Иногда для того, чтобы разобраться в особенностях национальной статистики, достаточно просто прочитать, что именно она показывает. Например, наткнулся недавно на вот такую выдержку из статьи в академическом журнале. Подумал - ну не может такого быть, СД1 имеет скорее генетические, нежели медико-социальные предикторы. А потом внимательно вчитался - первичные диагнозы замеряют в группе "старше 18 лет".

Реальное распределение по России можно увидеть тут - Москва где-то в серединке заболеваемости (что логично в условиях максимальной мультикультурности населения), а пики приходятся на северо-западную часть страны - это распределение, обусловленное в значительной степени, частотой встречаемости аллелей в популяциях скандинавского происхождения, прекрасно видно и на "мировой карте встречаемости диабета 1го типа". Т.е. по факту в Москве не меньше болеют СД1, а раньше диагностируют его.

А что же в Москве действительно лучше? Вероятно - доступность консультаций при ранней симптоматике и реальный охват диспансеризацией детской популяции. Диагноз просто ставится значимо раньше, и, как следствие, пациенты не попадают в статистику "выявленных старше 18 лет".

Более сложные примеры таких статистических манёвров - тут и тут.

Прекрасный пост, отлично подходящий для ознакомления с тематикой отечественных онковакцин. Удачно решительно всё - особенно мне понравилось верное использование термина паллиативный пациент (о том, почему стараниями "специалистов паллиативной помощи" он из статуса исчерпавшего возможности излечения превратился в умирающего стоит как-нибудь рассказать отдельно) и включение иммунотерапии (например, PD-1L) в тот же фреймворк. Это даёт правильное представление о тематике не как об отдельном "не имеющем аналогов" векторе развития науки, а как о логичном продолжении существующих изысканий.

Не влезая в биологическую часть вопроса, могу только дополнить рядом своих соображений относительно организационных особеностей процесса.

Во-первых, Андрея Дмитриевича Каприна сложно не назвать крайне успешным лидером, который в целом реализовал все свои проекты, минимально прибегая к классическому "что получилось - то и цель". И в данном случае есть по крайней мере ряд соображений, которые наводят на мысль о возможном успехе. Во-первых, сочетая позицию одного из лидеров мнений в здравоохранении, руководителя крупнейшего профильного комплекса учреждений станы и главного внештатного специалиста по онкологии, он может создавать небывалую концентрацию пациентопотока, не боясь при этом давления со стороны фармацевтической индустрии. А между тем вся история иммунотерапий "индивидуализированного" типа (в противовес таким методикам как PD-1 лиганды) может рассматриваться именно в контексте стратегического вектора по уходу от фармацентричного бюджета к госптиаль-центричному.


Во-вторых и в развитие предыдущего раздела, попытки госпитального и более дешёвого по сравнению с лекарственной противоопухолевой терапией лечения отлично укладываются в аккуратное, но неуклонное движение российского здравоохранения к "тушению" разгорающегося пожара расходов на онкопрепараты - и это находится в русле общемирового тренда.

Наконец, подбор учреждений по заболеванию мне кажется несколько преждевременным - но это не следствие поста как такового, но следствие малой представленности информации об исследованиях. Приглашения - и это невероятно странно для подобного типа исследований - не указывают нозологические категории пациентов, которым целесообразно обратиться к исследователям для потенциального отбора.

Этот смутный объект исследования

Заметил у коллег краткое резюме препринта одной замечательной норвежской статьи. И вроде бы всё красиво - проанализировали реестр пациентов, разбили возрастным группам и выяснили, что в каждой из возрастных групп вакцинация от короновируса была ассоциирована со снижением смертности от всех причин на 25-40% по сравнению с невакцинированными пациентами в промежутке с 2021 по 2023 годы. Цифра крайне значительная и вызывает желание в ней усомниться - для сравнения, в 25% оценивается cнижение смертности от всей программы ранней профилактики в американской системе Medicare.

Эти цифры крайне велики и для коронавирусной вакцинации. В то время как положительный эффект на ковид-специфичную смертность в мета-анализах доходит до 246%, подобного влияния на общую смертность зафиксировано не было - результаты находятся в диапазоне ближе к значениям 8-10% (особенно если смотреть вакцинированных неполным комплектом вакцин без бустерной дозы, для которых в достаточно крупном итальянском исследовании смертность практически не отличалась от смертности не вакцнированных - в отличие от норвежских данных). Отдельные исследования фиксировали и незначительное повышение смертности - впрочем, объяснимое во многом спецификой возрастных групп..

Первое, что приходит на ум - последовать предложению коллег из "экономики долгого времени" и посмотреть на этот результат как на возможную обратную каузацию — что, если вакцинировались более здоровые и более комплаентные (склонные следовать рекомендациям врачей), то они и продемонстрировали в целом лучшую выживаемость.

Однако, авторы исследования отстаивают противоположную точку зрения. С их точки зрения "пациенты домов и группы риска" вакцинированы лучше остальной популяции - в доказательство они приводят собственные цифры. Ссылаются на методологии норвежских же пациентских регистров - однако, по ссылками методологий нет, есть только описание регистра. А поскольку регистр содержит персональные данные - доступ туда необходимо запрашивать (и, вероятнее всего, мне его не дадут, хотя я попробовал).

Вообще, исследования по охвату вакцинацией достаточно редки, и, скажем, в первых пяти, которые мне попались утверждается прямо обратное: охват вакцинацией среди групп риска реально был ниже, чем в популяции (и обратите внимание, как вариабельны определения риска - от медицинского до социоэкономического) - 1, 2, 3, 4, 5. Последнее исследование, кстати, сделано в Дания, вполне близкая Норвегии страна как по индивидуальным факторам риска, так и по социально-экономическим.

Однако, будем считать, что Норвегия совершила некоторый социальный прорыв (и, хочется надеяться, не аналогичный французскому). Но есть и вишенка на торте - пятимиллионная Норвегия, очевидно, закупила стратегический запас вакцин, в несколько раз превосходящий потребности её пятимиллионного население, и активно участвовала в распределении его по развивающимся странам. Что-то это очень напоминает (см. новость №2).

Самое интересное будет вернуться к этому посту спустя энное время, когда статья выйдет из статуса препринта, и посмотреть - изменится ли что-то в этой оптимистичной трактовке. Кстати, не исключаю, что я не прав, и имеющая один из крупнейших в мире бюджетов здравоохранения на душу населения Норвегия действительно настолько эффективно организовала всю остальную медицинскую помощь, что одной вакцинации хватило для 25% сокращения смертности.

Неповторимые результаты

Вообще, предыдущий кейс представляет собой частный случай большой проблемы популяционных исследований в области общественного здоровья - низкой воспроизводимости.

Вообще говоря, кризис воспроизводимости исследований отмечается как общепризнанное явление с 2010х. Суть его проста - воспроизводимость эксперимента когда-то была одним из краеугольных камней структурированного научного знания, своего рода независимыми удостоверением честности исследователя. Однако, в настоящий момент результаты огромного количества социальных и биомедицинских экспериментов просто не подтверждаются другими экспериментами того же профиля.

У этого явления есть множество причин, зачастую методологического характера, но одно из них довольно специфично именно в отношении больших популяционных исследований - использование национальных, публично недоступных реестров пациентов в исследованиях, проводимых имеющими к ним доступ организациями. По вполне очевидным причинам такой доступ к данным практически невозможен без должности и допуска в соответствующих институциях - и, стало быть, критерий воспроизводимости исследования. К нему в той или иной степени добавляется и проблема низкой фальсифицируемости - возможности другим исследованием опровергнуть результаты предыдущего (хотя тут по крайней мере можно показать косвенное несоответствие одних цифр другим).

Т.е. если условное полевое исследование с опросом населения можно воспроизвести - как, скажем, можно и воспроизвести лечебный алгоритм, то доступа к лонгитудинальным данным у независимого учёного нет и не будет.

Ближайшим аналогом в России могут служить данные канцер-регистра. С одной стороны, есть их доступная публично часть - ежегодники "Злокачественные новообразования в России в 20ХХ году (заболеваемость и смертность)" и "Состояние онкологической помощи населению России в 20ХХ году", выпускаемые МНИИОИ им. П.А. Герцена. С другой - объём этих сведений составляет лишь малую часть вносимого в канцер-регистры регионов объёма сведений. Фактически, при полноценном заполнении они содержат сведения о каждом эпизоде диагностики и лечения онкозаболевания, полные данные гистологических, цитологических, молекулярно-генетических исследований, все данные по прогрессированию, стабилизации и ремиссии, реальные дозировки вводимых препаратов и т.д.

При этом доступ в канцер-регистр существует строго по территориальному принципу (что естественно, наличие там полных персональных данных пациентов и возможности их идентификации даже при условии удаления имени и фамилии). Обобщённый массив данных доступен лишь небольшому по численности контингенту работников МНИИОИ, который в значительной степени занят вопросами обеспечения качества заполнения регистра, а не его анализом. Возможности же для внешней работы с данными фактически ограничены общедоступными сведениями - при этом мой собственный опыт показывает, что даже работники других подразделений МНИИОИ или вышестоящего НМИЦ Радиологии не всегда понимают объём уже существующих в регистре сведений.

Отсутствие возможности у исследователей работать с этими и аналогичными данными в конечном итоге увеличивает управленческие издержки на уровне страны и регионов. Фактически, исследование в организации здравоохранения - это независимые аудиты управленческих процессов, прямо улучшающие качество управления, и, следовательно, те структуры, которые смогу поставить исследовательский интерес к предметам своей деятельности себе на службу, получат более эффективный инструментарий для принятия решений.

Естественные ограничители такого использования данных - это собственно отсутствие выгод краткосрочных и личных выгод от раскрытия информации (что может быть представлено и в максимально авторитарных, и в предельно демократических режимах), вопросы обеспечения безопасности раскрытых персональных данных и, особенно в наши дни - опасения, связанные с использованием этих данных в нежелательных целях.

Моё предположение состоит в том, что в связи с ужесточением конкуренции за ресурсы здравоохранения доступность данных для анализа научными специалистами будет возрастать. В развитых странах драйверами этого процесса станут доминировании затрат связанных со здоровьем (как прямых на медицину, так и непрямых на соцобеспечение нетрудоспособных контингентов) в структуре ВВП и снижение стоимости аналитики за счёт применения ИИ-инструментов (как в качестве способа обеспечения качества данных, так и аналитического инструмента).

А вот будут ли эти исследователи, как сейчас, условно вольными птицами или же речь пойдёт об усилении аналитических центров - это большой вопрос. Конечно, система конкуренции за анализ данных и формирование наиболее рациональной трактовки представляется более эффективной, но этому могут помешать процессы консолидации государственной власти, которые, кажется, носят повсеместный характер.

Описание в глубину

Продолжая обсуждение методов исследования и ограничений в оргздраве, необходимо коснуться метода насыщенного описания и его ответвлений, которые в общих чертах представляют собой контекстное погружение в изучаемый пласт для выявления его системообразующих свойств. Термин этот, сформулированный Клиффордом Гирцем в 1950-60е годы, изначально применялся в этнографическом смысле - для описания значимо отличных от привычного западного мира культур, но постепенно стал восприниматься как некоторая философская парадигма. Фактически, сейчас попытка погружения в контекст исследуемого социального слоя, его культуру - это некий мейнстрим, который, однако, довольно редок в исследованиях биомедицинского профиля.

Как минимум применительно к социальным явлениям, насыщенное описание - это, строго говоря, начало любого научного анализа. Прежде, чем создать качественную или тем более количественную модель его анализа (что очень часто считают "настоящей наукой" начитавшиеся научпопа граждане и слабые специалисты естественнонаучных дисциплин), необходимо, во-первых, выявить наличие объекта исследования, во-вторых - сформулировать его отличительные признаки от смежных явлений, пусть и в качестве рабочей гипотезы, в-третьих - попробовать подойти к оценке того, что внутри этого явления может быть формализовано, определено количественно. Этот список довольно субъективный, и каждый, наверное, может его сформулировать немного по-своему, но сложно не признавать того, что не определив явление его невозможно изучить, а определение взаимодействий внутри социума практически невозможно

Для управленца от здравоохранения эти кажущиеся философскими рассуждениями имеют прямое практическое значение. Фактически, имея на своих руках опосредованные способом сбора и определения цифры как основной инструмент, он каждый день вынужден отвечать на два вопроса, восходящих к закону Гудхарта:
- необходима ли мне в моей нынешней деятельности удачная метрика или реальное состояние происходящего?
- насколько реальное состояние происходящего удалено от существующего у меня на руках арсенала метрик?

Вероятно, глубина этого разрыва во многом определяет, насколько глубоко должен быть погружён в конкретную отрасль специалист макроэкономического уровня для того, чтобы верно оценивать её тенденции - он в с своё время в шуточной форме обсуждался в канале "Экономика долгого времени".

Классический "антропологический" аспект исходного определения Гирца в здравоохранении преломляется сразу во многих плоскостях применительно к медицине. Во-первых, это широкий профессиональный аспект, медицина в общем смысле как отдельная узкоспециализированная сфера деятельность. Во-вторых - регионализация и многоукладная экономика здравоохранения, которая заставляет воспринимать по-разному количественные и качественные особенности данных из различных субъектов Федерации (и, шире, из регионов мира). Где-то в пересечении этих плоскостей живут обособленные принципы существования отдельных профилей - "региональная онкология" и "федеральная кардиохирургия" одинаково редко пересекаются и в финансовых контурах, и в управленческом контуре, и в кадровом пуле, и на полях конференций. Наконец, ещё одной плоскостью через все перечисленные проходит социальный мир врачей, обособленность которого прорывается только в отдельных показателях типа частоты внутрипрофессиональных браков, и чаще аттрибутируется к равенству финансового статуса, что может не отражать всю глубину явления.

В итоге только постоянное погружение в это многомерное пространство позволяет давать правильный ответ на вышеозначенный вопрос - вижу ли я в цифрах то, что вижу ясно? И я почти уверен, что изучение здравоохранения именно в таком контексте может дать очень правильные, хотя и болезненные ответы на вопросы "почему не хватает кадров", "почему люди недовольны" и прочие - хотя и не ключевые, но очень важные - вопросы здравоохранения.

За что отвечает здравоохранение

Вопрос, на который порой с трудом отвечают и весьма высокопоставленные организаторы. Существует массовая уверенность в том, что здравоохранение - главный ответственный за показатели здоровья населения, как поработала медицина - так и живёт страна. Более того, эта же установка транслирована и во властные полномочия - продолжительность жизни и смертность от отдельных нозологий являются KPI именно Минздрава что в России, что значительной, если не большей части стран по всему миру.

Действительность, однако, требует уточнения этих данных. Существует множество моделей, увязывающих продолжительность жизни (и, в меньшей степени, качество) с различными факторами, называемыми детерминантами здоровья, но, насколько мне известно, ни в одной из них собственно медицинская помощь не поднимается выше 25%.

Оставшиеся 75% приходятся в большинстве моделей на образ жизни, являющийся по совокупности оценок наиболее значимой детерминантной здоровья, генетические факторы и экологию. Конкретные проценты соотношений варьируют в зависимости от используемой методологии анализа - скажем, в последние годы возросло внимание к поведенческой генетике, и многие факторы риска из сегмента "образа жизни", такие как склонность к зависимостям, стало возможным по крайней мере отчасти перенести в генетический раздел.

Для нас, однако, является принципиальным то обстоятельство, что собственно медицина вносит очень скромный вклад в общую продолжительность жизни. На первый взгляд кажется, что это применимо исключительно к развитым странам, поскольку картина основных потерь здоровья по нозологиями уж очень отличается. Но нет, и в предотвращении инфекционных заболеваний, туберкулёза и ВИЧ-инфекции ведущую роль играет образ жизни, отличаются лишь - по социально-экономическим причинам - типы опасных особенностей поведения популяций.

Тогда почему же и в России, и в большинстве стран мира именно руководство системы здравоохранения отвечает за медицинскую помощь? Главным образом потому, что ни одно другое ведомство не имеет возможность делать часть работы, связанную c агрегацией данных заболеваемости, стратификации их по группам риска, выявлением факторов риска и координацией усилий по их борьбе.

Поведенческих факторов риска множество, их влияние на общественное здоровье неравнозначна, а любой запрет, ограничение и регулирование в краткосрочной перспективе представляют из себя издержки. Аккумулируя медицинские данные о влиянии различных факторов риска на показатели здоровья популяции, органы управления здравоохранением могут инициировать согласованные действия органов государственной власти в интересах здоровья населения.

Министерство здравоохранения, безусловно, не может ограничить оборот табачной продукции - зато способно эффективно мотивировать на это вышестоящее руководство на правовые ограничения его употребления. Министерство здравоохранения не влияет на дорожную безопасность - зато способно обсудить с МВД, МЧС, Роставтодором, Росавиацией механизмы контроля езды в пьяном виде, принципы безопасного строительства дорог, способы наземной и воздушной эвакуации пострадавших в авариях. Из более актуального - можно рассмотреть межсекторальное взаимодействие на примере диалога между ведомствами в Свердловской области.

Ключевой вывод, пожалуй, в следующем: организаторы здравоохранения не являются единоличными владельцами "ключей к здоровью", но обладают наиболее полной информацией о том, где эти ключи искать.

А в следующем посте мы немного поговорим о том, как транслируются в годы спасённой жизни те ресурсы, которые находятся в собственно "медицинском" управлении.

На что тратит здравоохранение

В предыдущем посте мы в самом первом приближении посмотрели на то, где именно помещается здравоохранение относительно показателей здоровья населения. Теперь рассмотрим вкратце ресурсную часть, а именно - инвестиции в отдельные компоненты. Для этого сразу следует оговориться. что в структуре этих инвестиций зачастую присутствует некоторое смешение между затратами на оказание помощи и описанными в предыдущем посте затратами на организацию межсекторального взаимодействия и продвижение здоровья (health advocacy, термин, которому так и не придумали акдеватный перевод), но в данном случае мы акцентируемся именно на лечебно-профилактическом компоненте.

Первый вопрос, который появляется в этой связи - а что из себя представляют эти компоненты и как их правильно описывать? К примеру, считать ли хирургическую помощь отдельным компонентом, или разделять согласно условиям оказания медицинской помощи - амбулаторную хирургию в первичную специализированную помощь, стационарную - в специализированную, в том числе высокотехнологичную? В целях максимальной гомогенизации данных между различными источниками я решил выбрать нозологический подход, т.е. группировки расходов, ассоциированных с диагнозами конкретных заболеваний и состояний. Рассмотрены лишь топ-3 нозологических групп бремени болезни в странах со средневысоким и высоким уровнем доходов.

Отражая риски смерти, потери трудоспособности и качества жизни, кардиологическая помощь в большинстве развитых стран занимает первое место по затратам, Кардиологические затраты варьируют для европейских стран от 6% (Дания) до 19% (Венгрия), в США составляют 12%, в России порядка 6% (от совокупности федерального бюджета здравоохранения и доходов ТФОМСа, пример за 2022й год).

Онкологическая онкологическая помощь находится на уверенном втором месте. В России на неё приходится 8% затрат (по аналогичному выше механизму расчёта), в США на неё приходится 7% общей структуры затрат, в Европе показатель варьирует от 3,7% в Швеции до 7,1% в Венгрии.

Парадоксальная ситуация складывается с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Будучи третьей по значимости потерь DALY нозологической группой, они, тем не менее, занимают в США первое место по расходам, которые достигают 17,8% общей структуры. В странах Европы показатели более сбалансированы, но всё равно занимают первое место или занимают его - в Германии 11%, в Ирландии 6%; в Великобритании эта статья расходов третья - но после вырвавшихся вперёд диабета и болезней дыхательной системы. Для России опубликованных данных мне найти не удалось - впрочем, как видно из разброса по годам и показателям, отсутствие конкретных данных - скорее правило, чем исключение, как уже упоминалось в прошлогоднем посте, хорошая доступность государственной статистики - скорее исключение, чем правило.


Ключевые выводы, которые можно сделать из этих разнесённых по времени системе показателей я бы структурировал следующим образом:
1. Затраты систем здравоохранения по отдельным профилям крайне вариабельны
2. Поскольку лишь для редких заболеваний в пределах стран одной группы доходов можно ожидать кратных различий в заболеваемости, эти вариации в большей степени объясняются структурными особенностями систем здравоохранения.
3. Среди факторов, которые могут влиять на эти показатели в части систем здравоохранения, можно перечислить как минимум:
- различия в оценке общего бюджета здравоохранения (учитывая его синтетический характер)
- различиях в стоимости труда (более значительные) и стоимости медикаментов, расходных материалов и технического обслуживания (менее значительные)
- различия в отнесении затрат к одной из нозологических групп
- различия в способе оценки (государственные регистры, экспертная оценка, академический сбор статистик и т.д.)

Прекрасный обзор этой вариабельности даёт, к примеру, отчёт ОЭСР, посвящённый различиям в национальных системах финансирования.

4. В целом тренды затрат на основные нозологии соответствуют по масштабам бремени болезни, связанному с этой нозологией.

Коллеги, дополняя эту историю, кинули мне прекрасную статью из 2015го, обобщающую данные по пяти крупным странам - Великобритании, Германии, Франции, Италии и Испании.

В неё всё действительно немного по-другому - "диабетические" затраты теснят онкологию на третье место, а онкология не выглядит топом расходов. Это хороший повод в следующей серии постов поговорить - уже с позиции конкретных показателей заболеваемости - о том, почему методология сбора данных зачастую куда более важна, чем собственно собранные данные.

Пока же отмечу, чем 2015й год отличается, скажем, от 2021го - моноклональные препараты, формирующие значительную часть цены лечения в онкологии, ещё только начинают восхождение к вершинам популярности. За десятилетие среднегодовая стоимость лекарственной терапии новыми лекарственными препаратами в США, скажем, взлетела с 63 до 260 тысяч долларов. И, даже если европейские агентства более эффективно подавляли рост цен, то справиться с общей динамикой роста стоимости онкологии они не могли по определению (хотя, к примеру, Великобритания очень чётко обозначила свои обязательства и очертила круг получателей наиболее дорогостоящих видов лечения).

Собственно, это как раз наглядная иллюстрация того, что чтобы понимать метрику, надо понимать её составляющие, возможные факторы, влияющие на их динамику, и правовое поле, в котором метрика собирается. Но систематически об этом скажу в следующий раз.

Где смерть помогает жизни (и немного статистике)

Итак, продолжая тему "а что мы меряем" давайте в общих чертах рассмотрим такой казалось бы универсальный показатель как смертность. Какие правки в него может внести система сбора и оценки данных?

Исказить собственно показатель числа смертей очень трудно. Безусловно, есть достаточно значимые популяции "пропавших без вести" - единовременно в розыске может находиться до 100 000 человек, что составляет до 5% числа умерших в аналогичный период (порядка 2 миллионов смертей в год). Однако, специфика объявления пропавшим без вести, включающая в себя практически исключает возможность манипуляции этим пока. Таким образом, с некоторой условностью можно говорить, что общая смертность - это показатель, устойчивый к связанным с методикой сбора искажениям. Более того, вместо чистой смертности (безусловно, зависимой от структуры населения - больше стариков, больше и смертность) в различных KPI (например, губернаторских) используется скорее

А вот со структурой смертности всё намного сложнее. Для чего вообще нужна статистика по структуре смертности? Главным образом для того, чтобы было понятно, куда рационально направлять усилия по её предотвращению, как медицинские, так и немедицинские. Вместе с тем, начальная точка "мы определили основные зоны риска и принимаем меры" неизбежно подходит к участку "мы контролируем результаты принятых мер", и, вполне очевидно, что у принимаемых мер есть ответственные, которые мотивированы успешно выполнить задачу хотя бы в численных показателях.

Отсюда у структуры смертности есть два важнейших свойства - во-первых, она имеет смысл не как абсолютный факт, а как индикатор какой-то реальной или предполагаемой метрики благополучия населения, во-вторых - она является критерием оценки работы отдельных специалистов и целых институтов. И тут мы подходим к принципам работы человека, который является в медицинской статистике самым главным - патологоанатома.

Чтобы определить причину смерти, патологоанатом сопоставляет доступные данные медицинской документации, результаты вскрытия (аутопсии) и лабораторных исследований. На основании этого он определяет непосредственную причину смерти (то, что запустило финальную цепочку неотвратимых событий - скажем, инфаркт миокарда) и, что более важно для медицинской статистики - диагноз основного заболевания, запустивший эту цепочку.

Это - отправная точка статистики смертности, поскольку правила определения этой комбинации основного заболевания и его осложнения (как непосредственной причины смерти) и формируют тот эпидемиологический ландшафт, который мы наблюдаем в академических и государственных публикациях. А что влияет на эту точку?

В первую очередь как раз индикаторные характеристики смерти. Для обеспечения сравнимости данных многие из них определяются на уровне международных организаций - например, прямо прописаны ВОЗ (как, например, в случае с диабетом) или содержатся в IIм томе МКБ (как, например, для диагнозов первично-множественных новообразований - том, увы, не переводился на русский) - а затем уже в форме методических рекомендаций реализуются непосредственно врачами. Эти принципы приоритетов как надстройка над объективными находками во многом определяют то, что будет представлено как статистическое наблюдение.

Чем определяется этот приоритет в рекомендация? Клиническое мышление определяет логическую связь между пусковым механизмом и печальными итогом, а вот статистический приоритет обычно выводит среди комплексных причин смерти те, что связаны с независимыми факторами риска, возвращая нас к теме детерминант здоровья. Такие детерминанты, как правило, находят в крупных популяционных исследованиях.

Приведу пример. Допустим, пациент умирает при явлениях острой ишемии миокарда (она же в народе "инфаркт"), что подтверждается данными вскрытия и заносится в заключение как непосредственная причина смерти. Однако, будет ли это основным диагнозом? Совершенно не обязательно. К примеру, если у пациента есть подтверждённая история сахарного диабета 2го типа с плохо контролируемым уровнем глюкозы и поражением вторичных органов-мишеней, это автоматически приводит к тому, что именно диабет будет выставлен как основной диагноз.

Чем принципиальна важна эта история в контексте оргздрава? Во-первых, тем, что, изучая статистику смертности, надо чётко понимать, о каком из показателей идёт речь (непосредственной причины смерти или, что почти всегда и встречается, основного заболевания). Из этого, к примеру, следует очень любопытная разница: если вы хотите изучать долговременные факторы смертности и возможность их предотвращения, то достаточно "верхнеуровневых" статистик (если предполагать, что Вы согласны с используемыми принципами приоритета, а патологоанатомы ими реально пользуются). Но вот структуру смертей в неотложном стационаре стоит в некоторых случаях изучать по непосредственной причине смерти, пооскольку, например, знание, что первопричиной инфаркта в данном случае был диабет, мало поможет, если мы хотим проанализировать работу интервенционных радиологов, выполняющих коронарные стентирования.

А вот второй вывод для нас намного печальнее. Малозаметные без анализа первичной документации изменения в формулировках могут значительно искажать статистическую картину. Это может быть как следствием неполного следования патологоанатомами принципам приоритета, установленным различными документами (например, в силу того, что они имеют ограниченную сферу действия, и, скажем, применяются только в контуре Департамента здравоохранения Москвы, но уже не в Московской области). Но, что не менее вероятно, они могут использоваться для целенаправленной корректировки смертности от учётных нозологий в интересах ответственных лиц. Правильнее было бы даже сказать, что подобные корректировки не могут не применяться - и это в целом нормальное управленческое решение, а никакое не искажение государственной статистики. В следующем посте попробуем рассмотреть ряд вероятных примеров.

Мой любимый пример того, как человеческие убеждения, изначально плохо отражающие реальность, могут со временем поменять эту самую реальность под себя – та, что раскопал социолог МакКензи, о торговлях опционами. Опцион – это такая финансовая бумага, подробности здесь не так важны, а важно то, что у опциона есть цена, и люди, которые хотят зарабатывать на торговле опционами, нуждаются в том, чтобы прикинуть: вот та цену, что мне предложили, она ниже «обоснованной» (тогда надо брать) или выше (тогда надо продавать). Здесь включается теория, которая должна помочь человеку понять, какая цена «обоснована» – в зависимости от других экономических параметров. И было две конкурирующих теории, назовем их теория 1 и теория 2. Теория 1 более точно описывала реально наблюдаемые цены. Но она была очень сложна для расчетов. А теория 2 не так хорошо их описывала (хорошо, просто не так хорошо), но к ней, к этой теории, прилагались определенные напечатанные таблицы, которые позволяли быстро прикинуть предсказанную теорией «обоснованную цену». Наличие этих таблиц сделало применение теории 2 более удобным в работе. Все больше трейдеров стало использовать теорию 2. И в этот момент случилось важное: поскольку трейдеры руководствовались теорией 2 для определения своих решений, фактические цены на рынке начали меняться таким образом, что стали похожи на предсказания теории 2. То есть, реальность подстроилась под теорию (а не наоборот).

Магия чисел

Итак, продолжим серию постов о национальных метриках здравоохранения достаточно красочным примером.

Майские указы 2012 года породили использовали в качестве опорной метрик показатели специфической смертности. В них вошло 5 групп причин смерти - болезни системы кровообращения (БСК), новообразования (ЗНО), туберкулёз, автодорожная смертность, младенческая смертность. Младенческая смертность представляет из себя фактически стандартизованный показатель (поскольку рассчитывается на число родившихся живыми), а вот все прочие - нестандартизованный. Туберкулёз главным образом связан с качеством жизни (очень советую посмотреть графики "распространённость туберкулёза против ВВП на душу населения" и "распространённость тубёркулёза против распространённости пониженного питания"), автодорожная смертность - с применением комплексных мер дорожной безопасности, т.е. эти две метрики в целом могут быть снижены путём улучшения качества жизни населения и укрепления правоприменения. Не было бы даже ошибкой сказать, что как минимум нестандартизованная автодорожная смертность будет снижаться даже оставаясь в стандартизованном виде неизменной по мере естественного смещения половозрастной пирамиды населения, поскольку автодорожная смертность на 2\3 сконцентрирована в группе лиц трудоспособного возраста.

А вот с сердечно-сосудистыми заболеваниями и онкологией всё не так просто. Если вкратце, то и для первого, и для второго возраст - самый значимый фактор риска, т.е. просто популяция, в которой долго живут (и, следовательно, в которой относительно высок доля стариков) просто не может не умирать достаточно часто от этих двух заболеваний. Исчерпывающие обсуждения того, чем стандартизованный и нестандартзованный показатель принципиально отличаются в качестве метрики, и почему в стареющей популяции добиться снижения нестандартизованной смертности от неинфекционных болезней нереально можно найти в этой серии постов.

Какой-то объём снижения смертности возможен - но в долгих горизонтах, преимущественно в отношении профилактики и с очень скромными цифрами. Скажем, комплексная программа совершенствования кардиологической помощи в Канаде, опиравшаяся как и программа борьбы с БСК на совершенствование неотложной помощи при инфаркте, показала увеличение пятилетней выживаемости после инфаркта миокарда на 4,4% при сравнении двух четырёхлетних периодов.

Таким образом, здравоохранение оказалось в ситуации, в которой оно чётко может выполнить один показатель (младенческую смертность), может попытаться обеспечить два других (автодорожную смертность и туберкулёз) и в целом чисто математически не имеет возможности клиническими методами справиться с последними двумя в должном объёме.

Что мы видим в реальности? По младенческой смертности Россия создала крутейший прецедент снижения, это одно из ключевых завоеваний российского здравоохранения, достигнутое в первую очередь за счёт реального улучшения качества оказания родовспоможения и управленческих мер. В ДТП, хотя сверхамбициозная цель трёхкратного снижения так и не была достигнута, смертность упала с 2012 года упала вдвое - уже не только за счёт собственно медицинской помощи, но и как следствие эффективной межсекторальной кооперации . Заболеваемость туберкулёзом резко сократилась (о чём можно поговорить отдельно), на фоне чего снизилась и смертность. А вот с БСК и ЗНО не всё так гладко - показатели достигнуты не были, что логично вытекает из описанных выше свойств этих болезней и особенностей нестандартизованной метрики в стареющей популяции.

Представьте себя в положении лица, ответственного за исполнение количественного показателя с некоторой сложной системой учёта и без рациональных шансов реально что-то поменять в силу статистических особенностей показателя (про финансирование как дефицит мы уже говорили много раз ранее, но в данном случае сделаем вид, что проблема носит чисто математический характер). Правильно, вы будете искать способы скорректировать результаты расчёта так, чтобы не нарушить ничего формально и клинически, но получить более комплиментарные метрики запрошенного показателя. Это не мухлёж и не подтасовка, это рациональное поведение любого ответственного исполнителя.

И, кажется, у исполнителей это получается. Цифры смертности от БСК и ЗНО действительно ползут вниз. Почему я думаю, что эти цифры достигнуты в значительной степени за счёт локальных усилий по изменениям методик расчёта? Очень просто:

- общая смертность после майских указов снижалась примерно теми же темпами, что и до них
- смертность от массовых, но не учётных и не публикуемых Росстатом нозологий возросла - в первую очередь от диабета (обратите внимание, как ползёт вверх пик как раз в районе 2012 года) и старости (как отдельного диагноза - этот кейс сам по себе заслуживает самостоятельного разбора, очень рекомендую изучить статью по ссылке)

Ну а косвенным подтверждением того, что предположение о характере работы с числами являются верными, служит постепенный отказ в новых версия "майских указов" от смертности как таковой - сначала оставили только автодор и общую смертность, ныне автодор находится в одиночестве.

Однако, ничего из сказанного не означает ни коим образом, что лечить в стране стали хуже! Наоборот, все данные систематически говорят о том, что смертность на самом деле снижается. Более того, как уже ясно из предыдущего проста, подделать смертность в целом практически нереально! Но не менее нереально - пытаться управлять ею в структурированном выражении через указы.

Смертность действительно диффузно снизилась там, где хватало ресурсов. Причём совершенно необязательно - у государства; при всём академическом скепсисе я убеждён, что какой-то вклад в снижение смертности вносят и "самообследования по наитию", а уж про доливание отсутствующих в ОМС услуг из собственного кармана это и так представляется очевидным.

А что же тогда означают эти цифры переброса, известные в общем-то всем причастным к организации здравоохранения? Я бы сформулировал ответ так:

1. система здравоохранения стран с преобладанием населения пожилого возраста в части результатов высоко устойчива и к инновациями\инвестициям, и к шокам, и к целевым показателям (которые обычно сопровождают и то, и другое)
2. система здравоохранения централизована в отчётности, но децентрализована в потребностях и управлении
3. Реальная структура потребностей и затрат здравоохранения продиктована в первую очередь существующими национальными и региональными демографическими трендами, а во вторую - накопленными наработками и проблемами ресурсного дефицита
4. Управляющее воздействие на систему консолидирует её вокруг выполнение отчётности, но крайне ограниченно влияет на реальное положение дел, которое в первую очередь определяется заложенными десятилетия назад трендами
5. Долгосрочные верхнеуровневые инвестиции в здравоохранение улучшают его результаты в целом, но не в отдельных метриках, при этом точность предсказания этих метрик при всей консолидации вокруг них остаётся низкой.

К этому замечательному посту (и очень хорошему, профессиональному интервью коллеги) могу присовокупить только некоторый скепсис в отношении проверок качества помощи в рамках платных медицинских услуг. Если ОМСная документация по крайней мере имеет механизм регулярно проверки на соответствие нормам (в т.ч. клинрекам), то проверка собственно по качеству оказания платной помощи осуществляется только при наличии жалобы пациента.

Коллеги скинули тут такую таблицу про баллы в ординатуру. Говорят, такие баллы уже приняты.

О чём нам говорит эта таблица:
1. Единственными основаниями для поступления служат практика со стажем более 18 месяцев или целевое поступление.

2. Научная работа любой интенсивности фактически не учитывается (10% от балла "за целевика"), реально увлечённые специальностью студенты, подтвердившие свою вовлечённость в работу кафедр через публикационную активность, шансов конкурировать с целевиками и "опытными терапевтами" не имеют никаких"

3. Образование (графа про диплом с отличием) котируется в треть от опыта работы терапевтом и в четверть от целевого.

4. "Волонтёрство" в сфере охраны здоровья - очевидно, те самые дежурства в студенчестве, на которых большая часть действующих хирургов получили свои первичные навыки - не котируется вообще.

В итоге активный студент, увлечённо дежурящий, отлично учащийся и публикующий статьи по теме своих увлечений (суммарно 95 баллов), проигрывает в карьерной гонке человеку, который или нашёл с кем договориться в рамках целевой подготовки (300 баллов), или отсидел "от звонка до звонка" 18 месяцев и более на терапевтическом приёме (150 баллов).

Фактически активная заинтересованность в конкретном профиле медицинской помощи ценится кратно меньше, чем готовность исполнять требующие меньшей квалификации и исходящие от начальства задачи.

Безусловно, "кому хочется - тот найдёт, где реализовать себя в интересной ему профессии", как часто говорят здравоохраненческие начальники, тем более что опции платной ординатуры пока что не закрыты.

Но, сдаётся мне, в среднем такой подход значимо снижает долю мотивированных ординаторов в основных специальностях, и сиюминутная выгода с обеспечением государственных гарантий типа "приёма терапевта в день обращения" оборачивается долгосрочными проблемами с топовыми кадрами, которым может быть достаточно принципиально идти в конкретную специальность, и не через два года от окончания университета, а сразу. Это же касается и научных кадров здравоохранения - если, скажем, человек с интересом делает науку на лечении ожогов или психофармакологии, то полтора года участковым терапевтом означают для него катастрофические потери в научно-практической вовлечённости.

В итоге и без того слабый количественно и качественно профессорско-преподавательский корпус через несколько лет ещё больше потеряет в кадрах и преподавание катастрофически осложнится. Баллы, конечно, скорректируют - станут накидывать по 20 за каждую публикацию, добавят за конференции и вообще попробуют повысить вовлечённость - но это опять будет догоняющее развитие и исправление ошибок, а не системные решения, направленные на строительство будущего здравоохранения.

Чего не хватает в нашей постдипломной подготовке

Позволю себе немного развить тему постдипломной подготовки практически без ссылок на источники, сугубо с позиции персонального опыта. Жалобы на качество подготовку российских врачей летят, кажется, и со стороны самих врачей, и со стороны пациентов. Ситуация скорее международная, чем специфически российская - редко где большая часть граждан этой системой довольна. Однако, у меня есть уверенность, что именно для того, чем наша система здравоохранения пытается быть - управляемой системой - ей не хватает в плане подготовки врачей воспроизводимости результатов их действий.

Давайте для начала примем на веру два факта, доказать которые, наверное, можно, но явно с выходом за границы поиска литературы в полевые исследования. Во-первых, большинство специфических компетенций врача закладываются в ординатуре и первые годы после неё. Хорошая ординатуры в состоянии исправить плохую университетскую подготовку, плохая ординатура способна убить хорошую университетскую подготовку.

Во-вторых, давайте согласимся, что большинство лечебных ролей не предполагают ни сверхвысокого интеллекта, ни золотых рук для того, чтобы успешно выполнять стоящие перед профессионалом задачи. А вот отработка определённого количества лечебных алгоритмов (не важно, операций ли, манипуляций, или опыта ведения пациентов с определённым заболеванием) под контролем признанного профессионала - необходима. На этом построена теория кривых обучений, которая пока что показала себя хорошо в обеспечении качества и безопасности медицинской помощи.

Что это на практике означает? Что выпускник ординатуры должен в обязательном порядке выполнить некоторый минимум самостоятельной работы, который гарантировано находится выше определённого значения на кривой обучения. Невыполнение этого минимума, соответственно, должно вести к неполучению диплома, поскольку врач не в состоянии подтвердить достаточный опыт самостоятельной работы для воспроизводимой демонстрации навыков лечения.

Соответственно, должен быть определён механизм самостоятельного выполнения операций или лечения пациентов. И тут же мы наталкиваемся на отсутствие правовых оснований для таких действий. Ординатор не является сотрудником клиники и не имеет сертификата специалиста, так что не имеет формального права выполнить операцию. Раз права на выполнение операции у него нет - нет и возможности требовать выполнение определённого количества операций самостоятельно. Соответственно, пребывание в ординатуре может быть фактически сведено к сдаче экзамена.

Из личного опыта могу сказать следующее. Начинал я своё образование в хирургической интернатуре не самого слабого учреждения. К концу интернатуры были люди, которые не сделали самостоятельно ни одной операции, а были те, кто делал гемиколэктомии. Между тем, диплом и сертификат у нас у всех были одинаковыми. Добавившаяся сейчас аккредитация мало что меняет в этой связи - минимальные навыки выполнения процедур на симуляторе, безусловно, исключат из хирургической специальности лиц с грубой неврологической симптоматикой, но вряд ли способны подтвердить возможность выполнения врачом-специалистом сложных комплексных вмешательств разного рода.

В этом и проблема российского диплома врача-специалиста - отсутствие значения его вне контекста "без диплома лечить нельзя". Ценность любого образовательного сертификата оценивается по возможности его получить, не имея специальных навыков, и тут мы видим эту возможность достаточно ярко. Единственным фактическим требованием является сдача аккредитации (что много лучше, чем то ничего, которое было ещё 10 лет назад), но этот процесс страшно далёк от практического накопления опыта самостоятельной работы, который в норме должен характеризовать врача-специалиста.

Однако, всё сказанное отнюдь не означает, что достаточно узаконить лечебную активность ординаторов - и сразу всё наладится. Строго наоборот - правовое обеспечение этого решения предполагает широчайший спектр проблем, которые, вероятно, практически нереально решить в рамках существующей ресурсной базы. "Легализация" ординатора как врача обостряет существующие в системе здравоохранения противоречия:
- где именно трудоустроен ординатор? Сейчас он обучающийся на кафедре; в профильных научных учреждениях, предположим, можно его сделать сотрудником учреждения - но как быть с ординаторами кафедр, расположенных в городских больницах?
- если это работа, а не учёба, то из каких денег платить зарплату, если их и так не хватает?
- чьей ответственностью является оказываемая ординатором помощь (вопрос, не урегулированный и в нынешней правовой конструкции)?
- какая судьба ждёт ординатора, не выполнившего норматив самостоятельного лечения?

Вопросы, как можно видеть, вполне решаемые. Однако, сущности не плодятся без необходимости, и, раз эти вполне очевидные принципы организации ординатуры много лет не появляются в горизонте планирования системы здравоохранения, - у их продукта этих решений нет достаточного "платёжеспособного" спроса, считая таковым в том числе готовность государственного аппарата спонсировать определённые тренды в политике здравоохранения.

Это возвращает нас к тематике приоритетов системы здравоохранения, где наиболее эффективными инструментами решениям "больших задач" - например, снижения смертности - являются крупные государственные интервенции, а не бой за то, чтобы выпускник ординатуры умел выполнять каждое из требований профстандарта. Это важно, но это не фокус, в фокусе - массовая помощь, стандартизация и централизация государственных потоков и прочие элементы "большого управления". Управление профессионализмом в большинстве развитых стран - и прерогатива, и интерес врачебных сообществ, которым надо наладить эффективный диалог с обществом через отбраковку слабых и неприспособленных кандидатов.

Отвлечённые управленческие заметки

Иногда кажется, что в медицине в каком-то смысле сохранились понятия правого и левого дискурса, где идеологический вопрос увязан с экономическим в форме, напоминающей дискуссию между аристократией и эмансипирующимися массами.

Правый дискурс - это позиция "в медицине решает только врач, только врачи могут предъявлять требования к врачебному званию, врач по умолчанию действует в интересах пациента, дайте деньги и не мешайте работать".

Левый дискурс - это про социальную миссию медицины, доступность, требования к врачам, обеспеченность кадрами, единообразие оказываемой помощи, устав, порядок и заполнение бесконечных учётных форм.

Какой из них правильный? Вероятно, ни один из них сам по себе, и оба одновременно. Широкая палитра конфигураций систем здравоохранения, принимающих любые формы, кроме маргинальных, доказывает именно такую центристскую позицию.

В России, например, обе позиции существуют в параллели - государственные учреждения субъектового уровня и высшие учебные заведения явно ближе к левому порядку, а федеральные специализированные медицинские организации и коммерческая медицина, особенно с претензией на докмед - к правому. Всякие случаи смешения типа постдипломной подготовки или выхода частников в ОМС порождают активное обсуждение и конфликты (не только ресурсные, но и идейные), но в целом оба класса решений сосуществуют достаточно устойчиво (чтобы не сказать - мирно).

Отвлеченные управленческие заметки-2

Проблемы системы здравоохранения, к примеру - упомянутый выше конфликт между абстрактным профессионализмом и не менее абстрактной доступностью помощи - очень часто персонализированы или адресованы группам.

Все же слышали в качестве основных объяснений того или иного болезненного вопроса - "чиновники пишут отписки", "частники забирают лучшие объёмы", "пациенты некомплаентны", "врачи посылают друг к другу" и так далее. Это объяснение часто является правильным по сути, но не объясняет более глубокое содержание вопроса - а как такие врачи или чиновники оказались на своих местах? Почему частники могут заниматься черри-пикингом? Отчего пациентам не интересно их собственное здоровье?

Вполне возможно, что устойчивые проблемы системы здравоохранения являются точками равновесия её экономических и организационных процессов, причём не только процессов внутри системы здравоохранения, но и вовне её.

Отсюда может следовать целый комплекс выводов.

Например - что административное регулирование или содержит в себе прямой ресурсный компонент ("заменяем порядок помощи и финансируем программу переоснащения"), или приводит к перераспределению ресурса существующего - а чаще всего комбинирует оба свойства. В совокупности это приводит к сдвигу точки равновесия, но, возможно, чем меньше административный компонент решения обеспечен ресурсным, тем дальше этот сдвиг от того, что хотел бы инициатор изменений.

Или можно задуматься о том, что даже высокого уровня чиновник не может своими профессиональными качествами изменить сложившееся равновесие факторов, особенно когда они лежат выше уровня принятия его решений.

Или, что, наверное, самое интересное в академическом смысле - попытаться представить эти вызовы системы здравоохранения через равновесия, равновесия - в виде системы уравнений, и подобрать коэффициенты таким образом, чтобы объяснять перекосы если не проспективно, то хотя бы ретроспективно.