Про образование
Велено было подготовиться к урокам по труду. Купить и принести набор для вышивания. Два урока по 40 мин. Мы все сделали. Дочка пятиклассница рассказывает вечером. Вышивали мы 5 минут, в самом конце, вот результат. Остальное время писали в тетрадях. Что же вы писали, теорию вышивания? Нет, технику безопасности работы с утюгом. Все смеются.

Наверное, пора сделать перерыв в обсуждении образования и прочих гуманитарных вещей. Кажется, все остаются при своих мнениях. Поэтому предлагаю обсудить данные одного исследования. Всем известно, что хирурги любят оперировать раньше, а не позже. Но данные не всегда поддерживают такую агрессию. В частности, есть такая болезнь как аортальный стеноз — сужение аортального клапана. С ним все непросто, основные данные получены в обсервационных исследованиях. Как отличить тяжелый стеноз от нетяжелого тоже принято довольно условно на основании ретроспективных данных о прогнозе. Но эти данные в основном касаются симптомных пациентов. А с бессимптомными все еще менее понятно. Известно, что прогноз при бессимптомном стенозе (относительно симптомного) хороший, поэтому раньше считалось, что оперировать его не надо — надо ждать симптомов. Но операции становятся все безопаснее, появляются эндоваскулярные варианты, и хочется всех оперировать пораньше. Была даже идея оперировать до того, как он станет тяжелым, но провалилась. А недавно вышло исследование, где эндоваскулярная хирургия (TAVR) сравнивалась с выжидательным подходом (оперировать, когда появятся симптомы). В одном кардиологическом чате я столкнулся с довольно агрессивным взглядом (как на картинке), что всем и так все ясно, и исследования это только подтвердили. Мне редко бывает все ясно, поэтому предлагаю обсудить.

Вот так выглядят кривые выживаемости из этого исслдеования (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2405880)
Что думаете?

Я потом расскажу, что я думаю, а пока перерыв опять на образование. Уж простите, а то потеряю ссылки. Это репост из комментариев, может быть будет интересно послушать подкаст про образование.

Очень рекомендую прослушать этот выпуск подкаста. Он дает представление во-первых о том какая разница между профессией MedEd в западной медицине и незападной медицине например Вьетнама. Участники этого подкаста известные исследователи и популяризаторы медицинского образования из Канады. Во-вторых, надеюсь что участникам нашей предыдущей дискуссии будет небезинтересно узнать, как другие исследователи оценивают те же самые проблемы и вопросы, которые поднимались в этом чате. Надеюсь, этот выпуск подкаста понравится.

Guyatt, G. (1992). Evidence-Based Medicine. JAMA, 268(17), 2420. doi:10.1001/jama.1992.03490170092032

А это статья Гайатта о доказательной медицине. Все ссылаются на нее как на "первое упоминание EBM", а на мой взгляд интересно почитать. Там EBM -- это больше про способ учить медицине. Ну и просто историческое погружение: ничего сложного, пишет Гайатт, сходить в библиотеку, найти пару статей программой Grateful Med, заплатив за это 2.68$, сделать фотокопии и подготовить ответ на клинический вопрос. За полчаса можно успеть.
Есть русский перевод, выполненной Никитой Бурловым с коллегами: https://www.rosoncoweb.ru/news/oncology/2022/07/28/

Интересная статья про реформу медицинского образования в России начала советской власти на примере Томского университета.

Статью Гайатта надо перечитывать почаще. Я часто говорю о диссоциации кафедры и клиники в постсоветском образовании, но ведь точно такое же процесс происходит и с "докмедом" в образовании российском: журнальные клубы и критическое чтение отдельно, а практика отдельно. Если вернуться к статье про аортальный стеноз, то многие кардиологи принципиально не решают вопрос о хирургическом лечении своих пациентов, а делегируют это кардиохирургу. Кардиохирург (и это совершенно без претензии, так и должно быть) больше смотрит не на то нужна ли операция, а на то, возможна ли она с невысокими рисками. В результате многим врачам все эти гайдлайны немножко до лампочки: есть "маршрут" пациента, и не надо отвлекаться. Статьями займемся после работы.
Ровно так, кстати, ответили в докмед-чате на вопрос "как решить, кого направлять к липидологу": есть порядки и стандарты, там все прописано. Ну ок, но тогда на досуге лучше не докмедом заниматься, а чем-нибудь более продуктивным: цветы посадить, старушку через дорогу перевести, в боулинг сходить.

Итак, возвращаясь к статье и кривым выживаемости. Что бросается в глаза? Вот этот излом (красная стрелка).

Очевидно, что первичная комбинированная конечная точка обусловлена в основном именно неплановым госпитализациями, но почему частоту этих госпитализаций так резко падает через полгода? И можно ли считать hazard ratio с помощью регрессии Кокса, если кривые настолько непропорциональны? Видно же, что в первые полгода HR будет одним (в группе наблюдения скорость исходом в разы больше), а потом кривые становятся почти параллельны (т. е. HR будет около 1).
Кстати, очень советую статью Эрнана Мигеля про hazard ratios и как их изменение во времени может вводить в заблуждение и что с этим делать: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3653612/

Но вернемся к излому на кривой внеплановых госпитализаций. Для естественых процессов очень нехарактерны резкие изменения, обычно все происходит довольно плавно. Кстати, именно поэтому известная всем кардиологам кривая Росса и Браунвальда выживаемости при аортальном стеноза выглядит с эпидемиологической точки зрения совершенно неправдоподобно. Недавно я узнал, что эту кривую Росс и Браунвальд нарисовали на салфекте, когда обсуждали за ужином, что врачи направляют пациентов с аортальным стенозом слишком рано или слишком поздно. Для салфеточной кривой это простительно.

Что же они считали "серьезными симптомами"? Это можно узнать в приложении. Например, любая госпитализация из-за ухудшения симптомов считалась "серьезными симптомами".

Тут очень сильно удивляет, что эта эксплораторная конечная точка выглядит как подмножество исходной первичной конечной точки (взяли неплановую госпитализацию только из-за тяжелых симптомов), но кумулятивная вероятность этой "ограниченной" конечной точки оказалась выше, чем исходной.

Из таблицы в приложении видно, что основным драйвером вмешательства в группе наблюдения была одышка. И это логично. Представьте себе, что у вас есть пациент с известным тяжелым аортальным стенозом, у которого появляется одышка. Который к тому же сам знает, что у него аортальный стеноз. Первое движение — госпитализировать от греха подальше, а там уж понятно, что сделают ТАВИ.

Итак, подводя итог. О чем мне рассказало это исследование? О том, что если у пациента есть тяжелый аортальный стеноз и он живет в США, то скорее всего его прооперируют как только он на что-нибудь пожалуется. Даже если исходно думали наблюдать.
Еще о том, что в условиях доступности ТАВИ можно с чистой совестью наблюдать: если ему понадобится операция, его довольно быстро прооперируют, и эта экстренность не скажется на риске больших осложнений и смерти. Да, через 5 лет большинство больных получат вмешательство на клапане, а через год — половина, но торопиться на обязательно. Некоторые спокойно проживут без операции несколько лет.

Изменит ли это мою тактику с пациентами низкого риска и бесссимптомным аортальным стенозом? Вряд ли. Опираясь на имеющиеся данные и собственные знания о том, сколько занимает в России ожидание операции, я и так рекомендую хирургическое лечение при тяжелом стенозе. Не потому что наблюдаться опасно, а потому что когда показания появятся, может не оказаться квот, пациенту будет сложнее мотаться по клиникам и проходить исследование и т. д. Небольшие избыточные риски, связанные с ранней хирургией — это плата за кривую систему здравоохранения. Как в анекдоте: иногда за место на кладбище приходится платить тем, что ложиться надо будет завтра :)

При этом у меня есть несколько пациентов с бессимптомным тяжелым аортальным стенозом, которые вполне осознанно отказались от направления на ТАВИ. Это в основном очень пожилые люди, и я сильно не уверен, что на них можно транслировать результаты этого исследования. И еще больше таких, кого я направил на опреацию, но им не удалось пробиться через все административные барьеры на пути к операции.

Если бы я работал в США, где ТАВИ доступно, я бы сделал такой вывод: можно обсудить ситуацию с пациентом, составить план на случай появления симптомов и дейстовать соответствующим образом при их появлении. Т. е. для меня это исследование — аргумент в пользу активного наблюдения.