно;
- экспертиза 1, где причина смерти установлена и суждение о причинной связи высказано - необоснованно признана недопустимым доказательством в нарушении ст. 75 УПК РФ (основанием была ссылка, что экспертами не учтены недостатки при вскрытии). Следовало просто дать оценку экспертизе, но не исключать ее.
- каких-либо данных, что причиной смерти явились именно неправильные действия лечащих ее врачей, что в реальности имелись основания для привлечения их к уголовной ответственности по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи, судами не установлено и из материалов дела не усматривается.

Можно ли было установить причину смерти и почему эксперты лукавят?
Мы действительно нередко сталкиваемся с ситуацией, когда вскрытия трупа не было. Такова психология человека - родственники не хотят каких-то манипуляций с покойным, горе от утраты в этот момент превышает необходимость установления истины.
И, конечно же, когда речь идёт о врачебном деле, вскрытие - принципиальный момент, даже если оно не приносит новой информации.

Однако позиция "не было вскрытия - невозможно установить причину смерти и причинную связь" неверна. Если пациент умирал под наблюдением врачей, часто основную патологию определить можно, даже если с оговоркой.
Хотя не скрою, что иногда действительно история болезни писана так, что на ум приходит 3-4 варианта причин смерти из которых обоснованно выбрать одну нельзя, ибо не будет того, что подтвердит такую версию и исключит остальные.

Но что произошло в этом случае?
Вскрытие было, не вскрыта лишь голова. Апелляцию к описанию желчного пузыря даже эксперты отбили, все мы работаем в не идеальном мире, где в потоке используются шаблоны. Это не какой то умысел, который всегда склонны видеть потерпевшие, а лишь невнимательность при диктовке (если она есть) и вычитке.

Удивительная штука с исследованием гистологии, которую суд выяснил при его допросе: "подтвердить причину смерти не смогли... из-за того, что гистологический архив на стеклах оказался низкого качества, поэтому патологоанатом не смог описать гистологические препараты",
"Препараты, содержащиеся в парафиновых блоках, не использовались, так как парафиновые блоки изучению не подлежат. Для того, чтобы их изучить, необходимо изготовить препараты на стеклах. Парафиновые блоки изучению не подлежат. Для того, чтобы их изучить, необходимо изготовить препараты на стеклах. Отделение «СЭЦ СК России» гистологической лабораторией не располагает, поэтому изготовить препараты на стеклах из парафиновых блоков в условиях их подразделения невозможно".

Тут мне становится сложно подбирать печатные выражения и хочется говорить по французски. Ребят, серьезно?! Зачем вообще тогда вы этим занимаетесь? Не можете сами, попросите следователя, он организует вам изготовление стекол. В конце концов всегда и все решают этот вопрос через патолога, который работает в комиссии.

То есть одни чудо-эксперты не смогли ничего установить потому что не смогли исследовать гистологию, прикрыв это отсутствием вскрытия черепа в случае пневмонии, а не какого нибудь инсульта или чмт.
Другие, чудо-следствие не разбираясь, загнало это в суд, только чтобы как то отчитаться потерпевшему и своему руководству.
Суды трёх инстанций тоже хороши, все выяснили, проигнорировали и героически руководствовались внутренним убеждением.
Спасибо, что все же есть вертикаль обжалования и там, в конце этого пути кто то в ЭТО вчитался.

Кто то тут скажет, ну вот, можно патологам так косячить, ничего не будет. И он будет не прав.
Вопрос не в том, что он не вскрыл череп. Вопрос в том, что судят людей за преступления, которого в этом случае нет. Если преступление есть должно быть наказание. Но использовать уголовное наказание по другому - абсолютно неверный путь!

Причинно-следственные связи или что мы о них знаем и рассказываем

По просьбам трудящихся собрала все, что касается причинно-следственные связей воедино в одном посте. Получилось много и на любой вкус: хочешь читай, хочешь смотри. Даже сама не ожидала, что мы так много об этом говорим. Хотя все понятно - это ведь самая не решенная проблема в экспертизе врачебных дел.

Для начала два свежих доклада с конгресса в этом году:
- Диагноз, как основа в установлении причинно-следственных связей между дефектами,
допущенными при медицинской помощи и неблагоприятным исходом заболевания, лечения
Каниболоцкий Александр Алексеевич, заведующий ПАО ГБУЗ «НИИ
СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», врач – СМЭ ГБУЗ города Москвы «Бюро СМЭ ДЗМ», к.м.н., доцент;
- О методическом подходе к установлению причинно-следственных связей между ненадлежащим
оказанием медицинской помощи пациенту и неблагоприятными последствиями для здоровья
и жизни
Землянский Денис Юрьевич, заместитель начальника КГБУЗ «Бюро СМЭ» МЗ Хабаровского края, по экспертной работе.

Практически реакционное от меня самой:
- Косвенные связи и что мы о них знаем?
- Причинно-следственные связи в экспертизе медпомощи - настало ли время сменить догму?

Что ещё почитать:
- Споры о причинно-следственных связях в Китае - про то как умные китайцы оперируют 6 причинными связями;
- о причинно-следственных связях не опять, а снова;
- О критериях к другой "прямой" причинно-следственной связи;
- "Творческие" прямые связи в медицинской никому не помогают и ничего не решают;
- О кривых/косых причинно-следственных связях;
- А что там по поводу установления ПСС при травме, почему я об этом упомянула?
- Что такое причинно-следственная связь простым языком. Дополнение

Досье на эксперта как новый способ защиты

Сижу в суде и вижу как в коридор заходит одна из моих хороших знакомых, адвокат. Улыбаюсь, обнимаемся. Спрашиваю ее какими судьбами она здесь.
А она мне - "так по нашему делу, я третье лицо представляю".
Я ей - "о Боже, там истцы стоят, а мы тут обнимается. Сейчас начнется, что эксперт в сговоре с представителем больницы".
Следующие несколько часов сидим как дураки на разных лавках и переписываемся через телеграмм. Затем заходим в судебное заседание. Она бойкая, пытается вынуть из меня всю душу в допросе, потому что ничего личного, здесь мы эксперт, установивший дефекты медицинской помощи и представитель третьего лица, больницы. В деле три больницы, остальных представителей я не знаю, но допрашивает меня только одна, остальные амёбы.

А иногда бывает, что как в той сцене, где Штирлиц "разговаривал" с женой глазами, мы так здороваемся с адвокатами, представителями сторон, сотрудниками суда, потому что публично нельзя, иначе начнется...

Сижу как то под дверью в суде, заседание началось, жду когда меня позовут и слышу очень громкую истицу "мы принесли досье на эксперта Веселкину, просим суд обратить внимание, что она знакома с экспертом, который проводил первичную экспертизу и поэтому выполнила ее не объективно". Вздыхаю, закатываю глаза и захожу допрашиваться.

Мы в офисе, мой молодой доктор приносит мне том дела и говорит, ой, О.В., а тут Ваши фото в деле! Смотрю, и действительно, мое фото с вручения знака отличника здравоохранения в далёком 2018 году)) Читаем с ней текст. Истица требует не назначать экспертизу к нам в Институт, потому что я когда то работала в Бюро СМЭ МО, где была первичная экспертиза. Аргументация просто волшебная - Веселкина будет в любом случае не объективна, т.к.:
- если она уволилась хорошо, то она будет поддерживать своих бывших коллег и напишет такую же экспертизу;
- если она уволилась плохо, то она будет намеренно вредить своим коллегам. Занавес)))

А серьезно, как мы выстраиваем взаимоотношения и объективность когда знакомы. Для начала стоит сказать, что экспертов комиссионщиков очень мало и мы друг с другом часто знакомы. Так у меня есть знакомые эксперты от Питера до Хабаровска и да, я не раз и не два делала повторные экспертизы после тех, кого знаю. Наоборот, мы на это смотрим по другому. Как говорится "мы все друг друга читаем" и свое профессиональное отношение формируем обычно именно из прочитанного. Вы можете не согласится с первичной экспертизой, но оценить масштаб проведенной работы и аргументацию и после этого в своей голове отнести эксперта к профи. И когда потом где то на конгрессе знакомишься с этим экспертом, вы уже на одной волне.

Аналогично в обратную сторону. Почему то нередко бывает, что публично известные эксперты пишут в экспертизе или в заключении спеца полную жесть. И если ты хоть раз такое прочитал, то вытерев кровавые слезы, относишь этого доктора в список нон грата. При этом не важно, что это было, экспертиза или заключение специалиста. Кто то думает, что за деньги можно написать что угодно, но это далеко не так. Нас мало, репутация эксперта самое важное, что у нас есть и наша подпись тому печать, что это действительно выполнено нами. И тут, как в древней профессии есть люди ценящие целомудрие, и конечно же, есть те, кто раз за разом его продает не краснея совершенно.

А как же представители и адвокаты. А тут кстати обычно обратный эффект. Если ты действительно работаешь в этой сфере, то все вы встречаетесь в суде, их ты тоже оцениваешь - насколько они глубоко вникают с дело, насколько жестким бывает допрос. Потому, взглянув кто представляет интересы пациента или клиники, ты уже на взлете экспертизы готовишься к бою и перепроверяешь факты дважды. Может ли такой знакомый "попросить" не обнаружить дефекты или наоборот? Ага, но тут смотри наш рейтинг - что ты уже думаешь об этом профи. И если вдруг попросит, ты на него снисходительно посмотришь и ответишь уже заезженной фразой "все что могу обещать, что сделаю честно".)))

Где нейрохирург рискует больше заработать иск?

Любопытная свежая статья вышла в журнале мировая нейрохирургия и посвящена она искам в случаях нейрохирургической помощи.

Авторы выполнили систематический обзор на основе 15 ретроспективных исследований, охватывающих период с 2002 по 2023 год, в которых было рассмотрено более 7890 жалоб на халатность с участием практикующих нейрохирургов в Соединенных Штатах.

В нейрохирургических судебных разбирательствах были очевидны различия:
- 474 случая были связаны с операциями на головном мозге;
- большая часть (1926 случаев) связана с операциями на позвоночнике.

Причины, почему пациенты подавали в суд:
- интраоперационные ошибки (37,4%),
- несвоевременно установленный диагноз (32,1%);
- отказ от лечения (28,8%);
- ошибочный диагноз или неправильный выбор процедуры (18,4%),
- наступление смерти пациента (17,3%),
- неверная интерпретация результатов тестов (14,4%),
- неспособность надлежащим образом направить пациентов на обследование / лечение (14,3%),
- ненужные хирургические процедуры (13,3%);
- отсутствие информированного согласия (8,3%).

Исходы рассмотрения дел:
- в 44,3% исков выиграла клиника;
- в 31,3% иски были прекращены,
- 17,7% решение вынесено в пользу пациента,
- в 16,6% было достигнуто внесудебное урегулирование (мировое соглашение по нашему).
- в 3,5% судебных процессов ответственность возлагалась на обе стороны.

К сожалению таких статей нет в российском научном поле. Потому буду "стрелять от бедра", как всегда рассказывая о нашей практике на протяжении лет.

Если мы говорим об уголовном судопроизводстве, то нейрохирурги попадают в фокус расследования чаще всего в связи с диагностикой черепно-мозговой травмы.
Тут можно даже нарисовать типичный портрет такого случая: районная больница, где отродясь не было нейрохирурга и его функции выполняет травматолог и, если повезёт вовремя приедет санавиация; больной с изолированной субдуральной гематомой госпитализированный как сотрясение головного мозга и утром найденный мертвым или госпитализированный уже тяжёлым и в реанимации без операции умер.
Для экспертов вечный вопрос "be or not to be" - нужно ли было оперировать больного и могло ли это спасти ему жизнь.

В гражданском судопроизводстве последние годы буйным цветом зацвела вертебрология и здесь тоже можно говорить о типичном пациенте.
Женщина 55-60 лет с многоуровневым остеохондрозом позвоночника, наличием грыж на уровне поясничных позвонков. Выполнена стандартная операция по удалению грыжи с задней ламинэктомией и транпедикулярной фиксацией. Но после операции клиническая ситуация либо не изменилась, либо усугубилась, возможно даже, потребовала вторую операцию на уровне выше чем уже прооперированный.

Остальные случаи встречаются уже достаточно редко. Вспоминается доброкачественная опухоль мозга, где после операции у пациента развилась гемиплегия. Или случаи диагностики и операций на аневризмах сосудов головного мозга.
У детей, которые также встречаются в нашей практике речь идёт о разного рода внутричерепных кровоизлияниях с тем же вопросом - оперировать или нет.

Удивительным для российских медиков конечно смотрятся исходы дел в США. Во первых, процент удовлетворения исков пациентов несмотря ни на что не стремится к 100%. Это значит, что формальные нарушения не кладутся в основу решения, что у нас не так. В то же время, отношение к ИДС более серьезное и оно выделяется в виде отдельного фактора. А в нашей стране к ИДС обычно крайне лёгкое отношение и его отсутствие медицинским сообществом расценивается как формальность. Дорогая формальность, надо сказать.

Ещё более удивительным является те самые 3,5% "судебных процессов ответственность возлагалась на обе стороны". А что так можно было?!
Это между прочим, составляет гигантскую проблему у нас. Пациент может злостно не следить за здоровьем, отказываться от госпитализации, заниматься самолечением и заехать в реанимацию уже тяжёлым. И все это, несмотря на то, что эксперты это пропишут, не будет учтено судом.

#исследования

Красота требует жертв или осложнения после введения филлеров. Данные исков в Южной Корее

К сожалению, любая медицинская процедура имеет осложнения. Они варьируются от нетяжелых до чрезвычайно тяжёлых, таких как потеря зрения, неизгладимое обезображивание лица, инвалидизации пациента или даже его смерть.

Другим, тоже хорошо известным явлением является недооценка рисков вмешательства, если оно выполняется рутинно и счёт процедур идёт на тысячи.
Среди таких процедур к примеру введение филлеров, реклама которых звучит из каждого утюга. А я лично никак не привыкну, что эти штуки ставятся не только в лицо))

Соединяя первое и второе, все большее значение приобретают обобщения осложнений процедур. Ну и конечно же, судебных исков.

Исследователи провели анализ решений гражданских судов, связанных с судебными исками об инъекциях филлеров в Южной Корее с 2007 по 2023 годы.

Всего проанализировали в общей сложности 27 дел (22 дела в 1 инстанции и 5 дел в апелляции).
- В первой инстанции пациенты выиграли 18 дел, а врачи - 4;
- во второй инстанции пациенты выиграли 5 дел, а врачи - ни одного.

Истцы были как мужчинами, так и женщинами. В Корее видимо обезличивается также и пол в судебных решениях, так что: 3 муж; 6 жен; остальные - неизвестно.

Используемые филлеры:
- гиалуроновая кислота (ГК) - в 17 случаях,
- гидроксиапатит кальция в 1 случае;
- комбинация ГК и декстраномера в 1 случае;
- неизвестно в 8 случаев.

Осложнения:
- инсульт (!);
- слепота;
- некроз кожи;
- гнойные осложнения;
- образование гранулем;
- другие.

Суммы компенсаций:
- Средняя общая сумма компенсации составила 142 831 $ по 18 делам 1 инстанции; 60 564 $ по 5 делам апелляции.

Любопытно, что авторы используют специальный термин "утешительные компенсации" - когда медпомощь оказана правильно, но не было ИДС или оно неполное. В таком случае суды Кореи присуждают компенсацию пациенту все равно. Похожую практику мы наблюдаем и в России, возмущаемся ей, но посмотрите, она есть во многих странах.

Компенсации за нарушения при информировании пациента существенно ниже:
- 18 705-21 238 $

Места для инъекций филлера:
- нос: 19 случаев;
- носогубная складка - 7 случаев;
- лоб - 1 случай;
- нижнее веко - 4 случая;
- пенис - 1 случай.

Внутрисосудистое введение наполнителя как халатность
В 6 делах первой инстанции (27,3% от общего числа, 40,0% признанных виновными в первой инстанции) простое попадание наполнителя в кровеносные сосуды было расценено как халатность. Суды постановили, что врачи должны проводить предварительную обработку сосудосуживающими средствами, выполнять аспирационную пробу, использовать канюли с тупым концом и избегать однократных инъекций под высоким давлением.

Интересно, что авторы наблюдали более высокую частоту слепоты на левый глаз по сравнению с правым после инъекций филлера. Эта односторонность может быть вызвана преобладанием праворуких инъекторов, техника которых может непреднамеренно способствовать направлению филлера к левому глазу.

В Корейском законодательстве есть понятие процента вины. Это видимо какой то аналог причинной связи у китайцев, о чем я рассказывала ранее. Процент вины снижают:
- отсутствие доказательств надлежащего исполнения рекомендаций после процедуры,
- развитие осложнений, не зависящих от врача,
- активные правильные меры по лечению осложнения после его развития,
- перевод пациента в медицинские учреждения более высокого типа,
- частые посещения пациента, когда пациент находится в больнице
- особенности пациента (к примеру ранее проведенная операция, что являлось предрасполагающим фактором)
- вредные привычки пациента

Незаконное введение филлеров несовершеннолетним
В 2 случаях ответственность врача была признана равной 90%, когда несовершеннолетнему незаконно ввели наполнитель

Случаи отказов в иске:
- субъективная неудовлетворенность косметическими результатами в 1 случае
- боль и рубцы в носу, относящиеся к числу общих осложнений

Инсульт, слепота, некроз кожи лица... Мда... Красота, однако, требует жертв!

#исследования

​​Тяжёлые осложнения после введения филлеров и гиалуроновой кислоты. Часть 2

Продолжая тему начала недели решила пойти дальше и посмотреть фотки, почитать истории пациентов.

Случай слепоты и инсульта
Мужчина 61 года выполнил инъекции филлеров и через 10 минут у него развились симптомы - потеря зрения на 1 глаз и головная боль, обратился в стационар.
При осмотре отмечено покраснение левой части лба, периорбитальной и глабеллярной области.
Острота зрения на правый глаз 1.0, но зрение левым глазом ограничивалось только восприятием света. Офтальмоскопия показала вялый зрачковый световой рефлекс и афферентный дефект зрачка в левом глазу. При фундоскопическом исследовании левого глаза пациента были обнаружены сегментированные нарушения артериол сетчатки, отечное желтое пятно и вишнево-красное пятно, что указывало на окклюзию центральной артерии сетчатки.

Нейровизуализация выявила небольшие острые мультифокальные инфаркты в левой лобной и теменной долях, отсутствие сосудистых изменений магистральных артерий. Начато лечение аспирином, однако на вторые сутки присоединилось образование субарахноидальное кровоизлияний и, позже было выявлено небольшое внутримозговое кровоизлияние в левой лобной доле. Поэтому лечение аспирином прекращено.

Неврологических нарушений при поступлении не наблюдалось. Боль и покраснение в левой части лба, периорбитальной и глабеллярной области уменьшились после регулярных перевязок ран. Однако зрение левым глазом не улучшилось. Он был выписан через неделю после поступления.

Ретроградные артериальные эмболы были предложены в качестве механизма артериальной окклюзии после инъекции филлера. Во время инъекции филлера, попав в сосуд, когда давление инъекции превышает систолическое артериальное давление, эмболы филлера могут продвигаться к проксимальным участкам артериальной системы. Эмболы, проходящие через надглазничную или супратрохлеарную артерию, могут закупоривать глазную артерию или центральную артерию сетчатки, вызывая потерю зрения. Если эмболы продвигаются проксимально дальше во внутреннюю сонную артерию, они могут закупорить мозговые артерии.

Аналогичный механизм работает когда реализуется некроз фото (сохранила пару фото как это выглядит из этой монографии). Тут правда есть подвох в том, что такой некроз может образовываться отсроченно через 1-2 суток.

Какие правовые последствия могут быть после таких осложнений в нашей стране?

1. Процедура выполнена ненадлежащим лицом в ненадлежащем месте (выполнение инъекций кем попало и где угодно вне клиник это большая проблема как в нашей стране, так и за рубежом).
В таком случае сама процедура не должна быть выполнена и будет расценена как дефект медицинской помощи. А соответственно все последствия встают в прямую связь с дефектом, а это:
- за инсульт даже без неврологических последствий - тяжкий вред по п.6.2.8 Медицинских критериев;
- рубцы на лице после некроза будут расценены как неизгладимые и могут быть признаны обезображивающими (п.6.10 тяжкого вреда + расходы на последующую пластическую операцию по устранению или нивелированию последствий);
- за потерю зрения 1 глаза, имевшего до этого 100% зрение - 35% общей утраты (это значит тяжкий вред + ежемесячные пожизненные выплаты 35% заработка пострадавшего с причинителя вреда).

2. Процедура выполнена в клинике врачом.
В таком случае мы расценим это как осложнение правильно проведенной процедуры. Потому, что надёжных способов предотвращения нет.
Правда я бы советовала бы серьезно подходить к описанию процедуры, а саму процедуру выполнять жестко соблюдая технику.
Но, финансовых последствий в виде морального вреда, ежемесячной компенсации за потерю зрения или расходов на пластическую операцию и др.процедуры для лечения и нивелирования последствий некроза кожи клиника не понесет только если медкарта оформлена правильно, препарат сертифицирован и правильно оформлено, подписано пациентом ИДС. О важности ИДС в таких случаях отлично поясняет И.В.Плетянова.

Выбор за вами, товарищи!

Орущие эффективные менеджеры - болезнь современной системы здравоохранения

Организация здравоохранения или менеджмент это большое искусство. Важно не только подметить проблемы системы, придумать как скорректировать процесс, но и вовлечь в это коллектив. При этом использовать нужно мягкую силу, потому что объем изменений можно считать по формуле, где это разница между силой действия и силой противодействия. Потому метод "заставить" работает обычно с низким эффектом.

Есть у оргздраве и обратная сторона. Реально хорошие менеджеры почти как волшебники, по отдельности все действия и процессы, что они запускают не имеют такой уж большой ценности, но все в месте, да на протяжении определенного отрезка времени - получается своего рода чудо.
А т.к. это своего рода магия, то в этой специальности много "профессионалов", которые получили сертификат и решили, что они могут. В последние годы такие молодцы называются эффективными менеджерами. Только и слышишь, как очередной эффективный менеджер что то оптимизирует (корабль правда идёт ко дну, но он, героически переходит к оптимизации другого).

Каковы особенности такого эффективного менеджмента?
- нет больше культуры коллектива, есть только масса, желательно однородная, но обязательно со штатными доносчиками, чтобы руководство все знало и ведало;
- нет больше цели в реально качественной работе, есть лишь ценность статистических показателей, которые массово приписываются и корректируются;
- выпрыгивающим профессионалам - бой. Это Вы, коллега что там замыслили?! Диссер сделать, пойти на доп.обучение не по дорожной карте или на конференцию съездить? А кто Вам это согласовал? А с чего это Вы решили, что Вам это разрешено?
- сверхценная идея в развитии платных услуг, даже там, где это мягко говоря не уместно.

Отличительной особенностью организации, пораженной болезнью "эффективного менеджмента" являются молодые эффективные менеджеры, которые выскочили невесть откуда, какого то реального профессионального пути не имеют, а сила их убеждения кроется в давлении, угрозах, унижении. Ну и поорать они горазды.

И вот, через год или два, а порой уже через несколько месяцев, сложно узнать медицинскую организацию, даже если это было ведущее учреждение. Оно конечно есть, но в конкурсе посредственных, ничем не примечательных контор, вполне могло бы взять гран при.

Смотрю видео, что широко разошлось в соцсетях об одном из таких эффективных менеджеров в его борьбе с офтальмологом. Доктор, молодец, смогла снять видео, хотя при нашей системе проблем ей не избежать.
Понятно, что мы не знаем всех подробностей этого дела и судим исключительно из того фрагмента, что предоставлен, но что можно отметить:
- руководитель в буквальном смысле ворвался на прием как сезонный ураган;
- в конце кабинета сидит вдавшийся в стул пациент преклонного возраста. Человек воспитанный, увидев пациента извинился бы и вышел;
- рядом с пациентом такая же напуганная медсестра.

Какие претензии выдвигает орущий менеджер?
- что это Вы доктор, обалдели настолько, что систематически нарушаете норму времени приема в 12 минут. Что? Вы об интересах пациента беспокойтесь и потому нарушаете? Да Вы обалдели, я заставлю Вас стать роботом и смотреть пациентов за 12 минут!
- с чего это Вы взяли, что я пришел не вовремя? У меня переполненная оралка, я имею право опустошить ее в любое время когда мне вздумается,ну и что, что у Вас тут пациент.

Пациент кстати в какой то момент просто встаёт и уходит. Очень любопытно увидеть запись этого приема в карте

Муж задаёт мне справедливый вопрос, наблюдая со мной это видео. А этот эффективный менеджер вообще имеет право на присутствие на приеме пациента? Врачебная тайна, все только с разрешения пациента и все такое. Вопрос заставляет меня задуматься. А ведь действительно контроль качества контролем качества, но вмешиваться в процесс лечения руководитель не вправе - он может собрать ВК, сам осмотреть пациента, но не так действовать...
А Вы что думаете?

Насколько Вы гордитесь нашей поликлиникой?

Так получилось, что я многие годы являюсь пользователем московской медицины. Как исследователь, которому интересна организация здравоохранения, я с интересом отмечаю изменения. Когда они остро не затрагивают тебя это делать проще всего, потому как если в дело вмешиваются эмоции - до свидания взвешенный подход. Хотя, учитывая что я пациент, а не доктор, делаем определенную скидку))

Суббота. Обычная Московская поликлиника. Очередной отремонтированный недавно, космический корабль, оснащенный по последнему слову техники и дорогушей медицинской мебели (мне до сих пор не понять почему все, что имеет р.у. стоит минимум в два раза дороже).
Заходим через парадный вход, смотрю на ресепшен, что непривычно российскому жителю, подмечаю даже специальные жилетки у медицинских регистраторов, которые искренне стараются быть доброжелательными и вежливыми

Поднимаемся на этаж, а я гоняю мысли в голове, действительно ли внешний вид и комфорт нашего пребывания в медицинской организации делает оказание медпомощи качественнее.
Подходим к кабинету эндокринолога. Первым по записи идёт муж, за ним я. С коридоре пусто.
В какой то момент с врачебной тайной можно начинать прощаться, потому что я начинаю слышать почти все, что происходит в кабинете. Безусловно потому что они начали говорить эмоционально. Прощай дорогая мебель и ремонт, наше главное конституционное право нарушено.
Рядом появляется свидетель (женщина по записи после меня). Мы вместе с ней опасливо косимся в сторону кабинета, откуда слышится "я сейчас охрану вызову!" И ответ моего мужа "да пожалуйста". Понимаю, что дело керосин, но ситуация стихает и он выходит из кабинета.

Для тех, кто не в курсе наших диабетических хроник, мой муж больной сахарным диабетом со стажем болезни больше чем мне лет, а я уж четвертый десяток разменяла. Больные это определенно сложные, особенно в амбулаторном звене. Причина проста и ответ для меня самой лет пятнадцать тому назад был открытием. Это мы медики, считаем что знаем все пройдя курс, всерьёз полагаем, что если больной исполняет стандартное "шесть раз в день мерить сахар" то все будет ок. Однако все немного по другому, когда ты живёшь с этой болезнью каждый день. Как жена хронического больного, я уже знаю что каждый из них может задать вопрос, который поставит в тупик любого врача и они, подметив это, таким образом проверяют наш профессионализм, и мы эту проверку часто не проходим
К примеру, почему во время силовой тренировки сахар не снижается, а наоборот поднимается (кто может блеснуть ответом - welcome в комменты).

Захожу в кабинет. На приеме молодой доктор, думаю что не ошибусь, если она работает первый, ну максимум второй год. Я вежлива. Она хоть и в красных пятнах после предыдущего приема, но все же, держится профессионально, что то меня расспрашивает, что то даже советует.
В целом прием проходит нормально и я выхожу оттуда со всем что мне нужно было получить от приема. Муж негодующие и укоризненно смотрит на меня.

Идя по дороге от кабинета до аптеки он рассказывает, что произошло. Тут, как говорится перехожу на медицинский и отдаю на откуп врачам судить о правой стороне.
Итак, пациент со стажем диабета 1 более 40 лет приходит на прием. Он на инсулиновой помпе. Доктор (аллилуйя) знает что такое помпа и спрашивает ее модель, но вот такую сложную штуку как посмотреть в ней настройки, сколько же она инсулина вводит в день, не знает (кстати это один из первый признаков для диабетика профессионализма врача).
Спрашиваю в чем был конфликт. Оказывается он попросил ее выписать ему анализы на гормоны щитовидки. У него гипотиреоз, причем приличный, он принимает 200 мг, л-тироксина, в сочетании с диабетом и набором веса это конечно должно беспокоить врача. Но доктор сообщает ему, что этот анализ назначается раз в год! Требуя выписать анализ и выясняя что заглушки на его назначение в емиас нет, зная что его надо сдавать раз в полгода минимум и он влияет на сахар особенно летом, он и получает "сейчас вызову охрану".

Насколько Вы гордитесь нашей поликлиникой? (продолжение)

Уже в аптеке мы выясняем, что доктор просчиталась когда выписывала резервуары для помпы и заодно она забыла ему выписать л-тироксин)) спасибо сердобольной аптекарше, которая позвонила доктору и ошибка была исправлена.

Сев в машину, провожу беседу с мужем о том, что нельзя повышать голос на врача, потому что это не вежливо, это не поможет тебе добиться своих целей и только повредит нервные клетки у обоих.

Муж мне говорит о том, что я априори на стороне врача и обвинение его справедливо - я ведь действительно стараюсь понять молодого доктора, столкнувшегося со сложным пациентом.

И тут он задает главный проверочный вопрос - выписала ли доктор мне УЗИ щитовидной железы и мне становится нечем крыть ее непрофессионализм.
Стоит оговорится, что я оперирована в прошлом по поводу рака щитовидной железы и теперь мое дело следить за периодами контроля, в которые я прохожу анализы крови на гормоны и УЗИ ложа удаленной щитовидной железы и лимфоузлов с метастазами.

Анализы я обычно делаю в поликлинике (правда каждый раз мне приходится следить за тем, чтобы не забыли выписать тиреоглобулин, который служит онкомаркером и разок даже понадобилось писать жалобу из-за этого).

А вот УЗИ я не доверяю никому кроме специального человека, работающего в связке с оперирующий бригадой энц и проходу его отдельно, в рамках платной медпомощи.

Однако по идее, это самое УЗИ мне было положено раз в три месяца в первый год, и раз в полгода следующие 5 лет. Правда вопрос о нем задают крайне редко.

Понимаю, что у меня вот тоже появился свой вопрос хронического больного, который проверяет профессионализм доктора...

Пытаюсь как то оправдать врача тем, что она молодой доктор, апеллируя к своим ординатором которые учились у нас в Институте этом году. О том, что в наших медицинских книжках ничего не пишут о том как жить с этим самым диабетом, а в институте учат лишь прописным истинам.

Муж надолго замолкает а потом выдает удивительное - Я теперь только к ней ходить буду. Пусть учится на мне, набирается опыта. Пусть лучше так, чем она кому то своей неграмотностью навредит. Охреневаю честно говоря.

Едем дальше, а я все рассуждаю о качестве медпомощи и ее связи с комфортом от пребывания в медицинской организации. Прихожу к выводу, что для меня, как для пациента, весь этот космический корабль не имеет значения если помощь никакая. Это словно те бордюры, что на нашей улице перекладывают каждые два года.

То есть если качество медпомощи высокое, то ты вполне миришься с некондиционными условиями ее оказания, более высоко ценишь ее если комфорт ее дополняет. Но. Комфорт ничто если на приеме неграмотный доктор.

Ловлю себя на мысли о том, что когда то приходила в поликлинику чтобы реально получить диагностику и совет. Сейчас же хожу только за тем, что мне нужно, а все ценные мысли собираю либо у знакомых врачей или на приеме в федеральном институте.

И если кто то думает, что это несправедливое отношение к врачу поликлиники давайте дальше. На этой неделе моей главной проблемой было то, что муж грохнул телефон. Все это бы было бы лишь бытовой проблемой, если бы не диабет. Ведь на телефон идёт передача данных с либры, датчика что суточно мониторирует глюкозу. Уже давно ломастеры взломали программы и мы используем передачу данных на телефон и жизненно важную сигнализацию о том, что сахар высокий или хуже, началось гипо.

Но вот ведь незадача, чёртовы санкции влияют и на это, старая программа заблокирована и не ставится даже с vpn. Ищу новые пути в пациентский группе, где люди друг другу подсказывают лайфхаки. Мне даже не придет в голову спросить об этом у врача поликлиники. Да честно говоря никто из тех врачей, что я знаю (за исключением таких же как я родственников диабетиков) не знает как помочь. Что же может думать такой хронический пациент о врачебном сообществе и насколько он может доверять ему? Ведь мы далеко отстали.

Зато поликлиники, как космический корабль и бордюры обновлены...

С 22 июля 2024 года заработал единый федеральный чат медицинской психологической поддержки для семей воинов Отечества и участников СВО.

Организаторы: Фонд «Социальная сфера» (команда федерального проекта «ЗдравКонтроль») и Комитет семей воинов Отечества (КСВО), при поддержке Общественной палаты РФ.

Первое время чат будет работать в графике с 9.00 до 19.00 с понедельника по пятницу включительно, по московскому времени.

В чате будут давать комментарии по различным тревожным состояниям членов семей и участников СВО, а также по запросу проводить персональные информационные консультации командой дежурных медицинских психологов - сотрудников профильных государственных медорганизаций минздравов Московской, Волгоградской, Тамбовской и Ростовской областей.

Для того, чтобы начать разговор с психологом, достаточно просто написать в чат, в соответствующую рубрику «Разговор с психологом». Всё максимально просто и удобно.

В чате есть единые правила, которые необходимо соблюдать и премодерация всех поступающих в чат обращений. Общение в чате будет анонимное. Обратиться в чат может житель любого региона страны. За первый день в чат подключилось более 1400 человек.

👉ссылка на чат:
https://www.tgoop.com/+-NlCAoiZghk2OTNi

Удивительный суд, но и удивительный приговор. Врачей фактически оправдали!

Хватит уже отдыхать на морском побережье Олеся Валерьевна, пора и честь знать и написать что нибудь. Неделя перед отпуском (традиционно) была адской. Первую неделю отпуска практически не помню - проспала. Сейчас, когда мозг немного проснулся, пора нагрузить его, чтоб не начал атрофироваться))

Пусть и несколько запоздало, но я хочу рассказать о процессе над врачами, в котором недавно был вынесен приговор. И сразу скажу, что это был лишь первый процесс и продолжение уже наступает: прокурором подано апелляционное представление и от участников поданы апелляционные жалобы.
И да, тут будут эмоции и негодование, потому что о процессе я знаю не из новостей, а как специалист, в нем поучаствовавший. Однако и совсем уж подробностей раскрыть не могу, потому будем оперировать открытыми данными.

Что произошло:
- события 2018 года;
- уголовное дело возбуждено в 2023 году по статье 238 (оказание услуг, не безопасных для пациента) и немного сверху (об этом ниже);
- самое традиционное акушерское дело - ведение беременности не предвещало каких либо проблем; роды срочные; женщина поступила в роддом вовремя; роды вели естественным путем; ребенок родился в тяжёлом состоянии и умер спустя сутки. Родители полагают, что нужно было делать кесарево сечение, с этим также согласились эксперты.
- на скамье подсудимых три акушера и один неонатолог, оказывавшая помощь ребенку сразу после рождения;
- по версии следствия, состав 238 статьи УК выражался в том, что врачи хотели сэкономить свое время и потому не стали проводить кесарево сечение, хотя знали что его необходимо выполнить;
- согласно данным экспертиз (а их две из двух регионов страны) имелись показания к выполнению кесарева сечения. Отсутствие его выполнения привело к развитию гипоксии усугубившей состояние ребенка с генерализованной внутриутробной инфекцией, что оформлено как наличие причинно-следственной связи;

Приговор суда 1 инстанции:
- суд с позицией обвинения частично не согласился, переквалифицировал статью на ч.2 ст.109 УК РФ, признав акушеров виновными, однако тут истекли сроки давности. Это значит, что судимость у них есть, но наказания не будет.
- неонатолога суд оправдал! по ст. 238 УК РФ, но осудил по ч.2 ст. 327 (подделка документов).
- также по статье 237 осужден один из акушеров.
Сроки давности у обоих по ст. 237 УК РФ истекли, что также значит наличие судимости и отсутствие наказания.
Такая переквалификация с 238 УК на 109 УК да за сроками давности, в нашей стране по праву может считаться практически оправдательным приговором. Хотя более чем уверена, что недооправданным акушерам это объяснить и понять сложно. Равно как и всему остальному медицинскому сообществу.

Почему три акушера?!

Есть такая нерешенная проблема в медицинской практике, которая почему то чаще всего выстреливает именно у акушеров - определение кто из дежурных врачей отвечает за пациента, в данном случае за роженицу. В моей практике было несколько ситуаций, когда два акушера смотрели женщину в приемном отделении, а далее ее вел один и именно он становился фигурантом уголовного следствия, а второй, как говорят, крестился левой пяткой. Помнится и волгоградский приговор, где были осуждены два акушера.

Но не редко в родблоке пациента ведёт тот, кто свободен, ведь процесс родов многочасовой. Третий акушер, попавший на скамью подсудимых - ответственный дежурный, то есть даже если сама она роженицу не вела, но виновата по определению ибо старшая и вошла в родзал тогда, когда начался 2-й период родов.

Тут конечно просится какое то регулирование проблемы, потому что хорошо известна поговорка "у семи нянек дитя с выбитым глазом", да и все что обычно случается в медицине своими корнями часто уходит именно в работу дежурного врача. Однако, как и прежде, работа дежурной группы строится на неписанных правилах, что не верно в текущих реалиях.
В любом случае, мне кажется абсолютно ненормальным загрести всю дежурную смену на скамью подсудимых.

Удивительный суд, но и удивительный приговор. Врачей фактически оправдали!
(продолжение)

Показания к кесареву сечению

Каждый комиссионщик Вам скажет, что 8 из 10 случаев акушерско-гинекологического профиля в экспертизе это роды. А там ситуация раздваивается:
- роды вели естественным путем, значит кесарево решило бы все вопросы;
- сделали кесарево и возникли осложнения? Значит надо было вести роды естественным путем.
Вечный замкнутый круг.

Акушеры, надо сказать молодцы, работая с их нормативкой (порядком, методическими письмами, клиническими рекомендациями) я бы назвала ее лучшей и наиболее четко прописанной. Это отчасти понятно, т.к. именно акушерский профиль медпомощи стоит в СМЭ на первом месте и в разных экспертных учреждениях периодически достигает 30 процентов.

О чем это я. Так о показаниях к кесареву сечению. Нельзя просто решить и сделать кесарево. Почему? Потому что это серьезная полостная операция у пациента находящегося в особом физиологическом состоянии. Беременность хоть миллион раз может течь нормально, женщина вне беременности быть здоровой как бык, но вот "на сносях" какая нибудь пакость да и произойдет - кровотечение, повреждение мочеточника из-за спаек от многолетнего купируемого воспаления придатков или другой операции типа аппендицита, инфекция, эмболия разных видов. В результате инвалидизация, потеря матки или даже смерть. И каждый акушер хорошо об этом знает и это его страшный сон. Потому генеральной догмой в нашей стране является сохранение жизни и здоровья женщины в первую очередь.
А для того, чтобы контролировать миллионы родов, что происходят в России придуманы клинические рекомендации и Порядок оказания акушерской помощи, где четко прописаны показания к кесареву сечению.

Говорят, что задним умом все крепки и экспертной комиссии легко рассуждать, ведь мы знаем уже всю историю от начала до конца и, вот даже видео тут есть. Однако это не так. И принять решение о выполнении кесарева сечения экспертная комиссия может только в случае, когда может это четко обосновать, сославшись на соответствующий пункт в клин.реках и Порядке.
Не сделать этого, но сказать что кесарево было показано - высшая форма экспертного лукавства или разгильдяйства, если хотите.

И здесь это случилось дважды. А ведь как часто мы это читаем в приговоре "у суда не имеется оснований не доверять экспертизе", то есть сказать легко, оспорить сложно.
Так, к сожалению и было в этом случае.

Выступая специалистом в суде, я говорила о Порядке и клинреках как обосновании показаний к кесареву сечению. А суд, теряя самообладание, все вопрошал, не обалдели ли специалисты (со мной в заключении акушер и неонатолог), что "признали незаконной экспертизу". В результате читая приговор, я вижу отсылки на национальное руководство, а не на Порядок и клинреки.

Нет ребята, так нельзя. Нельзя ссылаться ни на одно руководство, хоть трижды национальное, если это противоречит Порядку и Клин.рекам. То есть ситуация тут перевёрнута с ног на голову.
Сначала смотрим Порядок и клинреки и вот если они какой то момент не охватывают,скажем не описывают технику выполнения операции, то тогда используем нац.руководство! Но не наоборот!
И к нац.руководству относимся с критикой. Мне конечно сложно оценить нац.руководство по акушерству, но зато я читала нац.руководство по судебной медицине, которое оценить вполне могу)))

Показаниями для кесарева сечения, по мнению обеих экспертных комиссий были признаки страдания плода на КТГ.
В обычной (тут уж начнёшь сам в себе сомневаться) практике этот вопрос достаточно четко разрешается - мы исследуем пленку КТГ и можем сказать с какого времени необходимы были оперативные роды, далее оцениваем время, которое затрачено до начала операции (в акушерстве операционная разворачивается мегабыстро и плод извлекается за минуты).

Удивительный суд, но и удивительный приговор. Врачей фактически оправдали!
(продолжение)

Фальсификация документов акушером, ч.2 ст. 327 УК РФ

Суждение о страдании плода по КТГ есть. Да вот незадача, одного из акушеров как раз осудили за то, что он подменил КТГ!
Он просто надергал КТГ из других историй родов и вложил в эту карту. Зачем? Одному ему видимо известно, но это факт. И делая это, я полагаю, он смотрел на эти пленки, убеждаясь, что там нет критического страдания плода. Ну не идиот же он.

Погодите ка, а как тогда экспертная комиссия пришла к выводу, что там на КТГ были признаки страдания плода, спросите Вы? Вопрос практически на миллион долларов, но без четкого ответа.

Эксперты работали не зная, что КТГ заменены, оценив их и придя к суждению о страдании плода на них, но и когда факт подмены был установлен специальной экспертизой, мнения своего не изменили. Вот так.

Отбрасывая сейчас сам факт подмены и включая объективного эксперта, как вообще можно утверждать, что гипоксия была, если КТГ нет? Тем более, что ребенок родился с генерализованной инфекцией, которая развилась внутриутробно по мнению тех же экспертов.

Фальсификация документов неонатологом, ч.2 ст. 237 УК РФ и оправдос по 238 УК РФ.

Неонатолог в этом процессе вообще отдельная песня, хотя сразу скажу, что мы (специалисты) неонатологическую часть помощи в деталях не разбирали. Работали только с причиной тяжёлого состояния плода при рождении и причиной смерти.

Неонатолог была единственной, кто признал вину. Субъективно, мне показалось что она просто не выдержала давления самих следственных действий. Ну и как тут не пнуть словесно защитника, который это не остановил, если у него была такая возможность конечно.
Ведь даже по экспертизе дефекты медпомощи есть, но связи и вреда нет.

В чем же был состав преступления? По ссылке в статье мы можем видеть видео из родблока и в том числе оказание медицинской помощи новорожденному неонатологом. Так вот, видео не соответствует медицинской карте.
То есть в медицинской карте написана идеальная история лечения.
А в жизни это был кавардак с неидеальным исполнением этой самой помощи.

И тут просятся две ремарки. Во первых, я уже пару лет на лекциях и в докладах повторяю, что стоит помнить о видеонаблюдении и писать то, что делали. Не надеятся на то, что видео не посмотрят. Особенно в случае неблагоприятного исхода.

Во вторых, требует урегулирования вопрос написания медицинской карты. Мы часто слышим, что история переписана. И да, с таким я тоже встречалась. Но только это не вся правда.
Другая правда в том, что история болезни пишется скопом, часто за сутки и по всем больным. Теперь представьте себя после ночного или вообще суточного дежурства, где было 30-40 пациентов, утро, Вы уже хотите спать и устали. Вспомните детали каждого пациента? Только вот не надо лукавить в стиле онжеврач онжеобязан, ему ж отдельную нервную систему не выдали, так что он тоже человек. Но проблема в том, что сама система этого не предусматривает.
И тут тонкая грань между усталостью, банальным забываем деталей, шаблонным мышлением в дневниках и умыслом приукрасить то, что было реально. Я боюсь, что даже сам врач до конца не знает. Потому что с течением времени, вовлекаясь в водоворот следствия, ты вспоминаешь детали. А когда тебе показывают видео тебя, ты и вовсе начнёшь в себе сомневаться.

Факт несоответствия действий на видео записям медкарты признан самой обвиняемой, подтверждён экспертами и потому, вероятно логично, что приговор в этой части состоялся.

Однако любой, кто посмотрит это самое видео, даже без медобразования, увидит что помощь доктором оказывалась. И только медики увидят где она была не идеальна. И тут логичным выглядит оправдание врача по ст. 238.
Само оправдание у нас редкость, так что можно назвать это маленьким справедливым чудом. Дай бог, если оно устоит в дальнейшем.