Это статья и алгоритм Uptodate по лечению хронической боли

Подробно эту тему и другие разбираю в онлайн курсе

https://www.tgoop.com/gentlepsydoc/469

Механизм действия СИОЗС при тревожных расстройствах

Ссылка на статью, по материалам которой записано видео

Увиделись с отличным психиатром из Воронежа, Максимом Константиновичем Резниковым.🤝

Сам с удовольствием читаю его канал и направляю к нему пациентов, смело рекомендую!

Был очень рад пообщаться, большая благодарность за доверие к моим профессиональным компетенциям!🤝

Уважаемые подписчики!

К сожалению, появились мошенники, которые, подделывая похожие с названием канала теги в телеграм, предлагают запись ко мне на прием.

Для исключения каких-либо сомнений - запись теперь только через клинику (и онлайн, и очно, подробности тут).

Не переводите деньги на карты сомнительным личностям.

Насколько опасно сочетание эсциталопрама и гидроксизина?

Основная проблема - в инструкции к гидроксизину:

"Совместное назначение гидроксизина с препаратами, известными своими свойствами удлинять интервал QT и\или вызывать желудочковую тахикардию по типу "пируэт", например,.... некоторыми антидепрессантами (например, циталопрамом, эсциталопрамом)...

Следовательно, такие комбинации противопоказаны."

Удлинение интервала QT выше 500 мс повышает риски тахикардии по типу пируэт, достаточного опасного нарушения сердечного ритма.

Риск удлинения дозозависимый, то есть становится значимым при дозах гидроксизина скорее выше 50 мг и эсциталопрама выше 20 мг.

При этом сочетание эсциталопрама и гидроксизина часто встречается в практике.

Соображения врачей понятны - хороших альтернатив гидроксизину для "прикрытия" антидепрессантов мало, золотой стандарт для таких ситуаций - бензодиазепины - труднодоступны и могу вызывать зависимость.

Насколько действительно высокий риск удлинения интервала QT при приеме этих препаратов?

Эсциталопрам - исследование на 3298 пациентов - рисков практически нет.

Гидроксизин - описано 59 случаев с 1955 по 2016 годы (что, в сравнении с количеством пациентов, принимающих гидроксизин, крайне мало).
Во всех случаях удлинение QT было связано или с дополнительными препаратами, или с предрасположенностью пациента.

Конкретных исследований про риск комбинации этих двух препаратов мне найти не удалось, но косвенно данные по гидроксизину не в пользу подобной терапевтической стратегии.

Таким образом, риск удлинения интервала QT при сочетании эсциталопрама и гидроксизина исключить нельзя, инструкция прямо запрещает подобную комбинацию, поэтому, есть весомые аргументы ее избегать.

В каких-то крайних случаях - как минимум проводить контрольное ЭКГ.

Психофармакологические препараты и беременность

Для оценки риска тератогенности лекарственных препаратов раньше применялась классификация АВСDX, на данный момент она устарела, но для общего понимания подходит.

А Вероятно безопасные препараты

В контролируемых клинических исследованиях у беременных не выявлено неблагоприятного действия на плод на любом сроке беременности.

B Риск для плода маловероятен, но возможен.

Нет данных о неблагоприятном действии на плод: контролируемые исследования у беременных не проводились, но в экспериментах на животных риск для плода не выявлен.

C Риск не может быть исключен, но потенциальная польза приема лекарственного средства может перевесить его возможный вред.

D Есть доказательства риска неблагоприятного воздействия на плод, но необходимость применения ЛС может превысить потенциальный риск поражения плода.
Исследования у беременных или данные ретроспективных наблюдений показали возможность тератогенного действия.

X Препараты с доказанной тератогенностью в исследованиях и клинике, запрещённые во время беременности.


Распределение психофармакологических препаратов по этой шкале (источник):

А - таких нет

В - Доксиламин

С - Антидепрессанты (кроме пароксетина), антипсихотики, ламотриджин, габапентиноиды, буспирон, гидроксизин

D- вальпроевая кислота, карбамазепин, соли лития, бензодиазепины, пароксетин

X- таких нет

Большинство психофармакологических препаратов в категории С- некоторые риски есть, но достаточно низкие и зачастую потенциальная польза их перевешивает.

Важно надо учитывать риски, которые несут психические расстройства во время беременности, весьма существенные сами по себе (пример - обзор данных по депрессии).

Поэтому, для многих пациентов продолжение приема препаратов в итоге оказывается более безопасной стратегией.

В каждом случае решение принимается индивидуально, с обсуждением рисков и пользы по конкретному препарату, результаты исследований и тд.

Общий алгоритм

1. Можно без препаратов (психотерапия и т.п.) - лучше без них


2. Если нужны препараты - выбирать наиболее безопасные (например, при биполярном расстройстве скорее атипичные антипсихотики, чем вальпроевая кислота)

3. Стараться вести на минимальном количестве препаратов, желательно на монотерапии

4. Тщательно документировать все терапевтические решения


Прикладываю статьи Uptodate по данной теме.

Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении депрессии

Как именно работает?

Воздействие магнитным полем на определенные зоны головного мозга, что приводит к деполяризации нейронов.

Высокочастотное (10-20 импульсов в секунду) воздействие повышает активность (используется для воздействия на левую префронтальную кору), низкочастотное (1 или менее импульс в секунду)- снижает активность (воздействие на правую префронтальную кору).

В исследованиях проверены оба варианта, и тот и другой показывают сравнимую эффективность.

Также есть убедительные данные и по другим режимам ТМС (билатеральному воздействию одновременно, глубокой стимуляции, theta burst).

Как проходит процедура?

Пациент сидит в кресле, над его головой располагается источник магнитного поля, щелкает, так же, как МРТ.

Стандартная процедура примерно 20-40 минут.

Обычно нужно проходить ТМС 5 дней в неделю 4-6 недель, хотя есть и другие варианты протоколов.

В каждом случае конкретный вариант выбирает врач.

Доказательства эффективности

Их очень много, причем значительная часть исследований проведена на сложных пациентах, которым не помогает терапия антидепрессантами.

Для оценки разницы с плацебо воздействием часть пациентов получали "sham" процедуру- внешне всё выглядело так же, аппарат щёлкал, но магнитного поля не было.

Значительное улучшение симптомов, по разным данным, отмечается от 3 до 8 раз чаще при активной процедуре, в сравнении с плацебо процедурой.

Безопасность.

В целом ТМС очень безопасный метод, не вызывающих системных побочных эффектов.

Крайне редко (примерно 0.003 % пациентов) может возникнуть эпиприступ, что практически всегда связано с нарушением процедуры и интенсивностью воздействия, значительно превышающей достаточную для терапевтического эффекта.

Даже в этом случае припадок быстро останавливается без лечения и не повторяется спонтанно (то есть риска развития эпилепсии нет, это просто реакция мозга на слишком интенсивное магнитное поле).

В остальном бывает головная боль, жжение в месте воздействия магнитного поля, чувствительность к звукам после щелчков аппарата.

В подавляющем большинстве случаев эти побочные минимальные и практически никак не мешают пациентам.

Важные аспекты

ТМС - дорогой метод, во многом поэтому он для резистентных к обычному лечению пациентов.

Тем не менее, допустимо его использовать и как терапию первой линии, если пациент категорически против приема лекарств и прохождения психотерапии.

Методика проведения процедуры достаточно сложная, например, в части подбора оптимального режима воздействия и определения правильной точки расположения аппарата.

Поэтому, проводить должны хорошо обученные специалисты.

Таким образом, ТМС- эффективный и безопасный метод лечения депрессии, особенно для пациентов не отвечающих на лечение антидепрессантами/психотерапией.

Основные проблемы - доступность (особенно в плане квалифицированных специалистов) и цена.

К посту прикладываю статьи Uptodate по данной теме.

Транскраниальная магнитная стимуляция при обсессивно-компульсивном расстройстве

При ОКР ТМС так же показала свою эффективность, но есть нюанс - одобрен именно вариант "deep TMS" - "глубокая ТМС" ( dTMS). Для депрессии он тоже эффективен, но все же для депрессии и другие методы ТМС работают (в посте выше подробности).

Отличие dTMS - воздействие на более глубоко лежащие структуры головного мозга, чем это возможно для обычного ТМС (технически для этого требуются специальные магнитные катушки). Предполагается, что таким образом изменяется активность передней поясной извилины и медиальной префронтальной коры, с нарушениями в работе которых связывают патофизиологию ОКР.

Изначально было проведено многоцентровое контролируемое исследование, показавшее эффективность, на основании которого и было одобрено применение dTMS при ОКР.

А в данном исследовании была оценена эффективность этого метода в условиях реальной практики.
На выборке из 219 пациентов было показано, что у 60 % участников отмечалось значимое снижение выраженности симптомов ОКР.

В этих исследованиях процедуры проводились ежедневно на протяжении 6 недель.

Фармакотерапия смешанных аффективных эпизодов при БАР

Смешанные эпизоды при БАР - состояния, когда одновременно присутствуют признаки депрессии и мании/гипомании.

Согласно некоторым исследованиям, при БАР такие эпизоды встречаются намного чаще, чем чистая депрессия/мания/гипомания.

В современных классификациях смешанные эпизоды рассматриваются более дифференцировано, а именно выделяются отдельно депрессия со смешанными чертами и мания/гипомания со смешанными чертами.

Диагностические критерии

Депрессия со смешанными чертами:

Соответствие всем критериям депрессивного эпизода и по крайней мере три из следующих маниакальных/гипоманиакальных симптомов в течение большей части времени:

•Повышенное или экспансивное настроение

•Завышенная самооценка или грандиозность

• Ускоренная речь, повышенная разговорчивость

• Скачка мыслей, быстрое переключение с темы на тему

• Повышенная энергичность или чрезмерно активная деятельность

• Импульсивное поведение (злоупотребление ПАВ, спонтанные покупки, небезопасные сексуальные практики и т.п.)

• Снижение потребности во сне

При этом возникающие маниакальные/гипоманиакальные симптомы могут меняться в течение эпизода.


Гипомания/мания со смешанными чертами

Соответствие всем критериям мании/гипомании и как минимум три из следующих симптомов депрессии в течение большей части времени:

• Подавленное настроение

• Снижение интереса или удовольствия от большинства видов деятельности

• Психомоторная заторможенность

• Недостаток энергии

• Чрезмерное чувство вины или мысли о собственной никчемности

• Повторяющиеся мысли о смерти, самоубийстве или попытке самоубийства


Почему такая дифференцировка важна? Это влияет на выбор терапии.

В принципе лечение смешанных эпизодов- сложная клиническая задача, исследований немного, поэтому дополнительная терапевтически ориентированная дифференцировка релевантна практике.

Стоит отметить, что препаратов с высокой степенью доказательной эффективности в отношении смешанных эпизодов по факту практически нет, рекомендации основаны на относительно небольших исследованиях и мнениях экспертов.

Тем не менее, на основании имеющих данных, алгоритмы терапии следующие:

Препараты выбора для депрессии со смешанными чертами:

- луразидон

- карипразин

Запасные варианты: оланзапин, комбинация оланзапина и флуоксетина, кветиапин, вальпроевая кислота, ламотриджин, зипразидон


Препараты выбора для гипомании/мании со смешанными чертами:

- карипразин

- арипипразол

- вальпроевая кислота

Запасные варианты: зипразидон, оланзапин (в т.ч. в сочетании с вальпроатами или литием), карбамазепин, кветиапин


К посту прикладываю статью по терапии смешанных состояний при БАР со ссылками и подробностями (гайдлайн CANMAT и ISBD).

Зависимость от бензодиазепинов - принципы терапии

В первую очередь слово в защиту- бензодиазепины (БЗД) зачастую излишне стигматизированы.

Для части пациентов эти препараты вполне эффективны и безопасны, подробнее писал об этом здесь.

Тем не менее, проблема злоупотребления БЗД существует и врачи с этим сталкиваются.

Критерии диагноза:

Минимум 2 симптома в течение 12 месяцев:

1. Прием больших доз/более длительное время, чем предписано врачом

2. Безуспешные попытки отказаться от приема БЗД

3. Много времени тратится на то, чтобы где-то найти БЗД

4. Непреодолимая тяга (craving) к приему БЗД

5. Периодически употребление приводит к невыполнению обязанностей на работе/домашних дел

6. Продолжение приема несмотря на наличие постоянных или повторяющихся социальных или межличностных проблем, вызванных приемом БЗД.

7. Из-за употребления БЗД прекращаются или сокращаются важные социальные, профессиональные или развлекательные мероприятия.

8. Регулярное употребление БЗД в ситуациях, представляющих опасность.

9. Продолжение приема БЗД, несмотря на наличие проблем со здоровьем, вызванных БЗД

10. Нарастание толерантности

11. Абстинентный синдром

Критерием исключения диагноза является прием препаратов строго в рамках врачебных рекомендаций.


Принципы терапии

1. Внимание к коморбидным состояниям (тревожные, аффективные и другие психические расстройства)

Нередко зависимость от бензодиазепинов - результат неправильного лечения, например, панического расстройства.

В таких случаях обязательно стоит уделять внимание терапии основного состояния

2. Плавная отмена БЗД.

Многое зависит от пациента, но в целом чем ниже доза, тем более плавная отмена.

Условный темп- снижение дозы на 25-50 % каждые 1-2 недели с общим периодом отмены около 6-10 недель.

Часто требуется существенно более плавная отмена, например, 10 % дозы в 1-2 недели.

3. Переход на БЗД с длинным периодом полувыведения (для РФ в первую очередь диазепам).

БЗД с более длинным периодом полувыведения обычно легче отменить, менее выражен синдром отмены.

Во всяком случае в исследованиях по отмене БЗД на таких препаратах выпадение из исследования было реже, чем на препаратах с коротким периодом полувыведения, а также реже развивался выраженный синдром отмены.


4. Препараты "прикрытия"- эффективность под большим вопросом.

В общем случае разумно лечить сопутствующие психические расстройства, а вот прицельно назначать что-то для снижения выраженности синдрома отмены- неразумно.

Исследования небольшие, доказательность невысокая, и результаты скорее не в пользу прикрытия.

В этой статье все подробно, приведу два примера:

- Исследование на 79 пациентах, часть принимала тразодон, часть вальпроаты, часть плацебо, плавная отмена БЗД.

Выраженность синдрома отмены никак не отличалась от плацебо ни при приеме тразодона, ни при приеме вальпроатов.

Но стабильность отказа от приема БЗД при длительном наблюдении была достоверно выше в группе вальпроатов (79%), тразодона (67 %), чем в группе плацебо ( 31% ).


- Исследование карбамазепин против плацебо, 40 пациентов, так же плавная отмена БЗД.

Выраженность синдрома отмены опять же никак не отличалась от плацебо.

Но стабильность отказа от БЗД была выше в группе карбамазепина - 74 %, чем в группе плацебо (52 %) через 12 месяцев от начала лечения.

- Есть данные по фенобарбиталу и прегабалину, но их рассматривать вряд ли есть смысл, так как оба могут вызывать зависимость сами.


5. Психотерапия - есть данные об эффективности КПТ, но также относительные - в начале периода отмены БЗД преимущество КПТ есть, но в длительном периоде наблюдения просто плавная отмена ничем не хуже комбинации с КПТ.


К посту прикладываю статью Uptodate по изложенной теме.

Клинический случай - успешное лечение зависимости от бензодиазепинов

В связи с пессимизмом в комментариях к предыдущему посту решил описать успешный кейс лечения очень сложного случая зависимости от бензодиазепинов.

Пациент мужчина, 35 лет, врач анестезиолог-реаниматолог.

Это вообще опасная в плане зависимостей профессия - стресс, ночные дежурства со сбоем режима сна, контакт с летучими средствами для наркоза, доступ к наркотическим препаратам- множественные факторы риска.

Все началось постепенно около 5 лет назад, на фоне проблем со сном после суточных дежурств начал регулярно принимать зопиклон. Несколько месяцев препарат стабильно помогал, но затем, на фоне выраженного стресса на работе и повышения тревожности, перестал.

Пациент начал принимать зопиклон вместе с алпразоламом, на какое-то время состояние стабилизировалось, но затем эффект начал уходить, пришлось повышать дозы.

Это не было быстро, за несколько лет пришел к схеме зопиклон 15 мг, алпразолам 4 мг.

Примерно за год до прихода ко мне и эти дозы перестали работать, попытки повышения приводили к выраженной когнитивной дисфункции.

Чтобы как-то спать пациент начал вместе с этими препаратами выпивать алкоголь.

В итоге на момент приема зопиклон 15 мг, алпразолам 4 мг и около бутылки вина практически ежедневно- при исключении хотя бы одного компонента спать пациент не мог.

В статусе отчетливая депрессивная симптоматика, выраженная тревога по различным поводам.

Диагнозы:

Депрессивный эпизод средней степени

Генерализованное тревожное расстройство

Пагубное употребление алкоголя

Хроническая бессонница

Зависимость от бензодиазепинов/z-drugs


Терапия

Пациент был направлен на мотивационное интервью для отказа от алкоголя с последующим переходом к когнитивно-поведенческой психотерапии

Принципиально хотелось выйти на схему велаксин+триттико.

В итоге постепенно на фоне плавного повышения обоих антидепрессантов и плавного снижения зопиклона и алпразолама удалось прийти к схеме велаксин 225 мг, триттико 150 мг, алпразолам 1 мг, зопиклон отменили, алкоголь сократил, но полностью отказаться не смог.

Попытки повысить дозы триттико и велаксина неудачные, так как возникали выраженные побочные эффекты.

Было принято не самое простое решение - добавить к терапии габапентин.

Проблема с риске зависимости - для такого пациента она около 10 процентов.

Но достаточно большой бонус в этом случае- данные об эффективности при злоупотреблении алкоголем.


В итоге схема велаксин 225 мг, триттико 150 мг и габапентин 900 мг на ночь позволила полностью отказаться от алпразолама и алкоголя, довести уровень контроля над тревогой до практически полного, депрессивная симптоматика также полностью купирована, сон в норме.

Безусловно, значительную долю эффективности внесла психотерапия.

На данный момент пациент в ремиссии, период наблюдения около 6 месяцев, повышения дозы габапентина не потребовалось за это время, признаков зависимости от него нет.

Еще через 6 месяцев планируем плавную отмену препаратов.