tgoop.com/gentlepsydoc/516
Last Update:
Анализ концентрации препаратов в психиатрии - в каких ситуациях разумно?
Тема для меня близкая, моя диссертация 2015 года была про оценку концентрации антипсихотиков у пациентов с шизофренией, в половине случаев показатели выходили за оптимальный терапевтических диапазон, при этом как низкая, так и слишком высокая концентрация приводили к ухудшению качества терапевтического ответа.
Интересно, что в новом приказе Минздрава по ведению пациентов с психическими расстройствами указано для группы активного диспансерного наблюдения:
"наличие и (или) концентрация лекарственных препаратов и их метаболитов в биологических объектах (моча и (или) кровь) в рамках контроля за лечением, назначенным врачом-психиатром, - не реже 1 раза в 6 месяцев;"
В данном случае цель, судя по группе наблюдения - проверка комплаентности пациентов. Это цель терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) для психиатрии абсолютна адекватна - комплаентность пациентов весьма низкая для всех психических расстройств, не только психозов.
Другая цель ТЛМ - не просто определение наличия или отсутствия препарата в крови, а индивидуальная коррекция дозы для попадания в оптимальный терапевтический диапазон.
В психиатрии ТЛМ с этой целью является золотым стандартом для назначения солей лития.
Для этого препарата терапевтический диапазон вполне строго определен (0,6-1,2 ммоль/л в зависимости от терапевтической мишени), более того, он достаточно узкий, то есть разница между рабочей концентрацией и токсической (1,5 ммоль/л и выше) небольшая.
Для всех остальных препаратов ТЛМ (исключая сомнения в комплаентности) не является стандартным методом. Это связано с тем, что далеко не все исследования обнаруживают четкую связь между концентрацией и клиническим эффектом.
Тем не менее, есть некоторые препараты и клинические ситуации, когда использование ТЛМ разумно.
Первый пример - клозапин. У него действительно достаточно сложная фармакокинетика, поэтому для тех пациентов, которые не реагируют на адекватные дозы часть гайдлайнов рекомендует проверку концентрацией с целевыми показателями 350-600 нг/мл.
Так же появляются предварительные данные о рациональности проведения ТЛМ вальпроевой кислоты при лечении БАР (но они далеки от консенсуса).
Вообще надо сказать, что эпилептологи вальпроевую, ламотриджин и карбамазепин достаточно стандартно измеряют, в рамках обычной практики. Другое дело, что для эпилепсии терапевтический диапазон определен, а для БАР и других психических расстройств - как минимум не настолько надежно.
Что касается других препаратов (антидепрессантов, транквилизаторов, антипсихотиков) - ТЛМ точно не нужен для рутинной практики, обычно коррекция дозы и в целом терапии вполне может основываться на клинической картине.
Тем не менее, в сложных случаях, это может быть разумно. Две основные ситуации - выраженные побочные эффекты на низких дозах препаратов и отсутствие терапевтического ответа на высокие дозы в сочетании с отсутствием побочных эффектов.
Далеко не всегда это связано с фармакокинетикой, но в каких-то ситуациях может объяснятся индивидуальными особенностями метаболизма (быстрый/медленный). Если мы видим соответствующую подобной гипотезе концентрацию - можем в достаточной мере обосновано применять нестандартные дозы препаратов.
На основании данных моей диссертации мы с коллегами написали рекомендации по применению ТЛМ антипсихотиков при терапии шизофрении.
В данный момент в сотрудничестве с лабораторией Евротест планируем начать научный проект, где будем брать анализ крови на концентрацию антидепрессантов у подобных сложных пациентов (проект некоммерческий, набора туда на данный момент нет, если будут опции - сообщу на канале).
Дело это не быстрое, но примерно через 2 года, вероятно, получим результаты, на основании которых можно будет более обоснованно рекомендовать ТЛМ и для антидепрессантов в сложных случаях ответа на лекарственную терапию.
Но пока для ТЛМ стандарт для лития в психиатрии - прикладываю статью Uptodate по литию при БАР
BY Gentle_Psy_Doc
Share with your friend now:
tgoop.com/gentlepsydoc/516