Давно искал хороший русский эквивалент модному термину grassroots, и нашёл — инициатива снизу. И минувшие выходные были просто эталонными иллюстрациями этого понятия.

В субботу я рассказывал об инструкциях к лекарствам коллегам в Gilbert Club (Клуб Жильбера) — “объединении врачей, вдохновлённых гепатологией”. Я мало знаком с профессиональными организациями врачей в РФ, и может пропустил аналогичные примеры, но GC — совершенно выдающееся в моей практике явление. Коллеги вместе учатся, делятся опытом, ищут решения для сложных случаев, и всё это без распространенного в иных местах чинопочитания, склок, потрясания кулаками и регалиями. Был рад видеть на встрече Наталью Зеленкову, руководителя и создателя благотворительного фонда “Холангиокарцинома”, который даже распространяемой информацией для пациентов наверняка спас уже не одну жизнь.
Отдельное спасибо клинике “Рассвет” за гостеприимство!

А в воскресенье была уже любимая Армения с Татьяной Оганесян и её фондом “Вива”. Было очень приятно видеть докторов, собравшихся в солнечный выходной день в полумраке конференц-зала поговорить о мифах и ошибках в терапии кардиологических пациентов. Мне показалось, что даже спорные и неоднозначные моменты мы обсудили продуктивно и конструктивно. Минус один — каждая встреча с Татьяной пробуждает маленький чеховский молоточек совести внутри моей головы, напоминает, что каждый из нас может делать хотя бы десятую часть того, что Татьяна, ее команда и доноры фонда делают для своей страны.

Хотел бы также поблагодарить министра здравоохранения Армении Анаит Аванесян за интересную и воодушевляющую встречу, где мы обсудили возможный перенос наиболее эффективных норвежских обучающих и консультативных практик в армянское здравоохранение — попробуем бороться с мифами вместе.

Ездил домой проведать доску, треску и тоску. Все на месте. И вот понадобилось зайти к ветеринару. Между делом спрашиваю: а снятие зубных отложений ультразвуком вы делаете? — Да, но только под седацией.
— О, какое внимание к животным. А каким препаратом?
— Миорелаксантами.

Поясню для неспециалистов: Седативные=успокоительные препараты действуют на мозг в диапазоне от снятия тревожности до погружения в сон.
Миорелаксанты же только расслабляют мышцы, но не влияют на сознание.

Подобрав с пола челюсть, пытаюсь уточнить: ну в смысле в коктейле с седативным чем-нибудь, типа бензодиазепинов, да? Нет, говорят, просто миорелаксант.
— Но это же не седация, а просто расслабление мышц!
— Да нет, животное совершенно спокойно.
— В смысле спокойно?
— Ну нет двигательного возбуждения, лежит спокойно.
— Погодите, а если вас перед пугающей и болезненной процедурой парализовать, но оставить в сознании?
— Ну это в гуманной, человеческой медицине…

Тут я вообще потерял дар речи. То есть человеку даже не приходит в голову, что можно как-то по-другому, что не обязательно быть коновалом времён Николая Палкина. Не знаю, может конечно этот конкретный ветеринар учился в каком-то специальном месте, но сомневаюсь. Интересно, это вообще распространенная практика?

Благодаря комментариям ветеринаров в ФБ к первому посту о седации забрезжила надежда, что доктор всё же вводил препарат, не только расслабяющий мышцы, но и подавляющий сознание. Замечательно, если это так, но меня как врача прям сильно пугает, когда коллега до такой степени не понимает лекарств, которыми пользуется, и ещё и настаивает на том, что "животное в сознании, но это норм".

После того, как у меня в уважаемой в городе клинике убили собаку (да, именно убили), не назначив вообще никакой инфузионной терапии на сепсисе и удалении пиометры, и отправив ее домой через час после операции, где она закономерно погибла на вторые сутки от шока, я почти ничему не удивляюсь. Удивлялись как раз в клинике, когда у них спросили о возможности приезжать на дом ставить капельницы. К сожалению, хороших ветеринаров в некоторых регионах бывает найти очень трудно, и мне кажется очень вредным злиться на правду и притворяться, что московская практика сравнима со средней российской.

Ну да ладно, закончим на позитиве.

Память вернула меня на ровно 20 лет назад, когда летом 2004 года в Архангельске Европейской федерацией по работе с лабораторными животными FELASA проводился сертификационный курс для учёных. Съехались преподаватели из Европы и США, курсанты из Северной Европы и РФ (да, были времена). Понятно, что особый акцент был на максимальной защите животных от боли и страха. Примерно 6 часов курса были посвящены исключительно методике оценки дискомфорта, стресса и боли у животного, чтобы вовремя их выявить, оценить тяжесть и провести эвтаназию.
Лекцию по работе с кроликами читала профессор из Беркли. И она спрашивает: как правильно брать кролика? Ну я и отвечаю то, что слышал раньше: “за уши, кролики это нормально переносят”. Профессор буквально броском кобры подскакивает ко мне, хватает за ухо и начинает тянуть что есть силы, а потом спрашивает: “Ну как?”.
Потом она уже объяснила более педагогически и что это больно, и что нужно поддерживать задние лапы, и так далее. Но урок я усвоил на всю жизнь: нам очень удобно притворяться, что “да нормально, мы же быстро, тут только потерпеть чуток, да и вообще это животное, у него всё не так”, только притворство это вредное и лицемерное. Крутой был курс.

В прошлый раз упомянул использование животных в науке и в разработке лекарств в частности, скажу еще пару слов для интересующихся.

Самое главное — если кто-то вам начнет доказывать, что сегодня можно полностью отказаться от использования животных в разработке лекарств, поблагодарите, и отойдите в сторону, вам говорят неправду.

Отказаться пока нельзя, но можно и нужно следовать принципу трёх R, от английского replace, refine, reduce — замена, сокращение, улучшение. Что это означает?

Во всё большем количестве сфер становится возможно либо вообще заменить животных клетками или зачатками тканей, либо заменить сложно организованных животных более простыми (например мышей - рыбами, собак - мышами).
Там, где заменить не получается, можно сократить количество животных, используя в том числе новые статистические методы и хитро комбинируя разные биологические модели --- в некоторых отраслях количество грызунов в экспериментах уже упало в разы.
Одновременно выполняют и третий элемент принципа трёх R — улучшают условия содержания: просторные клетки, оптимальная температура и влажность, адекватный доступ к корму и воде, частая уборка, обогащение среды игрушками и всяческими корягами и канатами.
На сегодня в развитых странах есть и довольно строгое законодательство, определяющее эти аспекты, и способы контроля его исполнения. Я конечно и сам видел как в одном очень известном университете очень нездоровая профессор прятала клетки с очень измученными мышами от инспекторов, чтобы довести “эксперимент” до конца и опубликовать работу, но в подавляющем большинстве случаев до серьезных нарушений не доходит — санкции могут быть катастрофическими для лаборатории и всей организации.

Более того, еще до начала собственно эксперимента необходимо получить разрешение на его проведение — нельзя просто купить 100 крыс в виварий, устраивать им болезненные травмы и “изучать” воздействие очередного подорожника на заживление ран, как делали (или делают?) в иных местах. Для такого разрешения требуется довольно детальное доказательство и обоснованности гипотезы, и незаменимости животных, и ожидаемой практической пользы. Отдельно прописываются пороговые критерии боли и дискомфорта, при которых эксперимент прекращается.

Возвращаясь к идее о полном отказе от экспериментов на животных, могу добавить только одно: сделать это конечно можно, но тогда эксперимент будет проходить уже на нас самих. Я к такому как-то не очень готов.

#профилактика #скрининг

В течение лета мы здесь пару раз поднимали тему скрининга и, говоря шире, профилактики. Я всегда отдаю приоритет научному знанию и рекомендациям перед эмоциями и частными мнениями, включая моё собственное. И теперь, раз уж наука своё слово сказала, я бы хотел подсветить серые зоны.

В решении делать или не делать профилактическое обследование принципиально важно ответить себе на вопрос:
что конкретно я хочу предотвратить или рано выявить,
насколько высок мой личный риск этого заболевания,
и смогу ли я предпринять что-то действенное по результатам обследования.

Легко, когда речь о частой и понятной патологии типа диабета, или о совсем редком заболевании. Но чаще бывает сложно.

Вот один сценарий, по поводу которого я спросил читателей в телеграме: “Допустим, есть тяжёлый вариант болезни Альцгеймера с ранним началом (30-50 лет) и надёжным тестом, гарантия наступления болезни почти 100%. Но когда точно она наступит - неизвестно. Будете делать?”. Примерно треть ответивших выбрала вариант “не делать”. И эта позиция, удивившая многих, на самом деле вполне понятна: раз лечения всё равно нет, то какой смысл жить оставшиеся 3, 5, а может и 20 лет в постоянном страхе? Да, хорошо бы эту жизнь спланировать адекватно выявленному риску, но не факт, что жить её будет приятно и радостно. Соответственно, тут при принятии решения очень важны особенности личности и ценностей конкретного человека.

Подобная же проблема подстерегает любителей делать МРТ всего себя. Частая случайная находка — гемангиомы, доброкачественные сосудистые опухоли, очень любят обнаруживаться в печени. С одной стороны, мы точно знаем, что это совершенно безобидная в абсолютном большинстве случаев находка, сосудистый клубочек. Но кто-то запомнит только слово “опухоль”, и будет тревожиться годами, нося свою гемангиому на руках.

Или случай сложнее. При избыточно назначенном МРТ головы обнаруживают аневризму, расширение сосуда. Для аневризм есть способ оценки риска и показаний к операции на основе размера, формы, расположения. И в данном случае результат промежуточный — непонятно, что более рискованно, наблюдать или оперировать. В итоге человек ходит с этой информацией годами, и далеко не каждый может от неё абстрагироваться.

А ещё бывает вот как. Дело было лет 8 назад, я участвовал в заседании Биотехнологического совета — консультативного органа при правительстве Норвегии. Обсуждался вопрос, насколько низким должен быть порог назначения теста на мутации в гене BRCA1/2. Обсуждался не просто так. Сильно упрощая: определенные мутации в этом гене драматически, порой до 70- 80%, повышают шанс получить рак молочной железы. Ещё раз: не на 80% увеличивают риск, а могут доводить его до 80%, т.е. у 4 из 5 женщин с такой мутацией в течение жизни возникнет РМЖ. О жизни и тяжёлом выборе с таким генетическим диагнозом блестяще и вполне героически написала Анджелина Джоли ещё в 2013 году.

Так вот, на заседании эксперт, руководитель профильного отделения, высказала рекомендацию: тест проводить только при некоторой сумме факторов риска, а не всем подряд по желанию. Почему? Потому, что, как и при многих других тестированиях, если делать его человеку с улицы, то это будет как минимум экономически неэффективно, да и вообще эти мутации в общей массе людей редки. Тут надо отметить, что просто зайти в лабораторию как в булочную и заказать себе тест в Норвегии не получится, закон не позволит.

В общем встаю я и в своей неприятной манере вечно задавать вопросы собственно задаю вопрос: а что именно мне сказать женщине, которая по формальным основаниям не попала в группу назначения теста, а в итоге в 46 лет у нее тот самый РМЖ и развился, да причем агрессивный, и вот у нее уже 4я стадия, и двое детей. Сказать ей, что ну вот у вас конечно рак, но доктор был молодец, поступил в соответствии с рекомендацией? (Согласен, провокационно, но хотелось всё же дискуссии, а не молчаливого консенсуса)

Долго ли, коротко ли, но на сегодня в Европейских рекомендациях особо отмечено: хотя лицам с низкой вероятностью мутации тест и не показан, но, выводя за скобки экономику, отказ в выполнении такого теста будет сомнительным с этической точки зрения. Кто будет оплачивать сам тест и рабочее время генетика на обязательных до- и послетестовой консультациях — вопрос отдельный и немаленький.

Так что да, все эти скрининги и профилактические обследования — вещь тонкая, факторов много, поэтому на индивидуальном уровне, наверное, главное — хорошо подумать над необходимостью и потенциальными последствиями лично для вас каждого теста, который вам предлагают изобильные коммерсанты. А там уж дело ваше.

Uptodate (кто не знает - самый известный, наверное, справочник для врачей) прислал список самых популярных среди норвежских врачей тем:

- Обзор гипертонии у взрослых
- Пищевые и немедикаментозные добавки, разрешенные для повышения спортивной производительности
- Оценка пациента с ночной потливостью
- Травма передней крестообразной связки колена

Кроме потливости, прямо типичный норвежец получается - из болезней разве что гипертония и спортивные травмы :)

По счастью я могу здесь писать то, что лично я считаю важным, а не то, что хорошо продается. На носу сентябрь, буквари и гладиолусы, поэтому ближайшие тексты будут посвящены образованию и, отчасти, воспитанию — это же пересекающиеся области. Тема эта меня давно интересует, а совокупность знаний и профессионального и жизненного опыта уже позволяет что-то сформулировать. Если обычно я базируюсь на конкретных исследованиях и данных, то здесь фундамент будет более зыбким, хотя и основанным на определенных знаниях современной психологии и нейробиологии, плюс многолетнем опыте сотрудничества с настоящими психологами, а не вот этими вот “шестимесячный курс, квалификация психолог-нутрициолог, скидки”).

На днях был в Лондоне, навещал друзей. С друзьями мне вообще повезло, и с этими в частности. В среднестатистический день в их доме будут десять хромых белок, два кашляющих кролика, двадцать пять собак всех форм и размеров, и, наверное, где-то на чердаке они выхаживают зяблика с ангиной. Если серьезно, то подруга, назовем ее условно Надя, уже много лет спасает больных, брошенных, раненых и просто одиноких состарившихся животных, и в последние годы профессионально занимается белками, которых ей свозят чуть ли не со всей Англии. И вот показывает она мне своё хозяйство, и объясняет важность своевременной сепарации белки от родителя (ну или ухаживающего человека). В какой-то момент своего взросления бельчонок, попавший к ней в руки маленьким остывающим комочком, должен в норме начать брыкаться, кусаться, и всячески демонстрировать типичное подростковое поведение. Это нормально, правильно, физиологично, и категорически необходимо для его успешного выживания после выпуска в дикую природу. Если белка вообще не демонстрирует признаков сепарации, это большая проблема и большой риск.

Но как и всё прочее, сепарация хороша вовремя и в меру, и касается это не только белок. Многим родителям кажется, что этот процесс полезно ускорить, ведь всё, ребёнок пошёл в школу, он должен быть самостоятельным, ответственным за себя, и не прятаться за взрослых. Раньше такой подход был более популярен, сейчас что-то меняется, но тем не менее. Да, в нем есть определенная логика. Но я этот советский подход называю воспитанием “атомного трактора”. Да, атомный трактор проедет через выжженную пустыню и болотные топи. Но, как и все подобные устройства, он будет часто ломаться, а на нормальной грунтовке и уж тем более шоссе будет пыхтеть и безнадежно отставать от проносящихся мимо легковушек. Я это к тому, что крайние формы хороши в крайних обстоятельствах. Воспитание самостоятельности, ответственности и чувства долга — вещь хорошая. Но нехорошо, когда у ребенка преждевременно исчезает то чувство абсолютной защищенности и принятия, которое и нужно испытывать, находясь дома. Это важнейший элемент здоровой психики и счастливой будущей взрослой жизни. Не надо устраивать ребенку преждевременное “закаливание” дома — в его жизни, увы, и так будет полно возможностей “закалиться”. А вот те самые домашние любовь и уважение сформируют в нем здоровое, крепкое ядро, которое даст ребенку внутреннюю уверенность и силы для сопротивления злу, которое поджидает его в самых разных формах за дверью дома.

В последний вечер в Лондоне я спустился на кухню, а там сидел муж моей подруги, суровый спортсмен, человек-скала. На столе стоял чай, а на руках была завернутая в махровое полотенце белка, хрустевшая печеньем. Оказалось, ее хозяйка состарилась, заболела и больше не смогла за ней ухаживать, так мои друзья ее и “удочерили”. Но хозяйка очень просила на прощание: пожалуйста, пейте с ней вечерами чай с печеньем, она очень к этому привыкла. И вы знаете, эта старая, больная, слепая белка выглядела очень счастливой.

Мой исходный план написать продолжение текста про воспитание отлично увязался с основной массой комментариев к первому тексту. Поехали.

Многих беспокоят крайние варианты: мол, маятник качнулся чрезчур, вот сейчас всех перелюбят и перехвалят, и будет у нас не молодежь, а сахарная вата – размокнут при первой же непогоде. В принципе логично, я раньше тоже так думал. Но у меня риторический вопрос: мы серьезно считаем, что ребенка можно испортить любовью? Я даже так сформулирую: именно ею? Может быть дети всё же портятся оттого, что родители их бездумно ранят, подают им плохой пример, что не занимаются воспитанием ответственности, самостоятельности, развитием эмпатии, делают цифровыми сиротами, бросая их на планшеты и телефоны? Мне как-то сложно представить себе ребёнка, с которым занимались, при котором и с которым правильно и ровно себя вели, которого собственным примером и активным обучением приучали к ответственности за себя и за других, которому опять же помогали сформировать самоконтроль, научиться оценивать риски и последствия своих действий, но вот “перелюбили” и всё, катастрофа, выросло непонятно что. Ну ведь нет же, не бывает так. А если и бывает, то в любом случае куда реже, чем педагогическая катастрофа от куда более прозаических причин, чем так пугающий многих “избыток любви”.

Мне приходят на ум две иллюстрации.
Одна из детства: хорошая, правильная и всегда прибранная девочка, на эпизодические синяки которой никто старался не обращать внимания. И выросла она, насколько я знаю, профессионально успешным человеком, возможно всё такая же прибранная. Только вот как уехала девочка от родителей много лет назад, так она в родной дом ни разу не возвращалась. Как и сестра.

И вторая иллюстрация тридцать лет спустя, в другой стране. Представьте картинку: взрослый парень, 20 лет, расстался с девушкой и в слезах пришел к маме, “распускает нюни”, как у нас бы сказали. А мама великовозрастного дитятю обнимает и жалеет, по голове гладит, фу позорище какое, да? Педагогическая катастрофа, не иначе. Рохля, оторвать и выбросить. Только вот эта катастрофа с 14 лет ремонтирует телефоны, компьютеры и машины, к 19 годам скопил 20 тысяч евро, а после окончания школы купил за копейки убитый микроавтобус, построил в нём своими руками настоящий дом, и поехал на полгода путешествовать по Европе, а сейчас поступил в один из лучших в своей области европейских университетов. Это вдобавок к довольно редким человеческим качествам.

Недавно я смотрел беседу Татьяны Лазаревой и Екатерины Шульман на похожую тему, и мне запомнились два момента. Лазарева очень верно переделала заезженную и при этом совершенно ложную аксиому Ницше: “Что нас не убивает, делает нас синее”. А Шульман возразила распространенному родительскому страху “если мы его не закалим жёсткостью, он проиграет конкуренцию в жизни” — истинными конкурентами ребенка будут его травмы, а не сверстники. Не могу не согласиться. Золотая медаль — дело хорошее, но без здоровой психики счастья в жизни не видать.

Кто помнит позднесоветские годы, тот помнит термин “кожное зрение”, Нинель Кулагину, Раису Захаровну и прочий телекинез. Дарю новый термин собственного изготовления: глютеальное чтение, от латинского gluteus (ягодица). Родился этот термин на днях как результат четырехлетнего уже наблюдения за реакциями на мои тексты. Вроде сделаешь сто оговорок и уточнений, но кто-то всё равно видит в тексте что-то своё, и с этим своим вступает в дискуссии. Так и тут, с воспитанием. Пишешь “авторитетный” — читают “авторитарный”, и наоборот.

Вообще идея более общих моих текстов в том, чтобы читатель мог примерить тот или иной тезис к своей ситуации или к своей устоявшейся точке зрения — в вдруг она прояснится или мигнёт совершенно другим светом и цветом, и приведёт к каким-то мыслям или даже действиям. При-ме-рить, а не воспринять за аксиому или лозунг. Не зря Декарт со временем развил свой тезис “мыслю — следовательно существую” до “сомневаюсь — следовательно существую”. На мой взгляд, периодически подвергать критическому осмыслению полезно и чужие устои, и свои. Это своего рода гигиеническая привычка. Но можно и не подвергать, мы же все такие занятые и такие умные.

Завершая тему о важности безусловной любви в воспитании, предложу неожиданный контекст. Уже наверное не осталось никого в России, кто либо сам не стал жертвой мошенников, либо не обнаружил такой пример в ближайшем кругу. Недавно я столкнулся с еще одним таким случаем, и, поскольку случился он у хорошо знакомого человека, здравости мышления которого я доверял (и доверяю), я задумался: в чём подвох? Почему взрослые, опытные, умные люди слушаются виртуальных голосов, запрещающих что-то рассказывать даже своим близким, и бежать в банк? Даже если человек поверил в реальность сценария, что останавливает его от того, чтобы набрать номер подруги или супруга или ребенка, и посоветоваться?

— Страх. Ведь серьезный голос по телефону строго запретил кому-либо рассказывать о происходящем, “телефон прослушивается”. Но откуда в нас эта готовность испугаться и слушаться? Меня всегда смущала известная концепция “генетического страха”, якобы взрощенного среди осин и берез. Что ни говори, а память о конкретных событиях генетически не передаётся. На мой взгляд, готовность к испуганному подчинению произрастает как раз из авторитарного воспитания. Надо быть очень наивным человеком чтобы думать, что вот дома ребенок привык к авторитарному жесткому воспитанию (и так и надо, мама с папой лучше знают), а за пределами дома он будет самостоятельным и смелым с людьми, обличенными властью и полномочиями. Не будет. Такие модели впечатываются глубоко и надолго, если не навсегда. Это объясняет для меня тот удивительный факт, что большое количество взрослых и вроде бы самодостаточных людей проявляют чудеса трусости и потрясающую моральную гибкость, особенно в последние годы.

Бонус: авторитетное, а не авторитарное воспитание очень потом помогает в общении с начальством любого уровня: от школьных учителей до министров, говорю на собственном примере. Когда человек не боится — это видно. Ясное дело, это не броня от всего на свете, но амортизация хорошая.

Сделаю перерыв (короткий, даже не надейтесь) в психолого-педагогической теме, тут накопилось интересное про лекарства.

#онкология #статины #гепатотоксичность #анальгин

На съезде Европейского онкологического общества были доложены результаты долгосрочной эффективности современной химиотерапии. Напомню, что при распространенной меланоме еще 30 лет назад шансы прожить 5 лет составляли ничтожные 5%. Сейчас при оптимальном лечении этот порог достигается каждым вторым пациентом. Успех связывают с широким применением иммунотерапии. Упрощенно говоря, многие раковые клетки умеют защищаться от нашего иммунитета, а лечение эту защиту блокирует. Новые данные говорят о том, что среди пациентов с хорошим быстрым ответом на иммунотерапию порядка трети выживают более 10 лет, а значит можно говорить не просто о лечении, а об излечении от меланомы.

Когда речь идет о гепатотоксичности лекарств, обычно ссылаются на списки наиболее злокозненных препаратов. Но такие списки часто основываются на анализе количества публикаций о клинических случаях поражения печени от того или иного лекарства. Американские авторы проанализировали огромный массив данных (тысячи пациенто-лет), содержащийся в электронных амбулаторных картах американских ветеранов. Оказалось, что данные публикаций и данные реального мира сильно расходятся: из 17 лекарств, наиболее негативно проявивших себя в реальном мире, 11 не были упомянуты в стандартном списке наиболее токсичных. Очередное свидетельство пользы big data.

Читаем “гепатотоксичность” — думаем “статины”, верно? Пугалки со стороны полуграмотных граждан с дипломами и без своё дело делают. Какие-то разумеется проплаченные фарм-мафией человеконенавистники-англосаксы опубликовали удивительные данные: регулярное использование статинов связано с уменьшением риска новых случаев заболеваний печени на 15% и снижением смертности от них на 28% по сравнению с теми, кто не принимал статины. Более того, риск самой частой опухоли печени, гепатоцеллюлярной карциномы, был ниже аж на 74%.

Ну и на десерт анальгин (метамизол). Многие видели эпические заголовки “Анальгин запрещен на Западе!”. Ну не запрещён, и не везде, но да, от него крайне редко, но случается тяжелая побочка - агранулоцитоз - человек на время остается без иммунных клеток и легко может погибнуть от простой инфекции. Об этом давно известно. Но еще раз: это крайне редкое явление, о нём надо просто помнить. Поэтому во многих вполне приличных европейских странах он разрешен как хорошее жаропонижающее и болеутоляющее. Недавно Европейский Комитет по безопасности лекарств еще раз проанализировал имеющиеся данные и заключил: “Польза метамизола продолжает превышать риск его применения”. При этом врачи должны помнить, что “анальгиновый” агранулоцитоз может возникать независимо от дозы и длительности применения лекарства, и должны сохранять настороженность в отношении симптомов агранулоцитоза.

Три совета всем, кто пишет знакомым врачам (и, наверное, не только врачам, а любым специалистам) с вопросами:

1) Пожалуйста, погуглите сначала свой вопрос. С высокой вероятностью на него либо уже есть ответ, либо вы как минимум соберете мозаику из разрозненных фактов, и вопрос можно будет задать точнее. По моему опыту, этого не делают 9 человек из 10, причём независимо от возраста и профессии. Когда специалист получает некий вопрос, сам вводит его в гугл и видит адекватный ответ, он справедливо полагает, что спрашивающий поленился и не очень уважает время специалиста. Потом не следует удивляться более сдержанной реакции на последующие вопросы.

2) Специалист - не автоматизированное справочное бюро и не продавец на рынке. Специалист может пожелать не просто ответить на вопрос, а высказать дополнительные рекомендации или мысли, поскольку он живой человек и вовлекается в вопрос. Формат "ой всё, это не надо, мне надо было только про дозу узнать" -- хамство. Результат -- см. выше.

3) Хороший тон -- проинформировать специалиста по итогам развития событий, например: "Мы Вас месяц назад спрашивали о том-то, спасибо за советы, пациент поправился / умер / ушел в астрал"

Это не обращено ни к кому конкретному, просто накопилось за 20 лет 🙂 Спасибо!

Занятно, предыдущий пост оказался рекордным по количеству отписавшихся 🤨 Неожиданно, ну да ладно.

Многие здесь и в ФБ отметили, что гугление может только запутать, поэтому пациентам надо запрещать гугл. На это я должен возразить, что в сети есть источники с достаточно высоким качеством информации, и о них много писали и пишут, это регулярно делало и делает даже, говоря иносказательно, кишечнополостное СМИ-иноагент.

Из своего недавнего опыта должен порекомендовать бесплатный онкологический проект для пациентов и их родных "Просто спросить". Ещё до контакта с их основателем и вдохновителем Ильей Фоминцевым, который тоже моментально откликнулся на мой клинический вопрос, я отправил им описание случая и через два дня получил изумительный по ясности, конкретности, информативности ответ.

Есть много серьезных ресурсов на английском, хотя бы даже сайт NHS, на русском есть тот же не к ночи будь помянут Минздрав, так что нельзя сказать, что весь интернет - бесконечная каша из витаминотерапевтов и компиляторов, просто нужно осмыслять и изучать источники -- это помогает.

#психология

Если я за 20 лет в здравоохранении видел чудеса, то в основном достигнуты они были не лекарствами. Думаю, это понятный тезис, ведь работу лекарств мы худо-бедно понимаем, ее можно пощупать, померять, увидеть, описать. А что это за чудо, если его можно измерить. И самая изобильная на чудеса область – психология/психотерапия. Как выразилась одна чудесная незнакомая мне еврейская женщина в видео о приготовлении форшмака: “Я не буду вас унижать подозрением, что вы не умеете чистить сельдь”. Вот и я не буду тратить время на доказывание того, что психология — наука, а психотерапия — метод лечения с измеряемыми эффектами и последствиями, просто оставлю горсть ссылок: раз, два, три.

Однако необходимость написать пару мыслей по поводу того, кто, и главное как, работает в этой сфере, возникла. И тут уместно начать с того, а как, собственно, получают образование психолога. Расскажу на примере Норвегии, программа специалитета в университете Осло.

Специальность: психология. Квалификация: психолог. Обучение: 6 лет.

Объем нагрузки: 360 учебных баллов (кредитов). Сколько это в объеме учебного материала? 30 тысяч страниц.

Что входит в эти 6 лет: общая психология, развитие личности и социальная психология, биологическая психология и нейропсихология, методы исследования и статистика, психопатология, клиническая психология, диагностика и терапевтические методы, этика, клиническая практика, магистерская диссертация и курсы по выбору.

Что после 6 лет? Можно сразу пойти куда-то работать, но возможности будут ограничены пределами образовательной или организационной психологии, или научной работой. Большинство выбирают пройти специализацию.

Всего 12 направлений, одно из них - психотерапия (конкретные методы можно выбирать). Длительность: 5 лет.

Итого, для получения государственной квалификации “Психолог-специалист” требуется 11 лет, из них минимум 6 лет тяжелой учебы.

Вот это пока факты. В следующей серии будут оценочные суждения, разрыв шаблонов, срыв покровов и прочая дефенестрация. Не переключайтесь.

#психология, вторая серия

Если кто-то подумал, что я буду как-то особенно разоблачать психонутрициологов “получи-диплом-за-3-дня-онлайн”, то нет, это не заслуживает нашего времени. Скорее я изложу свой подход и опыт в этой сфере.

Пример учебной программы из прошлого поста — это отправная точка, референс для понимания “а какое вообще бывает психологическое образование”. Вот бывает такое, шестилетнее, с 5-летней специализацией в довесок, из понятного университета с понятной репутацией. А бывает трехмесячное из менее понятного заведения с совершенно непонятной репутацией. Вопрос в том, как это расценивать и какие последствия это имеет.

Да, ни длительность, ни сложность обучения не гарантируют на 100% высокого профессионализма на выходе. Простые и однозначные критерии популярны, но часто ложны, пусть ими пользуются ленивые умы. Но какая-то корреляция между тем, где и как учился человек, и что он может на выходе, наверное есть, и ее надо принимать во внимание, выбирая специалиста. В том числе и задавая ему критические вопросы на этот счет — вы же собираетесь впустить его в очень личное, позволить работать с очень хрупким, да еще и платить за это деньги.

Важная, если не важнейшая, для специалиста способность — умение видеть границы своей компетенции. Ну вот посади меня сейчас на общетерапевтическией прием в поликлинику, я справлюсь как минимум удовлетворительно. А вот если я прицеплю себе бейджик аритмолога или уролога — бегите прочь. Работать с человеком с нетяжелой тревожной симптоматикой может и менее квалифицированный психолог, а какая-нибудь зависимость требует совершенно иной квалификации. Но сложность в том, что собственно способность не потерять границы — она тоже основывается на знаниях, а как быть, если их немного? Само право вести диагностику и ставить диагноз не зря дано в Норвегии только психологам-специалистам, поскольку голова — предмет темный, и заплутать в пересекающихся, переливающихся и мерцающих симптомах нетрудно.

Еще одна вещь, которая меня чрезвычайно огорчает и от которой я всегда стараюсь защитить своих пациентов при направлении к психологу — разочарование в методе и в терапии как таковой. Неудачный опыт у недостаточно квалифицированного психолога — не просто неудачный опыт, это очень часто новая травма. Человек собрался с силами, доверился, открылся, поднимал тяжелые и болезненные воспоминания и переживания, а специалист не справился, эффекта нет. Нередко человек забросит идею терапии надолго, если не навсегда, и вернется к своим, проверенным, но разрушительным способам регуляции и защиты.

Так что я бы назвал укороченные и облегченные форматы обучения психологии не однозначной мишурой и шлаком, а зоной повышенного риска. И этот риск надо учитывать и обсуждать с человеком, который демонстрирует вам тот или иной диплом, и даже сама его реакция и ответы на эти вопросы уже очень помогут вам сориентироваться — стоит ли обращаться к нему даже с простой, вроде бы, проблемой.

#эклеры

В Nature позавчера опубликована занимательная и просто красивая статья, авторы которой взяли тыщу генетически разнообразных мышей (это важно для сравнимости с реальным миром), и случайным образом разделили их на 5 групп: свободный доступ к корму, интервальное голодание по 1 или 2 дня в неделю, или ограничение калорий на 20 или 40%. И красота в том, что они детально отследили всё естественное течение жизни животных, регулярно измеряя массу параметров, чтобы понять, кто будет жить дольше, и как это можно предсказать.

Мы давно знаем, что хронический дефицит калорий сильно продлевает жизнь у многих видов лабораторных животных. В принципе в этом исследовании это подтверждается, мыши с постоянной миской еды у дивана жили меньше остальных. А вот дальше интереснее.

Генетика оказалась более значимым фактором для продолжительности жизни, нежели динамика массы и состава тела, или метаболические показатели.

Хотя самые жесткие диетические ограничения давали максимальное продление жизни, они же приводили к ряду патологических изменений — любители жить годами на сельдерее может и будут жить дольше, но не факт, что лучше.

Сами по себе показатели объема жировой ткани или снижение сахара крови (привет любителям постоянно себя измерять и просвечивать) не показали связи с продолжительностью жизни — похоже, что диетические ограничения работают далеко не только за счет похудения.

Ну и особо меня заинтересовало вот что. В ходе эксперимента были 3 периода, когда мышей особенно активно обследовали, брали кровь, ну в общем всячески стрессировали. В ответ на это у лабораторных животных обычно кратковременно падает вес. Так вот, те мыши, которые теряли в весе менее других товарок, прожили в итоге дольше. В переводе на человеческий — чем больше мы устойчивы к стрессу, тем дольше мы проживем. Тоже не удивительно, но всегда интересно увидеть доказательства справедливости умственных построений.

Итого: долгую, здоровую, счастливую жизнь обсчитать, измерить и предсказать пока не получается, а игры в мониторинг всего себя и прочий биохакинг остаются играми. Обжорство и прямо ожирение-ожирение — путь к болезням и преждевременной смерти. Но фанатизм — тоже не спасение. Едим в меру, двигаемся как можем, не залеживаемся на диване, и заботимся о психике.

Сегодня исполнилось ровно 20 лет с тех пор, как я пересек границу из Мурманска в Киркенес с двумя чемоданами и некоторым волнением. То, что изначально задумывалось как временный научный проект в заполярном Тромсё, превратилось в совершенно новую жизнь. И, окинув критическим взглядом эти 20 лет, я могу сказать в первую очередь самому себе, что испытываю к Норвегии и норвежцам исключительно признательность и уважение.

Многие из моих читателей оказались за рубежом не вполне по своей воле, и им сейчас очень непросто. Что ж, первые года четыре я жил в общежитии в комнате площадью 12 квадратных метров, работал в среднем с 9 до 21, а за окном при этом полгода было от сумерек до полной темноты, от снега до дождя, совершенно не хотел учить язык и вообще играл с собой в дисфункциональные прятки “я тут в длительной командировке”. Поэтому могу позволить себе поделиться выводами о том, что необходимо для выживания и адаптации вне родины.

Уезжать за одной только зарплатой — слабоватая мотивация для успеха, ищите в себе более серьезные аргументы: ценностные, личные, профессиональные, политические, какие угодно.
Учите язык с самого начала и хотя бы минимально проявляйте интерес к местной культуре и обычаям — это обычно ценят, и это помогает в преодолении барьеров.

Стать на 100% своим вряд ли удастся — образно говоря, вы и местные смотрели в детстве слишком разные мультики. Поэтому уважайте в своей родине (хотя бы малой) то, что заслуживает уважения — “перевёртыши”, на каждом углу поливающие исключительно грязью страну своего происхождения, никому особо не симпатичны и вызывают у окружающих опасения в состоянии психического здоровья.

Помогайте вновь прибывшим хотя бы из прагматических соображений — это в хорошем смысле аукнется. Но сами будьте осмотрительны и помните, что одни и те же просмотренные в детстве мультики не являются абсолютной гарантией ни помощи, ни даже просто справедливого отношения от каждого с таким же паспортом, как и ваш.

Если прошло несколько лет и у вас всё ещё кризис адаптации, поищите возможность хотя бы полгода временно поработать в другой стране — очень освежающе действует на восприятие.

Свет в конце тоннеля обязательно появится, даже если сейчас вокруг полярная ночь.

На днях с интересом ознакомился с очередным перечнем претензий соотечественников, в разное время переместившихся в западном направлении, к европейской медицине. Их есть и у меня, если что. Но по моему опыту причины этой неудовлетворенности чаще кроются в тревожности (в том числе самой отечественной медициной и индуцированной) и привычке обходить правила, и в меньшей (но реальной) степени это действительно проблемы своевременности и качества оказания помощи в Европе. У меня примеров таких проблем как пирожков у Красной Шапочки.

Одна претензия была типичной и показалась мне заслуживающей разъяснения. Суть примерно такая: человек с диабетом приехал в Европу, и в аптеке ему отказались продать без рецепта сахароснижающий препарат метформин. Метформин — препарат рецептурного отпуска, и довольно странно ожидать, что аптека не понимает смысла этих двух слов и будет нарушать закон. Не могу сказать за прочие европейские страны, но в Норвегии в подобной ситуации провизор имеет право в порядке исключения выдать минимальную упаковку метформина или, к примеру, гипотензивного препарата, если пациент может адекватно объяснить ситуацию. Разумеется, это будет касаться только самых обычных, базовых лекарств. Но вообще на такой случай может и должна существовать страховка путешественника, позволяющая обратиться к врачу за рецептом.

Можно задаться вопросом: а почему вообще нужен рецепт на метформин, это же не химиотерапия, не наркотик, не антибиотик? Надеюсь, никто не сомневается, что какие-то ограничения доступа к каким-то лекарствам нужны. И тут возникает сложность: а сколько уровней и типов таких ограничений можно ввести без того, чтобы парализовать систему? Опять же мне кажется очевидным, что не 100500. Конечно, можно придумать категорию отпуска А16-Б2 “Препарат отпускается по рецепту, а еще если очень хочется, ну или покупательницу зовут Маша и она посмотрела все видео про это лекарство в тиктоке”. Но тогда обидится Саша. Не говоря уже о Пете и Анжеле.

Поэтому пришли к системе: препарат безрецептурного отпуска и препарат, отпускающийся по рецепту. Вторая группа, разумеется, больше, и подразделяется, в зависимости от страны, на 2-5 подгрупп. Самым сложным является вопрос первичного отнесения лекарства к рецептурным. Он решается долго и трудно на основе анализа ожидаемого масштаба применения, а также вида, тяжести и частоты рисков, с ним связанных. Например, даже для парацетамола не всё просто: упаковка 10 таблеток по 500 мг продается без рецепта, а 50 таблеток той же дозировки — уже по рецепту. Это связано с тем, что токсичность парацетамола дозозависима, и регулятор хочет ограничить риск того, что кто-то переест пилюлек.

Возвращаясь к метформину: это, разумеется, не безобидный препарат, хотя и более безопасный, чем ряд других сахароснижающих средств. Более того, в последние годы популярен его прием без назначения врача и без диабета, не буду тут популяризировать чужие странности. Можно ли от метформина пострадать? Легко. Гипогликемия, потерял сознание, очнулся — гипс. Или не очнулся, если неудачно упал. Не надо так.

Написанное выше является исключительно частным мнением автора.