Алгоритм коррекции акатизии при приеме антипсихотиков
Акатизия - побочный эффект антипсихотиков, по простому его называют "неусидчивость".
Два основных компонента -
1) чувство неприятного необъяснимого дискомфорта
2) повышенная двигательная активность, хождение, которое облегчает чувство дискомфорта.
Относительно часто бывает при приеме типичных антипсихотиков (галоперидол, трифлуоперазин, перфеназин, зуклопентиксол и т.д.).
Среди атипичных- часто бывает при приеме арипипразола, карипразина, луразидона, рисперидона, палиперидона.
При приеме кветиапина, клозапина - крайне редко.
Обычно данный симптом рассматривается как часть экстрапирамидной симптоматики, предполагается компенсаторная активация серотониновой и норадереналиновой системы, но полного понимания патогенеза на данный момент нет.
Коррекция - в первую очередь снижение дозы антипсихотика, при невозможности - замена на препарат с меньшими рисками акатизии (кветиапин как вариант).
Это не всегда возможно, в этом случае применяются корректоры.
Фармакологическая коррекция.
При изолированной акатизии препарат первого выбора- пропранолол.
Частые побочные эффекты - снижение артериального давления и брадикардия, поэтому для пациентов с кардиологическим проблемами он не подходит.
В последних версиях инструкции- коррекция акатизии официальное показание пропранолола.
Парадокс в том, что в противопоказаниях- прием антипсихотиков- очень противоречиво конечно.
Можно опираться в обосновании назначения на клинические рекомендации РФ по терапии шизофрении, хотя в них доза несколько ниже (10-20 мг), чем в международных рекомендациях (20-120 мг).
Стандартно начало с 10 мг 2 раза в день, максимально до 60 мг 2 раза в день (т.е. до 120 мг/день).
Повышать дозу обязательно под контролем артериального давления и пульса.
Другой вариант- холинолитики (бипериден, тригексифенидил) - разумно, когда одновременно есть лекарственно индуцированный паркинсонизм или противопоказания к приему пропранолола.
Обычный диапазон доз 1-8 мг для обоих препаратов.
Есть небольшие риски зависимости (больше для тригексифенидила), может быть негативное влияние на когнитивные функции.
В случае, если ни пропранолол, ни холинолитики не подходят, допустимо назначения бензодиазепинов, но только у пациентов без риска зависимости.
Изучен лоразепам, но и другие, при его недоступности, применять допустимо.
К посту прикладываю алгоритм терапии акатизии Uptodate.
Возможно, что в ближайшее время будет изменение в алгоритме терапии в связи с новым метаанализом 2024 года.
Помимо пропранолола и биперидена, в этом метаанализе была выявлена эффективность миртазапина, тразодона, миансерина и, внезапно, витамина В6.
Данные по миртазапину и тразодону мне были известны, нередко их назначал при сочетании нарушений сна и акатизии, вполне разумно.
С витамином В6 пока опыта нет, данные очень скромные (два плацебо контролируемых исследования, в одном 20 участников, в другом 60), но, возможно, буду пробовать в сложных случаях (в исследованиях тестировались дозы 1200 мг/сут).
В этих дозах есть риск токсичности, так что вариант очень запасной (в приведенных исследованиях особых проблем не было).
Акатизия - побочный эффект антипсихотиков, по простому его называют "неусидчивость".
Два основных компонента -
1) чувство неприятного необъяснимого дискомфорта
2) повышенная двигательная активность, хождение, которое облегчает чувство дискомфорта.
Относительно часто бывает при приеме типичных антипсихотиков (галоперидол, трифлуоперазин, перфеназин, зуклопентиксол и т.д.).
Среди атипичных- часто бывает при приеме арипипразола, карипразина, луразидона, рисперидона, палиперидона.
При приеме кветиапина, клозапина - крайне редко.
Обычно данный симптом рассматривается как часть экстрапирамидной симптоматики, предполагается компенсаторная активация серотониновой и норадереналиновой системы, но полного понимания патогенеза на данный момент нет.
Коррекция - в первую очередь снижение дозы антипсихотика, при невозможности - замена на препарат с меньшими рисками акатизии (кветиапин как вариант).
Это не всегда возможно, в этом случае применяются корректоры.
Фармакологическая коррекция.
При изолированной акатизии препарат первого выбора- пропранолол.
Частые побочные эффекты - снижение артериального давления и брадикардия, поэтому для пациентов с кардиологическим проблемами он не подходит.
В последних версиях инструкции- коррекция акатизии официальное показание пропранолола.
Парадокс в том, что в противопоказаниях- прием антипсихотиков- очень противоречиво конечно.
Можно опираться в обосновании назначения на клинические рекомендации РФ по терапии шизофрении, хотя в них доза несколько ниже (10-20 мг), чем в международных рекомендациях (20-120 мг).
Стандартно начало с 10 мг 2 раза в день, максимально до 60 мг 2 раза в день (т.е. до 120 мг/день).
Повышать дозу обязательно под контролем артериального давления и пульса.
Другой вариант- холинолитики (бипериден, тригексифенидил) - разумно, когда одновременно есть лекарственно индуцированный паркинсонизм или противопоказания к приему пропранолола.
Обычный диапазон доз 1-8 мг для обоих препаратов.
Есть небольшие риски зависимости (больше для тригексифенидила), может быть негативное влияние на когнитивные функции.
В случае, если ни пропранолол, ни холинолитики не подходят, допустимо назначения бензодиазепинов, но только у пациентов без риска зависимости.
Изучен лоразепам, но и другие, при его недоступности, применять допустимо.
К посту прикладываю алгоритм терапии акатизии Uptodate.
Возможно, что в ближайшее время будет изменение в алгоритме терапии в связи с новым метаанализом 2024 года.
Помимо пропранолола и биперидена, в этом метаанализе была выявлена эффективность миртазапина, тразодона, миансерина и, внезапно, витамина В6.
Данные по миртазапину и тразодону мне были известны, нередко их назначал при сочетании нарушений сна и акатизии, вполне разумно.
С витамином В6 пока опыта нет, данные очень скромные (два плацебо контролируемых исследования, в одном 20 участников, в другом 60), но, возможно, буду пробовать в сложных случаях (в исследованиях тестировались дозы 1200 мг/сут).
В этих дозах есть риск токсичности, так что вариант очень запасной (в приведенных исследованиях особых проблем не было).
Алимемазин - разбор препарата
История препарата длинная, с 60-х годов используется в практике.
Механизм действия
Несмотря на то, что в РФ это антипсихотик, по данным DrugCentral и Drugbank - исключительно блокада гистаминовых рецепторов 1 типа
Про влияние на D2 рецепторы (как у антипсихотиков) - данные из не очень надежного источника, ссылок там не нашел на конкретные исследования. В целом если и есть, то слабое и в очень больших дозах (скорее к 60 мг).
Поэтому по сути в стандартных дозах (2,5-20 мг) - это просто блокатор рецепторов гистаминовых рецепторов 1 типа, примерно аналогичный гидроксизину, дифенгидрамину и т.п.
Побочные эффекты
Стандартные для этой группы препаратов, чаще всего седация и сонливость, что-то другое редко (сухость во рту, запоры и др.).
В каких странах есть?
Препарат зарегистрирован в РФ и нескольких европейских странах (Великобритания, Франция, Испания, Швеция и т.д.), в США только в ветеринарной практике.
Показания в Великобритании
- Зуд
- Седация детей перед оперативными вмешательствами
Показания в РФ
- Неврозы и неврозоподобные состояния эндогенного и органического генеза с преобладанием сенестопатически, ипохондрических, фобических и психовегетативных расстройств
- Психопатии с астеническими и психо астеническими расстройствами
- Тревожно-депрессивные состояния в рамках пограничных эндогенных и сосудистых заболеваний
- Сенестопатические депрессии
- Соматизированные психические расстройства
- Состояния волнения и тревоги при соматических заболеваниях;
- Нарушения сна различного генеза,
- Аллергические реакции (симптоматическое лечение).
Как видно из показаний, они максимально расплывчатые, диагнозы в большинстве случаев не соответствуют международной классификации болезней 10 версии, используются устаревшие термины.
Конечно, это неправильно, по идее показания должны быть четко прописаны в виде конкретного диагноза.
С другой стороны, это позволяет обосновать его назначение при очень широком спектре состояний, что удобно практически, но с точки зрения доказательной медицины весьма сомнительно.
Исследования эффективности
Плацебо контролируемых исследований крайне мало, они проведены на очень небольших группах пациентов
Этих обзорах (1,2) указаны несколько исследований на небольших группах пациентов (12-18 участников), по нарушениям сна (в том числе у детей), противорвотному эффекту, кожному зуду, боли после удаления зубов.
Открытые были крупные, например, на 1053 пациентах, при этом по сомнительному показанию - вегетативная дисфункция.
В любом случае открытые несравнительные исследования -все равно не золотой стандарт для актуального научного подхода.
Конечно, подобный уровень доказательности - очень слабый с точки зрения современной медицины.
Итоги
Аргумент против:
Доказательства эффективности алимемазина - очень сомнительные, качество исследований слабое.
Аргументы за:
- Давно в практике, безопасность достаточно хорошо изучена (хотя в связи с отсутствием приличных исследований - нельзя сказать, что полностью).
- Разрешен у детей с 7 лет.
- Механизм действия понятен, аналогичные препараты изучены достаточно хорошо.
Таким образом, алимемазин не стоит применять как препарат выбора для лечения чего-либо в связи с плохо изученной безопасностью и эффективностью.
С другой стороны, механизм его действия понятен, практическое применение давнее, поэтому сказать, что его уж совсем никогда и никому нельзя - тоже преувеличение.
В определенных случаях применение допустимо при отсутствии доказанных альтернатив или если пациент раньше принимал его с хорошим эффектом и переносимостью.
История препарата длинная, с 60-х годов используется в практике.
Механизм действия
Несмотря на то, что в РФ это антипсихотик, по данным DrugCentral и Drugbank - исключительно блокада гистаминовых рецепторов 1 типа
Про влияние на D2 рецепторы (как у антипсихотиков) - данные из не очень надежного источника, ссылок там не нашел на конкретные исследования. В целом если и есть, то слабое и в очень больших дозах (скорее к 60 мг).
Поэтому по сути в стандартных дозах (2,5-20 мг) - это просто блокатор рецепторов гистаминовых рецепторов 1 типа, примерно аналогичный гидроксизину, дифенгидрамину и т.п.
Побочные эффекты
Стандартные для этой группы препаратов, чаще всего седация и сонливость, что-то другое редко (сухость во рту, запоры и др.).
В каких странах есть?
Препарат зарегистрирован в РФ и нескольких европейских странах (Великобритания, Франция, Испания, Швеция и т.д.), в США только в ветеринарной практике.
Показания в Великобритании
- Зуд
- Седация детей перед оперативными вмешательствами
Показания в РФ
- Неврозы и неврозоподобные состояния эндогенного и органического генеза с преобладанием сенестопатически, ипохондрических, фобических и психовегетативных расстройств
- Психопатии с астеническими и психо астеническими расстройствами
- Тревожно-депрессивные состояния в рамках пограничных эндогенных и сосудистых заболеваний
- Сенестопатические депрессии
- Соматизированные психические расстройства
- Состояния волнения и тревоги при соматических заболеваниях;
- Нарушения сна различного генеза,
- Аллергические реакции (симптоматическое лечение).
Как видно из показаний, они максимально расплывчатые, диагнозы в большинстве случаев не соответствуют международной классификации болезней 10 версии, используются устаревшие термины.
Конечно, это неправильно, по идее показания должны быть четко прописаны в виде конкретного диагноза.
С другой стороны, это позволяет обосновать его назначение при очень широком спектре состояний, что удобно практически, но с точки зрения доказательной медицины весьма сомнительно.
Исследования эффективности
Плацебо контролируемых исследований крайне мало, они проведены на очень небольших группах пациентов
Этих обзорах (1,2) указаны несколько исследований на небольших группах пациентов (12-18 участников), по нарушениям сна (в том числе у детей), противорвотному эффекту, кожному зуду, боли после удаления зубов.
Открытые были крупные, например, на 1053 пациентах, при этом по сомнительному показанию - вегетативная дисфункция.
В любом случае открытые несравнительные исследования -все равно не золотой стандарт для актуального научного подхода.
Конечно, подобный уровень доказательности - очень слабый с точки зрения современной медицины.
Итоги
Аргумент против:
Доказательства эффективности алимемазина - очень сомнительные, качество исследований слабое.
Аргументы за:
- Давно в практике, безопасность достаточно хорошо изучена (хотя в связи с отсутствием приличных исследований - нельзя сказать, что полностью).
- Разрешен у детей с 7 лет.
- Механизм действия понятен, аналогичные препараты изучены достаточно хорошо.
Таким образом, алимемазин не стоит применять как препарат выбора для лечения чего-либо в связи с плохо изученной безопасностью и эффективностью.
С другой стороны, механизм его действия понятен, практическое применение давнее, поэтому сказать, что его уж совсем никогда и никому нельзя - тоже преувеличение.
В определенных случаях применение допустимо при отсутствии доказанных альтернатив или если пациент раньше принимал его с хорошим эффектом и переносимостью.
drugcentral.org
alimemazine
DrugCentral is online drug information resource created and maintained by Division of Translational Informatics at University of New Mexico.
Алгоритм_терапии_панического_расстройства.docx
79.6 KB
С сожалением обнаружил, что при пересмотре рекомендаций по лечению панического расстройства, из них исчез структурированный алгоритм терапии.
Причины не знаю, возможно, техническая ошибка.
Выложу здесь алгоритм из предыдущей версии, очень интересно мнение коллег, насколько он разумный
Причины не знаю, возможно, техническая ошибка.
Выложу здесь алгоритм из предыдущей версии, очень интересно мнение коллег, насколько он разумный
Повышенное потоотделение при приеме антидепрессантов - алгоритм коррекции
Распространенность достаточно большая - до 22 % пациентов, если брать все антидепрессанты.
Риски выше при приеме кломипрамина, венлафаксина, дулоксетина.
Средние для пароксетина, флуоксетина, циталопрама, сертралина и эсциталопрама.
Относительно низкие (но не нулевые) для флувоксамина и тразодона.
Эффект дозозависимый, выше доза - выше риск.
Причины
Две основных гипотезы - повышение активности норадреналиновой системы и прямое влияние на гипоталамические серотониновые 5-HT2A рецепторы, участвующие в терморегуляции.
Алгоритм коррекции
1. Ожидание адаптации, минимум 2 недели, разумно и больше - этот побочный эффект может пройти со временем.
2. Проветриваемые помещения, прохладная температура в спальне (нередко потливость только ночью).
3. Снижение дозы.
4. Смена препарата на препарат с меньшими рисками подобных побочных эффектов (например, венлафаксин на эсциталопрам).
5. Медикаментозная коррекция - сильно запасной вариант в связи с малой изученностью стратегий.
Тем не менее, если эффект в остальном хороший и нет разумных альтернатив для замены - допустимо.
Варианты медикаментозной коррекции
Все варианты имеют слабую доказательную эффективность и должны рассматриваться в особых случаях при отсутствии альтернатив.
1. Блокаторы альфа-адренорецепторов - наиболее изучен теразозин, в дозах от 1 до 6 мг, также может помочь с кошмарами/яркими снами. Часто снижает пульс и давление, за этим надо следить, медленно повышать дозу.
Так же есть данные по клонидину, но он сложнее доступен и менее изучен.
2. М-холиноблокатор - оксибутинин, есть данные небольших исследований, показавшие эффективность. Частые побочные - запор, тошнота, сонливость.
Гликопирролат- возможная опция, хотя изучен хуже, но не проникает через ГЭБ, что является существенным преимуществом.
В РФ не зарегистрирован.
3. Блокатор Н1 гистаминовых, 5-HT2A и 5-HT2С серотониновых рецепторов - ципрогептадин - совсем скромные данные на нескольких пациентах. Частые побочные - сонливость, головокружение, иногда может быть влияние на сердечный ритм.
4. Атипичный антипсихотик - арипипразол, данные на считанных единицах пациентов, совсем запасной вариант. Частые побочные - акатизия, тошнота.
Подробные данные и ссылки на исследования в этом ревью.
Распространенность достаточно большая - до 22 % пациентов, если брать все антидепрессанты.
Риски выше при приеме кломипрамина, венлафаксина, дулоксетина.
Средние для пароксетина, флуоксетина, циталопрама, сертралина и эсциталопрама.
Относительно низкие (но не нулевые) для флувоксамина и тразодона.
Эффект дозозависимый, выше доза - выше риск.
Причины
Две основных гипотезы - повышение активности норадреналиновой системы и прямое влияние на гипоталамические серотониновые 5-HT2A рецепторы, участвующие в терморегуляции.
Алгоритм коррекции
1. Ожидание адаптации, минимум 2 недели, разумно и больше - этот побочный эффект может пройти со временем.
2. Проветриваемые помещения, прохладная температура в спальне (нередко потливость только ночью).
3. Снижение дозы.
4. Смена препарата на препарат с меньшими рисками подобных побочных эффектов (например, венлафаксин на эсциталопрам).
5. Медикаментозная коррекция - сильно запасной вариант в связи с малой изученностью стратегий.
Тем не менее, если эффект в остальном хороший и нет разумных альтернатив для замены - допустимо.
Варианты медикаментозной коррекции
Все варианты имеют слабую доказательную эффективность и должны рассматриваться в особых случаях при отсутствии альтернатив.
1. Блокаторы альфа-адренорецепторов - наиболее изучен теразозин, в дозах от 1 до 6 мг, также может помочь с кошмарами/яркими снами. Часто снижает пульс и давление, за этим надо следить, медленно повышать дозу.
Так же есть данные по клонидину, но он сложнее доступен и менее изучен.
2. М-холиноблокатор - оксибутинин, есть данные небольших исследований, показавшие эффективность. Частые побочные - запор, тошнота, сонливость.
Гликопирролат- возможная опция, хотя изучен хуже, но не проникает через ГЭБ, что является существенным преимуществом.
В РФ не зарегистрирован.
3. Блокатор Н1 гистаминовых, 5-HT2A и 5-HT2С серотониновых рецепторов - ципрогептадин - совсем скромные данные на нескольких пациентах. Частые побочные - сонливость, головокружение, иногда может быть влияние на сердечный ритм.
4. Атипичный антипсихотик - арипипразол, данные на считанных единицах пациентов, совсем запасной вариант. Частые побочные - акатизия, тошнота.
Подробные данные и ссылки на исследования в этом ревью.
Завтра поговорим про чрезмерное увлечение ЗОЖ
13 декабря в 18.00 мск приглашаем на вебинар, который проведут психиатр клиники “Нейро-пси”, кандидат медицинских наук Сергей Потанин и кандидат биологических наук, физиолог, эксперт-преподаватель FPA Владимир Меркурьев.
Обсудим:
— насколько опасен хелсизм и как обнаружить первые признаки?
— можно ли в прямом смысле сойти с ума от физической перегрузки или диеты?
— почему важно заниматься фитнесом при нарушении психики?
— как сохранить тренеру ментальное здоровье, работая с большим числом людей?
Ссылка для просмотра: https://my.mts-link.ru/j/fpa/2094374567
Запись эфира выложим на YouTube-канале (https://youtube.com/@fitness_pro_ru), VK Видео (https://vk.com/video/@fpafpa) и других площадках FPA.
13 декабря в 18.00 мск приглашаем на вебинар, который проведут психиатр клиники “Нейро-пси”, кандидат медицинских наук Сергей Потанин и кандидат биологических наук, физиолог, эксперт-преподаватель FPA Владимир Меркурьев.
Обсудим:
— насколько опасен хелсизм и как обнаружить первые признаки?
— можно ли в прямом смысле сойти с ума от физической перегрузки или диеты?
— почему важно заниматься фитнесом при нарушении психики?
— как сохранить тренеру ментальное здоровье, работая с большим числом людей?
Ссылка для просмотра: https://my.mts-link.ru/j/fpa/2094374567
Запись эфира выложим на YouTube-канале (https://youtube.com/@fitness_pro_ru), VK Видео (https://vk.com/video/@fpafpa) и других площадках FPA.
Обсессивно- компульсивное расстройство - клинический случай терапии 100 мг флуоксетина
Мужчина, 33 года, работает, социально адаптирован, значимых соматических заболеваний нет.
В течение нескольких лет на первом плане жалобы на навязчивые мысли о различных заболеваниях и психических расстройствах.
Прочитал информацию про шизофрению- размышления, нет ли у меня шизофрении с выраженной тревогой по этому поводу, чтению информации и т.д.
Так же и про другие состояния, рассеянный склероз, онкология и т.п.
Критика к симптоматике полная.
Диагностические размышления были между ипохондрией и ОКР, но все же критика и характер симптомов более сходны с ОКР, чем с ипохондрией, где скорее есть склонность быть убежденным в наличии заболевания и отказ принимать разуверения врачей в обратном (тут этого не было).
Пациент длительно проходил психотерапию в доказательных подходах (КПТ, АСТ, схема, психодинамическая)- без существенного улучшения.
До обращения ко мне под наблюдением психиатра принимал пароксетин до 40 мг с некоторым улучшением, но сильно мешала сексуальная дисфункция, из-за чего препарат был отменен.
Так же отмечается склонность к компульсивному перееданию ("заедание эмоций").
По совокупности клинических данных было принято решение о назначении флуоксетина с изначальной ориентировкой на высокие дозы.
Так как в начале приема пароксетина усиления тревоги не отмечалось, стартовали сразу с монотерапии без транквилизаторов.
Переносимость препарата оказалась отличной, пациент не отмечал побочных эффектов, что позволило за 2 месяца дойти до дозы в 100 мг.
Российские рекомендации и Uptodate допускают дозы до 120 мг флуоксетина при ОКР, поэтому это вполне доказательная и легитимная схема лечения.
На этой схеме пациент отмечает снижение выраженности симптомов на 95 процентов, побочных эффектов нет.
Это совсем не обязательно, но все же доза выше, чем по инструкции, поэтому я перестраховываюсь в такой ситуации и назначаю ЭКГ и стандартные анализы (общие анализы крови и мочи, биохимия)- там все ок.
В целом этот случай показывает, что при простом следовании гайдлайнам по терапии ОКР можно добиться существенного улучшения на монотерапии без навороченных схем.
Конечно, люди разные, не все могут переносить такие высокие дозы, но по моим наблюдениям именно при ОКР часто переносимость нормальная, достаточно много пациентов на монотерапии сертралином до 400 мг, эсциталопрамом до 60 мг, переносят лечение хорошо с выраженным эффектом.
Так же важно ожидание развития эффекта до добавления дополнительных препаратов, для ОКР это 6-8 недель в максимально переносимой дозе (нередко эффект проявляется и раньше, но все же стоит соблюдать алгоритмы).
Почему мне захотелось описать этот случай - часто вижу первичные назначения для ОКР в стиле антидепрессант+ перфеназин+карбамазепин сразу со старта лечения или что то подобное.
Слышал мнение коллег в стиле "зачем такие высокие дозы АД, лучше уж доза поменьше+антипсихотик" - вряд ли обоснованное мнение, риски при комбинации всегда выше, чем при монотерапии.
Для некоторых пациентов схемы из нескольких препаратов разумны, но уж точно не как первая схема, а при недостаточном ответе на монотерапию антидепрессантами.
К тому же, если уж выбирать антипсихотик для усиления эффекта антидепрессанта при ОКР - перфеназин очень плохо изучен для этого состояния и несет риски поздней дискинезии. Намного более разумным будет назначение, например, арипипразола.
Карбамазепин - во всяком случае вряд ли препарат выбора для аугментации при ОКР- слабо изучен, токсические риски, включая смертельно опасные (DRESS, синдром Стивенса-Джонсона), индукция ферментов цитохромов, что может влиять на концентрацию других препаратов.
Если уж хочется в сторону нормотимиков- есть небольшие исследования по ламотриджину, но опять же, это разумная аргументация только при неполном ответе на монотерапию антидепрессантом.
Таким образом, при ОКР старт с СИОЗС в высоких дозах в монотерапии - наиболее разумная стратегия фармакотерапии.
Мужчина, 33 года, работает, социально адаптирован, значимых соматических заболеваний нет.
В течение нескольких лет на первом плане жалобы на навязчивые мысли о различных заболеваниях и психических расстройствах.
Прочитал информацию про шизофрению- размышления, нет ли у меня шизофрении с выраженной тревогой по этому поводу, чтению информации и т.д.
Так же и про другие состояния, рассеянный склероз, онкология и т.п.
Критика к симптоматике полная.
Диагностические размышления были между ипохондрией и ОКР, но все же критика и характер симптомов более сходны с ОКР, чем с ипохондрией, где скорее есть склонность быть убежденным в наличии заболевания и отказ принимать разуверения врачей в обратном (тут этого не было).
Пациент длительно проходил психотерапию в доказательных подходах (КПТ, АСТ, схема, психодинамическая)- без существенного улучшения.
До обращения ко мне под наблюдением психиатра принимал пароксетин до 40 мг с некоторым улучшением, но сильно мешала сексуальная дисфункция, из-за чего препарат был отменен.
Так же отмечается склонность к компульсивному перееданию ("заедание эмоций").
По совокупности клинических данных было принято решение о назначении флуоксетина с изначальной ориентировкой на высокие дозы.
Так как в начале приема пароксетина усиления тревоги не отмечалось, стартовали сразу с монотерапии без транквилизаторов.
Переносимость препарата оказалась отличной, пациент не отмечал побочных эффектов, что позволило за 2 месяца дойти до дозы в 100 мг.
Российские рекомендации и Uptodate допускают дозы до 120 мг флуоксетина при ОКР, поэтому это вполне доказательная и легитимная схема лечения.
На этой схеме пациент отмечает снижение выраженности симптомов на 95 процентов, побочных эффектов нет.
Это совсем не обязательно, но все же доза выше, чем по инструкции, поэтому я перестраховываюсь в такой ситуации и назначаю ЭКГ и стандартные анализы (общие анализы крови и мочи, биохимия)- там все ок.
В целом этот случай показывает, что при простом следовании гайдлайнам по терапии ОКР можно добиться существенного улучшения на монотерапии без навороченных схем.
Конечно, люди разные, не все могут переносить такие высокие дозы, но по моим наблюдениям именно при ОКР часто переносимость нормальная, достаточно много пациентов на монотерапии сертралином до 400 мг, эсциталопрамом до 60 мг, переносят лечение хорошо с выраженным эффектом.
Так же важно ожидание развития эффекта до добавления дополнительных препаратов, для ОКР это 6-8 недель в максимально переносимой дозе (нередко эффект проявляется и раньше, но все же стоит соблюдать алгоритмы).
Почему мне захотелось описать этот случай - часто вижу первичные назначения для ОКР в стиле антидепрессант+ перфеназин+карбамазепин сразу со старта лечения или что то подобное.
Слышал мнение коллег в стиле "зачем такие высокие дозы АД, лучше уж доза поменьше+антипсихотик" - вряд ли обоснованное мнение, риски при комбинации всегда выше, чем при монотерапии.
Для некоторых пациентов схемы из нескольких препаратов разумны, но уж точно не как первая схема, а при недостаточном ответе на монотерапию антидепрессантами.
К тому же, если уж выбирать антипсихотик для усиления эффекта антидепрессанта при ОКР - перфеназин очень плохо изучен для этого состояния и несет риски поздней дискинезии. Намного более разумным будет назначение, например, арипипразола.
Карбамазепин - во всяком случае вряд ли препарат выбора для аугментации при ОКР- слабо изучен, токсические риски, включая смертельно опасные (DRESS, синдром Стивенса-Джонсона), индукция ферментов цитохромов, что может влиять на концентрацию других препаратов.
Если уж хочется в сторону нормотимиков- есть небольшие исследования по ламотриджину, но опять же, это разумная аргументация только при неполном ответе на монотерапию антидепрессантом.
Таким образом, при ОКР старт с СИОЗС в высоких дозах в монотерапии - наиболее разумная стратегия фармакотерапии.
Психотерапия многим помогает, ее разумно использовать, но при отсутствии эффекта добавление антидепрессантов совершенно обосновано.
А вот старт с комбинации из нескольких препаратов - точно неверная тактика.
Прикладываю статью Uptodate по терапии ОКР.
А вот старт с комбинации из нескольких препаратов - точно неверная тактика.
Прикладываю статью Uptodate по терапии ОКР.
Антихолинергические побочные эффекты фармакотерапии - проблематика и удобный калькулятор для оценки
Ацетилхолин - один из основных нейромедиаторов, участвует во многих процессах, включая передачу нервно-мышечных сигналов, память, когнитивные функции.
Достаточно большое количество препаратов, применяемых в психиатрии, оказывает холинолитическое действие, блокируя рецепторы к ацетилхолину.
В качестве примера можно привести корректоры экстрапирамидных побочных эффектов антипсихотиков - бипериден и тригексифенидил, трициклические антидепрессанты и некоторые антипсихотики (хлорпромазин, клозапин и др.).
Холинолитическое действие этих лекарств может приводить к когнитивной дисфункции, вегетативным нарушениям (сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания), повышению риску падений у пациентов старшего возраста.
Особенно важно учитывать риски блокады ацетилхолиновых рецепторов у пациентов пожилого возраста, так как для них перечисленные выше побочные эффекты критичны, могут приводить к тяжелым последствиям (делирий, острая кишечная непроходимость, переломы и т.д.) вплоть до смертельно опасных.
Конечно, особое внимание к пациентам страдающим любыми формами деменции, для них нарушение когнитивных функций также критично.
Для оценки фармакологической антихолинергической нагрузки используется Шкала антихолинергической когнитивной нагрузки (Anticholinergic Cognitive Burden, ACB)
Препараты ранжируются следующим образом:
0 баллов — препарат с низкой или отсутствующей антихолинергической активностью (например, тразодон).
1 балл — препарат с минимальной антихолинергической активностью (например, сертралин)
2 балла- препарат с умеренной активностью (например, перфеназин)
3 балла — препарат с высокой антихолинергической активностью (например, кломипрамин).
Далее суммируются баллы всех препаратов в схеме (не только психофармакологических!) и антихолинергическая нагрузка оценивается следующим образом:
0-3 балла — низкая антихолинергическая нагрузка - риски минимальны.
4-5 баллов — умеренная антихолинергическая нагрузка - средний уровень риска.
6 и более баллов — высокая антихолинергическая нагрузка, что может быть связано с повышенным риском когнитивных нарушений, особенно у пожилых пациентов.
Удобнее всего проводить оценку с помощью онлайн калькулятора по ссылке.
Важно отметить, что антихолинергическое действие препаратов носит дозозависимый характер, поэтому чем больше доза, тем выше риски, тогда как в низких дозах эти эффекты могут быть выражены минимально.
Так же есть существенная индивидуальная вариабельность реакции на лекарства, поэтому далеко не для всех пациентов подобные побочные эффекты могут быть проблемой, многие пациенты молодого возраста могут переносить те же трициклические антидепрессанты хорошо.
Таким образом, антихолинергические эффекты психофармакотерапии крайне важно учитывать из-за значимого негативного влияния на переносимость терапии, когнитивные функции и высокую опасность, особенно у пациентов старше 65 лет.
Стоит обращать внимание на суммирование этих эффектов при назначении нескольких препаратов в одной схеме.
Ацетилхолин - один из основных нейромедиаторов, участвует во многих процессах, включая передачу нервно-мышечных сигналов, память, когнитивные функции.
Достаточно большое количество препаратов, применяемых в психиатрии, оказывает холинолитическое действие, блокируя рецепторы к ацетилхолину.
В качестве примера можно привести корректоры экстрапирамидных побочных эффектов антипсихотиков - бипериден и тригексифенидил, трициклические антидепрессанты и некоторые антипсихотики (хлорпромазин, клозапин и др.).
Холинолитическое действие этих лекарств может приводить к когнитивной дисфункции, вегетативным нарушениям (сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания), повышению риску падений у пациентов старшего возраста.
Особенно важно учитывать риски блокады ацетилхолиновых рецепторов у пациентов пожилого возраста, так как для них перечисленные выше побочные эффекты критичны, могут приводить к тяжелым последствиям (делирий, острая кишечная непроходимость, переломы и т.д.) вплоть до смертельно опасных.
Конечно, особое внимание к пациентам страдающим любыми формами деменции, для них нарушение когнитивных функций также критично.
Для оценки фармакологической антихолинергической нагрузки используется Шкала антихолинергической когнитивной нагрузки (Anticholinergic Cognitive Burden, ACB)
Препараты ранжируются следующим образом:
0 баллов — препарат с низкой или отсутствующей антихолинергической активностью (например, тразодон).
1 балл — препарат с минимальной антихолинергической активностью (например, сертралин)
2 балла- препарат с умеренной активностью (например, перфеназин)
3 балла — препарат с высокой антихолинергической активностью (например, кломипрамин).
Далее суммируются баллы всех препаратов в схеме (не только психофармакологических!) и антихолинергическая нагрузка оценивается следующим образом:
0-3 балла — низкая антихолинергическая нагрузка - риски минимальны.
4-5 баллов — умеренная антихолинергическая нагрузка - средний уровень риска.
6 и более баллов — высокая антихолинергическая нагрузка, что может быть связано с повышенным риском когнитивных нарушений, особенно у пожилых пациентов.
Удобнее всего проводить оценку с помощью онлайн калькулятора по ссылке.
Важно отметить, что антихолинергическое действие препаратов носит дозозависимый характер, поэтому чем больше доза, тем выше риски, тогда как в низких дозах эти эффекты могут быть выражены минимально.
Так же есть существенная индивидуальная вариабельность реакции на лекарства, поэтому далеко не для всех пациентов подобные побочные эффекты могут быть проблемой, многие пациенты молодого возраста могут переносить те же трициклические антидепрессанты хорошо.
Таким образом, антихолинергические эффекты психофармакотерапии крайне важно учитывать из-за значимого негативного влияния на переносимость терапии, когнитивные функции и высокую опасность, особенно у пациентов старше 65 лет.
Стоит обращать внимание на суммирование этих эффектов при назначении нескольких препаратов в одной схеме.
Acbcalc
ACB Calculator
A tool for finding the ACB Score of commonly prescribed medicines, and for calculating the Anticholinergic Burden for your patient
Уважаемые подписчики!
Я и мои коллеги просим Вас принять участие в проекте по разработке и адаптации "Шкалы типов мышления" для русскоязычной популяции.
Эта шкала позволяет выявлять различные ошибки мышления, которые по данным многих исследований, вносят существенный вклад в развитие психоэмоциональных проблем.
Данная научная работа и её результаты будут способствовать лучшей диагностике когнитивных искажений в психотерапевтической практике.
Время заполнения около 30-45 минут, опрос анонимный.
Мы с коллегами будем вам очень благодарны за участие!
Ссылка на исследование:
https://forms.gle/t7hMvaY9X4PBx7kQ6
Я и мои коллеги просим Вас принять участие в проекте по разработке и адаптации "Шкалы типов мышления" для русскоязычной популяции.
Эта шкала позволяет выявлять различные ошибки мышления, которые по данным многих исследований, вносят существенный вклад в развитие психоэмоциональных проблем.
Данная научная работа и её результаты будут способствовать лучшей диагностике когнитивных искажений в психотерапевтической практике.
Время заполнения около 30-45 минут, опрос анонимный.
Мы с коллегами будем вам очень благодарны за участие!
Ссылка на исследование:
https://forms.gle/t7hMvaY9X4PBx7kQ6
Google Docs
Анкета для исследования особенностей мышления
Уважаемый участник! Вам предлагается принять участие в научном исследовании, которое направлено на изучение Ваших особенностей мышления в отношении других людей, событий и мира. Вся информация, полученная в ходе исследования, будет использоваться только …
Таблица_АД_частота_сексуальной_дисфункции.docx
12.7 KB
Частота сексуальной дисфункции при приеме антидепрессантов.
Частый вопрос от коллег, какие из препаратов имеют меньшие риски подобных проблем.
В целом меньше всего рисков у мультимодальных препаратов (миртазапин, тразодон, вортиоксетин, агомелатин), но с ними не все так просто и, конечно, СИОЗС и СИОЗСН имеют намного более широкое применение и доказанную эффективность при лечении различных психических расстройств.
В статье по ссылке приведен метаанализ (полный текст можно найти на sci-hub), в котором авторы проанализировали исследования различных антидепрессантов в плане риска сексуальной дисфункции.
Я сделал небольшую табличку, где взял только проспективные исследования, которые дают более точную информацию о частоте.
Среди СИОЗС и СИОЗН в первую очередь выделяется дулоксетин, при приеме которого в проспективных исследованиях риск был существенно ниже, чем у других препаратов тех же групп.
Относительно других - риски в целом сопоставимы, но все же флуоксетин (57 %) несколько реже вызывает эти проблемы.
Важно отметить, что цифры могут выглядеть очень пугающе - но это условно самая верхняя оценка частоты и тут учитываются даже минимальные проблемы вроде задержки эякуляции на несколько минут (факт есть, но вряд ли он как то мешает сексуальной жизни).
По поводу методов коррекции можно почитать нашу с коллегами статью
Частый вопрос от коллег, какие из препаратов имеют меньшие риски подобных проблем.
В целом меньше всего рисков у мультимодальных препаратов (миртазапин, тразодон, вортиоксетин, агомелатин), но с ними не все так просто и, конечно, СИОЗС и СИОЗСН имеют намного более широкое применение и доказанную эффективность при лечении различных психических расстройств.
В статье по ссылке приведен метаанализ (полный текст можно найти на sci-hub), в котором авторы проанализировали исследования различных антидепрессантов в плане риска сексуальной дисфункции.
Я сделал небольшую табличку, где взял только проспективные исследования, которые дают более точную информацию о частоте.
Среди СИОЗС и СИОЗН в первую очередь выделяется дулоксетин, при приеме которого в проспективных исследованиях риск был существенно ниже, чем у других препаратов тех же групп.
Относительно других - риски в целом сопоставимы, но все же флуоксетин (57 %) несколько реже вызывает эти проблемы.
Важно отметить, что цифры могут выглядеть очень пугающе - но это условно самая верхняя оценка частоты и тут учитываются даже минимальные проблемы вроде задержки эякуляции на несколько минут (факт есть, но вряд ли он как то мешает сексуальной жизни).
По поводу методов коррекции можно почитать нашу с коллегами статью
Что то давно не было прямых эфиров на канале, надо провести:)
В четверг 26 декабря в 17:00 по Москве - стрим "Итоги года и ответы на вопросы"
Расскажу, что интересного произошло в психофармакологии в этом году.
Буду отвечать на ваши вопросы в процессе, можно заранее писать вопросы в комментариях.
Запись сделаю и выложу.
Приходите, будет интересно! 😎
В четверг 26 декабря в 17:00 по Москве - стрим "Итоги года и ответы на вопросы"
Расскажу, что интересного произошло в психофармакологии в этом году.
Буду отвечать на ваши вопросы в процессе, можно заранее писать вопросы в комментариях.
Запись сделаю и выложу.
Приходите, будет интересно! 😎
"Не читайте советских газет" - почему не стоит слепо доверять отзывам про препараты?
Частая ситуация - пациент начитался отзывов про препарат и отказался его пить.
Почему разумно относиться к этой информации критически?
В первую очередь - смещение в негативную сторону.
Представьте - вы пришли в ресторан, там все было в среднем нормально - будете писать отзыв? Сомнительно
А если вас облили вином, принесли блюдо с мухой и тд- очень вероятно, что напишите.
Так же и с препаратами - негативные отзывы пишут чаще, чем позитивные (исключая заказные, а это тоже смещает впечатление).
Если один человек описал на препарате "ужас-ужас" - делать вывод, что так же будет и с вами- неверно.
Это аналогично типичному ошибочному чтению инструкции- все, что там написано, будет и со мной.
В реальности у каждого побочного эффекта есть определенная вероятность проявления, которая зависит от индивидуальной чувствительности пациента и, в большинстве случаев, от дозы препарата.
В практике совсем нередко вижу пациентов, у которых побочных нет вообще или они минимальны.
Объективную картину дают исследования, где участвует несколько сотен пациентов, проводится сравнение с плацебо, и тогда уже можно сделать научно обоснованные выводы о безопасности того или иного препарата.
Кроме того, очень важно учитывать эффект ноцебо - побочные эффекты, которые пациент ощущает, как вызванные препаратом, но на самом деле он в этот момент принимает пустышку, в которой никаких активных компонентов нет.
Яркий пример- в этом анализе исследований 32 % пациентов, принимавших плацебо, отмечали сексуальную дисфункцию, четко связывая ее с приемом лекарства (конечно, исследования двойные слепые, то есть пациенты и врачи не знают, кто что принимает - плацебо или препарат).
Естественно, стигматизация психофармакологических препаратов также повышает вероятность развития ноцебо эффектов - когда начитался страшилок в интернете, вероятность такого исхода становится значимой - причина побочных явлений может быть не в самом влиянии препарата, а в убеждениях про него.
Поэтому, ориентироваться на отзывы, как на объективные данные - точно неразумно.
Можно разобрать ситуацию на конкретном примере - сравним рейтинги амитриптилина и венлафаксина при лечении депрессии по отзывам пациентов.
Амитриптилин - 8,2/10
Венлафаксин - 6/10
Казалось бы, выбор очевиден? Но если вникнуть в детали - конечно нет.
Во-первых, число отзывов - амитриптилин 140, венлафаксин - 1023.
Это связано с тем, что венлафаксин намного чаще назначают в связи с более высокой безопасностью.
Важна и вторая причина искажения - амитриптилин редко назначают как первый антидепрессант (во всяком случае в других странах), скорее после отсутствия эффекта на предыдущих 3-4 антидепрессантах, и в целом при более тяжелых депрессиях.
Поэтому, пациенты, принимающие амитриптилин, обычно уже прошли длительное лечение, которое им не помогало, и сильно страдают от симптомов депрессии.
Поэтому облегчение симптомов для них намного важнее побочных эффектов.
Вот цитата из одного отзыва с высоким рейтингом "Я перепробовала несколько других препаратов, но это не принесло облегчения. Я ненавижу побочные эффекты, связанные с холинергией, - сухость во рту, учащенное сердцебиение, сухость в глазах и запоры. И все же этот препарат спас мне жизнь".
При этом большому количеству пациентов может помочь венлафаксин, который переносится в среднем существенно лучше.
Таким образом, ориентироваться на отзывы в интернете - неразумная стратегия выбора препарата из-за множества когнитивных искажений, связанных как с индивидуальным опытом, который нельзя распространять на всех людей, так и с эффектами ноцебо.
Плавное повышение дозы позволяет в большинстве случаев аккуратно оценить развитие побочных эффектов и отменить препарат на раннем этапе при плохой переносимости.
Частая ситуация - пациент начитался отзывов про препарат и отказался его пить.
Почему разумно относиться к этой информации критически?
В первую очередь - смещение в негативную сторону.
Представьте - вы пришли в ресторан, там все было в среднем нормально - будете писать отзыв? Сомнительно
А если вас облили вином, принесли блюдо с мухой и тд- очень вероятно, что напишите.
Так же и с препаратами - негативные отзывы пишут чаще, чем позитивные (исключая заказные, а это тоже смещает впечатление).
Если один человек описал на препарате "ужас-ужас" - делать вывод, что так же будет и с вами- неверно.
Это аналогично типичному ошибочному чтению инструкции- все, что там написано, будет и со мной.
В реальности у каждого побочного эффекта есть определенная вероятность проявления, которая зависит от индивидуальной чувствительности пациента и, в большинстве случаев, от дозы препарата.
В практике совсем нередко вижу пациентов, у которых побочных нет вообще или они минимальны.
Объективную картину дают исследования, где участвует несколько сотен пациентов, проводится сравнение с плацебо, и тогда уже можно сделать научно обоснованные выводы о безопасности того или иного препарата.
Кроме того, очень важно учитывать эффект ноцебо - побочные эффекты, которые пациент ощущает, как вызванные препаратом, но на самом деле он в этот момент принимает пустышку, в которой никаких активных компонентов нет.
Яркий пример- в этом анализе исследований 32 % пациентов, принимавших плацебо, отмечали сексуальную дисфункцию, четко связывая ее с приемом лекарства (конечно, исследования двойные слепые, то есть пациенты и врачи не знают, кто что принимает - плацебо или препарат).
Естественно, стигматизация психофармакологических препаратов также повышает вероятность развития ноцебо эффектов - когда начитался страшилок в интернете, вероятность такого исхода становится значимой - причина побочных явлений может быть не в самом влиянии препарата, а в убеждениях про него.
Поэтому, ориентироваться на отзывы, как на объективные данные - точно неразумно.
Можно разобрать ситуацию на конкретном примере - сравним рейтинги амитриптилина и венлафаксина при лечении депрессии по отзывам пациентов.
Амитриптилин - 8,2/10
Венлафаксин - 6/10
Казалось бы, выбор очевиден? Но если вникнуть в детали - конечно нет.
Во-первых, число отзывов - амитриптилин 140, венлафаксин - 1023.
Это связано с тем, что венлафаксин намного чаще назначают в связи с более высокой безопасностью.
Важна и вторая причина искажения - амитриптилин редко назначают как первый антидепрессант (во всяком случае в других странах), скорее после отсутствия эффекта на предыдущих 3-4 антидепрессантах, и в целом при более тяжелых депрессиях.
Поэтому, пациенты, принимающие амитриптилин, обычно уже прошли длительное лечение, которое им не помогало, и сильно страдают от симптомов депрессии.
Поэтому облегчение симптомов для них намного важнее побочных эффектов.
Вот цитата из одного отзыва с высоким рейтингом "Я перепробовала несколько других препаратов, но это не принесло облегчения. Я ненавижу побочные эффекты, связанные с холинергией, - сухость во рту, учащенное сердцебиение, сухость в глазах и запоры. И все же этот препарат спас мне жизнь".
При этом большому количеству пациентов может помочь венлафаксин, который переносится в среднем существенно лучше.
Таким образом, ориентироваться на отзывы в интернете - неразумная стратегия выбора препарата из-за множества когнитивных искажений, связанных как с индивидуальным опытом, который нельзя распространять на всех людей, так и с эффектами ноцебо.
Плавное повышение дозы позволяет в большинстве случаев аккуратно оценить развитие побочных эффектов и отменить препарат на раннем этапе при плохой переносимости.
Cambridge Core
Treatment-emergent sexual dysfunction in randomized trials of vortioxetine for major depressive disorder or generalized anxiety…
Treatment-emergent sexual dysfunction in randomized trials of vortioxetine for major depressive disorder or generalized anxiety disorder: a pooled analysis - Volume 21 Issue 5
Делюсь новым проектом, в котором принимаю участие как эксперт, отвечая на вопросы слушателей.
MedClub - это библиотека коротких видео от 5 до 15 минут с ответами на практические медицинские вопросы.
Подробности по ссылке.
https://www.tgoop.com/NEUROLOGYCONCILIUM/879
MedClub - это библиотека коротких видео от 5 до 15 минут с ответами на практические медицинские вопросы.
Подробности по ссылке.
https://www.tgoop.com/NEUROLOGYCONCILIUM/879
Telegram
NEUROLOGY CONCILIUM
Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Мы получили обратную связь от первых 100 докторов - первопроходцев и приняли во внимание все пожелания по новой образовательной платформе для врачей. Протестировали работоспособность системы, учтены все нюансы.
Напоминаем…
Мы получили обратную связь от первых 100 докторов - первопроходцев и приняли во внимание все пожелания по новой образовательной платформе для врачей. Протестировали работоспособность системы, учтены все нюансы.
Напоминаем…