Life and Medicine

Deprescribing в практике врача

Пост в большей степени предназначен для врачей.

Глагол "prescribe" означает "прописывать". Для всех нас вполне привычным является образ врача, выписывающего пациенту лекарство. А если препаратов два, четыре и т. д.?

На приёме я регулярно общаюсь с пациентами, которые постоянно принимают 5 и более препаратов каждый день. Это явление называется полипрагмазия (в англ. литературе - polypharmacy). Нередко количество препаратов достигает 10-12 и более.

Это неудивительно, ведь у человека почти всегда есть несколько параллельных проблем со здоровьем, многие болезни  часто влекут за собой все новые и новые. Например, сахарный диабет часто сопровождается повышенным весом, что, в свою очередь, приводит к синдрому обструктивного апноэ во сне (СОАС), тот вызывает артериальную гипертензию, а она является фактором риска ИБС. Итого уже 5 состояний - тут почти наверняка гарантирована polypharmacy.

Во многих странах с этим явлением  пытаются активно работать, создаются алгоритмы и советы врачам по тому, как отменять потенциально опасные или не особенно нужные препараты. Это и есть deprescribing.

7 полезных ресурсов и приёмов, которые позволят нам снизить риски полипрагмазии:

1. Beers criteria - в 1991 г Марком Бирсом в Калифорнии был разработан список препаратов, которые могли причинить вред жителям домов престарелых; впоследствии этот список стал относиться ко всем пожилым пациентам. Недавно Американская академия гериатрии обновила критерии Beers (список литературы п. 3).

2. Medscape interaction check: доступная онлайн и в приложении опция сайта www.medscape.com. Вводим препараты - получаем список взаимодействий между ними на выходе. Позволяет не назначить то, что даст опасную комбинацию с каким-то из плановых препаратов.

3. У каждого пациента врач должен уточнять полный список препаратов/витаминов/трав/БАДов, которые он постоянно принимает. Часто пациенты в возрасте приносят с собой список лекарств с дозировками - это большое подспорье и экономит много времени на приёме.

4. Если врач прописал вам что-либо, уточните у него, сочетается ли выписанное лекарство/ва с тем, что вы постоянно принимаете.

5. Ресурс Choosing Wisely рекомендует следующее. Не назначайте более 5 препаратов пока вы не оценили весь список принимаемых постоянно медикаментов/добавок/трав и не решили что он может быть сокращён. Другими словами, если количество позиций в списке лекарств грозит перевалить за 5 после ваших назначений, обязательно оцените, нет ли в нём препаратов, которые можно отменить.

6. Если вы пациент или родственник пациента, которому приходится принимать пять и более препаратов в день, задайте врачу прямой вопрос: "Док, как вы считаете, все ли лекарства из этого списка мне нужны? Стоит ли что-то из этого убрать, хотя бы на время?" Не всякий врач сам поднимет эту тему, это такой довольно не очевидный вопрос, плюс занимает время, которого часто не хватает. Если же разговор об этом у вас зашел, это отлично и никак не противоречит медицинской этике: полипрагмазия - это скорее правило, чем исключение. Поэтому врач, отменяя назначения других врачей, не имеет в виду, что они были не компетентны. Просто по разным причинам у них не было возможности оценить список ваших лекарств, или ситуация была другая, и потом изменилась со временем, а значит, пора пересмотреть и лечение.

7. Если вы врач и вы понимаете, что есть необходимость отменить ненужный препарат, то следующий шаг - обсудить это с пациентом и его близкими. Это обсуждение может быть непростым для обеих сторон, но если удалось наладить коммуникацию между пациентом и врачом, то терапию всегда удаётся привести к общему знаменателю. Редко кому хочется ежедневно принимать "горсти" таблеток.

И здесь, не совсем в тему поста, хочется пару слов сказать про то, в каком виде предстанет перед человеком медикаментозный план лечения. В подавляющем большинстве электронных медицинских систем рекомендации для пациента распечатываются все тем же 12 шрифтом без возможности выделения текста, то есть "многобукв" на одном, или, ещё хуже, нескольких листах.

www.tgoop.com/lifeandmedicine/42

319 viewsMaksim Kopylov, Jul 21 at 05:35

Deprescribing в практике врача

Пост в большей степени предназначен для врачей.

Глагол "prescribe" означает "прописывать". Для всех нас вполне привычным является образ врача, выписывающего пациенту лекарство. А если препаратов два, четыре и т. д.?

На приёме я регулярно общаюсь с пациентами, которые постоянно принимают 5 и более препаратов каждый день. Это явление называется полипрагмазия (в англ. литературе - polypharmacy). Нередко количество препаратов достигает 10-12 и более.

Это неудивительно, ведь у человека почти всегда есть несколько параллельных проблем со здоровьем, многие болезни  часто влекут за собой все новые и новые. Например, сахарный диабет часто сопровождается повышенным весом, что, в свою очередь, приводит к синдрому обструктивного апноэ во сне (СОАС), тот вызывает артериальную гипертензию, а она является фактором риска ИБС. Итого уже 5 состояний - тут почти наверняка гарантирована polypharmacy.

Во многих странах с этим явлением  пытаются активно работать, создаются алгоритмы и советы врачам по тому, как отменять потенциально опасные или не особенно нужные препараты. Это и есть deprescribing.

7 полезных ресурсов и приёмов, которые позволят нам снизить риски полипрагмазии:

1. Beers criteria - в 1991 г Марком Бирсом в Калифорнии был разработан список препаратов, которые могли причинить вред жителям домов престарелых; впоследствии этот список стал относиться ко всем пожилым пациентам. Недавно Американская академия гериатрии обновила критерии Beers (список литературы п. 3).

2. Medscape interaction check: доступная онлайн и в приложении опция сайта www.medscape.com. Вводим препараты - получаем список взаимодействий между ними на выходе. Позволяет не назначить то, что даст опасную комбинацию с каким-то из плановых препаратов.

3. У каждого пациента врач должен уточнять полный список препаратов/витаминов/трав/БАДов, которые он постоянно принимает. Часто пациенты в возрасте приносят с собой список лекарств с дозировками - это большое подспорье и экономит много времени на приёме.

4. Если врач прописал вам что-либо, уточните у него, сочетается ли выписанное лекарство/ва с тем, что вы постоянно принимаете.

5. Ресурс Choosing Wisely рекомендует следующее. Не назначайте более 5 препаратов пока вы не оценили весь список принимаемых постоянно медикаментов/добавок/трав и не решили что он может быть сокращён. Другими словами, если количество позиций в списке лекарств грозит перевалить за 5 после ваших назначений, обязательно оцените, нет ли в нём препаратов, которые можно отменить.

6. Если вы пациент или родственник пациента, которому приходится принимать пять и более препаратов в день, задайте врачу прямой вопрос: "Док, как вы считаете, все ли лекарства из этого списка мне нужны? Стоит ли что-то из этого убрать, хотя бы на время?" Не всякий врач сам поднимет эту тему, это такой довольно не очевидный вопрос, плюс занимает время, которого часто не хватает. Если же разговор об этом у вас зашел, это отлично и никак не противоречит медицинской этике: полипрагмазия - это скорее правило, чем исключение. Поэтому врач, отменяя назначения других врачей, не имеет в виду, что они были не компетентны. Просто по разным причинам у них не было возможности оценить список ваших лекарств, или ситуация была другая, и потом изменилась со временем, а значит, пора пересмотреть и лечение.

7. Если вы врач и вы понимаете, что есть необходимость отменить ненужный препарат, то следующий шаг - обсудить это с пациентом и его близкими. Это обсуждение может быть непростым для обеих сторон, но если удалось наладить коммуникацию между пациентом и врачом, то терапию всегда удаётся привести к общему знаменателю. Редко кому хочется ежедневно принимать "горсти" таблеток.

И здесь, не совсем в тему поста, хочется пару слов сказать про то, в каком виде предстанет перед человеком медикаментозный план лечения. В подавляющем большинстве электронных медицинских систем рекомендации для пациента распечатываются все тем же 12 шрифтом без возможности выделения текста, то есть "многобукв" на одном, или, ещё хуже, нескольких листах.

BY Life and Medicine