Запись моего доклада "Защита от темных искусств - как отвечать на критику антидепрессантов" будет доступно в течение выходных.

https://m.vk.com/video-213183298_456239408

С 02:02:15

Потом уже организаторы будут нарезать, красиво монтировать и выложат отдельными видео, как будет доступно-выложу ссылку на канале.

По вашим просьбам записи эфиров повисят выходные в социальных сетях, чтобы вы могли посмотреть доклады, которые не успели, а потом мы потихонечку будем нарезать, описывать и выкладывать видео по отдельности.

▪️ ВКонтакте: vk.com/psychiatristonline
▪️ YouTube: youtube.com/@psychiatristonline

Победил (с минимальным отрывом) клинический случай панического расстройства

Пациентка 52 года, работает бухгалтером, живёт с мужем вдвоем, дети взрослые отдельно, отношения в семье хорошие.

Первые панические атаки в 46 лет, на фоне приливов (климакс).

Воспринимала приливы как признак инсульта, очень пугалась, многократно вызывала скорую.

В дальнейшем панические атаки стали возникать уже вне приливов, в метро, в новых местах, где пациентка не чувствовала себя в безопасности.

Стала избегать выходить из дома без крайней необходимости.

Многократно обследовалась, получала рекомендации дойти до психиатра, отказывалась из-за страха приема препаратов.

В итоге невролог прописал пациентке флуоксетин и клоназепам на первые 3 недели с плавной отменой.

Терапия хорошо подошла, от клоназепама была выраженная сонливость, поэтому отменила его через неделю приема.

На фоне флуоксетина 20 мг состояние значительно улучшилось, панических атак не было.

Отменила флуоксетин через год приема, через 3 месяца на фоне стресса вновь возникли панические атаки.

Состояние было тяжёлым, до 5 панических атак в день.

Пациентку госпитализировали в частный стационар, лечили вальпроатами, кветиапином, этифоксином, амитриптилином со слабым ответом.

За 3 месяца пациентка трижды поступала в этот стационар.

После очередной госпитализации обратилась ко мне за вторым мнением.

Я предложил вернуться к тому, что работало- флуоксетину.

В связи с выраженной симптоматикой (каждый день несколько панических атак, практически полная невозможность выхода из дома) - диазепам на 3-6 недель, пока флуоксетин начнет работать.
Почему диазепам - длинный период полувыведения, риски зависимости ниже, чем у других бензодиазепинов, дешевый.

К третьей неделе приема схемы флуоксетин 20 мг + диазепам 5 мг существенное улучшение, панических атак не было в течение недели, начала сама выходить из дома.

За следующие 3 недели плавно отменили диазепам, пациентка продолжила прием флуоксетина.

Дальнейшая история не самая лучшая, но так тоже бывает.

От психотерапии пациентка категорически отказывается, ссылаясь на финансовые аспекты и недоверие методу.

Несколько раз случайно забывала флуоксетин при поездках в отпуск - возникали рецидивы, быстро купирующиеся возвращением к приему препарата.

В итоге пациентка приняла решение принимать препарат постоянно.

Побочных эффектов нет, токсических и так не ожидается, но в любом случае стандартные анализы раз в год в рамках диспансеризации не показывают каких-либо отклонений.

Таким образом, уже 4 года сохраняется лекарственная ремиссия с хорошим качеством жизни пациентки, препарат никак пациентке не мешает.

Конечно, это не очень-то хеппи энд, вариант, когда психотерапия помогает при паническом расстройстве, лучше.

Но с другой стороны - это выбор пациентки, ее все устраивает, риски длительного приема флуоксетина фактически нулевые, в ее индивидуальном случае проблем с переносимостью нет.

При этом качество жизни высокое, абсолютно несравнимо с периодами, когда были панические атаки и пациентка не могла даже из дома выйти, не говоря уже о работе.

Сезонное аффективное расстройство

Это не отдельное состояние, а подтип монополярной депрессии или биполярного расстройства

Симптомы те же, но изменения в состоянии зависят от сезона

Наиболее часто:

Осенью-зимой - депрессия

Весной-летом – ремиссия (при монополярной депрессии) или гипомания/мания- при биполярном расстройстве

Намного реже бывает наоборот

Отличия в симптомах

При сезонном паттерне депрессии часто:
- Гиперсомния
- Гиперфагия
- Набор веса

При обычной депрессии так тоже может быть, но достаточно часто наоборот - инсомния, снижение аппетита и веса.

Лечение

Зависит от основного диагноза

Препараты первого выбора для монополярной депрессии – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и другие антидепрессанты в индивидуальных случаях

Для биполярного расстройства обычно нужны нормотимики и/или антипсихотики второго поколения

Для лечения депрессии с сезонным паттерном также используется светотерапия (другое название- фототерапия).

Светотерапия

Рекомендована гайдлайнами по терапии (American Psychiatric Association / Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments и др.)

Имеет доказанную в исследованиях и метаанализах эффективность.

Есть противопоказания, в первую очередь ретинопатия.

Принципиально два варианта- освещение специальной лампой дневного света (bright light therapy) или «симуляция рассвета» - dawn simulation.

Первый вариант сложен, так как в нашей стране трудно найти подходящую лампу (необходима интенсивность примерно в 10 тыс. люмен на расстоянии в 60 см)

Что такое симуляция рассвета?

Это будильник, который постепенно наращивает интенсивность света утром до момента заданного времени пробуждения

Интенсивность максимума светового потока, изученного в исследованиях – 250 люмен

Подобные будильники найти в РФ несложно.

А можно просто светом лечиться, без этих ваших таблеточек?

Допустимо в особых случаях - монополярная депрессия, плохая переносимость антидепрессантов, тяжесть скорее легкая, но никак не выше средней.

Решение нужно принимать с врачом.

При биполярном расстройстве точно не вариант, там светотерапия только на фоне поддерживающего лечения нормотимиками/атипичными антипсихотиками.

Все подробности и ссылки на исследования в материалах под постом (статьи Uptodate).

Революция в психофармакологии таки случилась при нашей жизни

Впервые для терапии обострения шизофрении одобрен препарат без допаминовой активности - М-холиномиметик ксаномелин

https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-drug-new-mechanism-action-treatment-schizophrenia

Подробно про него писал в посте по ссылке

С большим удовольствием отозвался на предложение прочитать лекцию для одного из моих любимых проектов в российской психиатрии

Про блокаторы орексиновых рецепторов (новые снотворные).

https://www.tgoop.com/psy_and_neuro/2951

Этифоксин- краткий разбор препарата.

Интерес к этому лекарству увеличился после регистрации препаратов против послеродовой депрессии со схожим механизмом действия - позитивная аллостерическая модуляция ГАМК-А рецепторов (брексаналон и зураналон).

Механизм действия этифоксина двойной - прямая позитивная аллостерическая модуляция ГАМК-А рецепторов и активизация синтеза нейростероидов, в первую очередь аллопрегнанолона, который также повышает активность ГАМК-А.

Всегда нужно понимать, что полученные в пробирках/на мышках данные надо подтвердить в крупных исследованиях на людях, так как "доказанный механизм действия" далеко не всегда равно "работает клинически".

Если говорить в двух словах про этифоксин - с точки зрения доказательной медицины весьма сомнительное соотношение риск- польза.

Доказательства эффективности базируются на сравнительных исследованиях против бензодиазепинов, а не против плацебо, к качеству этих исследований есть много вопросов.

Когда провели исследование против плацебо при расстройстве адаптации, то отличий не нашли.

Правда, и лоразепам тоже не отличался от плацебо в этом исследовании, что можно расценить скорее как "failed study", чем как "negative study".

Тем не менее, результаты явно не в пользу этифоксина.

При этом есть серьезные вопросы по поводу безопасности - описаны редкие, но связанные именно с этифоксином случаи аутоиммунных реакций (Синдром Стивена-Джонсона,DRESS) и лекарственных гепатитов.

В связи с этим французские врачи отправили письмо в ЕМА, в результате чего компанию производителя обязали провести дополнительные исследования до 2027 года.

Решение спорное, по идее нужно было отозвать регистрацию до
получения адекватных результатов.

Лично я в практике практически никогда не назначаю этифоксин, максимум могу не отменять в отдельных случаях.

Есть препараты с существенно более разумным соотношением риск-польза и доказанной эффективностью.

Тем не менее, если компания сможет провести адекватные исследования, мнение вполне может измениться.

Во любом случае точно нужно предупредить пациентов о возможных аутоиммунных реакциях, мониторить АЛТ и АСТ, не назначать тем, у кого были проблемы с подобными реакциями на препараты в прошлом и поражением печени.

Посмотрим, что будет дальше, проведет ли компания адекватные исследования к 2027 году.

DrugCentral - как разобраться в информации о рецепторных профилях препаратов?

Сложный пост для фанатов психофармакологии:)

Коллега посоветовал отличный ресурс с информацией о препаратах DrugCentral

Большое спасибо за рекомендацию Александру Семёнову @semyonow_one, психологу, который интересуется психофармакологией и нейронауками.

Добавил этот сайт в список интернет-ресурсов для врача и исследователя.

Больше всего мне нравится там информация по рецепторным профилям препаратов.

Несмотря на то, что я занимаюсь психофармакологией (а может именно поэтому 😂) я далек от концепции "механизм действия объясняет эффект препарата" применительно к психиатрии.

Мозг слишком сложно организован, есть огромное количество взаимосвязей между различными системами нейромедиаторов.

Множество препаратов вроде бы с понятным механизмом действия, показавшие хорошие результаты на животных моделях, в клинических исследованиях не отличались от плацебо.

Поэтому, основные решения в терапии базируются на данных исследований с участием пациентов.

Тем не менее, в некоторых случаях учитывать рецепторный профиль, хоты бы на уровне гипотезы, вполне разумно.

Как правильно интерпретировать данные о рецепторном профиле?

Возьмём для примера эсциталопрам

На странице внизу можно найти информацию о том, на какие рецепторы он влияет.

Но важен не только перечень мишеней, но и показатель
"Activity Value (-log[M)"- отрицательный логарифм концентрации, где M - концентрация в моль/л.
(адекватного русского перевода этого термина не нашел, подскажите в комментах, кто знает).

По этому показателю можно судить о том, в какой концентрации препарат начинает значимо влиять на рецептор, фермент или иные мишени.

Чем больше этот показатель, тем меньшая концентрация требуется для появления фармакодинамических эффектов.

Проще говоря, чем больше число, тем более активен препарат в отношении данной фармакодинамической мишени.

Разберем на примере эсциталопрама

Ингибирование фермента обратного захвата серотонина-activity value 8.96 (данные на людях).

Что это значит?

Вспоминаем математику (это вообще не про меня 😂)

Зная, что такое отрицательный логарифм, подставляем его в формулу (телеграм не дает нормально писать формулы, так что текстом).

M = 10 в степени -8,96, где М- концентрация препарата в моль/л.

Получаем М= 1.1*10-9 степени моль/л - концентрация, в которой эсциталопрам начинает значимо ингибировать обратный захват серотонина.

Посмотрим на activity value других рецепторов, на которые влияет эсциталопрам -

M1 - 5.9

H1 - 5.7

5-HT-2c - 5.6

И дальше идут другие с меньшими показателями.

Как это понять?

По простому- эсциталопрам почти в 2 раза сильнее влияет на ингибирование обратного захвата серотонина, чем на какие-либо другие мишени, что говорит о высокой селективности.

Кроме того, activity value отражает дозозависмые эффекты.

Например:

Венлафаксин

Обратный захват серотонина- 8.05

Обратный захват норадреналина - 5.98

Наглядно подтверждает тезис о том, что велаксин начинает значимо влиять на норадреналин в высоких дозах, а в низких практически чистый СИОЗС.

Чем меньше activity value, тем большая концентрация, а значит и доза препарата, нужна для влияния на данную фармакодинамическую мишень.

Дулоксетин

Обратный захват серотонина- 9.6

Обратный захват норадреналина - 8.2

Почти одинаковое влияние на обратный захват серотонина и норадреналина- теоретически объясняет его большую противоболевую активность в сравнении с венлафаксином (противоболевой эффект связывают именно с влиянием на норадреналин, хотя полной уверенности в этом нет).

В базе бывают ошибки, поэтому важно перепроверять данные по другим базам, например, Drugbank, Guidetopharmacology

В целом, данные о рецептором профиле играют вторичную роль в принятии клинических решений, но в некоторых случаях это может быть полезно.

Ресурс удобный, рекомендую.

Серотониновый синдром

Это состояние, которое может возникнуть при приеме серотонинергических препаратов, в некоторых случаях может быть опасным для жизни.

В целом это редкое осложнение, чаще встречается при приеме необратимых ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО, официально таких препаратов в РФ нет) или при сочетании нескольких серотонинергических препаратов.

Возникает практически всегда в первые 24 часа после изменения дозы препарата или добавления новых препаратов в схему.

Наиболее частые симптомы- тревога, ажитация, выраженная потливость, диарея, тошнота, тремор, гиперрефлексия, подергивания мышц, тахикардия

В тяжелых случаях может быть повышение температуры, ригидность мышц, нарушения сознания, судорожные припадки.

Не стоит его путать с обычными явлениями адаптации к антидепрессантам, таким как тошнота или усиление тревоги, это совсем другое состояние.

При монотерапии антидепрессантами, доступными в РФ - частота крайне низкая, ограничена очень отдельными описаниями случаев, в подавляющем большинстве в легкой степени, которая нередко проходит даже без лечения в течение суток после отмены препарата (но лучше обратиться за помощью конечно).

Я за 15 лет практики видел один раз.

Действительно серьезные проблемы могут быть при сочетании необратимых ИМАО с СИОЗС, то есть при весьма опасных комбинациях.

Важно учитывать, что далеко не только антидепрессанты влияют на серотониновую систему - причинами серотонинового синдрома (СС) могут быть другие препараты, влияющие на серотонин, например, трамадол, циклобензаприн, ондансетрон и др., что важно учитывать при оценке лекарственных взаимодействий.

В инструкциях описана опасность возникновения СС при сочетании антидепрессантов и триптанов (препаратов для купирования приступов мигрени), но в клинической практике такие случаи при сочетании с антидепрессантами (исключая необратимые ИМАО) крайне редки. Тем не менее, пациентов разумно предупредить о подобном риске, хотя и минимальном.

Также важно учитывать препараты, которые могут замедлять метаболизм серотонинергических препаратов.

Патогенез

Рецепторы к серотонину регулируют далеко не только поведение и эмоции, но и терморегуляцию, моторику кишечника, тонус сосудов и т.д.

Точного понимания патогенеза нет, предположительно проблема в гиперактивации различных серотониновых рецепторов:

5-HT1A - тревога, ажитация, гипертермия и гиперрефлексия.

5-HT2A - миоклонии, ригидность, делирий.

5-HT2C - судороги и изменения настроения.

5-HT3 - тошнота, рвота, диарея.

5-HT4 - усиливают гастроинтестинальные симптомы, могут влиять на сердечный ритм.

5-HT7 - гипертермия и нарушения сна.

Диагностика

Серотониновый синдром - чисто клинический диагноз, измерять серотонин никакого смысла нет, так как этот анализ малоинформативен вообще, и в этой ситуации в частности.

Наиболее четкие диагностические критерии следующие (перевод мой, если неврологи поправят в плане более точных русских терминов - буду благодарен):

1) Должно выполняться хотя бы одно из нижеперечисленных условий:

- Передозировка серотонинергическим средством, за исключением прямого агониста серотониновых рецепторов.

- Лекарственное взаимодействие двух серотонинергических средств, за исключением случаев, когда оба являются прямыми агонистами серотониновых рецепторов.

- Начало приема или увеличение дозы серотонинергического средства или добавление препарата, замедляющего метаболизм серотонинергического средства.


2) Должен присуствовать хотя бы один из следующих симптомов или сочетаний симптомов:

● Спонтанные мышечные судороги

● Индуцированный клонус мышц (вызывается при физикальном обследовании путем быстрого пассивного движения сустава)+возбуждение или повышенное потоотделение

● Окулярный клонус (быстрые, ритмичные сокращения глазных мышц)+возбуждение или повышенное потоотделение

● Тремор+гиперрефлексия

● Артериальная гипертония +температура выше 38ºC+ косоглазие или индуцированный клонус мышц

Лабораторные анализы нужны для исключения других состояний (ОАК, ОАМ, биохимия, спинномозговая

пункция, МРТ и т.д. - случае диагностических сомнений и соответствующих симптомов).

Лечение

Лечение по сути симптоматическое, отмена препаратов, вызвавших состояние, коррекция гипертермии, тревоги, возбуждения.

В лёгких случаях достаточно отмены вызвавших СС препаратов и короткого курса бензодиазепинов (1-2 дня).

В тяжелых случаях нужны реанимационные мероприятия, детоксикация и т.д.

Есть ограниченные данные о применении антагониста серотониновых и гистаминовых рецепторов ципрогептадина, но исследований мало, поэтому этот вариант терапии для отдельных сложных случаев.

Таким образом, серотониновый синдром - достаточно редкое состояние, но потенциально опасное для жизни, поэтому стоит внимательно относиться к сочетанию различных серотонинергических препаратов, учитывать лекарственные взаимодействия, информировать пациентов.

При своевременном начале терапии даже тяжелые случаи успешно лечатся.

Подробная информация и ссылки в приложенной статье Uptodate под постом.

Аргументы против критики антидепрессантов

Кто ещё умеет смотреть Ютуб, не видел раньше, был недоволен качеством звука на дебатах с Алиповым- тут все по пунктам и со звуком проблем нет😼

https://youtu.be/JfbOHPyb5oc

Расстройства шизофренического спектра- как разобраться в терминах?

Часть 1. Шизофрения - "спектрообразующее" расстройство.

Честно скажу, разобраться трудно.

Сам термин шизофрения (придумал психиатр Блейлер, 1911), вносит путаницу, какое то "расщепление сознания", можно подумать про раздвоение личности, хотя это совсем другое состояние.

Лучше бы мы продолжали называть такой тип психотического расстройства "dementia praecox", ранняя деменция как его изначально назвал Крепелин- намного ближе к реальности, меньше поводов для сомнительной романтизации и не менее сомнительного расширительного понимания диагноза.

Дополнительную путаницу вносит существенная разница между пониманием шизофрении в традиционной отечественной психиатрии и в современных классификациях.

Попробуем все же разобраться.

Кратко про историю вопроса

Первым отчётливо данное психическое расстройство выделил немецкий психиатр Эмиль Крепелин в конце 19 века.

Он увидел, что у части пациентов после перенесенного психоза состояние фактически возвращается к тому, которое было до болезни (он назвал это маниакально-депрессивный психоз).

У других- возникает то, что он назвал ранней деменцией, так как в клинической картине уже после того, как бред и галлюцинации прошли, преобладает апатия, сужение круга интересов, когнитивные нарушения- в чем то сходные с деменцией у пожилых.

Собственно поэтому он и назвал это ранней деменцией.

И эти характеристики остаются по сути актуальными для диагностики шизофрении до настоящего времени - сочетание психоза в виде позитивных симптомов (бреда, галлюцинаций, дезорганизации поведения) и негативных симптомов в виде апатии, нарушения волевого контроля, сужения круга интересов, нарушений мышления.
Так же отдельно сейчас выделяют когнитивные нарушения.

Современная диагностика шизофрении

Теперь про актуальное понимание этого диагноза - критерии шизофрении по МКБ 11.
Данная классификация официально принята ВОЗ в 2022 году.

Подробные критерии по ссылке, если чуть упростить, то для установки диагноза шизофрении требуется выполнение следующих условий:

1. Должно быть как минимум 2 симптома из перечисленных,

- Стойкий/постоянный бред (pesistent delusion, сложно точно перевести)

- Стойкие/постоянные галлюцинации

- Дезорганизация мышления

- Ощущение внешнего воздействия/контроля (автоматизмы)

- Дезорганизация поведения

- Кататония

- Негативные симптомы

При этом минимум один из двух из пунктов 1-4

2. Данные симптомы продолжаются минимум 1 месяц.

3. Исключены другие причины состояния, в том числе биполярное и шизоаффективное расстройство.

В МКБ 11 нет подразделения на параноидную, кататоническую и тд.
Есть подразделение по типам течения (на мой взгляд клинически максимально адекватное подразделение):

- Первый эпизод

- Множественные эпизоды

- Непрерывное течение


Но мы пока живём по МКБ 10 1993 года, где все иначе.

В ней выделяют:

- Параноидную

В подавляющем большинстве случаев в медицинской карте именно этот диагноз.

Критерии в общем близки к пониманию шизофрении в МКБ 11

- Гебефренную- выраженные нарушения поведения в виде несуразности, нецеленаправленности. Зачастую импульсивность, расторможенность.

- Недифференцированную- два варианта - или недостаточно критериев для какого -то одного подтипа, или слишком много симптомов, для одного конкретного подтипа.


- Кататоническую- устаревшее представление, что кататония может быть только в рамках шизофрении.
На самом деле чаще она встречается при аффективных расстройствах (депрессии и БАР)

- Детский тип - в целом тоже устаревшее понятие, шизофрения у детей (не у подростков) встречается редко, часто этот диагноз ошибочно ставят при расстройствах аутистического спектра

- Резидуальную- раньше были психозы, но длительное время на первом плане негативные симптомы.

- Простой тип - вариант, когда есть только негативные симптомы. С точки зрения современного понимания - сомнительный диагноз

- Постшизофреническая депрессия - депрессия при шизофрении бывает, вопреки бытующим мифам, вполне лечится антидепрессантами без риска обострения.

В целом такое подразделение не показало своей релевантности клинической практике (никак не улучшило качество помощи и не помогло в выборе стратегии терапии), поэтому от него и отказались в МКБ 11.

Традиционная отечественная классификация

Что касается "традиционной отечественной классификации" тут есть некоторые вопросы, но я, как человек прошедший ординатуру в НЦПЗ, понимаю под этим классификацию Андрея Владимировича Снежневского.

На самом деле она в чем то близка к МКБ-11- основное подразделение по типу течения (непрерывная, приступобразно-прогредиентная, рекуррентная).

Но основная проблема - расширительное понимание этого диагноза.

То, что мы во многих случаях назвали бы биполярным или шизоаффективным расстройством, называлось шизофренией, например, рекуррентной.

Кроме того, выделялась вялотекущая шизофрения, о которой будет отдельный пост, но главный тезис- это сборная солянка из очень разных состояний по современным представлениям.

На мой взгляд, Андрей Владимирович Снежневский для своего времени был отличным психиатром (обвинения в участии в карательной психиатрии в его отношении очень сильно преувеличены, там были активны другие деятели).

Но с тех пор многое поменялось в понимании психических расстройств и держаться за его авторитет и достижения в наше время- это как делать анестезию по методам Пирогова из уважения к нему- на момент его деятельности - прорыв, но сейчас было бы странно сейчас так же лечить пациентов.

Таким образом, наиболее адекватное современное понимание шизофрении отражено в МКБ 11. Конечно, коллеги, работающие в государственных учреждениях при всем желании не могут ставить диагнозы по этой классификации.

Тем не менее, разумным решением будет именно такая диагностика, как соответствующая наиболее современному пониманию.

В следующих постах расскажу про другие расстройства этого спектра - шизоаффективное, шизофреноформное (включая острое полиморфное с симптомами шизофрении), шизотипическое (которое смешано с понятием вялотекущей шизофрении), шизоидное расстройство личности (относительно в спектре, но стоит рассказать из-за схожести в названии).

Пишите в комментариях, что ещё было бы полезно разъяснить, так как тема очень сложная.

Причины развития тревожных расстройств- объяснение как работает биопсихосоциальный подход на уровне нейробиологии головного мозга

https://vk.com/video565405833_456239019

Upd кому удобно на Ютуб, тоже выложил

https://youtu.be/ykuZE4G2oug

Расстройства шизофренического спектра.

Часть 2. Вялотекущая шизофрения и шизотипическое расстройство

https://telegra.ph/Rasstrojstva-shizofrenicheskogo-spektra-CHast-2-Vyalotekushchaya-shizofreniya-i-shizotipicheskoe-rasstrojstvo-10-18