Morning report (NASAA MED)

مورنینگ ریپورت روز یکشنبه ۱۴۰۳.۵.۲۸
🔴ID:
بیمار خانم خانه دار، متاهل، اهل و ساکن بابل

🔴CC:
درد شکم

🔴PI:
بیمار خانم ۶۵ ساله که با شکایت درد شکم به این مرکز مراجعه کرده است. درد شکم بیمار از سه ماه گذشته شروع شده و ماهیت کرامپی داشته، جنرالیزه بوده و به جایی انتشار نداشته. با سرفه تشدید نمی شده و در حالت نشسته و خوابیده به پهلو بهتر میشده. پس از دفع مدفوع درد بیمار بهبود پیدا میکرده و ارتباطی با غذا خوردن نداشته و شدت اش نسبت به موقع شروع تغییری نکرده است و پیشرونده نبوده. درد بیمار در طول شب تشدید میشده به طوری که بیمار را از خواب بیدار میکرده. بیمار سابقه ای از یبوست را ذکر میکرده که تحت درمان دارویی قرار گرفته و در حال حاضر مشکلی ندارد. اخرین نوبت دفیکیشن بیمار صبح ‌روز مراجعه بوده. اسهال، یبوست، تب و لرز، علائم URI اخیر، علائم UTI اخیر، تهوع و استفراغ، کاهش اشتها و کاهش وزن را ذکر نمیکرده و فقط سردرد داشتند.

🔴PMH:
بیمار از ۳ سال قبل دیابت داشته، IHD +، سابقه جراحی هرنی شکمی در سال 1402، سابقه ۲ بار CAG، سابقه لامپکتومی سمت چپ ۱۷ سال قبل، کوله سیستکتومی‌ +(زمان دقیق اش را بیمار به خاطر نمی اورد).

🔴DH:
Tab ASA 80 mg daily
Tab Dimethicone 180 mg daily
Tab Gliclazide 30 mg BD
Tab Livergol 40 mg daily
Tab Cilax daily
Tab Metformin 500 mg BD
Tab Naproxen 500 daily
Tab Gabapentein 100 mg daily
Tab Topiramate 25 mg daily

🔴SH:
سیگار ـ
الکل ـ
اپیوم ـ

🔴FH: -

🔴AH: -

🔴ROS:
ضعف و بی حالی و سردرد و درد شکم را فقط ذکر میکردند

🔴GA:
بیمار خانم میانسالی بوده که روی تخت دراز کشیده بوده و به سوالات پاسخ میدهد. ill بودند اما toxic نبودند. alert و awake بودند.

🔴V/S
BP: 140/70
PR: 77
RR: 21
T: 36.7

BMI: 35.9

🔴PE:
⏺پوست:
رنگ پریدگی ـ
زردی ـ
⏺چشم:
اسکلرا ایکتریک ـ
ملتحمه pale -
مردمک مید سایز و ری اکتیو به نور +
⏺گردن:
برجستگی JVP -
⏺قفسه سینه: سیمتریک +  اسکار ـ  رترکشن -

⏺پستان: توده ـ تندرنس ـ  اسکار جراحی قبلی +

⏺قلب:
صدا های قلبی (S1 و S2) بدون سوفل سمع شدند.
⏺ریه:
سمع ریه clear بود.

⏺عروق:
نبض اندام ها پر و قرینه detect شد.

⏺شکم:
در نگاه سیمتریک و fatty بود. دیستنشن نداشتند.
اسکار +, استریا ـ, ریباند ـ,تندرنس جنرالیزه +,گاردینگ ـ, شکم‌ نرم +, ارگانومگالی ـ

باقی معاینات هم نرمال بوده.

🔴خلاصه:
بیمار خانم ۶۵ ساله مورد DM و IHD با سابقه جراحی لامپکتومی، هرنی، CAG و کوله سیستکتومی که با شکایت درد شکم ژنرالیزه که شب ها تشدید میشده و بیمار را از خواب بیدار میکرده به این مرکز مراجعه کرده است.

🔴تشخیص های افتراقی و نکات مطرح شده توسط اتند محترم:

⏹بیمار یه مریض outpatient بوده و به علت طبیعی بودن آزمایشات در کنار معاینه بالینی نسبتا طبیعی میتوانستیم که بیمار را به صورت سرپایی درمان کرد و اندیکاسیون بستری در بیمارستان را نداشتند.
۱ـ مسائل قلبی: در صدر تشخیص های افتراقی قرار دارد و بیمار ریسک فاکتور زمینه ای هم دارد. نوار قلب طبیعی بود.

۲ـ گاستریت: معمولا انقدر شدید نیست که باعث شود بیمار به بیمارستان مراجعه کند اما در موارد congestive gastropathy شدید ممکن است باعث بستری شدن فرد بشود.

۳- پانکراتیت: بیمار با اینکه کوله سیستکتومی انجام داده، با این حال هنوز هم در معرض تشکیل سنگ در CBD می باشند (primary CBD stones). اسلاج و صفرای غلیظ و dye استفاده شده در ERCP می توانند باعث ایجاد پانکراتیت بشوند.

۴ـ پپتیک اولسر (PUD): خصوصا در زخم هایی که به لایه ماسکولاریس پروپریت تهاجم می کنند.

۵ـ چسپندگی روده به علت جراحی قبلی شکم

۶ـ هرنی non reducible و انواژیناسیون

۷ـ آپاندیسیت: چون درد بیمار مبهم است و‌محل مشخصی را ذکر نمی کند، آپاندیسیت در مراحل اولیه هم درد مبهم غیر لوکالیزه را می دهد. درد آپاندیسیت بسته به محل tip آپاندیس دارد.

۸ـ سندروم post-cholecystectomy: در حالت طبیعی کیسه صفرا به عنوان reservoir عمل‌ کرده و فشار CBD را کاهش می دهد. پس از برداشتن کیسه صفرا ۲ حالت وجود دارد؛ یا کیسه صفرا به صورت remnant وجود دارد و سنگ در این قسمت تشکیل می شود، یا اینکه فشار مجرا ناشی از نبود کیسه صفرا بالا رفته است و بیمار به صورت دوره ای درد پیدا می کند و با دارو بهبود یافته و این روند تکرار می شود.  راه افتراق و تشخیص ان هم رد کردن مسائل مهم تر مثل مسائل قلبی و پانکراتیت می باشد که در این صورت درد intermittent بیمار همراه با یک CBD دیلاته می تواند مطرح کننده post-cholecystectomy syndrome باشد و اسفنکتروتومی انجام داده و فشار مجرا را کاهش می دهیم.
#گوارش #داخلی #مورنینگ_ریپورت #دکتر_رجب_پور #درد_شکم

https://www.tgoop.com/bums_case_report/299

Telegram

Morning report (NASAA MED)

مورنینگ ریپورت روز یکشنبه ۱۴۰۳.۵.۲۸
🔴ID:
بیمار خانم خانه دار، متاهل، اهل و ساکن بابل

🔴CC:
درد شکم

🔴PI:
بیمار خانم ۶۵ ساله که با شکایت درد شکم به این مرکز مراجعه کرده است. درد شکم بیمار از سه ماه گذشته شروع شده و ماهیت کرامپی داشته، جنرالیزه بوده و به جایی…

www.tgoop.com/bums_case_report/299

398 viewsedited  Aug 20 at 18:15

مورنینگ ریپورت روز یکشنبه ۱۴۰۳.۵.۲۸
🔴ID:
بیمار خانم خانه دار، متاهل، اهل و ساکن بابل

🔴CC:
درد شکم

🔴PI:
بیمار خانم ۶۵ ساله که با شکایت درد شکم به این مرکز مراجعه کرده است. درد شکم بیمار از سه ماه گذشته شروع شده و ماهیت کرامپی داشته، جنرالیزه بوده و به جایی انتشار نداشته. با سرفه تشدید نمی شده و در حالت نشسته و خوابیده به پهلو بهتر میشده. پس از دفع مدفوع درد بیمار بهبود پیدا میکرده و ارتباطی با غذا خوردن نداشته و شدت اش نسبت به موقع شروع تغییری نکرده است و پیشرونده نبوده. درد بیمار در طول شب تشدید میشده به طوری که بیمار را از خواب بیدار میکرده. بیمار سابقه ای از یبوست را ذکر میکرده که تحت درمان دارویی قرار گرفته و در حال حاضر مشکلی ندارد. اخرین نوبت دفیکیشن بیمار صبح ‌روز مراجعه بوده. اسهال، یبوست، تب و لرز، علائم URI اخیر، علائم UTI اخیر، تهوع و استفراغ، کاهش اشتها و کاهش وزن را ذکر نمیکرده و فقط سردرد داشتند.

🔴PMH:
بیمار از ۳ سال قبل دیابت داشته، IHD +، سابقه جراحی هرنی شکمی در سال 1402، سابقه ۲ بار CAG، سابقه لامپکتومی سمت چپ ۱۷ سال قبل، کوله سیستکتومی‌ +(زمان دقیق اش را بیمار به خاطر نمی اورد).

🔴DH:
Tab ASA 80 mg daily
Tab Dimethicone 180 mg daily
Tab Gliclazide 30 mg BD
Tab Livergol 40 mg daily
Tab Cilax daily
Tab Metformin 500 mg BD
Tab Naproxen 500 daily
Tab Gabapentein 100 mg daily
Tab Topiramate 25 mg daily

🔴SH:
سیگار ـ
الکل ـ
اپیوم ـ

🔴FH: -

🔴AH: -

🔴ROS:
ضعف و بی حالی و سردرد و درد شکم را فقط ذکر میکردند

🔴GA:
بیمار خانم میانسالی بوده که روی تخت دراز کشیده بوده و به سوالات پاسخ میدهد. ill بودند اما toxic نبودند. alert و awake بودند.

🔴V/S
BP: 140/70
PR: 77
RR: 21
T: 36.7

BMI: 35.9

🔴PE:
⏺پوست:
رنگ پریدگی ـ
زردی ـ
⏺چشم:
اسکلرا ایکتریک ـ
ملتحمه pale -
مردمک مید سایز و ری اکتیو به نور +
⏺گردن:
برجستگی JVP -
⏺قفسه سینه: سیمتریک +  اسکار ـ  رترکشن -

⏺پستان: توده ـ تندرنس ـ  اسکار جراحی قبلی +

⏺قلب:
صدا های قلبی (S1 و S2) بدون سوفل سمع شدند.
⏺ریه:
سمع ریه clear بود.

⏺عروق:
نبض اندام ها پر و قرینه detect شد.

⏺شکم:
در نگاه سیمتریک و fatty بود. دیستنشن نداشتند.
اسکار +, استریا ـ, ریباند ـ,تندرنس جنرالیزه +,گاردینگ ـ, شکم‌ نرم +, ارگانومگالی ـ

باقی معاینات هم نرمال بوده.

🔴خلاصه:
بیمار خانم ۶۵ ساله مورد DM و IHD با سابقه جراحی لامپکتومی، هرنی، CAG و کوله سیستکتومی که با شکایت درد شکم ژنرالیزه که شب ها تشدید میشده و بیمار را از خواب بیدار میکرده به این مرکز مراجعه کرده است.

🔴تشخیص های افتراقی و نکات مطرح شده توسط اتند محترم:

⏹بیمار یه مریض outpatient بوده و به علت طبیعی بودن آزمایشات در کنار معاینه بالینی نسبتا طبیعی میتوانستیم که بیمار را به صورت سرپایی درمان کرد و اندیکاسیون بستری در بیمارستان را نداشتند.
۱ـ مسائل قلبی: در صدر تشخیص های افتراقی قرار دارد و بیمار ریسک فاکتور زمینه ای هم دارد. نوار قلب طبیعی بود.

۲ـ گاستریت: معمولا انقدر شدید نیست که باعث شود بیمار به بیمارستان مراجعه کند اما در موارد congestive gastropathy شدید ممکن است باعث بستری شدن فرد بشود.

۳- پانکراتیت: بیمار با اینکه کوله سیستکتومی انجام داده، با این حال هنوز هم در معرض تشکیل سنگ در CBD می باشند (primary CBD stones). اسلاج و صفرای غلیظ و dye استفاده شده در ERCP می توانند باعث ایجاد پانکراتیت بشوند.

۴ـ پپتیک اولسر (PUD): خصوصا در زخم هایی که به لایه ماسکولاریس پروپریت تهاجم می کنند.

۵ـ چسپندگی روده به علت جراحی قبلی شکم

۶ـ هرنی non reducible و انواژیناسیون

۷ـ آپاندیسیت: چون درد بیمار مبهم است و‌محل مشخصی را ذکر نمی کند، آپاندیسیت در مراحل اولیه هم درد مبهم غیر لوکالیزه را می دهد. درد آپاندیسیت بسته به محل tip آپاندیس دارد.

۸ـ سندروم post-cholecystectomy: در حالت طبیعی کیسه صفرا به عنوان reservoir عمل‌ کرده و فشار CBD را کاهش می دهد. پس از برداشتن کیسه صفرا ۲ حالت وجود دارد؛ یا کیسه صفرا به صورت remnant وجود دارد و سنگ در این قسمت تشکیل می شود، یا اینکه فشار مجرا ناشی از نبود کیسه صفرا بالا رفته است و بیمار به صورت دوره ای درد پیدا می کند و با دارو بهبود یافته و این روند تکرار می شود.  راه افتراق و تشخیص ان هم رد کردن مسائل مهم تر مثل مسائل قلبی و پانکراتیت می باشد که در این صورت درد intermittent بیمار همراه با یک CBD دیلاته می تواند مطرح کننده post-cholecystectomy syndrome باشد و اسفنکتروتومی انجام داده و فشار مجرا را کاهش می دهیم.
#گوارش #داخلی #مورنینگ_ریپورت #دکتر_رجب_پور #درد_شکم

https://www.tgoop.com/bums_case_report/299

BY Morning report (NASAA MED)