Запись эфира не очень получилась из-за технических проблем.

Выкладываю то, что удалось записать.

В этом посте ссылки на исследования, о которых говорил в эфире.

Пост не рекламный, финансовой заинтересованности в отношении перечисленных препаратов/методов у меня нет.

Новости:

Антипсихотик с новым механизмом действия (холиномиметик)- Ксаномелин

https://www.tgoop.com/gentlepsydoc/451

Лечение ГТР низкоинтенсивным электрическим током


https://www.medicaldevice-network.com/news/us-fda-neurovalens-anxiety/

Игра для СДВГ
https://www.empr.com/home/news/medical-technology/prescription-game-based-therapy-approved-for-adolescents-with-adhd/

Приложение для самопомощи при послеродовой депрессии
https://womensmentalhealth.org/posts/fda-approves-digital-therapeutic-for-the-treatment-of-postpartum-depression/#:~:text=This%20is%20the%20first%20digital,care%20of%20a%20healthcare%20provider.

Авиандр- новый российский препарат для терапии ГТР
https://www.tgoop.com/gentlepsydoc/99

Ранквилон - новый российский препарат с интересным механизмом действия - блокада холецистокининовый рецепторов. К исследованию много методологических вопросов, особенно в плане выборки (неврастения и расстройство адаптации)

https://www.bekhterevreview.com/jour/article/view/1078

Миладеан - комбинация мемантина и мелатонина для умеренного когнитивного расстройства

https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2023/10/1199772982023101060?ysclid=m56m5q4fo4787552278

Ответы на вопросы

Критика лития как антисуицидального препарата

Негативное исследование - нерабочая концентрация, смешанная группа
https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2786428

Ревью исследований с позитивным результатом
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16199826/

https://content.iospress.com/articles/international-journal-of-risk-and-safety-in-medicine/jrs190058

Влияние СИОЗС на микробиоту кишечника (скорее позитивное)
https://www.nature.com/articles/s41398-024-03208-z


СИОЗС и онкология:

Снижение риска рака мочевого пузыря при приеме СИОЗС
https://www.mdpi.com/2072-6694/12/5/1184

Нет повышения риска рака молочной железы при приеме СИОЗС
https://www.frontiersin.org/journals/oncology/articles/10.3389/fonc.2012.00177/full

СИОЗС подавляют рост опухолей in vitro
https://www.jstage.jst.go.jp/article/bpb/38/9/38_b15-00128/_article/-char/ja/

Анализ концентрации препаратов в психиатрии - в каких ситуациях разумно?

Тема для меня близкая, моя диссертация 2015 года была про оценку концентрации антипсихотиков у пациентов с шизофренией, в половине случаев показатели выходили за оптимальный терапевтических диапазон, при этом как низкая, так и слишком высокая концентрация приводили к ухудшению качества терапевтического ответа.

Интересно, что в новом приказе Минздрава по ведению пациентов с психическими расстройствами указано для группы активного диспансерного наблюдения:

"наличие и (или) концентрация лекарственных препаратов и их метаболитов в биологических объектах (моча и (или) кровь) в рамках контроля за лечением, назначенным врачом-психиатром, - не реже 1 раза в 6 месяцев;"

В данном случае цель, судя по группе наблюдения - проверка комплаентности пациентов. Это цель терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) для психиатрии абсолютна адекватна - комплаентность пациентов весьма низкая для всех психических расстройств, не только психозов.

Другая цель ТЛМ - не просто определение наличия или отсутствия препарата в крови, а индивидуальная коррекция дозы для попадания в оптимальный терапевтический диапазон.

В психиатрии ТЛМ с этой целью является золотым стандартом для назначения солей лития.
Для этого препарата терапевтический диапазон вполне строго определен (0,6-1,2 ммоль/л в зависимости от терапевтической мишени), более того, он достаточно узкий, то есть разница между рабочей концентрацией и токсической (1,5 ммоль/л и выше) небольшая.

Для всех остальных препаратов ТЛМ (исключая сомнения в комплаентности) не является стандартным методом. Это связано с тем, что далеко не все исследования обнаруживают четкую связь между концентрацией и клиническим эффектом.

Тем не менее, есть некоторые препараты и клинические ситуации, когда использование ТЛМ разумно.

Первый пример - клозапин. У него действительно достаточно сложная фармакокинетика, поэтому для тех пациентов, которые не реагируют на адекватные дозы часть гайдлайнов рекомендует проверку концентрацией с целевыми показателями 350-600 нг/мл.

Так же появляются предварительные данные о рациональности проведения ТЛМ вальпроевой кислоты при лечении БАР (но они далеки от консенсуса).

Вообще надо сказать, что эпилептологи вальпроевую, ламотриджин и карбамазепин достаточно стандартно измеряют, в рамках обычной практики. Другое дело, что для эпилепсии терапевтический диапазон определен, а для БАР и других психических расстройств - как минимум не настолько надежно.

Что касается других препаратов (антидепрессантов, транквилизаторов, антипсихотиков) - ТЛМ точно не нужен для рутинной практики, обычно коррекция дозы и в целом терапии вполне может основываться на клинической картине.

Тем не менее, в сложных случаях, это может быть разумно. Две основные ситуации - выраженные побочные эффекты на низких дозах препаратов и отсутствие терапевтического ответа на высокие дозы в сочетании с отсутствием побочных эффектов.

Далеко не всегда это связано с фармакокинетикой, но в каких-то ситуациях может объяснятся индивидуальными особенностями метаболизма (быстрый/медленный). Если мы видим соответствующую подобной гипотезе концентрацию - можем в достаточной мере обосновано применять нестандартные дозы препаратов.

На основании данных моей диссертации мы с коллегами написали рекомендации по применению ТЛМ антипсихотиков при терапии шизофрении.

В данный момент в сотрудничестве с лабораторией Евротест планируем начать научный проект, где будем брать анализ крови на концентрацию антидепрессантов у подобных сложных пациентов (проект некоммерческий, набора туда на данный момент нет, если будут опции - сообщу на канале).

Дело это не быстрое, но примерно через 2 года, вероятно, получим результаты, на основании которых можно будет более обоснованно рекомендовать ТЛМ и для антидепрессантов в сложных случаях ответа на лекарственную терапию.

Но пока для ТЛМ стандарт для лития в психиатрии - прикладываю статью Uptodate по литию при БАР

Уважаемые коллеги!

Информация для новых подписчиков и напоминание для всех:)

Запись на онлайн курс "Психофармакология
для непсихиатров" открыта.

Курс разработан для врачей.

(В большей степени не для психиатров, но темы и для них могут быть интересны).

В прошлом году проводил его в онлайн режиме, по просьбам коллег теперь доступен в записи.

Темы лекций:

1) Общие принципы психофармакотерапии. Границы компетенции

2) Психофармакотерапия хронической боли

3) Психофармакотерапия при беременности и лактации

4) Психофармакотерапия при менопаузе и предменструальном дисфорическом расстройстве

4) Психофармакотерапия функциональных расстройств ЖКТ

5) Психофармакотерапия в кардиологии

6) Психофармакотерапия инсомнии

Стоимость участия 9900.

Доступ к записям на 12 месяцев.

Запись на курс по ссылке

https://doc2docclub.ru/psy#read-more

В среду 22 января в 20:00 поговорим о новых клинических рекомендациях Минздрава по лечению синдрома раздраженного кишечника (СРК), к которым в профессиональном сообществе возникло несколько вопросов.

Вместе с Натальей Игоревной Трофимовской, гастроэнтерологом, гепатологом клиник Расствет, Докмед и Сеченовского университета, обсудим насколько рекомендации по терапии СРК соответствуют современным принципам доказательной медицины и международным стандартам по терапии и лечению этого заболевания.

Запись будет

Синдром пылающего рта (burning mouth syndrome) - заболевание, при котором возникает ощущение мучительного жжения и дискомфорта в полости рта без какой-либо стоматологической или гастропатологии.

Чаще возникает у женщин после 60 лет, но может возникать и в более молодом возрасте, и у мужчин.

Причины данного состояния точно неясны, предполагается повреждение мелких сенсорных волокон тройничного нерва (но это неточно).

Часто сочетается тревогой и депрессией.

Данное состояние достаточно резистентно к лечению, хорошо изученных методов терапии немного и, к сожалению, многим пациентам не удается подобрать эффективную терапию.

Основные варианты - габапентин, амитриптилин, психотерапия.

Сделал краткий перевод раздела по этому синдрому из статьи по хронической боли UpToDate по этому синдрому (со ссылками, диагностическими критериями и вариантами лечения).

Начнем в 20:00

Запись эфира по клиническим рекомендациям СРК
К сожалению в телеграм интернет нестабильный, качество так себе
Вероятно, в будущем буду в zoom проводить, там стабильнее.

Обращение к молодым коллегам психиатрам (до 35 лет)

Очень рекомендую посетить Суздальскую школу молодых психиатров, сам с 2015 года ни разу не пропустил, в этом году тоже буду.

На этой конференции совершенно уникальная атмосфера, очень тесное общение с коллегами из разных городов, можно поговорить с профессорами в неформальной обстановке (даже есть формат "Завтрак с профессором").

Можно отправить тезисы (подробности на канале СМУ РОП), победители в конкурсе тезисов получат бесплатное проживание и питание, а также возможность выступить с докладом.

Для молодых психиатров, работающих в Москве, даже и без тезисов можно получить грант на 15 тысяч для компенсации проезда и питания - достаточно написать мотивационное письмо (подробности на сайте Московского общества психиатров).

Увидимся на школе, будет интересно!

Деперсонализационно-дереализационное расстройство (ДДР)

ДДР - сложное состояние с точки зрения лечения, особенно медикаментозного.

Основные симптомы

Деперсонализация - ощущение "себя не собой", "отсутствия контакта с собой", " чувствую себя как робот".

Дереализация - восприятие окружающего мира "как во сне", стертого, нереального.

При этом никаких галлюцинаций нет - с точки зрения восприятия все как обычно - проблема в эмоциональной отчужденности от себя и окружающей реальности

У разных пациентов может быть что-то одно, часто сочетается и то, и другое.

Причины ДДР не до конца понятны, достаточно значимые данные для стресса (тяжелого и хронического) и злоупотребления наркотиками (каннабиноиды, психоделики и диссоциативные особенно).

С точки зрения подхода к лечению важно отличать деперсонализацию-дереализацию как симптом других психических расстройств, и как отдельное состояние.

Если одновременно с деперсонализацией-дереализацией выполняются критерии диагноза депрессии (в среднем такое у 73 % пациентов), тревожных расстройств (64 %) или обсессивно-компульсивного расстройства (21 %) - разумно сосредоточится на терапии этих состояний - зачастую при купировании симптомов основного состояния деперсонализация-дереализация также проходит.

В случае изолированного ДДР- разумно начинать с психотерапии (оптимальные варианты - КПТ и психодинамическая), и только в случае ее неэффективности переходить к медикаментозному лечению.

Эффективность препаратов для этого состояния не очень высокая, исследований очень мало, относительно изучен ламотриджин, с него разумно начинать. Для примера - исследование на 74 пациентах показало улучшение у 72 % пациентов на ламотриджине (до 300 мг) против 16 % на плацебо. Важно помнить про риск синдрома Стивена-Джонсона, и плавно титровать дозу согласно инструкции.

Дополнительные опции медикаментозной терапии
(для всех препаратов доказательства эффективности очень слабые):

- СИОЗС\СИОЗСН
- Кломипрамин
- Атомоксетин
- Налтрексон
- Антипсихотики

Совсем запасной вариант - транскраниальная магнитная стимуляция, всего одно открытое исследование, при этом стоимость процедуры высокая.

К посту прикладываю алгоритм терапии, статьи по диагностике, общим принципам терапии и отдельно по психотерапии ДДР (материалы UpToDate).

Паническое расстройство - нейрохимия и генетика

В 2024 году в известном журнале Nature вышел обзор научных данных касательно патофизиологии и генетики панического расстройства.

Точного понимания причин состояния нет, очень вероятно, что у разных пациентов играют роль различные патологические нарушения.

Тем не менее - что известно на данный момент:

- Снижение связывания рецепторов ГАМК и 5-HT-1A (подтип серотониновых) в миндалине.

На второй факт особо обращаю внимание, так как недавно спорил с с одним нейробиологом,и он, ссылаясь на этот обзор, утверждал, что роль серотонина полностью исключена. Видимо, невнимательно прочитал, вы можете где-то еще наткнуться на подобные интерпретации, будьте в курсе.

Вообще про роль именно этого подтипа серотониновых рецепторов в паническом расстройстве и объяснение принципа работы СИОЗС для терапии данного состояния нужно отдельно написать, один из следующих постов будет подробно про это.

- Орексиновая система - предварительные данные о ее гиперактивности и эффективности блокаторов орексиновых рецепторов при ПР. Интересно с точки зрения наличия таких препаратов (пока не в РФ), они зарегистрированы для инсомнии, возможно, исследования покажут и эффективность при ПР.

- Кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) - с самим кортизолом все сложно (нередко разницы в его концентрации между пациентами с ПР и контролем не находят), а вот регуляторный релизинг-фактор гипоталамуса, похоже, действительно играет роль.

- Повышение маркеров воспаления - интерлейкин 6, лептин, особенности Т-клеток.

- Более интенсивное повышение уровня лактата в головном мозге в ответ на стимуляцию в сравнении с контрольной группой.

- Генетика - ген рецептора нейропептида S (NPSR1), ген серотонинового рецептора 1A (HTR1A) и ген переносчика норадреналина SLC6A2.

Безусловно, требуются дальнейшие исследования, пока качественного понимания патофизиологии нет, да и эффективность терапии хотелось бы повысить - современные методы лечения позволяют добиться стойкой ремиссии максимум у 70 процентов пациентов - это если все хорошо сложится.

Прикладываю статью UpToDate по терапии ПР для информации.