Как способность давать информированное согласие влияет на результаты исследований в реаниматологии

В Intensive Care Medicine появилось открытое письмо, которое поднимает проблему неспособности тяжелых пациентов давать согласие на участие в исследовании, что влияет на репрезентативность выборки.
Получение информированного согласия является основополагающим критерием этичности эксперимента. В качестве ситуации, когда способность выражать свое мнение бывает сильно ограничена, авторы выбрали сепсис. Единственная возможность получить согласие на вмешательство до того, как пациент потеряет сознание - на этапе скорой помощи. Однако сжатые сроки порой не позволяют набирать выборку в этой когорте. Существует практика "отсроченного согласия", когда согласие на включение в исследование получают пост фактум, при возможности пациентом давать согласие. Этот подход не совсем этичен, ведь вмешательство уже состоялось не по собственной воле пациента. Далеко не все советы по этике разрешают "отсроченное согласие".
Авторы столкнулись с этой проблемой, когда проводили клиническое исследование IMMUNOSEP. Они предположили, что если исключить из выборки пациентов с сепсисом, неспособных дать согласие, в выборке не останется пациентов в крайне тяжёлом состоянии. Авторы провели анализ исследований MAXSEP, SISPCT, CandiSep (1089, 550 и 342 пациента соответственно). 79,5% пациентов в этих выборках не могли дать согласие на исследования по тяжести состояния. 16,5% этих пациентов приняли участие с согласия законного представителя, а 83,5% прошли процедуру отложенного согласия. 3,5% пациентов были исключены из выборки, так как не могли дать ни обычного, ни отложенного согласия, у них отсутствовали законные представители.
Авторы проанализировали характеристики пациентов, не способных дать информированное согласие на исследование. Это пациенты с пневмонией или инфекцией в брюшной полости (при этом пациенты с урогенитальной инфекцией обычно имели возможность дать согласие). Эти пациенты имели высокую концентрацию лактата, нуждались в ИВЛ и/или вазопрессорной поддержке. У них был очень высокий балл SOFA. В этой группе была значительно более высокая смертность. Очевидно по этой причине они не смогли дать даже отложенное согласие.
Таким образом из выборки большинства многоцентровых исследований просто выпадает когорта пациентов в тяжелом состоянии и с летальным исходом. А это очень важная группа. Регламент ЕС 536/2014 позволяет включать пациентов без информированного согласия в РКИ в угрожающих жизни случаях с отложенным согласием. Однако в случае летального исхода его получить невозможно. Если в критерии исключения попадает ранняя смертность, то это сильно влияет на результаты исследований.
Нам нужно больше исследований групп пациентов в крайне тяжелом состоянии в том числе с летальными исходами. Нам нужно нормативно-правовое регулирование, разрешение включать таких пациентов в исследования без информированного согласия.
#зарубежное

"По настоянию родителей было выполнено КТ", "родители отказались от гормональных препаратов". Освобождает ли оформленный отказ / согласие от юридической ответственности?

Бывает, что какие-то исследования ребенку не показаны, а родители настаивают на их выполнении. Если состояние пациента и регламент работы отделения позволяет их выполнить, и особого вреда от них нет, с родителями ребенка лучше не ссорится. Они будут главными инициаторами в случае уголовного преследования.
Родители могут существенно помочь в лечебном процессе. Обратить внимание на несевжие повязки или образование пролежней. Важно поддерживать с ними диалог в лечебном процессе и не избегать своих прямых обязанностей. А что делать, если решения родителей напрямую вредят лечебному процессу?
В некоторых ситуациях пациенту можно предоставить выбор. Или его законным представителям. Например под какой анестезией выполнять операцию.
Есть ситуации, когда вмешательство родителей напрямую приведет к летальному исходу. Например отказ от переливания крови по религиозным соображениям. К таким ситуациям детские стационары готовы: вызывается полиция, органы опеки, если их прессинг не прошибает родителей, лишение родительских прав можно оформить максимально быстро, буквально за час (кейсы есть).
А вот что делать, если отказ родителей от какой-то терапии напрямую не приведет к смерти здесь и сейчас, но грозит отдалёнными осложнениями? Например очень тяжело уговорить родителей дать согласие на трахеостому. На такие проблемы у меня решения нет.
#трудовые_будни

Дифференциальная диагностика судорог у детей

Обычно скорая, обнаружив у ребёнка судороги без эпилепсии в анамнезе, ставит диагноз "фебрильные судороги". А если ребенок еще и температурит, то никакая дифдиагностика не проводится. Тем временем фебрильные судороги - самая доброкачественная причина судорожного синдрома. Чтобы поставить этот диагноз, требуется исключить:
- ЧМТ
- отравление
- электролитные нарушения
- гипогликемию
- жизнеугрожающую аритмию.
Поэтому ребенку с судорожным синдромом на этапе скорой помощи выполняется глюкометрия и ЭКГ.
В приемном отделении врач должен взять КЩС. Если нет электролитных нарушений - исключить внутричерепное кровоизлияние, выполнив КТ головы. Судороги на фоне температуры могут навести на мысли о дегидратации или инфекции ЦНС.
А фебрильные судороги у соматически сохранного ребёнка встречаются очень редко. Обычно этому предшествует патология нервной системы.
Наконец судороги могут быть дебютом эпилепсии или гормонопродуцирующей опухоли. Но обо всем этом мы подумаем, когда проведем посиндромную терапию:
- нарушений ритма
- электролитных нарушений
- гипогликемии.
#осознанная_реанимация

3 клинических случая злокачественной гипертермии. Рассказал коллега с 10-летним стажем в педиатрической анестезиологии.

Первый случай произошёл в операционной и закончился летальным исходом. Дело было в провинциальной больнице, не оснащенной капнографами. По этой причине состояние было выявлено уже на этапе аритмии. На анестезиолога завели уголовное дело, отбился он служебками по поводу отсутствия этих самых капнографов.
Второй случай был вовремя замечен, но от летального исхода это не спасло. На индукции севорана отмечался генерализованный мышечный спазм, устойчивый к воздействию релаксантов. Через 30 минут нарасла гиперкапния. Дантролена тогда в России не было. Лечили магнезией и чем бог послал. Смерть на фоне неконтролируемой гиперкалиемии.
Случай 3 возник уже после регистрации дантролена. И купировался без осложнений. Была зарегистрирована гиперкапния, устойчивая к повышению минутного объёма. Введен дантролен болюсом 2,5 мг/кг. Криз купирован.
Обзор на ЗГ на английском https://journals.lww.com/ccmjournal/fulltext/2024/12000/malignant_hyperthermia.14.aspx
Наш обзор https://telegra.ph/Zlokachestvennaya-gipertermiya---koshmar-anesteziologa-ili-professorskaya-bajka-10-18
Горячая линия ФАР по злокачественной гипертермии +7 911 174- 0303
#шпаргалки
#клинический_случай

Как на этой неделе решали ключевые проблемы здравоохранения: демографический спад, потерю трудоспособности населения и дефицит препаратов?

Губернатор Курганской области предложил отойти от политики "купить рождаемость за деньги" (как будто кто-то пытался) и заняться борьбой с абортами. Именно на эту борьбу надо выделять деньги, поскольку материнские капиталы не приносят успеха.

Заболевшим россиянам разрешат работать дистанционно. Чтобы не терять в зарплате, ведь трудовое законодательство устроено таким образом, что длительный больничный обрекает человека на нищебродство. И это не пытаются скрывать. Всегда мечтала давать наркоз дистанционно.

Врио губернатора Курской области обиделся на фармацевта, которая в грубой форме сообщила ему о тотальном лекарственном дефиците и публично осудил ее поведение. Ведь главная проблема аптечных сетей - не физраствор по 481₽, а режущие правду-матку фармацевты.

Количество абортов в стране сократилось на 7%, но пролайф-активисты все равно недовольны и предлагают бороться со слишком эффективной контрацепцией (женщин, которые ее используют, назвали "бесплодными").

#особое_мнение

Назначение 5 и более препаратов согласовано с искусственным интеллектом: как нейросети успешно конкурируют с клиническими фармакологами

В ОРИТ пациентам часто назначается множество лекарств, которые конкурируют друг с другом, а пациенты испытывают различные осложнения и побочные эффекты.
Искусственный интеллект может обрабатывать большие массивы данных, находить новые закономерности и оптимизировать медикаментозную терапию в ОРИТ.
Индивидуальное дозирование. Woilard et al. описали модель ИИ, которая точно дозирует наркотические препараты. Yoon et al. создали модель, которая преуспела в дозировании такролимуса у пациентов после трансплантации печени. Hughes and Keizer показали, как машинное обучение снижает ошибки дозирования ванкомицина. Модель Delange et al. прогнозирует эффекты нефракционированного гепарина. А модель Verhaeghe et al. прогнозирует концентрацию пиперациллина у реанимационных пациентов. В другой его работе гибридная модель предсказывает концентрации нескольких антибиотиков, которые одновременно получает пациент.
Прогнозирование реакций. Komorowski et al. показал, как использование ИИ при лечении сепсиса снижает смертность. Sikora et al. смогли выявить новые фармакофенотипы с помощью машинного обучения. ИИ использовался для прогнозирования реакций на вазопрессин у пациентов с септическим шоком, а также паттернов, связанных с перегрузкой жидкостью. ИИ позволяет вовремя выявить побочные эффекты фармакотерапии.
Поддержка клинических решений. ИИ может поддерживать интеграцию данных пациента в реальном времени с исследованиями и рекомендациями. В ОРИТ обьем таких данных может быть очень большим. Модель McGuire et al. способна предсказывать риск появления карбапенемаз и давать рекомендации по антибактериальной терапии. Yalcin et al. использовали ИИ для снижения ошибок медикаментозной терапии в неонатологии. Способность нейросетей извлекать неструктурированные данные из электронных медицинских карт дает нам дополнительные возможности.
Оптимизация клинических испытаний. Критерии включения в группу испытуемых определяют результаты исследований. ИИ может, оперируя реальными данными, предлагать дизайн клинических испытаний. Liu et al. уже использовал нейросеть Trial Pathfinder AI для формирования критериев включения. Другие проекты, например TwinRCTs, способны создавать цифровых двойников, которые имитируют пациентов в РКИ.
А какие проблемы может создать ИИ в реанимации?
Качество данных. Неполные и противоречивые данные дают неточные прогнозы.
Клиническая валидация и надёжность. Первый шаг от экспериментов к внедрению - самый рискованный.
Доверие и прозрачность. Большинство моделей функционируют по принципу "черного ящика", что мешает клиницистам контролировать машинную логику. Клиницисты обычно используют базовые знания и не доверяют ИИ, в работе которого ничего не понимают.
Нормативно-этические соображения. Нормативная база безнадёжно отстала от новых тенденций и никак не регулирует клинические применение ИИ.
Так нужны ли нам еще клинические фармакологи?
Источник
#визионерство

Используем аппарат ИВЛ для мониторинга потребности в инфузии

Инфузия как первая линия терапии острой сосудистой недостаточности является источником терапевтической диллемы. С одной стороны улучшается сердечный выброс и перфузия тканей, с другой - риск неэффективности и синдром задержки жидкости. Как спрогнозировать, будет ли иметь инфузионный болюс эффект у конкретного пациента? Предлагаемое решение: если некоторые маневры ИВЛ увеличат сердечный выброс, то инфузия будет иметь аналогичный долгосрочный эффект.
При механической вентиляции повышение внутригрудного давления снижает венозный возврат за счет повышения давления в правом предсердии. Результирующее снижение сердечного выброса больше, если оба желудочка реагируют на преднагрузку.
Вентиляция также увеличивает постнагрузку правого желудочка и снижает постнагрузку левого желудочка, но эти эффекты не зависят от преднагрузки.
Pulse pressure variation (PPV)  является результатом снижения венозного возврата во время вдоха, снижения выброса правого желудочка и снижения наполнения левого желудочка. Пропорционально изменяется объём левого желудочка у пациентов, реагирующих на обьем инфузии (Stroke volume variation (SVV). PPV и SVV более 12% являются предиктором положительного теста с нагрузкой жидкостью.
Некоторые прикроватные мониторы могут измерять PPV, но при низком объёме вдоха, низком комплаенсе, аритмии, спонтанной вентиляции, высокой частоте дыхания, внутрибрюшной гипертензии, на открытой грудной клетке и при остром легочном сердце, его надежность ограничена.
Диаметр нижней полой вены. Брюшной отдел нижней полой вены расширяется во время вдоха, когда венозный возврат затруднен. Верхняя полная вена в этот момент коллапсирует. Но респираторная вариабельность является менее чувствительной к преднагрузке. Кроме того она имеет те же ограничения, что и PPV.
Увеличение дыхательного объёма. Дыхательный обьем временно увеличивают до до 8 мл/кг и в течение минуты измеряют PPV. Прирост PPV на 3,5% отражает чувствительность к преднагрузке, даже если этот результат вариабелен. Для этого теста достаточного одного мониторинга артериального давления. При остром легочном сердце результат может быть ложноположительным.
Тест на окклюзию в конце выдоха. В конце выдоха на 15 сек прерывается вентиляция. Давление в дыхательных путях снижается до PEEP. Снижается внутригрудное давление, повышается преднагрузка. Окклюзия должна быть достаточно длинной, чтобы нагрузка передалась на оба желудочка. Недостаток теста в том, что 15-секундная пауза не должна вызывать инспираторных попыток у пациента. Диагностическим порогом является увеличение сердечного выброса более чем на 5%. Тест также может быть не очень надежном при остром легочном сердце.
Этот низкий порог требует достаточно точного определения сердечного выброса, что не обеспечивается методом УЗИ. Если используется транспищеводная ЭХОКГ, то нужно также регистрировать паузу конца вдоха, которая имеет обратный эффект.
Рекрутмент-маневр. Увеличивая объём легких, рекрутмент-маневр повышает внутригрудное давление и снижает преднагрузку. При снижении сердечного выброса во время рекрутмент-маневра вероятнее всего пациент отреагирует на преднагрузку. Исследования также оценивали кривую АД, измеренного на вдохе. Однако рекрутмент-маневр имеет ограниченные показания, и противопоказан при остром легочном сердце.
ПДКВ. У пациентов с PEEP более 10 см.вод. ст. PEEP понижают до 5 см. вод.ст. При это нарастание сердечного выброса более чем на 9% гарантирует чувствительность к преднагрузке. Изменение PPV при этом маневре также достоверно предсказывает чувствительность. Эти исследования должны быть повторно проведены на пациентах без ОРДС. Ограничением также является риск коллапса альвеол.
Несмотря на то что PPV и SVV имеют многочисленные ограничения, эти тесты имеют самый высокий уровень доказательств, наряду с тестом на пассивный подьем ног. Анализ изменений PPV во время теста с дыхательным объёмом или PEEP является надёжным. Тест на окклюзию в конце выдоха является достаточно надежным , но требует подавления дыхательной активности пациента.

Полная готовность к новому году у подписчиков 🥳

Собрали калькуляторы по антикоагулянтной терапии в одну карточку👣 https://dozator.io/cards/ANTICOAGULANTS
Внутри:
- оральные антикоагулянты, гепарины, смена одних на другие.
- шкалы и алгоритмы по ДВС-синдрому, коагулопатиям, антидоты к антикоагулянтам, периоперационное дозирование.
Dozator.io предоставляет бесплатный доступ к калькуляторам препаратов и шкалам по всем медицинским специальностям!
#рекомендации
Наш бот 🤖 https://www.tgoop.com/dozator_lekarstv_bot

Подписчики продолжают делиться новогодним настроением☃️

- кого еще можно пригласить в консилиум?
- священника.
#диалоги_реанимации

Острая почечная недостаточность при циррозе печени: гепаторенальный или кардиоренальный синдром?

У пациентов с острым нарушением функции почек и циррозом печени часто наблюдается нарушения гемодинамики, портальная гипертензия, повышенная эндогенная вазоактивность и системное воспаление. Эти эффекты тем выраженнее, чем хуже течение цирроза. По мере прогрессирования гипердинамическое состояние кровообращения переходит к снижению сердечного выброса из-за цирротической кардиомиопатии. Это в свою очередь способствует гипоперфузии почек. В 50% случаев ОПП у пациентов с циррозом печени сопровождается гиповолемией, в 30% - острым тубулярным некрозом, и только 15-20% объясняется гепаторенальным синдромом, менее 1% обусловлено постренальной обструкцией. Однако цирротическая кардиомиопатия часто утяжеляется застойной сердечной недостаточностью и легочной гипертензией, которые развиваются в 60% случаев цирроза. Снижение артериальной перфузии, венозный застой способствуют снижению функции почек. Например исследование на 127 пациентах с гепаторенальным синдромом и катетером правого предсердия показало, что более 60% этих пациентов имеют повышенное давление в правом предсердии и лёгочной артерии. Это ставит под сомнение рекомендации при гепаторенальном синдроме: введение альбумина и отмену фуросемида.
Протокол POCUS представляет актуальный инструмент для неинвазивной оценки гемодинамики. УЗИ может быть использована для оценки давления в правых и левых отделах сердца, гидронефроза, степени тяжести ХБП, выявления лёгочного венозного застоя, ударного объёма и сердечного выброса, фракции выброса левого желудочка. Эти измерения важны при лечении цирротической кардиомиопатии.
Недавние исследования показали, что 21% пациентов с острым повреждением почек на фоне гепаторенального синдрома и нормоволемии на POCUS демонстрировали внутрисосудистую перегрузку объёмом жидкости. Предполагается, что у значительного числа пациентов с ОПП и циррозом признаки застоя по POCUS могут указывать на острый кардиоренальный синдром. Требуется характеристика фенотипов ОПП у пациентов с комбинированной сердечной, печеночной и почечной дисфункцией, индивидуальный подход к лечению: отрицательный баланс жидкости, парацентез, терапия сердечной недостаточности и легочной гипертензии. Направление на стабилизацию перфузионного давления почек может стабилизировать их функцию.
Распространенность острого кардиогепаторенального синдрома останется неопределённой. По разным оценкам он может встречаться у 20-60% пациентов с циррозом и ОПП в стационаре.
Прим. админа: допамин в почечных дозах снова в игре?
Источник

Посещение реанимации онлайн в период карантина: маленькое, но гордое РКИ

С июля 2021 по май 2022 в Сеульском национальном университете проводилось одноцентровое РКИ влияния виртуальных визитов на удовлетворённость родственников и признаки депрессии у пациентов с COVID19.
40 пациентов с RASS -2 и выше были рандомзированы в группу с разрешенными виртуальными посещениями и группу обычного режима на карантине.
Сеансы виртуального посещения проводились в течение 7 дней. Опросник удовлетворенности членов семьи FS-ICU из 24 вопросов оценивал удовлетворённость родственников такой альтернативной посещениям. Вторичные результаты оценивали уровень депрессии пациентов по шкале HADS при поступлении и в конце исследования. 2 пациента были исключены из-за ухудшения состояния, 18 попало в группу виртуального посещения и 20 в группу обычного режима.
Уровень удовлетворенности родственников был значительно выше в первой группе (89 vs 75%). Снижался уровень депрессии по шкале HADS (с 64,5% до 24,2%) и тревожности (с 59,4% до 15,39%).
А как вы относитесь к посещениям и созвонам в реанимации?
Источник
#зарубежное

"Не забывайте, что мы не боги, мы специалисты. Наша работа божественна, но это всего лишь работа". Неонатальный хирург
"Когда я впервые увидел неонатолога, он нес на одной руке ребенка, а в другой сжимал мешок Амбу. Я испытал смесь ужаса и умиления". Просто хирург
#диалоги_реанимации

Таргетированная нутритивная поддержка

Принципы таргетированной нутритивной поддержки фокусируют внимание на пациентах, которым питание принесет пользу, и пациентах, которым старт питания принесет вред. Питание у критических пациентов должно быть адаптировано к индивидуальным метаболическим потребностям. Маркеры гомеостаза и метаболических реакций должны подсказывать потребности в микро/ макроэлементах. Уровень глюкозы или мочевины может использоваться для оценки готовности к старту питания. На данный момент отсутствуют критерии старта питания, которые коррелируют с благоприятным исходом. Белковые, калорийные и элементарные добавки должны корректироваться по клиническим параметрам.
Различные стратегии питания противоречиво влияют на критических пациентов.
Предполагается, что маркеры базового метаболизма, воспаления и метаболического ответа предсказывают "метаболическую готовность" к началу питания.
Доказательства. Несколько качественных мультицентровых РКИ оценили разные стратегии питания у критических пациентов. Многие меры не оказались эффективны при масштабировании. Некоторые сигнализировали о потенциальном вреде.
Индивидуальный подход. На данный момент индивидуальные маркеры реакции пациента на питание отсутствуют. На это влияет генетика, образ жизни, сопутствующие заболевания, органная недостаточность и метаболический статус. В клинических испытаниях часто превалируют пациенты с низким риском неблагоприятных исходов (мы писали об этом здесь).
Контролируемый катаболизм, сопротивление анаболическим субстратам ослабляют наше понимание прогнозов нутритивного статуса. Некоторые аминокислоты препятствуют аутофагии и разрешению воспаления.
Генетические полиморфизмы, связанные с ожирением, могут влиять на потребление калорий. Митохондриальный ответ часто меняет метаболический статус пациента. Использование соответствующих, в том числе, генетических биомаркеров, является многообещающим инструментом для клиницистов.
Полиморфизм генов, связанных с продукцией ФНО-алфа и ИЛ-6 может влиять на потребность в питании пациентов.
Шкалы NUTRIC и NRS-2002 прогнозируют вероятность успехов питания, используя характеристики воспалительного ответа, но демонстрирует низкую предсказательную силу в исследованиях. Индекс массы тела, саркопения, шкалы травмы прогнозируют смертность, длительность пребывания в больнице, расходы на лечение и снижение качества жизни.
Метаболический стресс. Типичный пациент ОРИТ находится в гиперметаболизме, ткани разрушаются для высвобождения питательных веществ. При переходе от катаболизма к анаболизму ткани начинают восстанавливаться. На этот переход влияет диета, терапия инсулином, гормональная терапия, активизация, гемодинамическая и кислородная поддержка. Воспалительные маркеры являются предикторами катаболизма и оценивают метаболическую готовность к нутритивной поддержке. Несвоевременное удовлетворение метаболических потребностей связано с миодистрофией, иммунодефицитом и замедлением регенерации. Отдельные пациенты нуждаются в "метаболической траектории" и оценке "метаболической готовности". В острой фазе пациенты неправильно используют диетические субстраты для анаболических целей. Например пациенты с высоким СРБ как правило страдают от повышенного введения белка и калорий. Полиорганная недостаточность, тяжесть состояния, ИВЛ также ухудшает способность усваивать белки. Азотистый баланс, воспаление, уровень инсулина, требуемый для поддержания гликемии менее 10 ммоль/л, являются основными маркерами "анаболического перехода". Дополнительную информацию дают мочевина и соотношение мочевина/креатинин.
Макронутриенты. Потребность в макронутриентах можно оценить с помощью непрямой калориметрии. Избыточное питание усиливает метаболический стресс, включая гипергликемию и гипертриглицеридемию. Нарушается регенерация, прогрессирует инфекция, повреждается печень. Недоедание усугубляет потерю массы тела, иммунодефицит, задерживает выздоровление. Исследования NUTRIREA-2 и 3 показали, что любое полноценное питание в ранней острой фазе вредит пациентам на ИВЛ и вазопрессорах.

Испытание EFFORT показало негативные эффекты высоких доз белка у пациентов с почечной недостаточностью и тяжелым течением болезни.
Энергетический обмен. Непрямая калориметрия, биоимпедансный анализ, УЗИ, КТ, МРТ могут скорректировать нутритивную тактику. Обсервационные исследования одобряют непрямую калориметрию в оценке нутритивного статуса. Однако проспективные исследования эти результаты не подтверждают. Интересно, что синтез белка даже в острой фазе обычно продолжается. Положительный азотный баланс никак не коррелирует с исходами в крупных РКИ.
Повышение лактата и СРБ, снижение альбумина никак не реагируют на изменение в питании. Однако в исследовании EFFORT более чем двукратное нарастание мочевины в течение 6 дней на уровне высокобелкогового питания связано с повышенным риском смерти. Другие метаболические маркеры включают потребность в инсулине и уровень фосфатов.
Основные маркеры влияния на нутритивный статус.
СРБ. Маркер воспаления. Обычно нарастает с опозданием. Уровень более 100 мг/дл прогнозирует отсутствие пользы от эскалации нутритивной поддержки. Неспецефичен к воспалению и инфекции.
ИЛ-6. Биомаркер воспаления. Доступ к диагностике ограничен. Является провосалительным цитокином. Дорогостоящая диагностика. При правильно подобранном питании и физических нагрузках уровень ИЛ-6 снижается.
Альбумин. Снижается в острой фазе. Традиционно используется для оценки нутритивного статуса. Уровень зависит от функции печени. Снижается при "анаболическом переходе".
Азотистый баланс. Показатель потери белка. Оценка комплексная и сложная. Обычно демонстрирует нутритивный статус некритических пациентов. Методика предполагает сбор мочи в течение 6-24 часов. Оценивается уровень мочевины (80% всех азотов в моче, остальные 20% - аммиак). Результаты еще не проверялись у критических больных. Рекомендации европейского общества по питанию и метаболизму отводят этому анализу роль руководства в белковом питании, но клинические данные по нему ограничены.
Мочевина. Конечный продукт распада аминокислот, выводится с мочой. Уже много лет используется для оценки метаболизма белка. Зависит от времени после приема пищи. В отсутствии почечной недостаточности нарастание мочевины является следствием высокой катаболической активности печени или повышенного поступления белка с пищей.
Триглицериды. Циркулирующие в крови жиры. Уровень зависит от сопутствующих заболеваний (диабет). Хроническая гипертриглицеридемия обычно связана с заболеванием почек. В случае гипертриглицеридемии уровень получаемых парентерально жиров ограничивают до концентрации менее 200 мг/дл или 2,3 ммоль/л. Нужно при этом избегать дефицита незаменимых жирных кислот. При устойчивой гипертриглицеридемии также следует ограничить получение углеводов.
Фосфаты. Выполняют важные биологические функции в энергетическом обмене. Причины гипофосфатемии у тяжелобольных пациентов спорны. При уровне менее 0,65 ммоль/л необходимо исключить рефидинг-синдром (внезапное восстановление питания после 4-7 дней голодания). Обычно возникает после больших операций. Возвращение питания должно происходить осторожно и постепенно.
Глюкоза. Потребность в высоких дозах инсулина может быть суррогатом анаболической резистентности к питанию. Диабет и ряд других факторов могут также влиять на потребность в инсулине. При большом потреблении инсулина следует снизить количество высокоэнергетических добавок к питанию.
I-FABP (белок связывающий жирные кислоты). Высвобождается при повреждении кишечника. Не является рутинным анализом. Чувствительный маркер ишемии кишечника.
Цитруллин. Маркер функции энтероцитов. Не является рутинным анализом. Количественный маркер кишечной недостаточности и потенциальной непереносимости энтерального питания. Концентрация менее 10 мкмоль/л связана с повышенной смертностью в ОРИТ.
3-метилгистидин. Маркер миолиза. Не является рутинным анализом. Уровень метилгистидина в моче является надёжным маркером разрушения скелетной мышцы.

Соотношение мочевина/креатинин. Маркер катаболизма белка. Также связан с нарушением функции почек. Может указывать на "анаболический переход" и определить подходящее время для наращивания потребления белка и калорий. Снижение или нормальная концентрация мочевины на фоне почечной недостаточности указывает на снижение мышечной массы. В отсутствии дисфункции почек повышение мочевины указывает на катаболизм в печени.
Повестка дня. Во всех выполненных РКИ с точки зрения реаниматолога выборка достаточно неоднородна. Нам не хватает точных биомаркеров метаболического перехода. Также в исследованиях плохо представлены критические фенотипы пациентов. Например в исследовании VITdAL-ICU критические пациенты никак не реагировали на добавку витамина Д в питание (50% испытуемых не выравнивали уровень 25(OH)D после высокодозной терапии витамином Д3). В исследовании VIOLET уже 25% пациентов показали такой результат.
Короткий период пребывания ОРИТ требует создания алгоритмов быстрого включения в исследование - эта проблема универсальная.
Нам нужны точные маркеры-метаболиты клеточного стресса. Например, мониторинг мочевины/креатинина или потребности в инсулине может указывать на время для старта или усиления нутритивной поддержки.
Анализ на свободные радикалы и маркеры окислительного стресса обычно очень дорог и трудодоступен. А будущее - за прецезионной медициной.
Источник

Атака clostridium difficile в ковидарии, 2020 фото в цвете

Индекс массы тела и смертность у пациентов на ЭКМО

Как бы нам не навязывали боди-позитив и право существовать с любым весом, индекс массы тела все еще является надёжным предиктором смертности от всех причин и чем он выше тем выше риск этой самой смертности.
В новом ретроспективном исследовании анализу подверглись вено-артериальные процедуры ЭКМО из реестра ELSO, проведенные с 2015 по 2021 год. Были учтены поправки на демографию, параметры процедуры и осложнения.
Всего было проанализировано 22825 процедур. Средний ИМТ для выживших составил 28,4+-6,5, для умерших 29,5+-6,9 кг/м^2. Связь ИМТ и смертности была доказана (p<0,001). В группе пациентов с низкой массой тела смертность составила 47%, среди пациентов с нормальным весом - 50%, с избыточной массой тела (предожирение) - 53%, с ожирением 1 степени - 56%, 2 степени - 58%, 3 степени - 65%. Между ИМТ 25 и 35 отношение шансов смерти составило 1,15, между 35 и 45 - 1,46. ИМТ также был связан с механическими почечными осложнениями процедуры.
Пейте смузи, бегайте по утрам и повышайте свои шансы выжить на ЭКМО!
Источник
#наказательная_медицина