Прикладываю положение о грантах для молодых психиатров из Москвы

МКБ 11 и игровая зависимость

Конечно, много пришло вопросов "а что это я не комментирую отказ от МКБ 11".

Честно скажу - я вообще со скепсисом отношусь ко всем классификациям, понимая, что это лучший вариант, который у нас есть, но в целом это скорее попытки хоть как то организовать хаотическое понимание психических расстройств с утилитарно практической целью - ставить диагнозы и наиболее оптимальным образом назначать лечение.

Именно поэтому в других разделах МКБ (не психиатрических) диагнозы звучат как "заболевания", а в нашем - "расстройства".

Другие варианты диагностики (отличные от постановки диагноза по критериям МКБ) в стиле "я так вижу", "я чую запах шизофрении" и т.п. еще хуже. Но это не значит, что текущая методология хороша - это не так, по сути мы в начале пути в психиатрии в сравнении с другими медицинскими специальностями.

В связи с этим меня (возможно, как практикующего психофармаколога) больше беспокоят такие проблемы как отсутствие новых прорывных препаратов, типа антагонистов орексиновых рецепторов, чем отсутствие новой классификации в РФ.

Но недавно я столкнулся с клинической ситуацией, которая очень ярко иллюстрирует, что в этом я неправ.

Пришла пациентка (ну как пришла, родители заставили) с проблемами в школе из-за чрезмерного увлечения игрой Genshin impact (я в теме, хотя сам заигрываюсь во что-то побрутальнее:).

Играет до поздней ночи, плохо спит, проблемы в учебе, при попытках ограничить - агрессия, интересов других нет. Никаких признаков других психических расстройств (депрессии, СДВГ, социофобии и т.п.) нет.

Ок, ситуация ясна, вполне выполняются критерии диагноза игровой зависимости.

По МКБ 11 все ясно (далее вольный перевод названия диагноза и критериев):

6C51.0 Игровое расстройство, преимущественно онлайн

- нарушение контроля над игровым поведением (например, начало, частота, интенсивность, продолжительность, прекращение, контекст);

- повышение приоритета игр до такой степени, что они превалируют над другими жизненными интересами и повседневной деятельностью

- продолжение или эскалация игрового поведения, несмотря на возникновение негативных последствий

- поведенческий паттерн достаточно серьезен, чтобы привести к значительному ухудшению личного, семейного, социального, образовательного, профессионального или других важных сфер функционирования.


- модель игрового поведения может быть непрерывной или эпизодической и повторяющейся.

- игровое поведение и другие признаки обычно проявляются в течение не менее 12 месяцев, чтобы можно было поставить диагноз, хотя необходимая продолжительность может быть сокращена, если соблюдены все диагностические требования и симптомы выражены сильно


Но кодировать надо по МКБ 10, которая была принята в 1992 году - понятное дело, тогда и понятия то такого по сути не существовало как онлайн-игры (в итоге шифровал таким образом: F63.8 Другие расстройства привычек и влечений).

Конечно, в этой индивидуальной ситуации все достаточно ясно - нужна психотерапия.

Но мы не сможем понять частоту возникновения таких состояний без релевантной эпидемиологии, которая невозможна без четких шифров диагноза.

Невозможно провести исследования, создать официальные рекомендации по терапии, рассчитать бюджет на лечение и т.п.

Этот пример очень ярко иллюстрирует то, зачем нужны обновления классификаций - темп изменений жизни очень высок и без адаптации к новым условиям будет крайне сложно оказывать адекватную помощь пациентам.

Знакомые коллеги запускают тренинг навыков для пациентов с СДВГ, смело рекомендую!

ТРЕНИНГ НАВЫКОВ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С СДВГ
❗️ Дорогие друзья! Все мы знаем, как трудно найти и записаться на тренинг навыков по СДВГ – их не много, некоторые ощутимо дорогие. При этом подобные тренинги могут значимо улучшить качество жизни, а порой и вовсе незаменимы (в условиях отсутствия или плохой переносимости лекарственной терапии).
🥳 Рад сообщить об открытии набора на новый групповой тренинг навыков с отличными условиями!
👩🏻‍⚕️ Ведущими будут мои коллеги, профессионалы в сфере ментального здоровья – врач, клинический психолог и психотерапевт Анна Левчина и психолог, нейробиолог Мария Митина.
👨🏻‍⚕️ Приятный бонус – участникам тренинга будет доступна консультации со мной по теме СВДГ со скидкой.
ℹ️ Ознакомиться с условиями, акциями и записаться на тренинг вы можете по этой ссылке.
✅ Берегите себя и свое психическое здоровье!

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfM5ER_lNkYTBKTX_hjL-wIgVIANsWFBFnn77m3p--hEhXw2Q/viewform

Набор веса на антидепрессантах

Один из пугающих многих людей побочных эффектов, с которым не все так просто.

Честно скажу, что на мой взгляд страхи несколько преувеличены:

1. Шанс набора веса даже для препаратов с высоким риском очень далек от 100 %, уж никак не выше 40 %. Иными словами – далеко не все набирают вес даже на препаратах, которые могут этому способствовать.

2. Этот риск управляемый, даже анализы не надо сдавать – просто взвешиваться через каждые 2 недели, при обнаружении набора веса- менять терапию.

Препараты с достаточно высоким риском набора веса:

- Миртазапин
- Амитриптилин
- Кломипрамин
- Пароксетин
- Циталопрам

Препараты с низким риском набора веса:

- Флуоксетин
- Венлафаксин
- Вортиоксетин
- Имипрамин

С остальными препаратами все сложнее. В первую очередь нужно разделять первые несколько месяцев приема и длительный прием. Например, для сертралина, эсциталопрама, дулоксетина, флувоксамина можно найти данные о снижение веса в первое время приема, и о наборе при длительном приеме (9-12 месяцев, но и там набор веса относительно небольшой, в пределах 3 кг в среднем).

Гипотезы, которые это объясняют есть (например, снижение чувствительности 5-HT2c серотониновых рецепторов при длительном приеме СИОЗС), но это, честно говоря, гипотезы, не более. Во всяком случае для СИОЗС наиболее вероятно то, что они увеличивают вес из-за пищевого поведения, а не из-за влияния на метаболизм – данных о подобных эффектах нет, в отличие от некоторых антипсихотиков типа оланзапина.

В практике нередко вижу, что набор веса связан с попытками преодолеть СИОЗС-индуцированную апатию, что выражается в первую очередь к стремлению есть сладкое и фаст-фуд как попытка пробить ощущение «серости». Как и другие побочные эффекты антидепрессантов, СИОЗС-апатия видна клинически и требует коррекции схемы.

Таким образом, риск набора веса есть вообще не для всех антидепрессантов, даже для тех, у которых он есть – риск управляемый, важный фактор – пищевое поведение, которое так же поддаётся управляемой коррекции.

Клинически важно разделять эффекты в отношении веса в начале терапии и при длительном приеме.

В этой статье подробности про гипотезы о причинах и исследования рисков набора веса при приеме различных антидепрессантов.

По запросам подписчиков- про повышение веса при приеме антипсихотиков

Рубрика "профессиональное подгорание" - когда пригорает от дилетантов, которые пишут на темы, в которых ничего не смыслят

Заголовок статьи не где то, а прям ТАСС "В США выяснили, что прием флуоксетина при беременности нарушает развитие плода"

Ужас ужас прям.

Конечно, надо обратиться к источнику.

Вот статья, с которой все началось

https://www.nature.com/articles/s41467-024-45734-w

Читаем детали: "мы кололи флуоксетин новорожденным мышам"

Уже очевидный вопрос - при чем тут беременность, это уже рождённые мыши?🧐

Дальше ещё и пассаж о том, что флуоксетин приникает в грудное молоко. Приникает, процентов 10 от концентрации, не больше.
А крови ребенка в половине случаев его даже современные методы не определяют.

В общем типичные журналистские пугалки.

Может ли флуоксетин навредить при беременности?

Хороших исследований нет, но те, что есть скорее говорят о имеющихся рисках, но весьма низких.

Для депрессии во время беременности риски, судя по всему, выше.

Конечно, при любой возможности мы стараемся вести беременность без препаратов, но в каждом случае надо взвешивать риск-пользу с учётом рисков депрессии, а не только флуоксетина.

А такие дилетантские пугалки, да ещё на официальных площадках типа ТАСС сильно мешают адекватному пониманию проблемы пациентами.

Пока я отпуске отдыхаю от повседневной работы и предаюсь философским размышлениям, порадую вас анонсом лекции с типично кликбейтным названием:)
"Подделывают ли фармкомпании исследования?"
https://www.tgoop.com/smu_rop/228

Снова возвращение формата "таблички для врачей"
Таблица по побочным эффектам антидепрессантов с UptoDate

Тут коллеги раскопали мою лекцию по эмоциональному выгоранию, думал, ее удалили, а оказывается нет:)
Она была промо для моего курса, рекламу можно смело проматывать:)
https://www.youtube.com/watch?v=H8IWoaAxsm0

Рассуждения о диагнозе в психиатрии

По просьбам коллег - продолжение формата "Таблички для врачей"
Побочные эффекты антипсихотиков - таблица с UpToDate с моим переводом на русский

Отличная психиатрическая конференция в Санкт-Петербурге, уже в 3 раз секция молодых учёных проводится на английском.

Принимайте участие, я буду в президиуме на этой секции, увидимся!😎

https://www.tgoop.com/smu_rop/229

В продолжении темы рассуждения о диагнозе в психиатрии - про РАС и СДВГ

Коллеги из благотворительного фонда помощи пациентам с болезнью Паркинсона предложили провести эфир 11 марта в 20 00 по Москве.

☄️Благотворительный фонд помощи и содействия лицам с болезнью Паркинсона «Движение – жизнь» и тг канал ✈️ Gentle_Psy_Doc 11 марта в 20.00 проводят ОНЛАЙН-ВСТРЕЧУ на канале https://www.tgoop.com/gentlepsydoc .

Тема беседы: "Изменения в психической сфере при болезни Паркинсона. К кому обратиться: психологу, психиатру, неврологу?"

Участники встречи :
🔹 Потанин Сергей Сергеевич, психиатр, к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории психофармакологии ФГБНУ НЦПЗ.
🔹 Кутникова Татьяна Александровна , паркинсонолог, врач-невролог, кандидат медицинских наук, руководитель оренбургского областного Центра экстрапирамидной патологии, ГБУЗ "Оренбургский областной клинический психоневрологический госпиталь ветеранов войн" (ГБУЗ ООКПГВВ),член международного общества по расстройствам движений.
🔹 Горина Анна Николаевна, психолог, ImTT, EMDR&Flash терапевт. Специалист с большим практическим опытом работы с пациентами с болезнью Паркинсона.
🔹 Василий Сергеевич Боев, директор БФ "Движение - жизнь", стаж болезни Паркинсона 15 лет.

✈️Обращаем ваше внимание что эфир пройдет на площадке тг канала https://www.tgoop.com/gentlepsydoc

Проблема терапии кошмарных сновидений при посттравматическом стрессовом расстройстве далека от решения.

В целом препарат выбора - празозин, блокатор альфа-адренорецепторов. Исследования есть, хотя и не самого высокого качества, как блокатор адреналина этот препарат может снижать давление и пульс, но из изученного - лучшее, что есть.

Но в РФ его нет, вот в чем проблема.

В связи с этим терапия первой линии в нашей стране - тразодон, но он далеко не всем подходит.

При этом в РФ есть относительно схожий с празозином препарат - теразозин, так же альфа-адреноблокатор. Я его пару раз назначал, проблемы с переносимостью выраженные, но эффекты в отношении кошмаров все же были. Доказательства эффективности теразозина совсем скромные, на уровне описания случаев фактически, но все же есть.

Как раз на psychiatrist.com вышла статья про теразозин, советую почитать.

https://www.psychiatrist.com/pcc/use-terazosin-treat-trauma-related-nightmares-after-failed-trial-prazosin/

Интересное наблюдение в процессе подготовки к лекциям.

Читаю инструкцию к флуоксетину, максимально новую, официальную, российскую.


И вижу просто невероятно прогрессивное показание- "Предменструальное дисфорическое расстройство"

Действительно, СИОЗС (включая флуоксетин)препараты выбора при этом состоянии, писал давно уже пост в одной полузапрещенной соцсети, приложу слайды того поста для удобства после поста кому интересно узнать подробнее про это состояние.

Но в той же инструкции в показаниях написано "булимический невроз"🙈

Очень хочется спросить у Минздрава - а что это такое?😂

Мы живём по МКБ 10, там такого понятия нет, есть нервная булимия.

В общем российские инструкции удивляют таким сочетанием прогрессивности и какой то очень странной отсталости, термин невроз в принципе устаревший, а уж булимический невроз вообще непонятно что.

Надеемся на лучшее в будущих правках инструкции 😎

Тема этого 8 марта, объявленная ООН - "инвестировать в женщин".

Звучит как то двусмысленно, но смысл, конечно, про равенство прав и возможностей.

На сайте Всемирной организации здравоохранения хорошая статья на эту тему.

Цитата: "Хотя женщины составляют вплоть до 78% работников здравоохранения, они занимают лишь 25% руководящих должностей"

Так что в этот праздник хочу пожелать всем женщинам, чтобы в дальнейшем такой несправедливости больше не было в нашей жизни!

С праздником!

Сибутрамин - почему запрещен в ЕС и США?

Закон парных случаев- дважды столкнулся за последнее время с вопросом "принимаю сибутрамин по назначению врача для снижения веса, чувствую значительное снижение тревоги, улучшение настроения.

Почему?!"

Ответ прозрачен- сибутрамин по механизму действия вполне типичный селективный ингибитор обратного захвата моноаминов.

Вот тут описан рецепторный профиль- ингибирование SERT (серотонин), NET (норадреналин) и DAT (допамин).

Так что сибутрамин по механизму действия мало отличается от антидепрессантов - ингибиторов обратного захвата моноаминов.

Почему же он запрещен в ЕС и США?

Сибутрамин был зарегистрирован именно для лечения ожирения, а не психических расстройств. В процессе клинического применения выяснилось, что он может повышать риск "сердечно-сосудистых катастроф" (по сути инфарктов и инсультов) в группе пациентов с высокими рисками развития таких состояний- и только в этой группе, у обычных людей подобных рисков выявлено не было.

Тогда почему запрет, а не просто противопоказание в инструкции?

Дело все в том же соотношении риск-польза- снижение веса было очень незначительным (что-то около 1-2 килограмма в среднем) и очень быстро возвращалось после отмены препарата. Кроме того, снижение веса часто требуется именно пациентам с рисками сердечно-сосудистых заболеваний.

В связи с этим регуляторы приняли решение, что овчинка выделки не стоит- риски есть, польза минимальная, поэтому препарат отозвали с рынка.

У нас регулятор так не решил и регистрация действует.

Механизм действия вполне объясняет клинические наблюдения в плане улучшения симптомов тревоги и сниженного настроения. Но стоит ли его применять для этих показаний?

Точно не стоит- просто с точки зрения слабой изученности данного препарата для этих показаний.

Я нашел только отдельные небольшие исследования, например, вот это, проведенные на пациентах с ожирением.

С учётом рисков - вряд ли разумно использовать его для назначения при психических расстройствах.

А про лечение ожирения- тут лучше спросить специалистов в этой области.

Напоминаю про сегодняшний эфир с фондом помощи пациентам с болезнью Паркинсона