Отличные докладчики, всем рекомендую, сам буду слушать

Уважаемые коллеги! В сентябре планируется проведение расширенного заседания СМУ РОП и Казанского отделения СМУ.

Тема встречи "Современная фармакотерапия биполярного расстройства", докладчик: Резников Максим Константинович, врач психиатр, психотерапевт, к.м.н., город Воронеж. Ведущий: Митрофанов Иван Александрович, врач психиатр, город Казань. Заседание состоится на платформе zoom 24 сентября в 17:00 (GMT +3). Для участия в заседании необходимо заполнить форму.

Данные для онлайн-доступа к конференции будут отправлены всем зарегистрированным на электронные адреса 24.09.2024 в 16:30 (GMT +3)

По просьбам в комментах.
Клинический случай: сложный подбор терапии при депрессии

Пациент 21 год, студент магистратуры, учиться не может, на грани отчисления.

Жалобы: на апатию, ангедонию, отсутствие сил, проблемы с концентрацией внимания, снижение аппетита, снижение веса на 2 кг за последние 2 месяца, подавленное настроение, периодически возникающие суицидальные мысли (без плана).

Состояние началось без внятных внешних причин (стрессов и тд) около 4 месяцев назад.

Подъемов настроения в анамнезе нет, ранее к психиатрам не обращался.

Анализы (ОАК, ОАМ, стандартная биохимия, ТТГ)- норма.

Телесные жалобы - головная боль.

Установлен диагноз депрессивного эпизода тяжёлой степени (выраженная симптоматика и значительное снижение работоспособности).

В связи с уровнем тяжести принято решение о старте терапии с венлафаксина, а не СИОЗС (данные о большей эффективности СИОЗСН в этой группе пациентов).

Финансовой возможности проходить психотерапию у пациента нет, рекомендованы материалы по самопомощи.

На фоне терапии венлафаксином (стандартная постепенная титрация с небольших доз) - выраженная сонливость, потливость, даже на капсуле в 75 мг.

Смена на дулоксетин до 90 мг- улучшение переносимости, но сонливость сохраняется, улучшения психического состояния нет после 4х недель терапии.

В связи с отсутствием эффекта дулоксетина с пациентом обсуждены различные варианты лечения, принято решение попробовать трициклические антидепрессанты.

Так как на первом плане апатия/ангедония/астения, тревога выражена минимально, предпочтительнее выглядел имипрамин (выраженное влияние на обратный захват норадреналина).

После перехода на имипрамин пациент отметил улучшение в отношении настроения и активности, но серьезно нарушился сон (трудно уснуть, частые пробуждения).

Разумный вариант в такой ситуации - тразодон и миртазапин (улучшение сна и усиление эффектов других антидепрессантов).

У тразодона низкие риски набора веса, поэтому старт с него.

Тразодон до 300 мг на ночь- без существенного улучшения сна, выраженное головокружение.

Миртазапин - 15 мг- нормализация сна, улучшение эффекта имипрамина, но выраженная тахикардия (около 120 в покое).

Снижение дозы миртазапина до 7.5, тахикардия осталась (около 100 в покое), пациенту субъективно не мешает, сон и общее состояние не ухудшились.

Контрольное ЭКГ (синусовая тахикардия, других проблем нет).

Итоговая схема- имипрамин 75 мг, миртазапин 7.5 мг.

Достигнута полноценная ремиссия.

Кроме тахикардии других побочных нет (да, так бывает даже на трициклических препаратах у части пациентов).

Значимого набора веса нет (от имипрамина и так не ожидаем, а вот при назначении миртазапина надо внимательно контролировать).

План- 6 месяцев на текущей схеме, дальше пересмотр терапии.

Тяжёлая степень депрессии и длительный подбор дозы говорят скорее в пользу продления до 12 месяцев от момента достижения ремиссии, но это решение будет принято на повторном приеме через полгода.

Этот случай иллюстрирует то, что в некоторых ситуациях требуется терпение и время для достижения результата. Большинству пациентов в итоге удается подобрать комфортную и эффективную схему терапии.

В 19:00 МСК начнем.
Запись будет
https://www.tgoop.com/zachemmt/515

В дебатах ничья.

Арбитр (Никита Жуков), врач - присудил победу мне.

Аудитория проголосовала за Владимира Алипова

В общем вполне логично - я много читаю лекции врачам, и понимаю, как аргументировать свою позицию для такой аудитории.

А вот для людей без профессионального образования - тут опыта намного меньше.

Есть куда расти.

На самом деле было очень интересно, дебаты отличный формат.

https://www.youtube.com/live/KDoOnydOQ2o

Лучшая конференция по психиатрии, никаких спонсоров, классные спикеры

(и себя похвалил, тоже буду, хотя тем, кто смотрел дебаты многое будет повторением, тема "Защита от темных искусств - ответ критикам антидепрессантов:)"

Запись будет, но не сразу, через какое -то время

Клинически незначимый размер эффекта антидепрессантов – проблема методологии?
Заметка по следам дебатов.

Одно из возражений противников антидепрессантов, с которым (на первый взгляд) трудно спорить – размер эффекта.

Разница между препаратами и плацебо по шкале Гамильтона – 1,8 балла в среднем (при размерности 0-53)- выглядит клинически незначимо, размер эффекта (Cohen's d) 0,3 – тоже.

На самом деле даже это спорно (есть мнение, что вполне значимо), не говоря уже о крайне высоком плацебо ответе в исследованиях и гетерогенности ответа (кто-то отвечает на терапию выражено, часть никак, часть 50/50 – вот вам и в среднем 1,8 балла, но для каждого пациента это совсем иначе).

На мой взгляд у данного феномена много причин (например, про высокий плацебо ответ в исследованиях я говорил в дебатах), но о двух методологических проблемах я хочу отдельно поговорить в этом посте.

1. Сравнение в одном анализе разных по своему механизму действия препаратов.

Антидепрессанты – группа препаратов с разными механизмами действия, сваливать их все в одну кучу и изучать эффекты – методологически сомнительно. Грубо говоря, это как если сразу в одном метаанализе сравнивать эффекты НПВП, кортикостероидов, антигистаминных препаратов при воспалении - все вместе, в одну кучу. Выглядит не очень разумно, а в метаанализах по депрессии так и делают.

Для примера – если отдельно анализировать исследования миртазапина (полностью иной механизм действия в сравнении с СИОЗС), то размер эффекта - 0,49 в среднем, в 3-х исследованиях – выше 0,7 ( то есть вполне клинически значимо)

2. Включение в анализ участников, принимающих субтерапевтические дозы антидепрессантов.

В метаанализы включаются все исследования, в том числе по сути ранние поисковые с низкими дозами, когда еще вообще неясно, какая доза работает, и эти результаты, конечно, снижают размер эффекта - из-за тестов заведомо неэффективных доз.

Даже в исследованиях 3 фазы все равно участвуют пациенты, принимающие разные дозы препаратов, в том числе субоптимальные.
Например, могут быть группы пациентов, принимающие 50 мг сертралина, 75 мг (а то и 37,5 мг) венлафаксина, 20 флуоксетина и так далее, причем достаточно часто исследования проводятся в дизайне «fixed dose», то есть повышать дозу нельзя и пациент, даже если эффект небольшой и переносимость нормальная, все равно будет принимать эту дозу до конца исследования.
Это связано с условиями эксперимента, так как это все же не лечение, а попытка понять эффективность препарата.

Повторю пример из дебатов – если проверить эффективность ибупрофена против боли в дозе 50, 100, 200 и 400 мг и просто сложить разницу с плацебо для всех доз- так себе эффект выйдет, с учетом того, что мы знаем – от плацебо надежно отличается только 400 мг и выше.

Плюс, тут, конечно, играют роль регуляторы – фармкомпаниям по правилам достаточно показать статистическое отличие, в не какой-то размер эффекта для разрешения на продажу препарата, поэтому выгодно тестировать и субоптимальные дозы для облегчения регистрации разных лекарственных форм. (Сейчас, кстати, это оспаривается, в кейсах по антителам против болезни Альцгемера этот вопрос активно обсуждался).

Конечно, это скорее гипотеза, которую надо отдельно тестировать (найти бы силы и соратников для подобного метаанализа с оценкой размера эффекта адекватных доз антидепрессантов).

Тем не менее, подтверждения этой гипотезы есть.

Вот пример исследования венлафаксина в разных дозах.

Для дозы венлафаксина 375 мг снижение баллов по Шкале MADRS составило 18,7 балла, для плацебо - 9,0 баллов.
Это уже никакие не 1,8 в среднем.

Значимое улучшение (падение общего количества баллов по шкале MADRS в 2 раза и больше):
– в группе венлафаксина 375 мг - 70 %
- в группе плацебо - 30 %

Ремиссия (то есть отсутствие депрессии)
– в группе венлафаксина 375 мг - 54 %
- в группе плацебо - 19 %

Для сравнения – группа 75 мг – значимое улучшение - 45 %, ремиссия - 25 %.

Вот и представьте, что мы получим, если считать всех пациентов на разных дозах в одну кучу – средняя температура по больнице.

Есть и другие примеры подобных исследований со значимой разницей в эффекте в зависимости от доз антидепрессантов.

Таким образом, небольшой размер эффекта антидепрессантов вполне может быть объяснен статистическими искажениями, связанными с методологическими проблемами метаанализов, а не с действительно низкой эффективностью.

Безусловно, требуются дальнейшие исследования для подтверждения этой гипотезы.

Позвали на подкаст, поговорили про фобии и панические атаки

Является ли психология наукой?

Хотя я не психолог, но меня про это часто спрашивали, например, критически настроенные к психологам врачи.

Психология (нормальная, академическая, а не курсы счастья за мильон)- наука, так как использует научный метод - гипотеза, проверка гипотезы в исследованиях, перепроверка в независимых исследованиях и т.д.

Один из аспектов критики- невоспроизводимость результатов- как раз и говорит о научном методе, а не просто вере в какие-то утверждения.

И на самом деле существенная часть данных вполне себе воспроизводится.

Популяризатор науки Александр Панчин записал про это отличное видео, с разбором аргументов, контраргументов, "околопсихологического информационного шума" и устаревших теорий типа юнгианского психоанализа (не имеет отношения к современной психологии).

Кто ещё умеет укорять ютуб- рекомендую, все доступно, подробно и по делу.

https://youtu.be/f7KgdI9gw8s

Вот в тему вчерашнего поста - вижу рекламу психологической конференции известного журнала.

Спикеры😱

Лабковский - треш и угар, советы на уровне полюби себя😂

Курпатов- почетный академик ВРАЛ (премия за лженауку)
https://theins-ru.turbopages.org/turbo/theins.ru/s/news/247534

Тут есть подробный разбор за что конкретно премирован
https://vral.li/lider_vral_2021/

Остальных особо не знаю, но в любом случае гештальт, психодрама в их резюме - это точно не относится к хорошо доказанным методам психотерапии.

Где хоть один представитель КПТ, психоанализа?

Так и создаётся своеобразное впечатление о психологии.

Upd. Ответ на вопросы про психоанализ - современный психоанализ (может обозначаться как психодинамическая психотерапия, но суть та же) - вполне доказательный метод терапии.

Фрейд уже история, а не современность.

В тех же клинических рекомендациях по паническому расстройству (я соавтор) мы указали один из таких вариантов лечения как опцию на основе двух контролируемых исследований.

КПТ более изучена, занимает меньше времени- поэтому метод выбора в среднем. Но по другим методам терапии тоже есть научные данные.

Вечная война врачей и аптекарей

Постоянно сталкиваюсь с проблемами отпуска рецептов в аптеках и в своей практике, и у коллег.

Из последнего треша:

"Да ты наркоман, какой тебе препарат, сейчас полицию вызову!" - пациент с тяжелыми паническими атаками, весь трясется, покупает в аптеке бензодиазепин.

"Мы не отоваривем рецепты из других городов!" - это не льготный если что, совершенно противозаконно.

"Куда тебе деточка две пачки, ты такая молодая, максимум одну дам"- такая вот забота аптекаря о здоровье пациента.

Если не про треш:

1. Отказ продать рецепт, заполненный гелиевой ручкой.

Действительно, в приказе есть фраза:
"Рецептурные бланки форм № 148-1/у-88, № 107-1/у и № 148-1/у-04(л) заполняются медицинским работником разборчиво, четко, чернилами или шариковой ручкой"

Поэтому лучше не использовать гелевые ручки для избегания проблем.

2. Отказ выдать рецепт, где данные впечатаны - это неправильно, закон допускает для двух форм рецептов:

"Допускается оформление всех реквизитов (за исключением реквизита «Подпись лечащего врача (подпись фельдшера, акушерки») рецептурных бланков формы № 107-1/у и формы № 148-1/у-88 с использованием печатающих устройств."

Можно открывать приказ и показывать аптекарю.

Вроде и проблем то не должно быть - вот приказ, выписывай по нему и все.
Но он местами написан так, что как хочешь, так и понимай. А зачастую его никто не читает, просто "вот так принято и все".

Но в спорных случаях оптимально именно на него ссылаться.

Плюс, писать в жалобную книгу - по закону аптека должна отреагировать на жалобу (уж я то знаю, когда я работал в аптеке на меня написали жалобу за отказ продать феназепам без рецепта:)


Что еще в помощь:

1. Письмо Минздрава о том, что на самом деле два раза писать дату в рецепте (на форме бланка и в печати) - это весьма странная норма, хотя и прописана в законе. Стоит ли не писать дату в штампе и размахивать письмом перед каждым аптекарем - вопрос, но может пригодиться.

2. Письмо Минздрава с примерами оформления бланков. Трудно сказать почему там нет этой самой даты в печати в левом углу, но в остальном вполне ясные рекомендации (пример образца под постом).

Для себя открыл, что можно не писать в граммах, что намного удобнее, а то какой-нибудь алпразолам 0,25 мг в граммах 0,00025, запутаешься в нулях.

Если я верно понимаю закон, то он допускает оба варианта, граммы и миллиграммы - неважно, оба легитимные:

"Допустимо указывать дозировку лекарственных препаратов системного действия (для резорбтивного приема) в твердых лекарственных формах (например, таблетки, порошки, капсулы) как содержание одного или нескольких действующих веществ в единицах массы (в граммах, миллиграммах)."

Надеюсь, эти материалы будут полезны и мы с аптекарями наконец перестанем с друг другом ссориться в ущерб пациентам.

Я сегодня в 16 по Москве выступаю.
В целом повторение темы дебатов - ответ на критику антидепрессантов, но времени целый час, так что смогу подробно пройтись по всем пунктам.

Запись будет позже, как появится- выложу на канале.

А я напоминаю, что уже в понедельник стартует наша конференция.

https://www.tgoop.com/psychiatristonline/1163

Еще есть время зарегистрироваться и пригласить подписчиков, знакомых и друзей 🙏

По просьбе Дмитрия, организатора конференции "Поехали", выкладываю слайды к презентации.
Если что - можно использовать со ссылкой на мое авторство.
Запись выступления ожидается в течение месяца, как будет - сразу выложу здесь.

Неврастения- устаревший диагноз в действующей классификации болезней.

Неврастения - психическое расстройство, при котором быстрая истощаемость при нагрузках сочетается с выраженной раздражительностью.
Также могут присутствовать боли в мышцах, голове, головокружение, нарушения сна.

Полные критерии диагноза можно посмотреть по ссылке.

Диагноз с большой историей, первая публикация в 1869 году:

Когда читаешь статьи тех времён, понимаешь тоску традиционных психиатров по такой вот психиатрии, описательной, с красивым языком, со ссылками на мнения таких то уважаемых профессоров- конечно, современные исследования со статистикой после этого - скука смертная😼

Но это уже история, наша основная задача - помощь пациентам, а не эстетика, для этого сухой научный метод явно более адекватный.

Если коротко - неврастения устаревший диагноз, несмотря на его наличие в МКБ 10, где он явно выглядит динозавром.

В МКБ 11 его можно встретить только в пояснении к "6B6Z Диссоциативные расстройства неуточненные" с пометкой "deprecated", то есть исключен как невалидный диагноз.

Из DSM исключен уже в 3 версии (1980 год).

Какие аргументы против?

Самое главное- симптомы слишком неспецифические, могут наблюдаться у большого количества людей с разными состояниями, от головной боли напряжения до фибромиалгии и пр.

Современная психиатрия стремится к более тонкому подразделению проблематики для персонализации лечения.

Из-за слабой валидности диагноза по сути нет изученных методов терапии для неврастении.

Так что на данный момент неврастения - это уже история психиатрии.

Анти-NMDA-рецепторный энцефалит - как отличить от первого психотического эпизода в рамках расстройств шизофренического спектра?

Анти-NMDA-рецепторный энцефалит - аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются антитела против определенного подтипа рецепторов к глутамату, что приводит к воспалению головного мозга.

Часто начинается с психиатрических симптомов: тревога, нарушения мышления, дезорганизация речи и поведения, галлюцинации, бред, кататония и т.д.

Также отмечаются неврологические симптомы (судороги, дискинезии и др.), но они нередко могут возникнуть отсрочено после старта психиатрических.

Очень вероятно, что значительная часть случаев "фебрильной шизофрении"\"злокачественной кататонии" на самом деле является анти-NMDA-энцефалитом.

Причины различные, в том числе паранеопластический синдром, когда такие антитела изначально вырабатываются против опухолевых клеток, но начинают атаковать и здоровые клетки, включая нейроны.

Может возникнуть после какой-либо инфекции, описаны случаи после COVID-19.

Встречается очень редко, сильно меньше одного процента первичных психотических эпизодов.

Когда стоит заподозрить?
("красные флаги" по Uptodate)

Должны соблюдаться все три критерия:

1. Острое возникновение (менее 3 месяцев) по крайней мере четырех из шести следующих основных групп симптомов:

-Дезорганизация поведения или когнитивная дисфункция
-Речевая дисфункция
-Судороги
-Двигательные расстройства, дискинезии или ригидность/неправильные позы
-Снижение уровня сознания
-Вегетативная дисфункция или центральная гиповентиляция

2. По крайней мере, один из следующих лабораторных результатов:

- Аномальная ЭЭГ (очаговая или диффузная медленная или дезорганизованная активность, эпилептическая активность)

- Плеоцитоз или олигоклональные полосы в ликворе

3. Другие возможные причины состояния исключены

*От себя добавлю - повышенная температура, включая субфебрильную, без понятных объяснений типа катаральных симптомов.

Как подтвердить диагноз окончательно?

Антитела IgG к GluN1 (в ликворе) + характерная клиническая картина+ исключение других причин для развития состояния

Как лечить?
(Состояние для реанимации практически всегда)

-Симптоматическая терапия (температура, судороги, нарушения дыхания и т.д.)

-Глюкокортикоиды в ультравысоких дозах внутривенно
(для ориентировки - взрослым метилпреднизолон 1000 мг\сут, для детей 20 - 30 мг/кг/сут)

- Иммуноглобулин

- Плазмаферез

- Ритуксимаб

Прогноз очень индивидуальный у разных пациентов, главное, что нужно понимать - это потенциально смертельное заболевание (риск смерти около 4-7 процентов, значимо зависит от своевременного лечения).

На канале Владимира Давыдовича Менделевича опубликован подробный разбор клинического случая, можно прочитать, как этот синдром выглядит в практике.

Для тех, кто хочет вникнуть в подробности - приложу после поста статьи с Uptodate по диагностике и терапии (там не только NMDA- энцефалит, а также и сходные состояния).

Хотя данное заболевание крайне редкое, в связи с тем, что значительная часть пациентов первично попадает в психиатрические стационары, психиатрам важно знать про это состояние и обращать внимания на "красные флаги" для своевременного начала лечения.