Есть курсы для врачей, есть курсы для психологов- а есть ли курсы для пациентов?

Да, вполне.

Ко мне обратились коллеги-психологи Ирина Иншакова и Екатерина Очкина, которые проводят именно такой, попросили записать ответы на вопросы про психиатрию, я посмотрел программу, мне понравилось, решил поделиться с вами информацией.

Психообразование - очень важная часть помощи, в любых гайдлайнах с нее рекомендуют начинать.

Курс большой, на 28 дней:

▫️еженедельные эфиры с психологами
▫️поддержка в чате
▫️методические материалы
▫️задания для самостоятельного выполнения
▫️техники для работы с тревогой и страхом


Вам будет полезен курс, если вы часто испытываете:

- учащенное сердцебиение
- страх за сердце
- потливость
- тремор, дрожь, ощущение нехватки воздуха, невозможность сделать глубокий вдох
- проблемы с желудочно-кишечным трактом
- головокружение
- страх выйти на улицу, в магазин
- социальные страхи и т. п.

В результате вы будете понимать, как современная наука смотрит на причины подобных симптомов, и какие техники работы с ними показали наибольшую эффективность.

Конечно, это не замена психотерапии, но точно очень важное дополнение к ней.


В курс будет включена часовая запись моих ответов на вопросы ведущих о самых важных аспектах психиатрической помощи.



Стоимость курса 10500.

Подробности и запись по ссылке:

https://www.tgoop.com/+iScuvspi7ethNTQ6

Запись эфира "Разговор с врачом - проблематика детской психиатрии"

В гостях детский врач психиатр клиники "Нейропси" (Москва) Ольга Евгеньевна Самарина

https://youtu.be/QAGM4Z-e_tw

Дорогие подписчики! Рад, что вас стало больше 3 тысяч- очень приятно внимание к мое работе!🥰

В последнюю неделю что то очень все навалилось, поэтому с постами немного затянул.

Напишите в комментариях, какой пост был бы вам интересен. Напишу пост на тему, набравшую наибольшее количество лайков в комментариях.

P.S. Готовлю сейчас еще два интервью для проекта "Разговор с врачом" - с психиатром, помогающим пациентам, прошедшим боевые действия, и с медицинским юристом. Следите за анонсами.

СДВГ у взрослых

Пародоксальный диагноз, одновременно существует проблема гипердиагностики и гиподиагностики.

В официальной статистике РФ этого диагноза вообще нет.

В этих ваших интернетах- у каждого второго😂

В США явно есть проблема гипердиагностики именно со стороны врачей, данные доходят до 10 % популяции, что, безусловно, очень сильное завышение.

Хорошая статья на эту тему у Нассира Гаеми, несколько избыточно критическая, но проблематику отражает.

СДВГ в целом достаточно мутный с точки зрения критериев диагноз - просто набор поведенческих феноменов и субъективных жалоб, набираем определенное количество - ставим диагноз.

С одной стороны отрицать, что такие люди есть - глупо, они встречаются в популяции.

С другой- нарушения внимания крайне неспецифический симптом, который может наблюдаться при огромном количестве состояний, включая соматические заболевания.

Плюс в некоторых странах людям с СДВГ дают разные преференции типа большего времени на сдачу экзамена, что, с учётом субъективности критериев, часто приводит к симуляциям.

Все это в совокупности очень затрудняет адекватную диагностику. Вся надежда на появление объективных методов (в данном случае скорее инструментальных типа фМРТ, но может быть и лабораторных).

Ключевые отличия СДВГ от других форм нарушения внимания - проявление симптомов не позже 12 лет, проблемы возникают в различных внешних условиях (а не только в школе или только дома), симптомы достаточно стабильны на протяжении всей жизни (формальные критерии можно прочитать тут).

Дело в том, что в современном понимании причина СДВГ - врождённые особенности строения головного мозга. Именно поэтому данный синдром не может вдруг возникнуть в 20-40-60 лет и не может проявляться только в каком то одном внешнем контексте.
Предполагаемый патогенез - недостаток катехоламинов в префронтальной коре, что приводит к проблемам с произвольным переключением внимания, планированием, контролем импульсивности.

Сколько детей с СДВГ его "перерастают", а у скольких он остаётся во взрослом возрасте - дискутабельная тема, оценки разнятся в диапазоне 20-50 % вероятности сохранения симптомов после 18 лет.

Выделяют 3 формы- изолированный дефицит внимания, изолированная гиперактивность, смешанная форма.

Во взрослом возрасте чаще всего встречается изолированный дефицит внимания.

У взрослых пациентов с СВДГ очень часто встречаются коморбидные диагнозы, например, генерализованное тревожное расстройство (50 % пациентов), депрессия (30 % пациентов), злоупотребление психоактивными веществами (по минимальным оценкам 15 % пациентов) и др. Все это также усложняет диагностику, так как и тревога, и депрессия, и злоупотребление веществами сами по себе могут приводить к нарушению внимания.

Лечение - в РФ только атомоксетин, препарат безопасный, нет токсичности, нет рисков зависимости, бывают проблемы с аппетитом, со сном, но в целом переносится хорошо. Стоит только дорого.

Психотерапия- помогает в плане навыков, она, конечно, не может изменить особенности строения головного мозга, но умение грамотно обращаться со своими особенностями значительно повышает качество жизни.

P.S. Формально в опросе первое место у неработающих назначений психиатров, но СДВГ заявили несколько раз, в сумме больше получилось.

Тем не менее, справедливости ради и на тему подобных назначений будет следующий пост.

"Неработающие назначения психиатров"

Именно так звучал запрос, в результате у меня вышел эмоциональный и сумбурный текст, который я в итоге разделил на две части: прямой ответ на вопрос - топ 5 ошибочных назначений, которые я вижу на приеме, и эклектичное эссе о том, почему я считаю их ошибочными.

Часть первая: частые ошибочные назначения психиатров

1. Сочетание сразу многих седативных препаратов, особенно если это стартовая схема.

Что то вроде гидроксизин с алимемазином сразу, кветиапин+ габапентин+ алпразолам и т.д.
Конечно, бывают сложные пациенты, которым требуются подобные схемы. Но назначать их с порога точно неразумно.

2. Низкие дозы антидепрессантов длительное время (при условии нормальной переносимости).

"Мне не помогает сертралин, я его пила 3 месяца"- "в какой дозе ?" - "25 мг."
Ну или даже "75 мг" - в любом случае при нормальной переносимости и недостаточном эффекте надо повышать дозу до максимальной по инструкции, а при ОКР зачастую и выше. Конечно, если побочные не позволяют - можно ждать развития эффекта, до 8 недель вполне, но вряд ли больше.

3. Препараты с недоказанной эффективностью - все эти ноотропы, стрезамы, адаптолы и прочее.

Зачем их назначать при наличии препаратов с доказанным эффектом и внятной безопасностью - неясно. В сложных-резистентных случаях, неоднозначных случаях - могу понять, но с начала терапии обычного ГТР, например- точно не стоит.

4. Амитриптилин в любой непонятной ситуации (ГТР, ОКР, ПР неважно).

Вопрос доступности конечно, амитриптилин вполне разумный препарат для боли, например, для головной боли напряжения.
Для депрессии очень сильно запасной.
Все остальные показания - как минимум очень слабо изучен и в среднем плохо переносится. Поэтому назначение его сходу очень сомнительная затея, особенно для тревожных расстройств и ОКР.

5. Сульпирид для лечения тревожных расстройств и депрессии.

С учетом очень высокой вероятности повышения пролактина и очень низкой исследованности - сомнительно. В резистентных случаях опция, но точно не сходу.

Часть вторая - почему я так думаю

"Неработающие назначения психиатров"

Именно так звучал запрос и прямой ответ выходит весьма сложный.

Что значит неработающие? Из исследований мы знаем, что как минимум 30 процентам пациентов, скажем, с тревогой, может помочь плацебо.

Поэтому, если какая то схема помогла какому то пациенту- это не значит, что она точно работает- в том смысле, что работает всегда.

С другой стороны, ни один препарат для лечения каких-либо психических расстройств не показывает эффективности в 100% случаев (обычно в среднем около 60 %).

Поэтому если кому-то что-то не помогло- это не значит, что схема не работает в принципе никогда и ни для кого.

Наш мозг так устроен, что хочет простых ответов и простых решений. Но реальность устроена сложно и простые ответы чаще всего ошибочные.

Наука начинается со слов Сократа "я знаю, что ничего не знаю".
Глубокий смысл этого высказывания - если ты мыслишь научно, у тебя нет никаких аксиом, ты все подвергаешь сомнению и в первую очередь собственные убеждения.

Именно поэтому мои горячие споры с адептами "клинический опыт не обманывает" упираются в базисную проблематику- я точно знаю, что исследования могут ошибаться, что они не истина в последней инстанции, что так же и мой клинический опыт, который я конечно же использую при работе с пациентами, может меня подвести.

Для адептов " опыт не обманывают" все ясно-понятно, вопросов нет, что там вообще в этой вашей психиатрии изучать, все же ясно.
Галоперидол от психоза, капельницы амитриптилина при депрессии и так далее.

Когда у человека базисно нет понимания того, что буквально в сам мозг встроены когнитивные ошибки- спорить на уровне "эта схема работает - эта не работает" бесполезно.

Надо начинать с того " а как ты принимаешь решения о том, что реально, а что нет?"

Я опираюсь на научный метод в своих назначениях. Всегда ли он лучше " клинического опыта"?

А это как посмотреть. Возникает забавный парадокс - в рамках научного метода я уверенно могу доказать, что да, лечение с опорой на гайдлайны лучше.

Но если человек не верит в исследования- тут спорить достаточно бесполезно. Я могу, безусловно, говорить о своем личном опыте, о толпах пациентов, которых лечат всеми этими фуфломицинами абсолютно без эффекта, я потом назначаю нормальное лечение и все становится значительно лучше.

Но я то понимаю, что мой мозг может меня обманывать.

Что есть ошибка"после значит вследствие" и "ошибка выжившего", которые влияют на мое восприятие клинического опыта.

Поэтому я точно буду звучать менее уверенно в соревновании кто кого переорет:)

Но все же есть один весьма разумный аргумент адептов клинического опыта, с которым я абсолютно согласен по форме, но не согласен с выводами.

Заключается он в том, что мол провести хорошие клинические исследования - очень дорого. Поэтому есть много препаратов, которые на самом деле работают, но никому не интересно их проверять, так как на них истекли патенты и вкладывать миллиарды никто не хочет.

Капитализм, безусловно, рулит всеми нами, он далек от совершенства, и не учитывать это невозможно.

Но есть несколько контраргументов:

1. Нормально можно все тестировать и в РФ, авиандр тому пример (не совсем четкий, так как на него действует патент - но огромное количество запатентованных препаратов в РФ практически не проверены, так что не только в патентах дело).

2. Ок, возможно многие препараты при тестах бы показали эффективность. Но точно мы этого не знаем. Зачем назначать то, что не проверено, когда есть проверенные альтернативы?

(продолжение)

3. Есть один аргумент вполне весомый - доступность.

Если условно проверенный препарат Х стоит 10 тысяч, а непроверенный, но очень похожий по механизму действия 100 рублей - это вполне аргумент его пробовать. Фармакоэкономику никто не скидывает со счетов при выборе терапии.

Другой вариант - пока феназепам был по обычным рецептам даже самые доказательные врачи его назначали. Хотя он крайне слабо исследован. Опять же вопрос доступности- феназепам был в любой аптеке, нормально изученные бензодиазепины - днём с огнём искать, номерные рецепты, занудные аптекари.
Это тоже аспект доступности и аргумент.

Но в большинстве случаев которые я вижу, ситуация примерно такая- зачем назначать сертралин при тревоге, я прекрасно знаю, что помогает сульпирид (алимемазин, этифоксин и т.п.).

Тут уж точно нет никаких аргументов в плане доступности, включая цену.

В равнозначной ситуации, конечно, разумно выбирать более изученный препарат.

Обычно привожу такой пример- вот есть изученный метод проведения операции по удалению аппендикса- понятный, отработанная технология, ясные исходы и т.д.

А есть хирург Иван Иваныч, который говорит, что его опыт показывает, что его метод лучше.

Вы какой вариант выберите?
По большому счету это лично ваше решение, верите Иван Иванычу- вперёд.

Я, отягощенный знаниями о когнитивных ошибках и их последствиях, вряд ли доверюсь просто каким-то утверждениям об опыте, как бы я не уважал лично Иван Иваныча.

Вывод

Каждый имеет право на выбор, доказательная медицина - только один из подходов, лично меня вполне убеждают аргументы в пользу того, что это лучшее приближение к описанию реальности и, соответственно, лучший вариант помощи пациентам на данный момент.

Но считать свое мнение единственно верным не буду - это необходимый аспект научного мышления.

БАДы при депрессии

Общая проблема применения БАДов

Нередко сталкиваюсь на приеме с тем, что пациенты принимают БАДы горстями.

А что мы о них знаем на самом деле?

С БАДами примерно та же иллюзия, что с травяными препаратами - "не химия, значит безопаснее препаратов".

Но прямо говоря- мало кто это толком проверял. А там где проверяли - нередко находили весомые риски.

Как яркий пример- повальное увлечение антиоксидантами, большие дозы витамина Е. Казалось бы, что в этом плохого?
Крупные исследования показали, что большие дозы витамина Е повышают риск онкологии- и под этим есть вполне вменяемые гипотезы.
Дело в том, что наша иммунная система убивает раковые клетки в том числе с помощью свободных радикалов кислорода. Большие дозы антиоксидантов мешают этому процессу.
Конечно, точно сказать, что это причинно-следственная, а не корреляционная связь сложно, но и говорить о безопасности БАДов, особенно когда усердствуют с дозами, нельзя.

БАДы при депрессии

Если обратиться к исследованиям - можно назвать несколько веществ, которые в какой-то мере показали эффективность в исследованиях при депрессии: омега-3, метилфолат, витамин Д.
Но все равно эти вещества несут риски, дозы в исследованиях были очень далеки от безопасных, само качество исследований не самое высокое.

Например, витамин Д при депрессии - изучались дозы в 50000 МЕ в неделю - это в 10 раз выше обычной рекомендованной дозы, несет риски гипервитаминоза витамина Д, который вредит сильнее, чем гиповитаминоз.
Стоит ли результат таких рисков? Ну может у сильно резистентных пациентов если только.
При этом вышеуказанные исследования по витамину Д проведены только в Китае и Иране.

Метилфолат - также эффект виден в больших дозах (15 мг в день и выше), что несет потенциальные риски.
Количество участников в исследованиях было небольшим.
И так же соотношение риск- польза становится разумным для резистентных пациентов.

Что касается омега- 3 - эффект для БАДов, содержащих конкретно эйкозапентаеновую кислоту (EPA) дозах выше 2.2 мг/сут - это весьма много, как минимум диарея на такой дозе вполне ожидаема. Есть данные о повышение уровня ЛПНП ("плохого холестерина") при приеме больших доз омега-3.

Итоги

Каждый может решать сам для себя пить БАДы или нет, но важно это делать осознанно:

1. БАДы- это не конфетки, такие же химические вещества как лекарства, и они несут риски, особенно при приеме в больших дозах. Не стоит считать, что они безвредные.

2. Большинство БАДов изучены хуже, чем препараты.

Что касается лично меня- я пью витамин Д в разумных дозах (максимум 2 тыс МЕ в сутки), и то в общем сомневаюсь, насколько это нужно:)

Больше ничего.


P.S. Всем советую посмотреть видео замечательного врача Водовозова про ЗОЖ, хорошо выгоняет шлаки из сознания :)

Кто ещё не подписан на канал Совета молодых учёных Российского общества психиатров - всем рекомендую.

Как раз вывесили запись заседания про когнитивно-поведенческую терапию

https://www.tgoop.com/smu_rop/218

P.S. Я создал этот канал, когда был председателем Совета молодых учёных, так что болею за него душой:)

Формат таблички для врачей продолжается:)

Делюсь подборкой интернет ресурсов, которыми сам пользуюсь.

Все распределено в таблице по темам типа инфа по препаратам, гайды по терапии и т д

Коллеги попросили от имени замечательного психиатра Менделевича Владимира Давыдовича распространить информацию. Обычно в Казани очень интересно, рекомендую.

КОНКУРС МОЛОДЫХ ПСИХИАТРОВ РОССИИ
КОНФЕРЕНЦИЯ «ПСИХИАТРИЯ В МЕНЯЮЩЕМСЯ МИРЕ»
НЕЙРОФОРУМ «БЕХТЕРЕВСКИЕ ЧТЕНИЯ – 2024»

Все в этом мире меняется… Вот уже и академик В.М. Бехтерев, которому посвящен Нейрофорум «Бехтеревские чтения – 2024» с помощью искусственного интеллекта предстаёт перед нами в необычном, хотя и узнаваемом образе. Психиатрия пока обходится без ИИ, но все же подвержена закономерным и неожиданным изменениям. И только усилиями заинтересованных специалистов можно меняться в правильном научном направлении. Самое подходящее для выработки направления движения – обсуждение актуальных вопросов в профессиональном кругу.
Именно этому и посвящен Нейрофорум. Он состоит из неврологической, и психиатрической частей (https://neuroweek.ru/).

Конференция "Психиатрия в меняющемся мире" пройдет 12 марта 2024 года в отеле Корстон (Казань, ул. Ершова, 1А). А днем ранее - 11 марта 2024 года на базе кафедры психиатрии и медицинской психологии Казанского ГМУ (ул. Волкова, 80) пройдет традиционный конкурс молодых психиатров России. Это для тех, кто не старше 35 лет. Срок подачи заявок на конкурс: до 10 февраля 2024 г. на адрес narcoschool@mail.ru. Времени не так и много… Необходимо прислать тезисы-заявки с кратким изложением результатов собственных научных исследований. Конкурсная комиссия, внимательно изучив тезисы, примет решение о включении устного доклада в программу.
Победители Конкурса будут отмечены премиями:
1 место - 50 тысяч рублей, 2 место - 30 тысяч рублей, 3 место - 20 тысяч рублей.

Организаторы: Казанский ГМУ, Институт исследований проблем психического здоровья, клиника "Ваше здоровье".
Эдуард Якупов
https://neuroweek.ru/

Опасный офф-лейбл.

Часть первая - окскарбазепин.

Препарат достаточно часто назначают психиатры, и это вполне обосновано с точки зрения исследований при импульсивности (в том числе агрессивности), резистентных случаях БАР.

Но в официальной инструкции (и РФ, и других стран) в показаниях только эпилепсия, психических расстройств нет.

При этом окскарбазепин в крайне редких случаях (около 1-2 на 10 тысяч пациентов) вызывает тяжелые побочные эффекты.

Мысль написать этот пост мне навеяла реальная история рассказанная коллегами из центра трансплантологии - к ним привезли пациентку с тяжелой формой DRESS-синдрома, возникшей на фоне приема окскарбазепина.

DRESS- вариант аутоиммунной реакции. Синдром Стивенса-Джонсона больше на слуху, там также аутоиммунный процесс, но только в коже.
При DRESS поражаются внутренние органы, особенно печень (ту самую пациентку привезли как раз для экстренной пересадки печени).
Основные клинические симптомы - сыпь, повышение температуры, увеличение лимфоузлов.
Чаще всего начинается через 2-8 недель от начала лечения/повышения дозы.

Кто хочет подробнее - под постом будет pdf с Up-to-date.

Этот синдром также могут вызывать ламотриджин и карбамазепин, примерно с той же частотой.

Отличие в том, что для этих препаратов есть официальное показание в инструкции (биполярное расстройство).

В описанной выше ситуации пациентку лечили от эпилепсии. Конечно, в голову пришла мысль, а что было бы, если бы ее лечили от ПРЛ окскарбазепином (вполне разумный вариант при выраженной агрессивности или саморезах).

Официальных показаний нет, выраженный вред здоровью - наверняка было бы много вопросов к врачу, особенно из-за того, что четко прописанной процедуры офф-лейбл назначения так и нет.
Есть мнение юристов, что в целом достаточно врачебной комиссии - но, честно скажу, уверенности у меня в этом нет.

В итоге что хочу сказать коллегам:

1. Учитывайте риски, объясняйте пациентам важность отслеживания подобных симптомов, в первую очередь сыпи

2. Проводите ВК на такие назначения.

Во второй части напишу про топирамат.

Опасный офф-лейбл.

Часть вторая- топирамат

Топирамат пришел в этот пост из реальной жизни - в субботу был разбор клинических кейсов в рамках образовательного курса, там была описана такая схема лечения пациентки с циклотимией: эсциталопрам 10 мг +венлафаксин 150 мг+топирамат 100 мг.

По поводу подобного сочетания антидепрессантов много вопросов, но в общем вряд ли это сильно навредит пациенту.

А вот топирамат как стартовый стабилизатор настроения- это странный выбор.

Доказательства именно в отношении нормотимического эффекта очень слабые.

Относительно доказанные варианты применения в психиатрии- компульсивное переедание, зависимость от ПАВ, импульсивность.

Официальные показания - только эпилепсия и профилактика мигрени.

Таким образом польза очень относительная. А риски существенные.

То, что топирамат часто негативно сказывается на когнитивных способностях (но только пока идет прием препарата, никаких необратимых последствий нет)- это в общем проблема переносимости, заметно пациенту, не пропустишь- увидел-отменил-все прошло.
Если хотя бы знаешь про это и внимательно относишься к коррекции побочных.

С токсичностью все сложнее.

Достаточно частая проблема- образование камней в почках из-за вызванного топираматом ацидоза. По минимальной оценке риск составляет 3 %, по данным этого исследования - до 20 %.

Судя по всему риск дозозависимый, обычно в психиатрии все же используются небольшие дозы (хотя в приведенном выше примере было 100 мг, достаточно много), но и на дозе в 50 мг такие случаи фиксировались.

Более редкая, но весьма опасная проблема- нарушения зрения. В основном это связано с повышением внутриглазного давления, могут быть выпадения полей зрения, макулопатия.

Чаще зрение полностью восстанавливается после отмены топирамата, но описаны случаи сохранения проблем в том или иной степени.

Такие эффекты появляются в первые 4 недели приема, если прием длительный в стабильной дозе, то в дальнейшем риски возникновения минимальные.

Частота тяжелых нарушений зрения при приеме топирамата крайне низкая, что то около 1 на 1000 - 1 на 10000 случаев.

Но стоит ли даже такой низкий риск потенциальной пользы?

Особенно с учётом того, что камни в почках - относительно частый побочный эффект.

Наверное, я слишком много знаю, но из-за этих соображений назначал топирамат всего 2 раза за 15 лет практики.

Оба случая- тяжелейшие формы компульсивного переедания, без реакции на антидепрессанты и КПТ, с нарушением толерантности к глюкозе, ожирением 2-3 степени.

И ещё невозможностью применять лираглутид/семаглутид из-за их цены.

Итоги

1. Топирамат сильно проигрывает в безопасности большинству психофармакологических препаратов (во всяком случае СИОЗС, СИОЗСН, большинство атипичных антипсихотиков намного безопаснее).

2. Если все же назначать -точно проводить врачебную комиссию, так как риски значительные.

3. Предупреждать пациентов о необходимости мониторинга в отношении нефролитиаза и рисков офтальмологических побочных эффектов, которые требуют срочной отмены топирамата и, нередко, обращения за экстренной помощью ( например при острой закрытоугольной глаукоме).

Под постом PDF с информацией о топирамате с Uptodate

О курсе "Психофармакотерапия для непсихиатров"

https://doc2docclub.ru/psychopharmacology

На какие факторы опирается психиатр при выборе препарата для лечения депрессии?

Если он работает в рамках доказательной психиатрии, то базис следующий:

● Безопасность

●Профиль побочных эффектов

●Особенности депрессивных симптомов

● Сопутствующие заболевания

● Сопутствующие лекарственные препараты и потенциальные взаимодействия между лекарственными средствами

● Простота использования (например, частота приема)

● Предпочтения или ожидания пациента

●Стоимость

● Реакция пациента на антидепрессанты во время предшествующих депрессивных эпизодов

● Семейная история реакции на антидепрессанты (например, родственника первой степени)


Как видите, никаких генетических тестов и тому подобного тут нет.
Так что не стоит тратить деньги на подобные малопроверенные методы - они имеют смысл только в каких-то сложных ситуациях типа странных реакций на лечение или резистентности.

Почему паническую атаку нельзя остановить силой воли?

Страх и ненависть к бензодиазепинам

Снова идея поста из реальной жизни - уважаемая и опытная коллега пожаловалась мне, что один из пациентов отказался принимать алпразолам, так как сказал, что это наркотик и яд. Несколько коллег также поделились подобными случаями и предложили мне написать про это пост.

Действительно, тема непростая. С одной стороны, существует проблема слишком частого назначения этих препаратов. В нашей стране, в связи со сложностью выписки рецептов, небольшим количеством аптек, где их продают и т.д. последнее время это не очень актуально. Но тем не менее нередко вижу пациентов, которым прописали, например, клоназепам при панических атаках, сказали пить по ситуации, и вот уже 3-5-20 лет он так и ходит с таблетками в кармане. Проблема ли это? В общем конечно, так как лечения по сути не происходит. Можно ли назвать это зависимостью? Достаточно условно, если доза не повышается, прием только при панике - это скорее неправильное лечение, но не зависимость.

Зависимость формируется далеко не у всех людей. Я обычно на приеме привожу простой пример - посмотрите, сколько вокруг вас людей употребляют алкоголь и сколько из них алкоголики. Вот если бы все принимали, например, клоназепам или другой бензодиазепин - процент зависимых был бы еще меньше, алкоголь значительно опаснее в этом плане.

Это исследование иллюстративно в этом плане - сравнение пароксетина и клоназепама для терапии панического расстройства - клоназепам выигрывает в плане эффективности и побочных (на эсциталопраме какие-либо значимые побочные у 70 %, на клоназепаме - у 28 % пациентов). Конечно, исследование небольшое (84 участника), открытое по дизайну и ориентироваться него как на истину в последней инстанции не стоит. Но все же оно иллюстрирует - бензодиазепины не так опасны, как про них можно подумать. Многие пациенты годами принимают одну и ту же дозу, без повышения, без признаков зависимости - и нормально функционируют. Вот еще исследование из Дании (более 900 пациентов) - доза стабильная при длительном приеме.

Проблема в том, что при попытке отмены бензодиазепинов шанс возвращения симптомов существенно выше, чем при отмене антидепрессантов.

Второй момент - у некоторых людей все же развивается зависимость. Обычно это выражается в быстром повышении дозы, ощущение удовольствия от приема препаратов, "тяге" к эффекту лекарства. Объективно говоря таких людей не так много, значительному числу скорее эффекты этих препаратов не нравятся (среди ваших знакомых наверняка есть люди, которые не любят алкоголь - дело не только в веществе, но в индивидуальных особенностях пациентов).

Иллюстрация - исследование в центрах лечения зависимостей, 17 % пациентов злоупотребляли бензодиазепинами, но- только у 1 % бензодиазепины были основным веществом, вызывающим зависимость, у остальных - основная зависимость к другим психоактивным веществам.

Иными словами - проблема в особенностях человека, если у него есть склонность к зависимостям, риск развития зависимости от бензодиазепинов высокий. Если нет - то и риск относительно небольшой.


Таким образом:

1. Бензодиазепины - не яд, нормальные препараты, в большинстве случаев ситуативные, в крайне тяжелых случаях допустим и постоянный длительный прием.

2. Риски зависимости во многом зависят от самого пациента. Не стоит назначать людям с уже имеющимися зависимостями, особенно множественными. Для других людей - вероятность стать зависимым достаточно низкая.

3. Стоит взвесить соотношение риск- польза. Даже минимальный риск зависимости зачастую не превышает потенциальную пользу быстрого снятия тревоги - стоит мыслить скорее стратегически, чем тактически.

Но если ситуация совсем тяжелая, экстренная, более простые препараты не помогают - соотношение риск - польза в сторону бензодиазепинов.
В PDF под постом - хорошая статья на эту тему.