Резорбция секвестрированной грыжи
Важно понимать, что любое оперативное лечение является более или менее инвазивным, что несет за собой травматизацию тканей, общий стресс для организма, поэтому определение показаний к оперативному лечению играет важнейшую роль в достижении благоприятного результата. Стоит отметить, что существуют случаи когда может требоваться экстренное оперативное удаление грыж межпозвонковых дисков и любое промедление может усугубить прогноз, поэтому очень важно консультироваться с специалистами и не заниматься самолечением.
В следующих публикациях будут приведены клинические случаи двух недавних пациентов с резорбцией секвестра, которые подтверждают важность тщательного подхода к выбору тактики ведения.
#заметки
Важно понимать, что любое оперативное лечение является более или менее инвазивным, что несет за собой травматизацию тканей, общий стресс для организма, поэтому определение показаний к оперативному лечению играет важнейшую роль в достижении благоприятного результата. Стоит отметить, что существуют случаи когда может требоваться экстренное оперативное удаление грыж межпозвонковых дисков и любое промедление может усугубить прогноз, поэтому очень важно консультироваться с специалистами и не заниматься самолечением.
В следующих публикациях будут приведены клинические случаи двух недавних пациентов с резорбцией секвестра, которые подтверждают важность тщательного подхода к выбору тактики ведения.
#заметки
Случай №1
Пациентка 51 год. Со слов пациентки, в августе 2023 года на фоне физической нагрузки появилась интенсивная боль в спине с иррадиацией в нижние конечности, слабость и онемение в стопе. На МРТ поясничного отдела позвоночника: срединная секвестрированная грыжа м/п диска L4-L5 с краниальной миграцией. В сентябре 2023 года обратилась на консультацию нейрохирурга, были даны рекомендации о проведении консервативного лечения, при неэффективности предложено оперативное лечение. На момент повторного осмотра характер жалоб изменился: на умеренные боли в спине.
Чувствительные и двигательные нарушения регрессировали.
Принято решение о выполнении повторного МРТ поясничного отдела позвоночника.
#клиническийслучай
Пациентка 51 год. Со слов пациентки, в августе 2023 года на фоне физической нагрузки появилась интенсивная боль в спине с иррадиацией в нижние конечности, слабость и онемение в стопе. На МРТ поясничного отдела позвоночника: срединная секвестрированная грыжа м/п диска L4-L5 с краниальной миграцией. В сентябре 2023 года обратилась на консультацию нейрохирурга, были даны рекомендации о проведении консервативного лечения, при неэффективности предложено оперативное лечение. На момент повторного осмотра характер жалоб изменился: на умеренные боли в спине.
Чувствительные и двигательные нарушения регрессировали.
Принято решение о выполнении повторного МРТ поясничного отдела позвоночника.
#клиническийслучай
Случай № 2
Пациент 54 года. Со слов, боли в спине беспокоили длительное время. Последнее обострение в августе 2023 года на фоне физической нагрузки: увеличение интенсивности болевого синдрома в спине, появилась иррадиация боли в правую нижнюю конечность, онемение в стопе. На МРТ поясничного отдела: секвестрированная грыжа межпозвонкового диска L5-S1. В октябре 2023 года консультация нейрохирурга, рекомендации о проведении консервативного лечения, при неэффективности предложено оперативное лечение. На момент осмотра: умеренные боли в спине,
регресс иррадиирующей боли, регресс чувствительных нарушений. Выполнено повторное МРТ поясничного отдела позвоночника.
#клиническийслучай
Пациент 54 года. Со слов, боли в спине беспокоили длительное время. Последнее обострение в августе 2023 года на фоне физической нагрузки: увеличение интенсивности болевого синдрома в спине, появилась иррадиация боли в правую нижнюю конечность, онемение в стопе. На МРТ поясничного отдела: секвестрированная грыжа межпозвонкового диска L5-S1. В октябре 2023 года консультация нейрохирурга, рекомендации о проведении консервативного лечения, при неэффективности предложено оперативное лечение. На момент осмотра: умеренные боли в спине,
регресс иррадиирующей боли, регресс чувствительных нарушений. Выполнено повторное МРТ поясничного отдела позвоночника.
#клиническийслучай
В приемное отделение доставлен пациент бригадой скорой медицинской помощи.
При осмотре: жалоб активно не предъявляет, отмечается затруднение в произношении и формулировке фраз.
Анамнез собран со слов сопровождающих: травма получена около 4-х дней назад, терял сознание. Доехал до дома, был адинамичен, много спал, позже стал отмечать затруднение в формулировке фраз и произношении слов. Родственники вызвали бригаду скорой медицинской помощи. Доставлен в приемное отделение на консультацию нейрохирурга.
Сознание ясное. Речь понимает, команды выполняет, но испытывает затруднения в произношении фраз - моторная афазия.
Локально: в правой височной области отмечается локальный отек мягких тканей, болезненный при пальпации. В правой и левой параорбитальных областях отмечаются кровоподтеки.
Выполнена КТ головного мозга: внутримозговая гематома левой височной доли.
Госпитализирован в нейрохирургическое отделение.
Предварительный диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга II ст. Внутримозговая гематома левой височной доли. Ушибы мягких тканей правой височной области, правой и левой параорбитальных областей.
Принято решение о консервативной тактике лечения: противоотечная, гемостатическая, анальгетическая терапия, динамическое наблюдение.
#нейротравматология
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
▫️В продолжении клинического случая
За время нахождения на стационарном лечении - полностью регрессировала моторная афазия, общемозговая симптоматика.
На контрольной КТ головного мозга положительная динамика в виде значительной резорбции геморрагического очага. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, на амбулаторное лечение и наблюдение.
За время нахождения на стационарном лечении - полностью регрессировала моторная афазия, общемозговая симптоматика.
На контрольной КТ головного мозга положительная динамика в виде значительной резорбции геморрагического очага. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, на амбулаторное лечение и наблюдение.
▫️Экструзия межпозвонкового диска L5-S1
В отделение поступил пациент с жалобами на выраженные боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в правую нижнюю конечность (9 баллов ВАШ).
В неврологическом статусе отмечалось снижение чувствительности кожных покровов по S1, отсутствие ахиллова рефлекса и положительный симптом Ласега ( с угла 15-20 градусов).
По данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: экструзия межпозвонкового диска на уровне L5-S1 cправа.
Выставлен диагноз: Дегенеративное заболевание позвоночника. Парамедианная экструзия межпозвонкового диска на уровне L5-S1 с правосторонней латерализацией и фораминально-экстрафораминальным распространением. Радикулопатия S1 справа. Выраженный вертебральный болевой синдром. Мышечно-тонический синдром.
Проведено оперативное лечение. В послеоперационном периоде боли регрессировали.
В отделение поступил пациент с жалобами на выраженные боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в правую нижнюю конечность (9 баллов ВАШ).
В неврологическом статусе отмечалось снижение чувствительности кожных покровов по S1, отсутствие ахиллова рефлекса и положительный симптом Ласега ( с угла 15-20 градусов).
По данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: экструзия межпозвонкового диска на уровне L5-S1 cправа.
Выставлен диагноз: Дегенеративное заболевание позвоночника. Парамедианная экструзия межпозвонкового диска на уровне L5-S1 с правосторонней латерализацией и фораминально-экстрафораминальным распространением. Радикулопатия S1 справа. Выраженный вертебральный болевой синдром. Мышечно-тонический синдром.
Проведено оперативное лечение. В послеоперационном периоде боли регрессировали.
▫️Мозговой штурм
Активное обсуждение только приветствуется
Жалобы: на боль в левой паховой области с иррадиацией по передней поверхности левого бедра, напряжение в мышцах бедра, онемение по внутренней поверхности левой голени. Покалывания по задней поверхности левого бедра. При ходьбе периодически эпизоды "слабости" в левом коленном суставе.
Из анамнеза известно: длительное время периодически беспокоили боли в пояснично-крестцовой области, купировались на фоне консервативной терапии. Несколько месяцев назад на фоне физической нагрузки вновь появились боли в спине, постепенно интенсивность стала нарастать. Позднее появилась боль в левой нижней конечности. На фоне консервативной терапии кратковременный положительный эффект. Выполнена МРТ поясничного отдела позвоночника - начало апреля (вложение). Около 10-ти дней назад появилось нарастание интенсивности болевого синдрома.
В неврологическом статусе: снижение чувствительности кожных покровов левой нижней конечности по внутренней поверхности олени. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей D=S, средней живости. Мышечная сила и тонус мышц верхних и нижних конечностей не изменены, D=S. Коленный рефлекс: D>S. Ахиллов рефлекс: D=S, снижены. Симптом Ласега слева и справа – отрицательный. Симптом Мацкевича слева положительный.
Локальный статус: при пальпации в области левого крестцово-подвздошного сустава определяется болезненность. При приведении и отведении левого бедра отмечается легкая болезненность в левой паховой области.
Активное обсуждение приветствуется
1. Возможные комментарии по данным МРТ?
2. Какие могут быть причины жалоб пациента?
3. Какова дальнейшая тактика?
Активное обсуждение только приветствуется
Жалобы: на боль в левой паховой области с иррадиацией по передней поверхности левого бедра, напряжение в мышцах бедра, онемение по внутренней поверхности левой голени. Покалывания по задней поверхности левого бедра. При ходьбе периодически эпизоды "слабости" в левом коленном суставе.
Из анамнеза известно: длительное время периодически беспокоили боли в пояснично-крестцовой области, купировались на фоне консервативной терапии. Несколько месяцев назад на фоне физической нагрузки вновь появились боли в спине, постепенно интенсивность стала нарастать. Позднее появилась боль в левой нижней конечности. На фоне консервативной терапии кратковременный положительный эффект. Выполнена МРТ поясничного отдела позвоночника - начало апреля (вложение). Около 10-ти дней назад появилось нарастание интенсивности болевого синдрома.
В неврологическом статусе: снижение чувствительности кожных покровов левой нижней конечности по внутренней поверхности олени. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей D=S, средней живости. Мышечная сила и тонус мышц верхних и нижних конечностей не изменены, D=S. Коленный рефлекс: D>S. Ахиллов рефлекс: D=S, снижены. Симптом Ласега слева и справа – отрицательный. Симптом Мацкевича слева положительный.
Локальный статус: при пальпации в области левого крестцово-подвздошного сустава определяется болезненность. При приведении и отведении левого бедра отмечается легкая болезненность в левой паховой области.
Активное обсуждение приветствуется
1. Возможные комментарии по данным МРТ?
2. Какие могут быть причины жалоб пациента?
3. Какова дальнейшая тактика?
▫️К продолжению
Начиная с жалоб: локализация боли и «онемения» наводит на мысль о заинтересованности L4 корешка, что подтверждается наличием выпадения коленного рефлекса и характерной локализацией чувствительных нарушений, положительным симптом Мацкевича при отрицательном симптоме Ласега.
Также нельзя исключить заболевание тазобедренного сустава (боль в левой паховой области, особенно при приведении и отведении бедра). Болезненность при пальпации в области крестцово-подвздошного сочленения может говорить о возникшей дисфункции на фоне дегенеративного заболевания, но клиническую картину не объясняет.
При просмотре снимков МРТ отмечается низкое качество выполненного исследования (менее 0.5 тесла), что может несколько затруднить диагностический поиск. Визуально определяются многоуровневые грыжи межпозвонковых дисков (протрузии, экструзии). Учитывая выявленную заинтересованность L4 корешка, особое внимание заслуживает уровень L3-L4, на котором отмечается срединная экструзия, латерализации и значимой компрессии не отмечается. По прежнему ничего не может объяснить клиническую картину.
В анамнезе есть одна интересная деталь: пациент стал отмечать значимую отрицательную динамику уже после проведенного исследования. Хотя между проведенным МРТ и осмотром не прошло и месяца, данные считаются неинформативными.
Учитывая клинико-морфологическое несоответствие, неинформативность представленных данных - пациенту необходимо проведение контрольной МРТ (не менее 1,5 тесла) и дообследование в виде R-o графии тазобедренного сустава.
Данные исследований:
R-o графия тазобедренного сустава: признаки коксартроза I степени.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (вложение): секвестрированная грыжа межпозвонкового диска L3-L4 с левосторонней латерализацией и каудальной миграцией, компримирующая L4 корешок. Клинико-морфологическое соответствие, бинго!
Учитывая наличие неврологического дефицита, неэффективность консервативной терапии, пациенту предложено оперативное лечение.
💭 Представленный случай как пример важности «основывать» свое решение на клинической картине и учитывать данные анамнеза.
Начиная с жалоб: локализация боли и «онемения» наводит на мысль о заинтересованности L4 корешка, что подтверждается наличием выпадения коленного рефлекса и характерной локализацией чувствительных нарушений, положительным симптом Мацкевича при отрицательном симптоме Ласега.
Также нельзя исключить заболевание тазобедренного сустава (боль в левой паховой области, особенно при приведении и отведении бедра). Болезненность при пальпации в области крестцово-подвздошного сочленения может говорить о возникшей дисфункции на фоне дегенеративного заболевания, но клиническую картину не объясняет.
При просмотре снимков МРТ отмечается низкое качество выполненного исследования (менее 0.5 тесла), что может несколько затруднить диагностический поиск. Визуально определяются многоуровневые грыжи межпозвонковых дисков (протрузии, экструзии). Учитывая выявленную заинтересованность L4 корешка, особое внимание заслуживает уровень L3-L4, на котором отмечается срединная экструзия, латерализации и значимой компрессии не отмечается. По прежнему ничего не может объяснить клиническую картину.
В анамнезе есть одна интересная деталь: пациент стал отмечать значимую отрицательную динамику уже после проведенного исследования. Хотя между проведенным МРТ и осмотром не прошло и месяца, данные считаются неинформативными.
Учитывая клинико-морфологическое несоответствие, неинформативность представленных данных - пациенту необходимо проведение контрольной МРТ (не менее 1,5 тесла) и дообследование в виде R-o графии тазобедренного сустава.
Данные исследований:
R-o графия тазобедренного сустава: признаки коксартроза I степени.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (вложение): секвестрированная грыжа межпозвонкового диска L3-L4 с левосторонней латерализацией и каудальной миграцией, компримирующая L4 корешок. Клинико-морфологическое соответствие, бинго!
Учитывая наличие неврологического дефицита, неэффективность консервативной терапии, пациенту предложено оперативное лечение.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
В неврологическом статусе: снижение чувствительности по L4, L5, S1, местами до полной анестезии. Сила сгибателей тыльной поверхности левой стопы до 0 баллов. Слабость разгибателей голени до 1 балла. Коленные рефлексы: слева не вызывается, справа снижен. Ахиллов рефлекс справа живой, слева не вызывается. Симптом Ласега положительный с 30 градусов слева. Физиологические отправления контролирует.
Из анамнеза известно: ранее пациент проходил курс консервативной терапии в условиях стационара с положительным эффектом в виде уменьшения интенсивности болевого синдрома и улучшения чувствительности в ноге. Во время нахождения на стационарном лечении пациенту выполнялось КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (по данным заключения определяется срединная экструзия L4-L5). Через сутки после выписки из стационара стал отмечать выраженную слабость и онемение в ноге. Пациент госпитализирован в нейрохирургическое отделение.
▫️По заключению КТ определяется срединная экструзия межпозвонкового диска L4-L5. По клинической картине на момент осмотра отмечаются признаки полирадикулопатии начиная с L4. (Можно подумать что клиническая картина не совсем сходится с данными визуализации). При просмотре диска КТ все стало на свои места. Вместо ожидаемой срединной экструзии, рисуется картина секвестра с краниальной миграцией, что может объяснить заинтересованность L4 корешка.
Пациенту выполнена МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, по данным которой подтверждается наличие секвестрированной грыжи межпозвонкового деска L4-L5 c краниальной миграцией и левосторонней латерализацией. Клинико-морфологическое соответствие! Пациенту проведено оперативное лечение. В первые сутки после операции отмечается регресс болевого синдрома, ощущение улучшения чувствительности, также отмечается неполное восстановление мышечной силы.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Forwarded from Хирургия позвоночника
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM