Долго не мог решится написать про теракт, так как не мог найти слов.
Это очень близко, там были лично знакомые люди, физически с ними все в порядке, а в моральном плане, конечно, совсем непросто.

Очень тяжело понимать, что в современном мире такое возможно.

Надеюсь, что когда-нибудь бессмысленное насилие уйдет из нашей реальности навсегда.

Вечная память погибшим.
Сил, чтобы справиться со всем этим кошмаром пострадавшим и их родственникам.

Сегодня в 17:00 буду выступать на вебинаре Совета молодых учёных Российского общества психиатров с лекцией на тему
"Подделывают ли фармкомпании исследования?"
Подробности по ссылке

https://www.tgoop.com/smu_rop/233

Напоминание про сегодняшний эфир

Ссылка для записи на тренинг навыков
https://dbt-psy.ru/

Почему то записалось только аудио, видимо, не туда нажал по неопытности:(

Генератор случайных препаратов- история стабилизаторов настроения.

Часть вторая - вальпроаты.

Вальпроевая кислота- ещё один пример совершенно случайного открытия.

Само вещество синтезировано аж в 1882 году как производное валериановой кислоты.

Долгое время использовалось как неполярный растворитель в химии.

И собственно в этом качестве было применено 1960 году французским исследователем Пьером Эумардом.

Он проверял противосудорожную активность различных веществ, и растворял их в вальпроевой кислоте.

Внезапно оказалось, что отлично работает сам растворитель.🧐

Уже 1967 году препарат был зарегистрирован во Франции, затем в других странах мира

Механизм действия - повышение уровня ГАМК, блокировка натриевых и кальциевых каналов.

Эффективность при БАР- эффект доказан для лечения мании/гипомании и смешанных фазах, а также в плане поддерживающего лечения.

По депрессии в рамках БАР данных меньше, но в принципе есть.

Безопасность - достаточно много проблем - повышение веса, выпадение волос, гепатотоксичность и т.д.

Высокая тератогеннность, предварительные данные о негативном влиянии на фертильность у женщин даже после отмены.
Последнее- спорно, но все же во многих публикациях/рекомендациях считается, что назначение вальпроатов женщинам детородного возраста разумно только в особых случаях, когда другие препараты неэффективны.

Во всяком случае при приеме женщинам точно надо очень внимательно относиться к предохранению.

Тем не менее, из-за высокой эффективности, особенно в атипичных случаях БАР, вальпроевая кислота бывает незаменимым препаратом.

P.S.

В РФ это не является рутинной практикой, но UpToDate рекомендует контролировать концентрацию вальпроевой кислоты при терапии БАР, основываясь на подобных результатах исследований, целевая концентрация от 50 до 125 мкг/мл.

🔻 Уважаемые коллеги!

Приглашаю вас принять участие в моем бесплатном интенсиве, который посвящен актуальным аспектам психофармакотерапии психических расстройств

👥 Марафон подойдет медицинским специалистам, желающим разобраться в актуальных аспектах фармакотерапии при депрессии и тревожных расстройствах https://medobr.com/~lcKYM

Мини-курс под моим руководством пройдёт с 1 по 3 апреля.

На интенсиве мы обсудим темы:
☑ Тревога и депрессия в общемедицинской практике.
☑ Безопасность или эффективность – что важнее в психиатрии?
☑ Частые ошибки в лечении психических расстройств.

Мы затронем не только медикаментозные методы лечения депрессии и тревожности, но и разберём соотношение безопасности/эффективности при назначении психотропных препаратов, а также уделим внимание наиболее частым ошибкам в терапии.

Зарегистрировавшихся ждет приятный бонус: после прохождения всех этапов регистрации вы получите чек-лист «Антидепрессанты и вождение автомобиля».

🕒 Встречаемся с вами 1-3 апреля, 19:00 мск.

Переходите по ссылке, чтобы присоединиться к участникам мини-курса по психофармакотерапии
https://medobr.com/~lcKYM

Сегодня день биполярного расстройства.

Удачно смог приехать на замечательную Школу биполярного расстройства в Питере (в качестве активного слушателя:)

Кому интересно - трансляция идёт
https://www.youtube.com/live/nAUPemMnk9w

Генератор случайных препаратов

Часть 3. Ламотриджин

Ламотриджин появился в результате целенаправленного поиска, но вопреки гипотезе.

Предположение было следующее- многие противоэпилептические препараты нарушают обмен фолатов.
Это, кстати одна из причин тератогенности, так как фолаты играют важную роль в делении клеток.
Например, дефицит фолиевой кислоты может вызвать анемию, так как костный мозг не может продуцировать достаточное количество эритроцитов в такой ситуации.

Итак, вернёмся к ламотриджину.
Исследователи синтезировали некоторое количество молекул, которые нарушали обмен фолатов, начали тестировать на животных, и оказалось, что ламотриджин показывает самую большую эффективность в отношении эпилептических припадков, хотя из всех тестированных молекул в этом эксперименте, он как раз-таки практически не влиял на обмен фолиевой кислоты.

В результате выяснилось, что дело вообще не в этом - механизм действия ламотриджина заключается в снижении активности глутаматной системы (основной возбуждающий нейромедиатор), влиянии на кальциевые и натриевые каналы.

После начала применения в практике обнаружился так же и эффект в плане стабилизации настроения.

Ламотриджин обычно очень хорошо переносится, в этом его огромное преимущество.

У большинства людей нет сонливости, набора веса, эндокринологических проблем, сексуальной дисфункции и прочего, что есть у других препаратов.

Частая проблема - сыпь (по данным Up-to-date около 7 процентов пациентов, по личному опыту кажется чаще).

Но есть большое но- редкие, но очень опасные побочные эффекты - синдром Стивена-Джонсона (аутоиммунное поражение кожи), асептический менингит, апластическая анемия и тд.
Частота их крайне редкая, особенно у взрослых, что то около 1 на 10 тысяч пациентов, но из-за опасности этих побочных очень важно обсуждать их с пациентами.

При беременности единственный стабилизатор настроения с категорией "в принципе допустимо при разумном соотношении риск-польза", на том же уровне, что у СИОЗС. Такой жёсткой тератогенности, как у вальпроатов и карбамазепина, и пусть несколько более низкой, но все же значимой для лития (подробнее в конце поста про литий), у ламотриджина нет, риски для плода есть, но не очень высокие.
В любом случае, при планировании беременности надо с врачом подробно все риски обсудить, это всегда сложное решение.

Что касается применения ламотриджина в психиатрии - единственное хорошо доказанное показание- поддерживая терапия биполярного расстройства, то есть профилактика возникновения обострений.
Причем большая эффективность в плане депрессий, чем гипоманий/маний.

Антиманиакального эффекта точно нет, в отношении депрессии при БАР - данные слабоваты.

Вот хорошая статья на эту тему.

Ламотриджин часто назначают для лечения эмоциональной нестабильности, например, при пограничном расстройстве личности.

Исследования достаточно противоречивы, в этом эффекта не выявили, но в других эффективность показана.
В целом, в связи с хорошей переносимостью (у большинства пациентов), назначение клинически вполне понятно и скорее оправдано.

Но психотерапия, конечно, метод выбора для таких состояний. Проблема в ее доступности и стоимости.

При монополярной депрессии ламотриджин эффекта не показал при добавлении к антидепрессантам во многих исследованиях, хотя есть и противоположные результаты.
В любом случае, в связи с противоречивыми данными, не препарат выбора для этого состояния.

Таким образом, ламотриджин несколько пародоксальный препарат с точки зрения безопасности - большинство переносит хорошо, но крайне редко бывают серьезные побочные эффекты.

Основное и верифицированное показание - поддерживающее лечение при биполярном расстройстве (особенно с преобладанием депрессий, как это бывает при БАР 2 типа), в остальных случаях препарат резерва.

Генератор случайных препаратов - часть 4.

Карбамазепин

Не совсем случайный препарат.

Впервые карбамазепин был синтезирован в 1953 году Швейцарской фармацевтической компанией Geigy (ныне часть Novartis) в результате поиска новых противоэпилептических средств. Исследования в тот период были направлены на создание лекарств, способных стабилизировать нарушенные нервные передачи, что и является причиной эпилептических припадков.

Но!

Изначально карбамазепин не предназначался для лечения эпилепсии. Его первоначальное тестирование проводилось как средство для лечения тревожных расстройств и психозов. Однако в ходе клинических испытаний обнаружилось, что он особенно эффективен для снижения или предотвращения эпилептических припадков, после чего началось его активное применение в качестве антиэпилептического средства.

На данный момент в психиатрии карбамазепин одобрен для применения при мании и поддерживающей терапии биполярного расстройства.

Для биполярной депрессии данные очень слабые, скорее не работает.

В этой статье подробная информация о роли карбамазепина при БАР.


Также карбамазепин достаточно часто назначается для снижения агрессивности, но его эффективность в этом плане недостаточно изучена.

Во всяком случае, это точно не первая линия терапии для агрессии.

В плане побочных эффектов карбамазепин можно оценить примерно так- может немного лучше, чем литий и вальпроаты, точно хуже, чем ламотриджин.

В плане переносимости - в основном сонливость, тошнота.
На вес практически не влияет.
Достаточно часто снижение уровня натрия в крови (разумно мониторить, особенно у пожилых), сыпь.

Нужно контролировать АЛТ и АСТ в связи с потенциальной гепатотоксичностью и общий анализ крови из-за различных гематологических проблем (нейтропения, анемия, эозинофилия и др.)

Очень редкие (примерно один пациент на 10 тысяч), но серьезные аутоиммунные реакции, в первую очередь синдром Стивена-Джонсона (кожные реакции) и ещё более редкий DRESS-синдром (поражение внутренних органов).

Клинически основная особенность карбамазепина- индукция системы цитохромов в печени- ферментов, которые метаболизируют лекарственные препараты.
В результате карбамазепин может существенно снижать концентрацию других лекарств, особенно тех, для которых печеночный метаболизм основной.

Для примера - данные Uptodate - "возможно снижение концентрации кветиапина в 5 раз при сочетании с карбамазепином".


Таким образом, карбамазепин вполне рабочий препарат для мании и поддерживающей терапии биполярного расстройства, другие варианты сокрее запасные, препарат достаточно токсичный и требует мониторинга лабораторных анализов, очень важно учитывать лекарственные сочетания.

Не реклама.
Искренне рекомендую тем, кто интересуется детской психиатрией - канал замечательного детского психиатра Артема Новикова

Как раз его отличный пост к сегодняшнему дню распространения информации об аутизме

https://www.tgoop.com/detpsygo/203

Сегодня заключительный бесплатный вебинар -

"Частые ошибки в терапии психических расстройств"

🔊Надеемся, вы уже готовитесь к прослушиванию заключительного вебинара по психофармакотерапии.
Сегодня по плану мы рассмотрим:- ошибки в лечении депрессии;
- ошибки в лечении тревожных расстройств;- ошибки в лечении БАР и расстройств шизофренического спектра.
🖤Не забываем, что сегодня мы также подведём итоги наших розыгрышей.
Удачи всем! Не пропустите эфир в 19:00 по мск. 👇https://medobr.com/~d5cJK

Коллеги, сегодня до конца дня скидка 20 % на курс "Психофармакотерапия в сложных ситуациях" (он был осенью последний раз, возможно, кто то уже его слушал).

4 дня в записи:

1. Доказательная психиатрия в практике

2. Перинатальная психиатрия

3. Психические расстройства при соматических заболеваниях

4. Коррекция побочных эффектов психических расстройств

Плюс один день онлайн - разбор кейсов, ответы на вопросы, в том числе о преодолении резистентности к терапии.

144 балла НМО.

Доступ к записям 22 апреля (на 6 месяцев), 18 мая - ответы на вопросы онлайн (тоже будет записано).



Подробности и запись по ссылке.
https://amo-pro.ru/psyfarm?utm_source=lektor&utm_medium=potanin&utm_campaign=psyfarm

Обсессивно-компульсивное и биполярное расстройство у одного пациента -
проблема выбора психофармакотерапии.

Около 15-20 процентов пациентов с биполярным расстройством (БАР) также страдают обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР).

Основная проблема подобного сочетания диагнозов - для ОКР наиболее эффективные препараты - СИОЗС и кломипрамин, но при БАР они могут приводить к мании/гипомании/смешанным фазам, повышать риски быстроциклического течения и т.д.

Да и доказательств эффективности этих антидепрессантов конкретно для сочетания БАР+ОКР, нет.

Поэтому универсальных алгоритмов на данный момент не существует, каждый раз нужно подходить индивидуально.

В целом алгоритм такой:

1. Убедиться в точности диагностики - возможно, имеющиеся симптомы просто похожи на ОКР, но полноценно диагностические критерии данного расстройства не выполняются.

2. Основной акцент в терапии - стабилизация настроения, так как у многих пациентов симптомы ОКР проявляются только во время той или иной аффективной фазы, а в ремиссии их нет.

3. В случае сохранения симптомов ОКР, несмотря на ремиссию БАР, разумно рассмотреть вариант психотерапии (в первую очередь КПТ, особенно ее специальные варианты для ОКР, например, Exposure and response prevention (ERP)).

4. В случае, если все же нужна фармакология- комбинация флуоксетин-оланзапин выглядит приемлемой в связи с проверенной эффективностью при биполярной депрессии и риском инверсии аффекта на уровне плацебо.

6. Другие фармакологические стратегии

Все остальные стратегии очень слабо изучены. В этом обзоре все достаточно подробно, но большая часть рекомендаций основана на описаниях отдельных случаев (есть и более новые обзоры, например этот, но выводы в целом схожие).

Топирамат и мемантин в очень небольших (около 30 участников) плацебо контролируемых исследованиях у пациентов с манией и ОКР показали большую эффективность, чем плацебо.

Вряд ли подобных исследований и, тем более описаний случаев, достаточно для уверенной рекомендации к применению той или иной стратегии.


6. Относительно разумным выбором представляется транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС).

С одной стороны, этот метод эффективен для терапии ОКР.

С другой- есть достаточно уверенные данные о высокой безопасности в плане крайне редких случаев инверсии аффекта, менее 1 % пациентов при терапии биполярной депрессии.

Но есть важная поправка - режимы ТМС разные для биполярной депрессии и для ОКР, поэтому впрямую такое сравнение не очень корректно.

В этом небольшом открытом исследовании ТМС на 5 пациентах с ОКР и БАР - у 4 пациентов были транзиторные симптомы гипомании, не приведшие к каким-либо серьезным последствиям и даже не отразившихся в значимых изменениях по шкале гипомании YMRS. Но все же это говорит об осторожном применении этого метода для таких пациентов.

Кроме того, значимая проблема ТМС - высокая стоимость и дефицит хорошо обученных специалистов\самих приборов.

Таким образом, сочетание ОКР и БАР достаточно часто встречается в клинике, основной упор в лечении - стабилизация аффекта, так как у большинства пациентов симптомы ОКР проявляются только во время той или иной фазы.

В случае сохранения симптомов в ремиссии - качественно доказанных стратегий терапии для такой коморбидности нет, решение стоит принимать индивидуально по каждому случаю, в первую очередь разумными выглядят КПТ, оланзапин+флуоксетин, относительно разумным - ТМС.

Тут краткий обзор проблемы со ссылками на источники.

Гранты для участия в конференциях от Московского общества психиатров

https://psymos.ru/page/granty-smu

Боль часто воспринимается как что-то чисто "биологическое", "телесное".

В связи с этим и решение проблемы боли интуитивно всегда примерно одно- таблетки. Иногда операции, воздействия приборами.

Ну терпеть ещё вариант.

Когда предлагаешь в такой ситуации психотерапию, возникает непонимание. Моя проблема боль, сделайте что-нибудь, чтоб она прошла и все будет ок.

О чем я с этим вашим психологом буду говорить? Я ж нормальный, просто боль уберите и все.

Безусловно, если есть возможность - боль нужно лечить.

Но, к большому сожалению, это возможно не всегда.

И в этой ситуации часть людей склонны ставить крест на своей жизни.

"Если больно- значит жить невозможно"

"Пока болит, я не могу работать/жить/общаться"

И действительно - это очень трудно.

Но все же возможно.

Помимо чистого ощущения боли на то, как она переживается влияет множество других факторов- убеждения о боли, фиксация на ощущениях, страхи, различное поведение, которое связано с болью.

Эта метафора скорее, но наглядная.

Я порезал палец. Это факт.

Возможная реакция- " я дебил, какой неуклюжий, теперь все будет нарывать, ужасно ужасно, а отец Маяковского так умер вообще"

Другая "порезал, неприятно. Заживёт".

Так же и с хронической болью.

Во всяком случае исследования четко показывают, что психотерапия помогает повысить качество жизни пациентов да и сама боль по шкалам тоже снижается.

Подробно о том, как это работает можно будет послушать на заседании Совета молодых учёных Российского общества психиатров
30 апреля в 17 00.

Рассказывать будет Денис Московченко, кандидат психологических наук, КПТ терапевт, схематерапевт.

Запись на вебинар по ссылке
https://www.tgoop.com/smu_rop/239

Самый сильный антипсихотик для лечения шизофрении

Нередко слышу от пациентов и врачей "даже галоперидол не помогает!"

Почему-то многие считают, что это самый мощный антипсихотик.

На самом деле это не так.

Самый сильный - клозапин
(если под этим понимать самую высокую вероятность ответа на лечение психоза).

В некоторых источниках написано, что изначально он разрабатывался для лечения аллергии, но конкретных ссылок с подтверждением я не нашел.

То, что подтверждается ссылками- швейцарская фармкомпания Wanger экспериментировала с вариациями на тему имипрамина, первого трициклического антидепрессанта, очевидно, с целью терапии депрессии. Но в тестах на животных клозапин показал скорее антипсихотический эффект и именно в этом направлении продолжились исследования уже на пациентах.

Оказалось, отлично работает как антипсихотик, причем не вызывает неврологических побочных эффектов типа скованности в мышцах или акатизии.

Но когда его начали применять в практике, выяснилась очень серьезная проблема - в редких случаях (примерно 0.5-1 % пациентов) он может вызывать агранулоцитоз- состояние, когда резко падает количество клеток иммунитета в крови и человек может умереть от банальной простуды.

Конечно, препарат с рынка убрали.

И тут бы все закончилось, но психиатр Джон Кейн провел исследования и показал, что клозапин - действительно самый сильный антипсихотик, его эффективность при резистентной шизофрении (у пациентов, которые не отвечают на лечение другими антипсихотиками) выше, чем у других.

Эти данные в дальнейшем многократно подтверждались в последующих исследованиях, в том числе в можно найти примеры прицельно "галоперидол против клозапина" - клозапин эффективнее.

В связи с этим клозапин все же вернули на рынок, но только для резистентных пациентов, которым не помогают другие препараты и с обязательным мониторингом показателей крови в процессе приема.

Поэтому то, как его часто назначают- 25-75 мг для сна- очень неразумная стратегия. Опасность агранулоцитоза все равно есть, а сон можно и другими препаратами наладить, более безопасными.

Наиболее изученные рабочие дозы для резистентной шизофрении - 300-600 мг/сут, в индивидуальных случаях может быть несколько выше\ниже.

Проблем много- набор веса, слюнотечение, выраженная сонливость, тахикардия и другие.

Но, клозапин действительно самый сильный антипсихотик и, в ситуации резистентной шизофрении, все же польза перевешивает риск, плюс эти побочные эффекты можно корректировать.

Есть ещё две ситуации, где клозапин может быть рассмотрен как первая линия: суицидальное поведение и импульсивность/агрессия в рамках шизофрении- для обоих случаев также показано превосходство в эффективности клозапина в сравнении с другими препаратами.

В итоге- среди антипсихотиков действительно есть самый сильный - это клозапин, но его побочные эффекты выраженные, поэтому разумно только для резистентной шизофрении, в некоторых случаях - при высокой суицидальной опасности и агрессивности.

А галоперидол не лучше других.

Кому интересно подробности про назначение и менеджмент побочных эффектов клозапина- прикладываю статью в Update на эту тему.

#клозапин