ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС (как говорится, их боялись даже чеченцы)

✅ Вы просили - я написала.
Альтернативные названия заболевания: желчный рефлюкс-гастрит, щелочной рефлюкс-гастрит. Возникает при обратном токе желчи (и не только) из двенадцатиперстной кишки в желудок. Но тут сразу важное дополнение - этот самый обратный ток желчи в желудок случается в норме у любого человека. Но почему же у кого-то этот заброс так и остается физиологическим (= нормой), а у кого-то возникает гастрит?

🔎 Патологический ДГР может быть следствием избытка желчи в двенадцатиперстной кишке (12ПК), проблем с привратником желудка, снижения антероградной перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при ряде функциональных нарушений в работе ЖКТ. Также ДГР способствуют операции на желудке или желчевыводящих путях, например, холецистэктомия (потеря желчного пузыря как резервуара для желчи), сфинктеротомия (сфинктера Одди), вмешательства на пилородуоденальной зоне. Факторы риска: средний возраст, женский пол, вредные привычки (курение и алкоголь), избыток в рационе сладкой пищи, астенический тип телосложения, гастроптоз, сахарный диабет (гастропарез+нарушение микроциркуляции), стресс. Связи с инфекцией Helicobacter pylori пока остается спорной (правда эрадикация все равно показана, если НР обнаружен).

Постоянно повторяющееся и чрезмерное воздействие желчи на слизистую оболочку желудка может привести к эндоскопическим и гистологическим изменениям. Клинические симптомы ДГР до конца неясны, возможно, включают явления диспепсии, горечь во рту (не вся горечь во рту - это ДГР!), тошноту и рвоту желчью. А, возможно, симптомов может не быть вообще. Обнаружено, что тяжесть описываемых пациентом симптомов не пропорциональна количеству желчи в рефлюксе.

🔎 Как диагностировать?
А тут начинается самое интересное. Диагностика ДГР сложна, а результаты эндоскопических и гистологических исследований могут быть неспецифичными. Например, получили вы после ЭГДС заключение, где описана желчь в желудке. Это уже ДГР? Нет, особенно в случае, если ЭГДС выполнялась без седации (просто вспомните, что бывает, если засунуть 2 пальца в рот, эндоскоп от пальцев мало чем отличается, так что желчь в желудке может оказаться запросто: и в качестве физиологического рефлюкса, и в качестве ответа на рвотный рефлекс).

Общепринятых критериев ДГР не существует. Считается, что для постановки диагноза достаточно признаков дуоденогастрального рефлюкса по ЭГДС в сочетании с гистологическими изменениями гастрита. Но! Возвращаемся к предыдущему абзацу и понимаем, что не все так просто. Где грань между физиологией и патологией?

Эндоскопические признаки ДГР могут включать покраснение слизистой оболочки желудка и наличие желчи в желудке, особенно в виде трудно смываемой густой желчи на стенках, также можно увидеть утолщенные желудочные складки, эрозии и даже признаки атрофии. Гистологические признаки не тоже не очень-то специфичны: может определяться фовеолярная гиперплазия, отек, скудное количество клеток воспаления. Изменения похожи на результат приема НПВП.

Предлагается к использованию суточная pH-импедансометрия. Да, рефлюкс она зафиксирует, конечно, но физиологический он или патологический - все равно не скажет.

О методах диагностики, рутинно не использующихся в клинической практике, рассказывать не буду, все равно это не сделать.

В общем, понятно, что ничего непонятно. Итог: золотого стандарта диагностики нет. О лечении - завтра. Если было полезно, плюхайте сердечко 💗, я долго отнекивалась от этой темы, надо бы поддержать.

Как лечить дуоденогастральный рефлюкс?

Лечение ДГР представляет не меньшую сложность, чем диагностика. Общепринятой и единой схемы лечения ДГР не существует.

Именно поэтому первостепенной задачей является устранение факторов риска. То есть, вспоминая вчерашний пост, отказат от курения и алкоголя, контроль уровеня глюкозы крови, регулярное и сбалансированное питание, эрадикация H.Pylori.

Проводились (и проводятся) исследования по поводу оценки эффективности препаратов УДХК, ИПП, прокинетиков, сукральфата.

Предлагаемый подход к лечению:

1️⃣Прекращение приема любых необосновано назначенных препаратов, которые могут тормозить гастродуоденальную моторику
2️⃣ Если медикаментозная терапия необходима, то, учитывая отсутствие убедительных доказательств в пользу какого-либо конкретного метода лечения, возможно (!) стоит начать с ингибиторов протонной помпы. ИПП могут скорректировать часть симптомов диспепсии (особенно если они напрямую не связаны с ДГР)
3️⃣ Если терапия ИПП неэффективна, можно попробовать УДХК
4️⃣ Если симптомы сохраняются, следующим вариантом может стать сукральфат
5️⃣ При неэффективности отдельных методов лечения можно попробовать комбинированную терапию.

Прокинетики показали низкую эффективность и высокую частоту рецидивов в качестве монотерапии ДГР.

Для пациентов с тяжелыми симптомами, особенно для тех, у кого рефлюкс вызван предшествующей операцией, рассматривается возможность хирургического лечения.

Очередной вывод: единой и рабочей схемы лечения ДГР на данный момент времени нет.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГПОД - это выпячивание содержимого брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы.

Грыжа может быть:
🟧скользящей - выше диафрагмы смещается пищеводно-желудочный переход, желудок же остается в своем обычном продольном положении
🟧параэзофагеальной - это вариант истинной грыжи с наличием грыжевого мешка, тут уже через дефект вверх смещается дно желудка

Почти 95% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы относятся к скользящим, 5% - к параэзофагеальным.

Исследования показывают, что у 50–94% пациентов с ГЭРБ имеется скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (по сравнению с 13–59% лиц без ГЭРБ). Вероятность ГЭРБ увеличивается в зависимости от анатомических особенностей пищеводно-желудочного перехода и размера грыжи.

Как грыжа способствует ГЭРБ?
Влияет на способность пищеводно-желудочного перехода предотвращать рефлюкс и ухудшает процессы эзофагеальной "очистки" после возникновения рефлюкса.

Клиническая картина:
🟧скользящие - бессимптомные или симптомы ГЭРБ
🟧параэзофагеальные - бессимптомные или боль в эпигастрии / за грудиной, чувство переполнения после еды, тошнота и рвота

Диагностика:
🟧ЭГДС - не надежна для скользящих грыж малых размеров (менее 2 см)
🟧Rg с барием - тоже не надежен для скользящих грыж малых размеров
🟧манометрия

Надо ли лечить?
Хирургическое лечение бессимптомных скользящих грыж ПОД не показано. Пациентам со скользящей грыжей и симптомами лечим ГЭРБ. В случае параэзофагеальных грыж (симптомные, развитие осложнений) рассматривается хирургическое лечение.