Вот-так совпадение. Моя бывшая коллега написала о том, как не беременеть на траве!

Травка Марихуана и беременность


🔹Каннабис (марихуана) является одним из наиболее часто употребляемых веществ во время беременности

🔹Распространенность употребления, связанного с беременностью, варьируется в зависимости от возраста матери, расовой или этнической принадлежности и социально-экономического статуса.

🔹Уровень употребления каннабиса среди беременных женщин составляет от 5% до 15%, в зависимости от периода, за который собираются данные. Для сравнения, среди небеременных женщин этот показатель колеблется от 11,8% до 19,5%. Беременные женщины чаще употребляют марихуану, если они также курят табак или пьют алкоголь.

🔹 Одно Исследование в США показало, что 18% беременных женщин, употреблявших каннабис в прошлом году, соответствовали критериям злоупотребления каннабисом или зависимости. Кроме того, употребление каннабиса во время беременности связано с депрессией и тревогой.

🔹Тошнота - фактор риска употребления каннабиса

🔹 Химические продукты от употребления каннабиса переносятся как через плаценту, так и в грудное молоко

🔹методы оценки употребления каннабиса матерью включают самоотчет пациентки (история болезни, опрос) и лабораторные анализы (моча, пуповинная кровь, меконий). Анализ мочи может выявить как недавнее, нечастое употребление (например, в течение последних двух-трех дней), так и хроническое употребление, учитывая длительный период полураспада каннабиса

🔹Употребление каннабиса матерью и расстройство, вызванное употреблением каннабиса (CUD), связаны с повышенным риском неонатальной смерти (смерть в течение 28 дней после рождения) и младенческой смерти (смерть в течение одного года после рождения).
🔹 В ретроспективном исследовании более 500 000 беременных канадских женщин употребление каннабиса было связано с повышенным риском расстройства аутистического спектра (подвергавшиеся воздействию дети по сравнению с не подвергавшимися воздействию детьми, 4,00 против 2,42 на 1000 человеко-лет)


🔹Цель лечения - либо воздержание от каннабиса, либо снижение частоты употребления.(а не количества)!
Для этого применяются методы мотивационного интервью.
Также используется когнитивно-поведенческая терапия.

🔹Ниже перечислены лекарства, которые показали ограниченную пользу в снижении употребления каннабиса в небольших испытаниях. Ни одно из этих лекарств не снижало тяжесть расстройства, связанного с употреблением каннабиса (и при беременности это все малоизучено)

●N-ацетилцистеин (иногда используется при беременности)
●Габапентин (не так критично, как топирамат при беременности, но тоже проникает через плаценту), в Любом случае недостаточно исследований
●Набиксимолс (нет в рф)
●Каннабидиол (нет в рф)
●Топирамат(не желательно во время беременности, данные все еще изучаются, проникает через плаценту и может быть причиной расщелины)

Немного из жизни.

Эйчары - самые некомпетентные люди, с которыми мне приходилось сталкиваться. Прошу прощения тех адекватных, что наверняка есть. Но такова моя выборка.

Принял резюме - скажи об этом кандидату.

Кандидат не подходит - скажи об этом прямо блядь. Не молчи неделями.

С по ту сторону человек с необходимостью найти работу, не от счастливой жизни это делают.

Продолжим про неодооцененные препараты, следующий у нас "убивающий если его отменить" литий.

Лечит биполярное во всех фазах, помогает лечить депрессию. Окутан милфами, ой, мифами (ОН НЕ ТОКСИЧНЫЙ, САМ ТЫ ТОКСИЧНЫЙ). Но он хорош, ему и его уникальному механизму действия нет замены.

Раскроем тему: частота попыток и завершенных суицидов может возрасти до 20 раз в первый год после прекращения приема лития людьми с биполярным расстройством. Это много, но меняется положение дел его плавным снижением и отменой под контролем врача.

Обратная сторона медали - его антисуицидальный эффект. Он один из немногих в психиатрии имеет доказательства оного (ещё клозапин при шизофрении и запрещенные эскетамин с кетамином).

Как доказан антисуицидальный эффект? Грубо упрощая, стандарт исследования это когда одной группе людей дают литий, другой пустышку-плацебо и оценивают эффект. Представили лица людей, которым дали пустышку и наблюдают за их суицидальным риском? Именно, поэтому пользуются ретроспективными данными - анализ произошедшего на том или ином лечении по медицинской документации. Так вот, анализ 85 229 человеко-лет приема лития показал сниженный на 80% риск попыток и завершенных суицидов среди людей с расстройствами настроения.

Почему недооцененный? Потому что спасает жизни и крайне актуален - а его считают устаревшим и используют меньше необходимого. Может Кобейн был бы жив. Его не нужно бояться, нужно радоваться когда вам назначили литий!

Доктор, мы назначили мне противоэпилептическое, но у меня нет эпилепсии

Исторически сложилось, что лекарство отнесено к какому-то классу, который совсем не описывает сферу его применения. Этот вопрос порою поднимается в научных кругах, но пока реальное положение дел в народе никуда не сдвинулось. Итак:

Антидепрессанты лечат депрессию, тревогу, ОКР, ПТСР, хроническую боль, бессонницу, расстройства пищевого поведения, предменструальную дисфорию, преждевременную эякуляцию, мигрень, синдром раздраженного кишечника, недержание мочи, никотиновую зависимость, нарушения поведения....

Противоэпилептические лечат эпилепсию, тревогу, биполярное расстройство, хроническую боль, мигрень, другие головные боли, мышечные спазмы, синдром беспокойных ног, абстинентный синдром, зависимости, расстройство пищевого поведения, ожирение, импульсивность...

Стабилизаторы настроения - собирательное название препаратов, имеющих эффективность в лечении цикличности в рамках биполярных расстройств. Здесь оговорюсь, особенно для коллег, что термин не до конца точен, как и остальные. Считать ли венлафаксин, который успешно ввёл циклотимию в ремиссию стабилизатором - вряд-ли.

Антипсихотики применяют на шизофрению, психомоторное возбуждение, биполярное, депрессию, тревогу, ОКР, синдром Туретта, поведенческие проблемы, паркинсонизм, тошноту...

Противотревожные дают при тревоге, дереализации, абстиненции, эпилепсии, психомоторном возбуждении, мышечных спазмах...

Снотворными могут оказаться многие из этих препаратов в определенных дозах...

Какой группы препарат практически ни о чем не говорит. Я выписал далеко не все показания.

К слову, что на меня жаловались, что я "назначил противоэпилептическое а у меня нет эпилепсии" - вина моя, не объяснил.

Стоит ли говорить, что лекарством от простатита я лечу ночные кошмары ПТСР

Изотретинонин (Роаккутан, Акнекутан, Сотрет) не вызывает суицидальные мысли и не ассоциирован с психическими заболеваниями.

Акне болеют приблизительно 9% населения во всем мире и около 85% людей в возрасте от 12 до 24 лет. А если болеют - нужно лечить.

Есть много народных методов, по типу "менять каждый день наволочку", "не трогать лицо руками". А есть доказанные методы, перечислю:
ретиноиды - местные и системные (к ним и относится наш роаккутан)
антибиотики - местные и системные
гормональные - местные и системные
бензоил-пероксид местно
салициловая и азелаиновая кислоты местно

Можно комбинировать в зависимости от тяжести и особенностей. Владеют этим врачи-дерматологи. Легкая степень - обычно местное лечение. Средняя-тяжелая - можно, или даже нужно подключать системное лечение.

Как психиатр встречаю опасения коллег и пациентов по поводу возможности лечения роаккутаном. Мой ответ: риск суицида и психических расстройств среди получающих изотретиноин не увеличиваются.

А вот риск суицида среди больных акне может увеличиваться. Это может объяснять те случаи самоубийств, после которых к роаккутану начали относиться настороженно. Но виной, судя по всему, был не роаккутан - это было само акне. К тому же, чаще акне болеют подростки, которые имеют повышенный суицидальный риск (помните, страдают около 85% людей в возрасте от 12 до 24 лет)

Это могло быть только моё мнение, но приведу две цитаты из рекомендаций по лечению акне 2024 года от американской академии дерматологии:

Исследования, основанные на популяционных данных, не выявили повышенного риска нейропсихиатрических заболеваний при использовании изотретиноина

Пациенты с психосоциальным бременем должны рассматриваться как кандидаты для терапии изотретиноином

Имеющие психические проблемы наоборот должны быть кандидатами на лечение изотретиноином. Он может улучшать качество жизни и уменьшать симптомы тревоги и депрессии у пациентов с умеренной и тяжелой формой акне. Его использование было связано с более низким риском самоубийства в течение 2–4 лет после начала лечения.

Summary:
Системные ретиноиды не повышают, а снижают риск самоубийства, могут улучшать симптомы тревоги и депрессии. Улучшают качество жизни.

Коллеги-дерматологи должны мониторить психическое состояние не потому что ретиноиды, а потому что акне и в случае необходимости направлять к психиатру.

Кто этот ваш Сергей Федоров?

Пора перестать быть анонимусом - я психиатр, имею прошлое нарколога. Веду взрослых, принимаю в psy03.ru/fedorov. Маленько веду лекции психологам о введении в психиатрию. И каким-то образом (ложная скромность) стал лучшим психиатром МО 2024 года.

Уволился с дорогого мне места работы по некоторым причинам и начинаю с нуля, вместе с этим каналом. Канал - один из сотен по психиатрии. Что может сделать его особенным? Контент и личность. Собирать хаос информации в полезное через призму своего видения.

Тревожно, страшно, как и всегда было. Но мы можем делать все что считаем важным несмотря на наши проблемы. А мне важна добрая память о человеке, который смог помочь.

Мы живы пока жив последний, кто нас помнит (с) Мир дикого запада

Доказательная медицина превратилась во франшизу или почему меня воротит от приставки "докмед"

Гайд для любого врача, как поднять свой статус: подпишись "докмед". Словно вывеска известного ресторана по франшизе, это будет приносить больше пациентов.

И чем дальше - тем меньше связи между настоящим докмедом, качеством лечения и подписью докмед.

Доказательная медицина это думать головой на основе исследований (с) Сергей Федоров

Не думая экстраполировать результаты большого исследования на конкретного единственного в мире человека - ошибка

Говорить, что врач недоказательный, лишь потому что пытается лечить то состояние, по лечению которого нет исследований - тоже ошибка. В пирамиду доказательности входит мнение эксперта и мы им пользуемся крайне часто, ибо многие моменты просто не исследованы - тут как раз и приходится думать головой. На основе патогенеза, механизма действия, наблюдений коллег и т.д.

Читать исследования - это рассматривать что-то под микроскопом. Какой-то один волнующий вопрос. С какой частотой тупеют от топирамата? Повышает ли литий массу?

Пытаться выучить психиатрию только лишь по исследованиям это пытаться рассмотреть закат под микроскопом.

Читать нужно книги и гайдлайны. Хорошая книга имеет предостаточно ссылок на исследования, гайдлайны - тем более. Но они дают нам возможность объять. Рисуют нам карту, где мы уже отмечаем мелкие моменты.

Нужно общаться с коллегами - они откроют глаза на хронически незамечаемые моменты. И конечно же, поделятся ссылками на исследования, докмеддокмеддокмед.

В идеальных условиях врачи вообще не должны помечать себя "докмед", потому что

Если ты не придерживаешься принципов доказательной медицины - не врач ты вовсе. (с) Сергей Федоров

Ну и древнее, позабытое предками, определение доказательной медицины, которое ставит все на свои места:

Доказательная медицина — это сознательное, явное и разумное использование лучших из доступных доказательств при принятии решений об уходе за отдельными пациентами. Практика доказательной медицины означает интеграцию индивидуального клинического опыта с наилучшими доступными внешними клиническими доказательствами из систематических исследований (с) Дэвид Саккетт

Репост коллеги и хорошего приятеля

Челюсть свело.

Пути психфармы порой неисповедимы. Буспирон (у нас больше известен под торговой маркой Спитомин, в девичестве Буспар) изобрели давным-давно и не знали, куда применить, позже возлагали на него надежды как на антипсихотик, довольно быстро перепрофилировали в препарат для лечения тревоги - и в этой роли большинству он сегодня и известен. В ней он имеет множество преимуществ – не нацелен на ГАМК-системы, не склонен развивать толерантность, слабо ассоциирован с дневной сонливостью и заторможенностью, мало токсичен и т.д.. Главная его проблема – низкая величина эффекта в сравнение с СИОЗС и бензодиазепинами даже в тех исследованиях, которые доказывают его эффект как таковой. А т.к. он не пригоден и для использования в качестве быстрого купирующего противотревожного препарата, место которое он занял сегодня в психиатрии как основной – задворки вторых линий некоторых рекомендаций по лечению генерализованного тревожного расстройства и робкие упоминания как аугментации к антидепрессивной терапии (с еще более плохой доказательностью).

Однако есть показание, в рамках которого буспирон упоминается, как правило, первым, а порой и единственным – коррекция т.н. СИОЗС-индуцированного бруксизма. Бруксизм (зубовный скрежет) не слишком часто вспоминают, когда говорят о побочках наиболее популярных из антидепрессантов, тем не менее, по некоторым данным, до 25% людей, принимающих СИОЗС и СИОЗСН, сталкиваются с этой проблемой, по сравнению с примерно 15% у популяции в целом. Что уже не так уж и мало, а еще и масштабируется популярностью антидепрессантов. Бруксизм, помимо стертой эмали, может вызывать и другие вторичные осложнения, в частности, головные боли. Наиболее очевидным решением является смена антидепрессанта на другой, но не факт а) что побочки нового препарата в целом окажутся более приемлемыми, т.к. «другим», в частности, может оказаться и ТЦА; б) что мы не потеряем в эффективности, что особенно обидно, когда речь идет о не с первого раза достигнутой ремиссии и не хочется трогать то, что работает. Буспирон в этом смысле приходится к месту, т.к. хорошо совместим с другими препаратами, довольно безопасен и сам по себе, как правило, переносится хорошо.

Может ли буспирон помочь при бруксизме не связанном с СИОЗС? Возможно. По крайней мере, в литературе я нашел описания случаев, где он оказался полезен в этом качестве, но не нашел работ с большими выборками - возможно, коллеги в комментах мне помогут и подскажут. Но в любом случае эта применимость вряд ли может быть шире, чем в случаях, связанных с нарушениями дофаминовой нейротрансмиссии, т.к. механизм буспирона связан с парциальным агонизмом к 5-НТ1А рецепторам, воздействуя на которые, эту самую трансмиссию можно дополнительно активировать.

Буспирон, кстати, по своей «биографии» чем-то похож на бетагистин, о котором я писал в заметке про фарму и еду. Тот тоже оказался почти бесполезен по основным показаниям (головокружение и шум в ушах), но сегодня применяется как корректор побочек – уменьшает набор веса и сонливость, вызываемые препаратами с антигистаминным действием (кветиапин, оланзапин, клозапин). И самая главная общая их особенность, которая и побудила меня написать этот пост, – оказалось, что значительно меньше людей, чем того бы хотелось, знают об этих их качествах.

Стискивайте зубы только когда этого требуют обстоятельства, но все равно берегите эмаль.

Доктор, у меня непереносимость лактозы. Можно пить таблетки, которые её содержат?

Можно. Дальше можно не читать. Разберёмся, почему.

Для понимания проблемы сделаем краткий экскурс в древние времена: до приручения коров младенцы получали с материнским молоком лактозу, которая обеспечивала 35–55% их суточных калорий. По мере роста, введения прикорма и прекращения лактации это количество снижалось практически до нуля. Соответственно, активность лактазы уменьшалась и сходила на нет, ведь организму не было необходимости тратить энергию на её производство. Но после приручения коров молочные продукты остались в рационе даже после прекращения грудного вскармливания. Поэтому лактаза продолжала вырабатываться для расщепления молока во взрослом возрасте. Со временем и сменой множества поколений эта способность закрепилась генетически. Однако есть люди, у которых сохранилась предрасположенность к сниженной активности лактазы во взрослом возрасте — они и не переносят молоко.

Редки случаи абсолютной непереносимости лактозы - для возникновения симптомов в среднем требуется 10 граммов лактозы (стакан молока). Т.е. люди с непереносимостью лактозы чаще всего могут употреблять какое-то количество молочных продуктов. Определить свою норму просто - сократить потребление до минимума, а затем плавно доводить до своего личного переносимого уровня.

В таблетке ламиктала 98.8 мг лактозы. Т.е. в сто раз меньше, чем обычно вызывающая симптомы непереносимости доза. И даже 400 мг лактозы, примерно содержащейся в 4 таблетках ламиктала не вызвали никаких симптомов.

Реклама, продвигающая «лекарства без лактозы», не имеет научной основы.

Нет никаких доказательств того, что толерантность к лекарствам развивается при их прекращении и повторном начале приема.

Ранее существовали данные по литию, но последний мета-анализ их опроверг.

Я прекрасно понимаю и сам сталкивался с ситуациями, когда повторное назначение ранее эффективного препарата не приносит результата. Судя по всему, причина в том, что состояние человека уже совсем другое.

То есть человек перестал реагировать на лекарства не потому, что мы их отменили, а потому что его состояние уже тяжелее/другое.

Пациент спросил "У меня 5 диагнозов, у меня совсем всё плохо?"

Нет, 5 диагнозов — это описание одного вашего состояния, просто с разных сторон. Это как сделать 5 фотографий вас с разных сторон, чтобы потом воссоздать 3D-изображение. Один диагноз может сильнее ухудшать жизнь, чем пять.

В психиатрии наличие нескольких диагнозов — это скорее закономерность, чем исключение. В нашем мозге нет каких-то "перегородок" между диагнозами. Есть одно широкое многокомпонентное состояние. Но как это состояние описать так, чтобы в любой точке мира нас поняли? Чтобы читать книгу и понимать, о чём речь? Чтобы исследовать лекарства, применимые к чему-то?

Для этого у нас есть коробочки, полочки — системы классификаций с чёткими критериями расстройств. По ним мы раскладываем состояние человека: "вот здесь генерализованное тревожное расстройство, вот здесь социальное тревожное, здесь биполярное".

Диагнозы ставятся зачем-то, с какой-то целью — "для биполярного упор на лекарства, их выбираем, чтобы заодно вывести в ремиссию генерализованную тревогу, а с социальным тревожным — на психотерапию". Диагноз — это руководство к действию.

Классификации психических расстройств — это системы координат. В этих системах ваше состояние могут описывать множество параметров, но вы едины, и это одно цельное ваше состояние.

Около 50% пациентов не принимают лекарства так, как назначил врач: снижают дозу, принимают не вовремя, не с пищей или полностью отменяют препарат. Источник — ВОЗ.

Вдумайтесь, половина людей принимают лекарства неправильно. Это касается пациентов с самыми разными проблемами — астмой, эпилепсией, ВИЧ, диабетом, гипертензией, депрессией и многими другими. Если говорить о психиатрических пациентах, то уровень несоблюдения рекомендаций колеблется в пределах 25–60%.

На повторных приёмах я уже некоторое время спрашиваю: «Принимаете ли вы лекарства и как именно вы это делаете?» Бывали случаи, когда человек покупал таблетки вместо капсул и принимал их все утром. Некоторые пациенты откровенно признавались, что опасаются принимать конкретно этот препарат (например, литий). Забывают принимать дневную дозу из-за напряженного графика. Или прием луразидона без пищи - тогда всасывается только половина.

Психотерапевтам, возможно, будет хорошей практикой уточнять у пациентов, насколько те привержены лекарствам, особенно если наблюдается ухудшение состояния.

Если вы пациент — смело и открыто говорите врачу о своих проблемах в приеме лекарств. Это делается для того, чтобы оказать вам наилучшую помощь. Если побочит - менять и подбирать дальше, пока не найдется подходящее. Врач вас ни за что не осудит.

Далее я расскажу о методах повышения приверженности к лечению...

Итак, как повысить приверженность лечению, если вы врач пациентам не читать (подход PaPA):

1 - не осуждать отсутствие приверженности. "Нормализовать" ошибки в приеме препаратов —> тогда о них не стыдно рассказать —> над ними можно поработать

2 - понять взгляд пациента на расстройство. Что мы лечим и зачем? Лечиться нужно постоянно? Зачем принимать лекарство в интермиссии биполярного? Зачем принимать лекарства если уже год все хорошо?

3 - понять взгляд пациента на лекарства. Лекарства вызывают зависимость? Делают человека вялым? Изменяют сознание? Повреждают мозг? Снижают либидо?

4 - починить практические моменты приема препаратов. Забывает выпить дневную таблетку? Не может выпить с едой? Сильная тошнота от таблеток? Лекарство/доза побочит? Лекарства не по карману?

Одна из моих любимых пословиц - насильно мил не будешь. Крайне применима в психиатрии, особенно здесь.

TW!!!⛔️⛔️⛔️

Trigger-warning не работает

Предупреждения о том, что в тексте будет контент, способный триггернуть - не имеют под собой научной основы. Напротив, есть несколько работ (1, 2, 3), суммируя которые:

Триггер-ворнинги не оказывают существенного положительного эффекта на психологическое состояние испытуемых

По поводу скрытого текста информации не нашёл, но у меня есть догадки: всем интересно, что здесь написано

жопа

Самоанализ ограничен

У психиатров есть свои психиатры, у психотерапевтов — свои психотерапевты.

Без другой головы сложно обойтись. И речь не о том, что обязательно нужен кто-то более опытный. Суть — во взгляде со стороны и объединении вычислительных мощностей. Посмотреть на себя более объективно невозможно только изнутри.

Сил и здоровья людям, которые сами себе назначают, меняют схему лечения. Пожалуйста, не надо — это иррациональный путь к улучшению состояния.

Самопсихотерапия — вариант, когда средства ограничены. Но она тоже имеет свои ограничения. И скорее, правильнее это назвать психобразованием, да поправят меня психотерапевты.

Одна голова хорошо, а две лучше

"Кодировка" – введение в вену обыкновенной магнезии и/или никотиновой кислоты под видом дорогого препарата. Сопровождается это словами: "выпьешь – вплоть до смерти". Магнезия с никотиновой кислотой создают ощущение, будто действительно вводится что-то сильнодействующее – жжёт в теле, бросает в пот, кружится голова. Все это - наукообразный шаманизм

Самый распространённый метод лечения в стране с не самой лучшей статистикой по алкоголизму.

Надеюсь, меня не закажут наркологические клиники, но ампула "дорогого лекарства для кодировки" – есть ампула магнезии, на которую нацепили этикетку. Стоит ампула магнезии ~10 р. Стоит кодировка ~10 к.

"Подшивка" – разрез, обычно в ягодичной области, с имплантацией туда якобы препарата и последующим зашивом раны. Но сам препарат – обыкновенный антибиотик, чтобы рана не загноилась, и ВСЕ.

Кодировка – антинаучный метод, основанный на вере в силу внушения из устаревшей концепции

Наследуемость - процент генетической причины того или иного признака. Т.е. если наследуемость 30% - то на 30% причиной наличия расстройства является наследственность. Остальное - влияние среды. Какова наследуемость психических расстройств?

Биполярное расстройство ~ 60-85%
Рекуррентное депрессивное расстройство ~ 30-50%
Пограничное расстройство ~ 46%
СДВГ ~ 70-80%
Расстройство аутистического спектра ~ 64-91%
Генерализованное тревожное расстройство ~ 30%

Раньше такого не было (с) Родители пациентов

Не так давно к нам перешли 4 отличных врача из клиники которую нельзя называть

👩🏻‍⚕️Анастасия Коротаева
👩🏼‍⚕️Анастасия Кулагина
👨🏼‍⚕️Сергей Федоров
👩🏻‍⚕️Ануш Оганян

Если вы ранее наблюдались у этих специалистов и хотите продолжить на новом месте, то ваш прием, разумеется, для вас будет по тарифу повторного приема, не смотря на то, что врач должен будет оформить первичный в клинике

Если вам интересно «почему», то ответ в этом посте