Возвращаюсь к любимой психофармакологии.

Разбор габапентина с упором на его широкое применение вне официальных показаний по инструкции (офф-лейбл).

https://telegra.ph/Gabapentin---pochemu-chashche-off-lejbl-11-05

Вышла статья с моим соавторством про редкое заболевание - Синдром Клейне - Левина.
Частота что-то около 1-5 случаев на миллион человек.
Проявляется в первую очередь приступами сильной сонливости длительностью от нескольких дней до 4х недель.

В статье представлен клинический случай, в котором описана ошибочная расценка данных симптомов как психотических.

Диагноз поставила Яна Александровна, отличный невролог, я в восхищении от уровня диагностики - найти такой редкий синдром требует высокого профессионализма.

https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2024/7/1199772982024071169

Тразодон - разбор препарата

Механизм действия

Блокада 5 HT-2c и 5 HT-2a серотониновых рецепторов
Блокада обратного захвата серотонина.

Не относится к механизму действия напрямую, но клинически значимо - блокада альфа-адренорецепторов и гистаминовых рецепторов.

Побочные эффекты

В целом препарат безопасный, риск токсичности и набора веса минимальный.

Часто- сонливость, снижение артериального давления, заложенность носа,тошнота.

Редко вызывает проблемы с либидо, что явное преимущество.

Крайне редкий (3 на 100000) побочный эффект - приапизм, неконтролируемая эрекция, требует срочной медицинской помощи.

Клиническое применение

Депрессия

Тразодон, согласно исследованиям, вполне эффективен для лечения депрессии.

Его проблема- и, одновременно, бонус- выраженная седация.

Поэтому в реальной практике лечить им депрессию зачастую трудно- дойти до рабочих доз не получается из-за сильной сонливости.

Дело в том,что тразодон выражено блокирует альфа-адренорецепторы и гистаминовые рецепторы, что и приводит к седации (и снижению артериального давления).

Но как раз это свойство даёт ему свои преимущества в других ситуациях.

1. Усиление эффектов Сиозс/Сиозсн/ТЦА при лечении депрессии (в случае недостаточного ответа на основной антидепрессант, особенно разумно при сопутствующих нарушениях сна).

2. Лечение инсомнии, включая вызванную приемом других антидепрессантов.

Лечение бессонницы вообще проблема, метод выбора скорее когнитивно-поведенческая терапия инсомнии, но она не всем доступна и не всем помогает.

Стандартные хорошо изученные снотворные (Z-drugs, зопиклон и др.) - имеют риски зависимости, труднодоступны в связи с внесением в строгий список, имеют ограничение в 4 недели лечения по инструкции.

Поэтому в проекте (пока не принятом) рекомендаций по терапии инсомнии, сомнологи пишут о разумности применения тразодона для хронической бессонницы.

3. Терапия кошмаров при ПТСР (данные небольшие, но из-за отсутствия в РФ празозина, хорошо доказанного для этой проблемы, вполне допустим к назначению).

4. Коррекция сексуальной дисфункции вследствие приема других антидепрессантов- опять же данные скромные, но там и выбор очень ограничен.


5. Касательно сексуальной дисфункции как самостоятельного расстройства - данные относительные, скорее предварительные. Вряд ли препарат выбора в связи с наличием альтернатив.


Ошибки в назначении

Частое ошибочное назначение - для терапии тревожных расстройств.
Расценивать его как "противотревожный" из-за его седативного эффекта - неверно, есть намного более доказанные препараты, те же СИОЗС.
Для тразодона данные очень небольшие для лечения тревожных расстройств, точно не препарат выбора.

Так же есть мнение об эффективности для снижения выраженности синдрома отмены бензодиазепинов, но последние исследования этого не подтвердили.

Таким образом, тразодон своеобразный препарат, для терапии депрессии вполне может быть рассмотрен в отдельных случаях, особенно при выраженной инсомнии.

Его минус и плюс - седация, в каких-то ситуациях на пользу, в других -напротив, будет мешать, например, повышая риск падений у пожилых пациентов.

Все же в связи с хорошим соотношением риск - польза лично я назначаю достаточно часто.

Атомоксетин - разбор препарата

Атомоксетин - единственный доступный в РФ препарат с хорошо доказанной эффективностью в отношении синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей и взрослых.

Механизм действия

Блокада обратного захвата норадреналина - повышает активность норадреналиновой системы в префронтальной коре, с дисфункцией которой связывают патогенез СДВГ.

В результате нормализации ее функции улучшается способность к целенаправленной концентрации внимания и контроля над симптомами гиперактивности.

Также есть данные по ингибированию обратного захвата серотонина (в том числе ПЭТ на приматах), но точно в меньшей степени, чем активность в отношении норадреналина.

Побочные эффекты

Частые нежелательные явления:

-Повышение диастолического артериального давления (≥15 мм рт.ст.) - от 5% до 22%
-Повышение систолического артериального давления (≥15 мм рт.ст.) - от 4% до 13%
-Учащение сердечных сокращений (≥20 ударов в минуту) - от 10% до 23%)
-Повышенная потливость (гипергидроз) - от 4% до 15%
-Боль в животе - от 7% до 18%
-Запор - 1% до 11%
-Снижение аппетита - от 15% до 23%
-Тошнота - от 7% до 26%
-Рвота - 4% до 11%
-Сухость во рту - от 17% до 35%
-Эректильная дисфункция - от 8% до 21%

Многие неприятные эффекты могут уходить по мере адаптации и коррекции дозы.
В целом отказ от приема препарата в исследованиях из-за побочных небольшой - около 5 % пациентов (на плацебо примерно 2,5 %).

В большинстве случаев препарат безопасен и хорошо переносится, но важно с осторожностью применять у пациентов с кардиопатологией.

Гепатотоксичность- крайне редко, на уровне описания отдельных случаев.

Снижение аппетита значимо для детей из-за вероятности задержки роста, нужен контроль и коррекция.

Доказательства эффективности при СДВГ

Эффективность СДВГ у взрослых доказана - крупный метаанализ.

Уже на первом визите (2 неделе от начала лечения) отличается от плацебо, дальнейшее нарастание эффекта отмечается до 4-6 недели.

Честно скажу, по опыту назначения, нередко пациенты чувствуют эффект достаточно быстро, в течение первой недели.
Хотя в некоторых случаях требуется адаптация к побочным для постепенного достижения рабочей дозы и полного понимания работает или нет.

В исследованиях показано, что есть и дальнейшее постепенное нарастание эффекта, поэтому, если есть заметные улучшения, пусть и не полные, то разумно продолжать лечение и дальше для окончательной оценки эффективности.

У детей и подростков эффективность также доказана.

Режим дозирования

Дозы - для детей и подростков до 70 кг- расчет по массе, старт с 0.5 мг/кг, максимум 1.2 мг/кг (в исследованиях тестировалось до 1.8).

Для подростков весом больше 70 кг и взрослых - старт с 40 мг, максимум 100 мг, в исследованиях тестировали до 120.

Я в некоторых случаях стартую с 25 мг для более плавной адаптации, плюс дозу 40 мг в РФ найти бывает сложно.

Подбор стандартный, по эффективности и побочным, побочных нет или минимальные, эффект недостаточный- повышаем вплоть до максимально разрешенных.

Можно делать лекарственные каникулы, например, в летний период для детей, когда не надо в школе высиживать занудные уроки.

Выраженного синдрома отмены нет, ухудшения относительно состояния до начала лечения так же в большинстве случаев не отмечается, так что стратегия вполне допустимая.

Применение по другим показаниям

Применение по любым другим показаниям, кроме СДВГ, сомнительно, данные очень небольшие.

Компульсивное переедание - исследование на 40 пациентах, плацебо контроль, эффект показан, но такой уровень доказательств не позволяет рекомендовать как препарат выбора для этого состояния.

Аналогично при повышенном весе исследование на 30 пациентах, успешное, но точно данные предварительные.

При этом для коррекции повышенного веса вследствие приема антипсихотиков - не сработал (37 пациентов)

Для депрессии- данные отрицательные:

- Добавление к сертралину при неполном ответе не показало отличий от плацебо (146 участников).

Также в монотерапии у подростков с СДВГ+депрессия- на СДВГ
сработал, на депрессию нет

Умеренное когнитивное расстройство (mild cognitive impairment) - атомоксетин улучшил показатели биомаркеров, но не результаты когнитивных тестов в сравнении с плацебо (небольшое исследование 2 фазы).

При болезни Паркинсона в отношении когнитивных нарушений аналогично не сработал.

Таким образом, атомоксетин - вполне рабочий препарат для лечения СДВГ у взрослых и детей.

Для других психических расстройств применение нерационально.

Раздражительность и агрессивность- фармакотерапия

Начать надо с диагноза, так как эти симптомы очень неспецифичны.

Раздражительность может быть при гипомании/мании, депрессии, СДВГ, ГТР и тд, и тп.

То есть в большинстве случаев надо поставить диагноз - и лечить в соответствии с ним.

Но может быть и относительно изолированный вариант раздражительности/агрессивности -
интермиттирующее эксплозивное расстройство (Intermittent Explosive Disorder, IED).

Самые частые назначения, которые я вижу в практике при лечении подобных проблем - антипсихотики (перициазин и прочее) и антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроевая кислота и т.д.).

На самом деле первая линия терапии- СИОЗС. Доказательства эффективности солидные, особенно для флуоксетина, безопасность намного выше, чем у антиконвульсантов.

Только если СИОЗС не помогли, можно пробовать антиконвульсанты - ламотриджин, окскарбазепин, карбамазепин, вальпроевая кислота, топирамат. Это препараты уже несут ощутимые токсические риски, поэтому мониторинг безопасности необходим.

Антипсихотики и импульсивность.

При биполярном расстройстве и шизофрении - эффект вполне доказан. Например, клозапин, несмотря на выраженные побочные эффекты, считается препаратом выбора для пациентов с шизофренией, у которых отмечается выраженная агрессивность и опасное поведение.

А вот для эксплозивного расстройства антипсихотики слабо изучены и не показывают значительного эффекта.

Недавно начали появляется описания случаев напротив, усиления импульсивности при приеме арипипразола, брекспипразола и карипразина, но данные очень предварительные, частота, судя по числу описанные кейсов, низкая.

Таким образом, СИОЗС, вопреки распространенному мнению, эффективны для снижения раздражительности/агрессивности и должны рассматриваться как первая линия терапии эксплозивного расстройства.

Антиконвульсанты - вторая линия.

Антипсихотики - совсем запасной вариант в связи с небольшой изученностью.


Прикладываю статью Uptodate про лечение эксплозивного расстройства.

Как вторая линия терапии, после СИОЗС, там указан фенитоин, изучен то он хорошо, но я бы вряд ли стал его назначать в связи с выраженной токсичностью, все же тот же окскарбазепин существенно безопаснее (хотя тоже требует внимания к токсическим эффектам).

Алгоритм коррекции акатизии при приеме антипсихотиков

Акатизия - побочный эффект антипсихотиков, по простому его называют "неусидчивость".

Два основных компонента -

1) чувство неприятного необъяснимого дискомфорта

2) повышенная двигательная активность, хождение, которое облегчает чувство дискомфорта.

Относительно часто бывает при приеме типичных антипсихотиков (галоперидол, трифлуоперазин, перфеназин, зуклопентиксол и т.д.).

Среди атипичных- часто бывает при приеме арипипразола, карипразина, луразидона, рисперидона, палиперидона.

При приеме кветиапина, клозапина - крайне редко.

Обычно данный симптом рассматривается как часть экстрапирамидной симптоматики, предполагается компенсаторная активация серотониновой и норадереналиновой системы, но полного понимания патогенеза на данный момент нет.

Коррекция - в первую очередь снижение дозы антипсихотика, при невозможности - замена на препарат с меньшими рисками акатизии (кветиапин как вариант).

Это не всегда возможно, в этом случае применяются корректоры.

Фармакологическая коррекция.

При изолированной акатизии препарат первого выбора- пропранолол.

Частые побочные эффекты - снижение артериального давления и брадикардия, поэтому для пациентов с кардиологическим проблемами он не подходит.

В последних версиях инструкции- коррекция акатизии официальное показание пропранолола.
Парадокс в том, что в противопоказаниях- прием антипсихотиков- очень противоречиво конечно.

Можно опираться в обосновании назначения на клинические рекомендации РФ по терапии шизофрении, хотя в них доза несколько ниже (10-20 мг), чем в международных рекомендациях (20-120 мг).

Стандартно начало с 10 мг 2 раза в день, максимально до 60 мг 2 раза в день (т.е. до 120 мг/день).

Повышать дозу обязательно под контролем артериального давления и пульса.

Другой вариант- холинолитики (бипериден, тригексифенидил) - разумно, когда одновременно есть лекарственно индуцированный паркинсонизм или противопоказания к приему пропранолола.

Обычный диапазон доз 1-8 мг для обоих препаратов.

Есть небольшие риски зависимости (больше для тригексифенидила), может быть негативное влияние на когнитивные функции.

В случае, если ни пропранолол, ни холинолитики не подходят, допустимо назначения бензодиазепинов, но только у пациентов без риска зависимости.

Изучен лоразепам, но и другие, при его недоступности, применять допустимо.

К посту прикладываю алгоритм терапии акатизии Uptodate.

Возможно, что в ближайшее время будет изменение в алгоритме терапии в связи с новым метаанализом 2024 года.

Помимо пропранолола и биперидена, в этом метаанализе была выявлена эффективность миртазапина, тразодона, миансерина и, внезапно, витамина В6.

Данные по миртазапину и тразодону мне были известны, нередко их назначал при сочетании нарушений сна и акатизии, вполне разумно.

С витамином В6 пока опыта нет, данные очень скромные (два плацебо контролируемых исследования, в одном 20 участников, в другом 60), но, возможно, буду пробовать в сложных случаях (в исследованиях тестировались дозы 1200 мг/сут).
В этих дозах есть риск токсичности, так что вариант очень запасной (в приведенных исследованиях особых проблем не было).

Алимемазин - разбор препарата

История препарата длинная, с 60-х годов используется в практике.

Механизм действия

Несмотря на то, что в РФ это антипсихотик, по данным DrugCentral и Drugbank - исключительно блокада гистаминовых рецепторов 1 типа

Про влияние на D2 рецепторы (как у антипсихотиков) - данные из не очень надежного источника, ссылок там не нашел на конкретные исследования. В целом если и есть, то слабое и в очень больших дозах (скорее к 60 мг).

Поэтому по сути в стандартных дозах (2,5-20 мг) - это просто блокатор рецепторов гистаминовых рецепторов 1 типа, примерно аналогичный гидроксизину, дифенгидрамину и т.п.

Побочные эффекты

Стандартные для этой группы препаратов, чаще всего седация и сонливость, что-то другое редко (сухость во рту, запоры и др.).

В каких странах есть?

Препарат зарегистрирован в РФ и нескольких европейских странах (Великобритания, Франция, Испания, Швеция и т.д.), в США только в ветеринарной практике.

Показания в Великобритании

- Зуд

- Седация детей перед оперативными вмешательствами

Показания в РФ

- Неврозы и неврозоподобные состояния эндогенного и органического генеза с преобладанием сенестопатически, ипохондрических, фобических и психовегетативных расстройств

- Психопатии с астеническими и психо астеническими расстройствами

- Тревожно-депрессивные состояния в рамках пограничных эндогенных и сосудистых заболеваний

- Сенестопатические депрессии

- Соматизированные психические расстройства

- Состояния волнения и тревоги при соматических заболеваниях;

- Нарушения сна различного генеза,

- Аллергические реакции (симптоматическое лечение).


Как видно из показаний, они максимально расплывчатые, диагнозы в большинстве случаев не соответствуют международной классификации болезней 10 версии, используются устаревшие термины.

Конечно, это неправильно, по идее показания должны быть четко прописаны в виде конкретного диагноза.

С другой стороны, это позволяет обосновать его назначение при очень широком спектре состояний, что удобно практически, но с точки зрения доказательной медицины весьма сомнительно.

Исследования эффективности

Плацебо контролируемых исследований крайне мало, они проведены на очень небольших группах пациентов


Этих обзорах (1,2) указаны несколько исследований на небольших группах пациентов (12-18 участников), по нарушениям сна (в том числе у детей), противорвотному эффекту, кожному зуду, боли после удаления зубов.

Открытые были крупные, например, на 1053 пациентах, при этом по сомнительному показанию - вегетативная дисфункция.
В любом случае открытые несравнительные исследования -все равно не золотой стандарт для актуального научного подхода.

Конечно, подобный уровень доказательности - очень слабый с точки зрения современной медицины.

Итоги

Аргумент против:
Доказательства эффективности алимемазина - очень сомнительные, качество исследований слабое.

Аргументы за:

- Давно в практике, безопасность достаточно хорошо изучена (хотя в связи с отсутствием приличных исследований - нельзя сказать, что полностью).

- Разрешен у детей с 7 лет.

- Механизм действия понятен, аналогичные препараты изучены достаточно хорошо.

Таким образом, алимемазин не стоит применять как препарат выбора для лечения чего-либо в связи с плохо изученной безопасностью и эффективностью.

С другой стороны, механизм его действия понятен, практическое применение давнее, поэтому сказать, что его уж совсем никогда и никому нельзя - тоже преувеличение.

В определенных случаях применение допустимо при отсутствии доказанных альтернатив или если пациент раньше принимал его с хорошим эффектом и переносимостью.

С сожалением обнаружил, что при пересмотре рекомендаций по лечению панического расстройства, из них исчез структурированный алгоритм терапии.

Причины не знаю, возможно, техническая ошибка.

Выложу здесь алгоритм из предыдущей версии, очень интересно мнение коллег, насколько он разумный

Повышенное потоотделение при приеме антидепрессантов - алгоритм коррекции

Распространенность достаточно большая - до 22 % пациентов, если брать все антидепрессанты.

Риски выше при приеме кломипрамина, венлафаксина, дулоксетина.

Средние для пароксетина, флуоксетина, циталопрама, сертралина и эсциталопрама.

Относительно низкие (но не нулевые) для флувоксамина и тразодона.

Эффект дозозависимый, выше доза - выше риск.

Причины

Две основных гипотезы - повышение активности норадреналиновой системы и прямое влияние на гипоталамические серотониновые 5-HT2A рецепторы, участвующие в терморегуляции.

Алгоритм коррекции

1. Ожидание адаптации, минимум 2 недели, разумно и больше - этот побочный эффект может пройти со временем.

2. Проветриваемые помещения, прохладная температура в спальне (нередко потливость только ночью).

3. Снижение дозы.

4. Смена препарата на препарат с меньшими рисками подобных побочных эффектов (например, венлафаксин на эсциталопрам).

5. Медикаментозная коррекция - сильно запасной вариант в связи с малой изученностью стратегий.
Тем не менее, если эффект в остальном хороший и нет разумных альтернатив для замены - допустимо.


Варианты медикаментозной коррекции

Все варианты имеют слабую доказательную эффективность и должны рассматриваться в особых случаях при отсутствии альтернатив.

1. Блокаторы альфа-адренорецепторов - наиболее изучен теразозин, в дозах от 1 до 6 мг, также может помочь с кошмарами/яркими снами. Часто снижает пульс и давление, за этим надо следить, медленно повышать дозу.
Так же есть данные по клонидину, но он сложнее доступен и менее изучен.

2. М-холиноблокатор - оксибутинин, есть данные небольших исследований, показавшие эффективность. Частые побочные - запор, тошнота, сонливость.

Гликопирролат- возможная опция, хотя изучен хуже, но не проникает через ГЭБ, что является существенным преимуществом.
В РФ не зарегистрирован.

3. Блокатор Н1 гистаминовых, 5-HT2A и 5-HT2С серотониновых рецепторов - ципрогептадин - совсем скромные данные на нескольких пациентах. Частые побочные - сонливость, головокружение, иногда может быть влияние на сердечный ритм.

4. Атипичный антипсихотик - арипипразол, данные на считанных единицах пациентов, совсем запасной вариант. Частые побочные - акатизия, тошнота.

Подробные данные и ссылки на исследования в этом ревью.

Завтра поговорим про чрезмерное увлечение ЗОЖ

13 декабря в 18.00 мск приглашаем на вебинар, который проведут психиатр клиники “Нейро-пси”, кандидат медицинских наук Сергей Потанин и кандидат биологических наук, физиолог, эксперт-преподаватель FPA Владимир Меркурьев.

Обсудим:
— насколько опасен хелсизм и как обнаружить первые признаки?
— можно ли в прямом смысле сойти с ума от физической перегрузки или диеты?
— почему важно заниматься фитнесом при нарушении психики?
— как сохранить тренеру ментальное здоровье, работая с большим числом людей?

Ссылка для просмотра: https://my.mts-link.ru/j/fpa/2094374567

Запись эфира выложим на YouTube-канале (https://youtube.com/@fitness_pro_ru), VK Видео (https://vk.com/video/@fpafpa) и других площадках FPA.

Обсессивно- компульсивное расстройство - клинический случай терапии 100 мг флуоксетина

Мужчина, 33 года, работает, социально адаптирован, значимых соматических заболеваний нет.

В течение нескольких лет на первом плане жалобы на навязчивые мысли о различных заболеваниях и психических расстройствах.

Прочитал информацию про шизофрению- размышления, нет ли у меня шизофрении с выраженной тревогой по этому поводу, чтению информации и т.д.

Так же и про другие состояния, рассеянный склероз, онкология и т.п.

Критика к симптоматике полная.

Диагностические размышления были между ипохондрией и ОКР, но все же критика и характер симптомов более сходны с ОКР, чем с ипохондрией, где скорее есть склонность быть убежденным в наличии заболевания и отказ принимать разуверения врачей в обратном (тут этого не было).

Пациент длительно проходил психотерапию в доказательных подходах (КПТ, АСТ, схема, психодинамическая)- без существенного улучшения.

До обращения ко мне под наблюдением психиатра принимал пароксетин до 40 мг с некоторым улучшением, но сильно мешала сексуальная дисфункция, из-за чего препарат был отменен.

Так же отмечается склонность к компульсивному перееданию ("заедание эмоций").

По совокупности клинических данных было принято решение о назначении флуоксетина с изначальной ориентировкой на высокие дозы.

Так как в начале приема пароксетина усиления тревоги не отмечалось, стартовали сразу с монотерапии без транквилизаторов.

Переносимость препарата оказалась отличной, пациент не отмечал побочных эффектов, что позволило за 2 месяца дойти до дозы в 100 мг.

Российские рекомендации и Uptodate допускают дозы до 120 мг флуоксетина при ОКР, поэтому это вполне доказательная и легитимная схема лечения.

На этой схеме пациент отмечает снижение выраженности симптомов на 95 процентов, побочных эффектов нет.

Это совсем не обязательно, но все же доза выше, чем по инструкции, поэтому я перестраховываюсь в такой ситуации и назначаю ЭКГ и стандартные анализы (общие анализы крови и мочи, биохимия)- там все ок.

В целом этот случай показывает, что при простом следовании гайдлайнам по терапии ОКР можно добиться существенного улучшения на монотерапии без навороченных схем.

Конечно, люди разные, не все могут переносить такие высокие дозы, но по моим наблюдениям именно при ОКР часто переносимость нормальная, достаточно много пациентов на монотерапии сертралином до 400 мг, эсциталопрамом до 60 мг, переносят лечение хорошо с выраженным эффектом.

Так же важно ожидание развития эффекта до добавления дополнительных препаратов, для ОКР это 6-8 недель в максимально переносимой дозе (нередко эффект проявляется и раньше, но все же стоит соблюдать алгоритмы).

Почему мне захотелось описать этот случай - часто вижу первичные назначения для ОКР в стиле антидепрессант+ перфеназин+карбамазепин сразу со старта лечения или что то подобное.

Слышал мнение коллег в стиле "зачем такие высокие дозы АД, лучше уж доза поменьше+антипсихотик" - вряд ли обоснованное мнение, риски при комбинации всегда выше, чем при монотерапии.

Для некоторых пациентов схемы из нескольких препаратов разумны, но уж точно не как первая схема, а при недостаточном ответе на монотерапию антидепрессантами.

К тому же, если уж выбирать антипсихотик для усиления эффекта антидепрессанта при ОКР - перфеназин очень плохо изучен для этого состояния и несет риски поздней дискинезии. Намного более разумным будет назначение, например, арипипразола.

Карбамазепин - во всяком случае вряд ли препарат выбора для аугментации при ОКР- слабо изучен, токсические риски, включая смертельно опасные (DRESS, синдром Стивенса-Джонсона), индукция ферментов цитохромов, что может влиять на концентрацию других препаратов.

Если уж хочется в сторону нормотимиков- есть небольшие исследования по ламотриджину, но опять же, это разумная аргументация только при неполном ответе на монотерапию антидепрессантом.

Таким образом, при ОКР старт с СИОЗС в высоких дозах в монотерапии - наиболее разумная стратегия фармакотерапии.

Психотерапия многим помогает, ее разумно использовать, но при отсутствии эффекта добавление антидепрессантов совершенно обосновано.

А вот старт с комбинации из нескольких препаратов - точно неверная тактика.

Прикладываю статью Uptodate по терапии ОКР.

Антихолинергические побочные эффекты фармакотерапии - проблематика и удобный калькулятор для оценки

Ацетилхолин - один из основных нейромедиаторов, участвует во многих процессах, включая передачу нервно-мышечных сигналов, память, когнитивные функции.

Достаточно большое количество препаратов, применяемых в психиатрии, оказывает холинолитическое действие, блокируя рецепторы к ацетилхолину.

В качестве примера можно привести корректоры экстрапирамидных побочных эффектов антипсихотиков - бипериден и тригексифенидил, трициклические антидепрессанты и некоторые антипсихотики (хлорпромазин, клозапин и др.).

Холинолитическое действие этих лекарств может приводить к когнитивной дисфункции, вегетативным нарушениям (сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания), повышению риску падений у пациентов старшего возраста.

Особенно важно учитывать риски блокады ацетилхолиновых рецепторов у пациентов пожилого возраста, так как для них перечисленные выше побочные эффекты критичны, могут приводить к тяжелым последствиям (делирий, острая кишечная непроходимость, переломы и т.д.) вплоть до смертельно опасных.

Конечно, особое внимание к пациентам страдающим любыми формами деменции, для них нарушение когнитивных функций также критично.

Для оценки фармакологической антихолинергической нагрузки используется Шкала антихолинергической когнитивной нагрузки (Anticholinergic Cognitive Burden, ACB)

Препараты ранжируются следующим образом:

0 баллов — препарат с низкой или отсутствующей антихолинергической активностью (например, тразодон).

1 балл — препарат с минимальной антихолинергической активностью (например, сертралин)

2 балла- препарат с умеренной активностью (например, перфеназин)

3 балла — препарат с высокой антихолинергической активностью (например, кломипрамин).

Далее суммируются баллы всех препаратов в схеме (не только психофармакологических!) и антихолинергическая нагрузка оценивается следующим образом:

0-3 балла — низкая антихолинергическая нагрузка - риски минимальны.

4-5 баллов — умеренная антихолинергическая нагрузка - средний уровень риска.

6 и более баллов — высокая антихолинергическая нагрузка, что может быть связано с повышенным риском когнитивных нарушений, особенно у пожилых пациентов.

Удобнее всего проводить оценку с помощью онлайн калькулятора по ссылке.

Важно отметить, что антихолинергическое действие препаратов носит дозозависимый характер, поэтому чем больше доза, тем выше риски, тогда как в низких дозах эти эффекты могут быть выражены минимально.

Так же есть существенная индивидуальная вариабельность реакции на лекарства, поэтому далеко не для всех пациентов подобные побочные эффекты могут быть проблемой, многие пациенты молодого возраста могут переносить те же трициклические антидепрессанты хорошо.

Таким образом, антихолинергические эффекты психофармакотерапии крайне важно учитывать из-за значимого негативного влияния на переносимость терапии, когнитивные функции и высокую опасность, особенно у пациентов старше 65 лет.

Стоит обращать внимание на суммирование этих эффектов при назначении нескольких препаратов в одной схеме.

Уважаемые подписчики!

Я и мои коллеги просим Вас принять участие в проекте по разработке и адаптации "Шкалы типов мышления" для русскоязычной популяции.

Эта шкала позволяет выявлять различные ошибки мышления, которые по данным многих исследований, вносят существенный вклад в развитие психоэмоциональных проблем.

Данная научная работа и её результаты будут способствовать лучшей диагностике когнитивных искажений в психотерапевтической практике.

Время заполнения около 30-45 минут, опрос анонимный.

Мы с коллегами будем вам очень благодарны за участие!

Ссылка на исследование:

https://forms.gle/t7hMvaY9X4PBx7kQ6

Частота сексуальной дисфункции при приеме антидепрессантов.

Частый вопрос от коллег, какие из препаратов имеют меньшие риски подобных проблем.

В целом меньше всего рисков у мультимодальных препаратов (миртазапин, тразодон, вортиоксетин, агомелатин), но с ними не все так просто и, конечно, СИОЗС и СИОЗСН имеют намного более широкое применение и доказанную эффективность при лечении различных психических расстройств.

В статье по ссылке приведен метаанализ (полный текст можно найти на sci-hub), в котором авторы проанализировали исследования различных антидепрессантов в плане риска сексуальной дисфункции.

Я сделал небольшую табличку, где взял только проспективные исследования, которые дают более точную информацию о частоте.

Среди СИОЗС и СИОЗН в первую очередь выделяется дулоксетин, при приеме которого в проспективных исследованиях риск был существенно ниже, чем у других препаратов тех же групп.

Относительно других - риски в целом сопоставимы, но все же флуоксетин (57 %) несколько реже вызывает эти проблемы.

Важно отметить, что цифры могут выглядеть очень пугающе - но это условно самая верхняя оценка частоты и тут учитываются даже минимальные проблемы вроде задержки эякуляции на несколько минут (факт есть, но вряд ли он как то мешает сексуальной жизни).

По поводу методов коррекции можно почитать нашу с коллегами статью