У пациентов с психическими расстройствами головные боли- очень частое явление.

В практике обычно приходится разбираться именно в дифференциальной диагностике между мигренью и головной болью напряжения.

Отличный пост на эту тему от невролога Рустама Жетищева

Уважаемые коллеги!

Дифференциальный диагноз между мигренью и головной болью напряжения (ГБН) — частая задача в клинической практике. На самом деле, могут ошибаться в диагнозе даже узкие специалисты - цефалгологи. Несмотря на схожесть симптомов, подходы к лечению отличаются. Разберем основные критерии.


🔍 Клиническая картина.
Мигрень.
- Локализация: чаще односторонняя (часто висок, область глаза)
- Характер боли: пульсирующий, интенсивный (более 7-8 баллов по ВАШ), усиливается при физической активности.
-Сопутствующие симптомы: тошнота/рвота, фото- и фонофобия. Аура (10-20% случаев): зрительные, чувствительные нарушения
-Характерен положительный семейный анамнез

ГБН.
-Локализация: двусторонняя, «обруч» вокруг головы.
- Характер боли: давящий, сжимающий (не усиливается при нагрузке), боль менее интенсивная, чем при мигрени (обычно, 3-6 баллов по ВАШ) . Более того, прогулка, лёгкие физические нагрузки могут способствовать облегчению боли.
-Сопутствующие симптомы: редко легкая тошнота, нет выраженной фотофобии, фонофобии.


⏳ Длительность и триггеры.
Мигрень:
-Длительность: 4–72 часа.
-Триггеры: стресс, гормональные колебания, депривация сна, пищевые факторы (шоколад, красное вино), резкие запахи.

ГБН:
-Длительность: От 30 минут до нескольких дней
-Триггеры: вынужденная неудобная поза,вызывающая напряжение мышц головы и шеи, психоэмоциональный стресс, длительные зрительные нагрузки.

📌 Что всегда уточнять при сборе анамнеза?
1. «Боль пульсирует или давит, какова интенсивность боли?»
2. «Мешает ли свет/звук?
3. «Усиливается ли боль при движении, при нагрузках?»
4. «Сопровождается ли головная боль тошнотой, либо рвотой"?

Когда можно спутать ГБН и мигрень?
Не совсем корректно собранный анамнез, не точно заданные вопросы/непонятные для пациента вопросы. Например, на вопрос об интенсивности боли пациент отвечает, что 5 баллов, на вопрос есть ли фото- или фонофобия, отвечает, что нет. В итоге может быть сделан ложный вывод, что у пациента ГБН. На самом деле: 5 баллов, так как приступ не успевает развиться (сразу же принимается НПВС, или триптаны), термин "фотофобия", "фонофобия" может быть непонятен не медику. Я рекомендую всегда уточнять, а каковы симптомы "на высоте боли", ибо при быстром купировании приступа мигрени может ещё не успеть развиться ни тошнота, ни рвота, ни повышенная чувствительность к свету/звуку, и доктор на основании отсутствия этих симптомов может сделать вывод, что имеет место быть головная боль напряжения, а не мигрень.


🎯 Помним, что точный диагноз — основа эффективной терапии.

🔔Сталкивались ли вы с трудностями дифференциальной диагностики? Делитесь опытом в комментариях!

Вышло видео с моим участием на тему депрессии.

Ютуб

Вк

Автор видео Сергей Лысый, биолог, сотрудник больницы "Медпарк", научный популизатор.

Алгоритм назначения метформина для профилактики набора веса при приеме антипсихотиков

Недавно вышли рекомендации применению метформина в комбинации с антипсихотиками.

Действительно, для некоторых антипсихотиков (оланзапина, клозапина) риск набора веса высокий, для многих других также существенный (но не для всех, например, для зипразидона относительно низкий).

Эти рекомендации вызвали достаточно много споров, недавно читал лекцию в Эндокринологическом научном центре на эту тему.

Вместе с коллегами, пришли к выводу, что все же эти рекомендации не базируются на исследованиях высокого качества (например, у детей младше 16 лет исследований очень мало).

Справедливости ради, авторы сами на это указывают, но аргументируют этот алгоритм высокой степенью опасности набора веса и метаболических нарушений.

Стоит отдельно подчеркнуть - метформин показал эффективность в отношении профилактики набора веса, а не его снижения.

Сделал перевод алгоритма на русский язык, местами не очень красиво, по по сути все отражено.

Насколько стоит этим рекомендациям строго следовать - большой вопрос.

Но в целом внимание к проблеме набора веса при приеме антипсихотиков точно должно быть и все же метформин, во всяком случае у взрослых, наиболее изученный препарат для профилактики этого побочного эффекта.

В своей практике пока профилактически, как в алгоритме, не назначаю, рекомендую следить за питанием и контролировать вес в первый месяц приема, в случае выраженного роста и отсутствия альтернатив в плане замены антипсихотика - назначаю метформин.

Уважаемые коллеги из Краснодара!

19 апреля буду участвовать в Медфесте

Расскажу про плацебо и ноцебо (очень эта тема всех зацепила:)

https://medfest-forum.ru/

Валидация опросника утверждений о самоповреждениях (ISAS) на русском языке

Мы с коллегами провели валидацию опросника по самоповреждениям.

Выборка составила 3919 участников, результаты убедительно показали, что инструмент рабочий.

Опубликовали в журнале Consortium Psychiatricum.

Дальше планируем провести с его помощью крупное эпидемиологическое исследование для оценки распространенности самоповреждений среди молодых людей до 25 лет.

Сам опросник под постом.

Антидепрессанты и риск внезапной смерти от остановки сердца

Несколько раз в личку прислали вопрос про эту статью:

Use of antidepressant medication linked to substantial increase in risk of sudden cardiac death

Понятно, что такие заголовки могут пугать, но всегда важно вникнуть в детали.

В этом исследовании сравнивали пациентов, принимающих антидепрессанты, против общей популяции.

Подобное сравнение не очень корректно.

Можно привести пример- сравнить группу пациентов принимающих кортикостероиды против группы из общей популяции, не принимающих кортикостероиды.

Безусловно, риск смерти будет выше, среди тех, кто принимает кортикостероиды.

Но причина повышения риска смерти будет не в лекарствах, а в заболеваниях, по поводу которых пациенты их принимают- например, тяжёлые аутоиммунные состояния типа системной красной волчанки.

Так и с психиатрией- во многих исследованиях показано, что среди пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами, включая депрессию, риск различных заболеваний выше, продолжительность жизни меньше.

Причин для этого достаточно много, в первую очередь это злоупотребление психоактивными веществами, повышенная масса тела, неправильное питание, малоподвижный образ жизни и низкая обращаемость за медицинской помощью.

Поэтому сравнение общей популяции и пациентов, которые принимают антидепрессанты по поводу психического расстройства, в той же степени некорректно, как и в предыдущем примере про кортикостероиды.

Корректный дизайн - сравнить участников с установленными диагнозами психических расстройств (что даёт гомогенность выборки), разделив их на 2 группы- принимающие антидепрессанты и не принимающие.

В идеале, конечно, в двойном слепом методе, но и крупные когортные исследования на тысячах пациентов тоже вполне валидны.

В таком случае результаты совсем другие.

Наиболее яркий пример - постинсультная депрессия.

В этом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании смертность оказалась статистически значимо ниже в группе пациентов, принимавших антидепрессанты.

Подобные выводы были сделаны и в крупном когортном исследовании - пациенты с постинсультной депрессией, которые не соблюдали рекомендации по приему антидепрессантов, чаще умирали.

Есть данные и для обычной депрессии - в этом ревью проанализировали множество исследований и пришли к выводу, что от приема антидепрессантов повышения риска смерти нет, а у тех пациентов, которые достигают ремиссии при приеме этих препаратов, риск смерти снижается.


Таким образом, согласно современным данным антидепрессанты при депрессии как минимум не повышают риск смертности, как максимум его снижают.

Разумно читать статьи полностью, а не только заголовки, и уметь отличать причино-следственные связи от корреляционных.

Фармакотерапия синдрома Туретта/тиков.

Сейчас тиками неврологи обычно занимаются, но так как у пациентов с ОКР и СДВГ тики часто коморбидны, в своей практике тоже сталкиваюсь регулярно.

В значительном числе случаев тики, особенно у детей, вообще лечить не нужно, они проходят сами, но при выраженной симптоматике помощь требуется.

Для тиков с психотерапией все достаточно ясно - терапия инверсии привычки/поведенческая терапия для тиков - методы первого выбора, работают.

А вот с препаратами все сложнее.

Какие препараты указаны в гайдлайнах по лечению тиков?

Агонисты альфа-2-адренорецепторов - гуанфацин и клонидин- достаточно хорошо доказана эффективность, но есть и негативные исследования. В среднем гуанфацин лучше переносится, но, вероятно, несколько менее эффективен.
Обычно рассматриваются в первую очередь для пациентов с коморбидным СДВГ.


Антагонисты дофаминовых рецепторов - арипипразол, галоперидол, тиаприд, рисперидон, пимозид. В целом изучены достаточно хорошо, для некоторых (арипипразол) данных больше, для других (тиаприд) меньше, но в целом вполне доказанная эффективность. Проблема с побочными эффектами в виде экстрапирамидной симптоматики и поздней дискинезии, для рисперидона так же набор веса и гиперпролактинемия.

Топирамат - исследований немного, побочные эффекты (сонливость, когнитивная дисфункция, мочекаменная болезнь) существенно ограничивают применение.

Ингибиторы VMAT-2- тетрабеназин, деутетрабеназин, валбеназин- упомянуты только в Uptodate, в других источниках нет. Исследования скромные, даже скорее отрицательные, но Uptodate приводит разумные клинические аргументы в защиту такой терапевтической стратегии (меньшие риски побочных эффектов в сравнении с антагонистами дофаминовых рецепторов в первую очередь).

Инъекции ботулотоксина - скорее предварительные данные, но некоторым пациентам может помочь

Личное мнение

В своей практике, так как чаще всего это пациенты с коморбидным ОКР, обычно начинаю с арипипразола, так как для него есть доказательства эффективности усиления эффекта антидепрессантов при ОКР.

Получается, есть шанс помочь с двумя проблемами одним препаратом.

Есть один удачный кейс с зипразидоном, который был назначен по другому показанию, но и с тиками помог.

Галоперидол и Рисперидон - скорее избегаю, риски побочных существенные.

Тетрабеназин пока не пробовал, но держу как вариант, ограничение- стоимость.

С агонистами альфа-адренорецепторов в РФ сложно, клонидин по номерным рецептам и переносится плохо, гуанфацин официально купить невозможно (хотя зарегистрирован).
В целом рассматриваю как препараты выбора для в случае коморбидного СДВГ.

К посту прикладываю статью Uptodate, в которой, на мой взгляд, изложен вполне клинически оправданный алгоритм, хотя и не самый доказанный.

Так как тема сложная, лучше ознакомиться как минимум с двумя другими гайдлайнами:

Европейское общество по изучению синдрома Туретта (ESSTS)

Американская академия неврологии (AAN)

Сегодня вечером в 19:05 (МСК) буду в эфире радио "Говорит Москва" в гостях у Вероники Романовой в программе "Личные обстоятельства".

Планируем поговорить про СДВГ, которое теперь РДВГ;)

Ссылки на трансляцию

https://vkvideo.ru/video-65931839_456250450

https://www.youtube.com/live/eIBd83B6KxU?feature=shared

На школе молодых психиатров в Суздале традиционно, помимо научной программы, всегда есть неформальная часть, где коллеги тренируют чувство юмора;)

Я тоже несколько раз участвовал, в этот раз тоже планирую😎

Если кто-то из участников конференции хочет попробовать себя в необычной роли- информация от оргкомитета про подачу заявок:


Дорогие друзья!

Мы ищем таланты! В этом году вместо традиционного КВН, мы приглашаем всех принять участие в нашем творческом вечере.

Тема: Сказки Ганнушкина.

Ждем от вас психиатрического юмора в сказочной интерпретации! Или наоборот😀

Критерии включения:
Номер любого сценического формата (сценка, стендап, песня, стихотворение, танец, мюзикл и тп) на сказочную тему,
продолжительность номера - до 15 минут.

Всем удачи!
Очень ждем ваших заявок, контакты Вы найдете ниже:

@A_SATOR
@drveronikalex

Вальпроевая кислота - проблема слишком частого назначения

Начать надо с того, что препарат эффективный и во многих случаях его назначение совершенно оправдано.

Поэтому, если вы пациент, принимаете вальпроевую кислоту по назначению врача, то прочитав этот текст ни в коем случае не стоит бросать ее принимать без обсуждения ситуации со своим доктором.

Про удивительную историю появления этого препарата писал здесь.

Основные показания - эпилепсия и биполярное расстройство.

В чем я вижу проблему - этот препарат, на мой взгляд, назначают слишком часто, и, во многих случаях, не по официальному показанию.

Много приходит пациентов с депрессией, тревожными расстройствами, расстройствами личности, которым назначают вальпроевую кислоту (обычно в комбинации с несколькими другими препаратами) как стартовую терапию.

На мой взгляд, это совершенно необоснованно.

Вальпроевая кислота, безусловно, эффективный препарат, особенно для лечения биполярного расстройства.

Из-за его механизма действия (повышение активности ГАМК) может помогать и при тревоге, исследования есть, хотя и крайне скромные.

Проблема в том, что у вальпроевой кислоты много побочных эффектов, в том числе токсических.

Одно из самых важных - тератогенность и негативное влияние на фертильность, особенно у женщин, включая поликистоз яичников.

Есть данные и по негативному влиянию на фертильность мужчин (хотя последнее достаточно спорно). В этих рекомендациях требуется мнение двух врачей для назначения вальпроатов мужчинам до 55 лет.

Поэтому, во всяком случае для женщин, этот препарат очень запасной, для случаев, когда другие лекарства не работают.

Кроме негативного влияния на фертильность и тератогенные эффекты, вальпроаты могут повышать вес, вызывать выпадение волос, в редких случаях вызывать поражение печени, панкреатит, тромбоцитопению.

Безусловно, во многих ситуациях его назначение оправдано, например, когда не удается стабилизировать состояние пациента при биполярном расстройстве.

В отдельных сложных случаях могут быть и другие показания, например, выраженная импульсивность в рамках расстройства личности.

В моей практике есть достаточно много пациентов, которые принимают вальпроевую кислоту с хорошим эффектом и без выраженных побочных явлений. Конечно, я всегда контролирую токсичность, проводя регулярные лабораторные анализы.

Но назначать вальпроевую кислоту как препарат первой линии, особенно при лечении тревоги, проблем с импульсивностью и т.п. - совершенно неоправданно из-за весьма сомнительного соотношения потенциальных рисков и потенциальной пользы для этих состояний.

К посту прикладываю статью Uptodate про противоэпилептические препараты, где подробно описаны фармакологические свойства и побочные эффекты вальпроевой кислоты.

Вышла запись подкаста с моим участием, поговорили на тему антидепрессантов и психических расстройств