В 2025 году бюджет ОМС планируют вновь увеличить

Появляются первые весточки насчет бюджета ФФОМС на 2025-2027 годы, над которым сейчас активно работают в профильных ведомствах.

Михаил Мурашко осторожно, но вполне четко дал понять: прирост по сравнению с 2024 годом будет «значительный». Конкретных цифр он пока не назвал.

В текущем году, по сравнению с 2023-м, индексация субвенций регионам на реализацию терпрограмм ОМС составила рекордные 13,6%.

Верховный суд считает возможным проводить казначейский аудит расходования средств ОМС

И хотя Федеральное казначейство и его органы главным образом уполномочены проверять расходы, производимые за счет федерального бюджета и целевых субсидий бюджетных систем, в некоторых случаях аудиторы имеют право проверять соответствие целевому назначению трату внебюджетных средств из системы ОМС, решили судьи из коллегии ВС по экономическим спорам. Разбирательство, дошедшее до высшей инстанции, инициировала томская клиника сети «ЦСМ-Санталь», получившая в 2020-2021 годах страховые средства в качестве дополнительной финансовой помощи от Правительства РФ.

Юристы заметили, что в этом вопросе практика еще не сформировалась. В июле та же коллегия ВС вынесла противоположное решение, признав незаконной проверку казначейством целевого характера расходов ОМС клиники «РЖД-Медицина».

ФФОМС составил консолидированную позицию по ряду спорных вопросов оплаты медпомощи по ОМС. Об этом попросили территориальные фонды

Раскрыты особенности трат страхового бюджета:

– По вопросу оплаты случаев оказания скорой медицинской помощи – в письме описывается разница между ситуациями, когда пациент умер во время оказания медпомощи и когда бригада вызвана для констатации смерти;

– По вопросу финансового обеспечения патолого-анатомических исследований. Регулятор описывает случаи, когда вскрытия оплачиваются по ОМС, а когда за счет регионального бюджета;

– По вопросу финансового обеспечения проведения патолого-анатомических вскрытий умерших, проходивших паллиативную терапию в отделениях паллиативной медицинской помощи;

– По вопросу транспортировки тел умерших с места обнаружения к месту вскрытия.

Документ: Письмо Федерального фонда ОМС № 00-10-30-3-06/14799 от 9 сентября 2024 года

ТФОМС обязал больницу вернуть средства ОМС два раза. Первый раз как излишек, второй раз те же деньги – как нецелевые расходы

Абсурд легкой степени случился в Тверской области. Местная ЦРБ получила бюджет ОМС на финансирование ФАПов, но по итогу неиспользованными остались 500 тысяч рублей – их больница и вернула в ТФОМС со своего счета ОМС.

Терфонд таким поведением возмутился, выставил требование вернуть нецелевой расход и штраф в 10%. По мнению ведомства, излишек нужно было возвращать из собственных средств.

Больница обратилась в суд. Первая инстанция на удивление медучреждения согласилась с ТФОМС, а вот в апелляции спорная аргументация не устояла. Как выяснили судьи, никаких препятствий к законному возврату средств – ни финансовых, ни формальных – не было.

В ТФОМС Ставропольского края назначили руководителя. Пост вместо попавшего под следствие Сергея Трошина заняла Натела Павличенко

Павличенко в 2014-2016 годах работала начальником финансово-экономического управления в ставропольском ТФОМС, также в трудовой биографии нового руководителя работа в Контрольно-счетной палате региона и местных медорганизациях.

Без (нового) полиса не примут

Админу канала «Без полиса не приму» по иронии судьбы поступил звонок с предложением забрать по месту жительства физический полис ОМС «нового образца», без которого россиян (по уверению молодого человека на проводе) больше не обслуживают в больницах и поликлиниках.

Что интересно: у мошенников есть весомый набор личных данных, это email, ФИО, адрес, все номера телефонов, что неподготовленного человека быстро собьет с толку. Пытаются скомпрометировать аккаунт на госуслугах, прислав «номер электронной очереди» на получение нового полиса ОМС и для утилизации старого. На самом деле – код для добровольной передачи своего аккаунта (в том числе так трудно добываемого электронного полиса) третьим лицам.

На наш вопрос о том, зачем все это, если уже есть электронный полис на госуслугах, из трубки поступил ответ: на госуслугах документ дополнительный, а обязательный все-таки надо сходить и получить.

Выудить больше данных из звонившего не удалось. Будем ждать повторного звонка, чтобы выяснить дату вручения обещанного продвинутого полиса нового образца в районном МФЦ или даже в поликлинике.

Системе ОМС в 2025 году добавят 590 млрд рублей

Расходы бюджета ФФОМС в 2025 году определены на уровне 4,475 трлн рублей, что на 15,2% выше текущего значения в 3,89 трлн рублей. Субвенция в регионы же должна увеличиться на 16,65% и составить 3,64 трлн рублей (против текущих 3,12 трлн рублей). Таковы параметры проекта бюджета ФФОМС на 2025 год, который сегодня попал на рассмотрение в Госдуму РФ.

Увеличение коснется и других сегментов – финансирование федеральных клиник как в базовой программе ОМС, так и по линии ВМП вне базовой программы. Дополнительные 3,2 млрд рублей отправят на развитие ГИС ОМС.

Примечательно, что вновь увеличится и помощь федерального бюджета – планируется дофинансировать бюджет фонда на 537,4 млрд рублей вместо 486,6 млрд рублей в 2024-м, в основном за счет роста компенсации выпадающих доходов из-за пониженных страховых взносов.

ВС: объемы ОМС по профилю «онкология» нельзя реализовывать в радиологических отделениях

Верховный суд разрешил принципиальный спор между ЕМС и аудиторами ОМС – компанией «СОГАЗ-Мед» и Московским городским фондом ОМС. Клиника пыталась получить в судах 5,5 млн рублей за радиотерапевтическую помощь, которую в страховой компании и фонде посчитали сверхобъемной. Аргументом аудиторов стало то, что в документации медпомощь проходила как онкологическая, а по факту была проведена в радиологическом отделении. Поскольку объемы ОМС были выделены именно по профилю «онкология», счета ЕМС отклонили.

Медорганизация же ссылалась на то, что профиль медпомощи должен определяться по диагнозу, а не по методу лечения, но суды трех инстанций сконцентрировались на формальной стороне нарушения, а ВС дело пересматривать не стал.

Новая редакция Правил ОМС

Минздрав внес несколько важных корректировок в Правила ОМС (приказ от 28 февраля 2019 г. № 108н) и Порядок контроля объемов, сроков, качества медпомощи (от 19 марта 2021 г. № 231н).

Среди них:

– Отменяется обязательная проверка соблюдения клиниками стандартов медпомощи. Новация, с одной стороны, сыграет в пользу медорганизаций, которым теперь не придется оправдываться за то, что они не оказали 0,5 МРТ одному пациенту. С другой – это знаковый перевод внимания аудиторов на клинические рекомендации и вложенные в них критерии качества медпомощи – документы, порой далекие от реальных возможностей региональных систем здравоохранения;

– Приводится в соответствие с №326-ФЗ «Об ОМС» максимальная сумма трат для закупки одной единицы оборудования за страховые средства – со 100 до 400 тысяч рублей. Причем это касается и размера ежегодного платежа для оплаты лизинга (в ситуациях, когда у клиники есть просроченная кредиторка);

– Смягчаются условия для назначения штрафов за непрофильную госпитализацию пациента. Ранее на перевод пациента в правильную медорганизацию или отделение отводились только сутки, теперь можно превысить этот срок, если на то были объективные причины (тяжесть состояния пациента и его нетранспортабельность).

Суды: нельзя использовать средства ОМС на зарплату во время простоя больницы

Суды высказались против оплаты по ОМС труда врачей во время простоя больницы из-за капремонта. Три инстанции отказали в иске горбольнице из Барнаула, которая закрывала стационар на ремонт, но продолжала выплачивать зарплату сотрудникам отделения.

Кассационный суд, рассмотревший дело последним, согласился с ТФОМС региона, который назвал эти расходы нецелевыми. Подобную позицию имеет и Федеральный ФОМС, который отмечает, что расходование средств ОМС тесно связано с оплатой медпомощи, а ее во время простоя больницы медработники не оказывали.

⚡ Минздрав РФ разработал проект программы госгарантий на 2025 год. Как и обещал Михаил Мурашко, в документ внедрили не одну новацию, направленную на оптимизацию-совершенствование оплаты медпомощи по ОМС.

И хотя проект еще может измениться, остановимся подробнее на некоторых из предложенных новелл:

💊 Как мы знаем, в 2024 году регуляторы вводили ограничение на оказание ЭКО по ОМС: объемы предписали выделять только клиникам, проводящих минимум 100 циклов в год. Теперь предлагается ограничить использование средств на противоопухолевую терапию. Согласно тексту проекта ПГГ, оплата определенных химиопрепаратов по ОМС, правда, только с 2026 года, «будет осуществляться с учетом количества фактически использованного лекарственного препарата». Тенденция на экономию страховых денег на онкологическую медпомощь началась как раз в 2024-м: Минздрав пересмотрел многие тарифы на терапию солидных опухолей, а в RUSSCO из-за ограниченного бюджета составили методику определения максимально эффективных препаратов за минимально возможную стоимость.

✅ Расширятся некоторые возможности регионов по использованию средств ОМС:
– Впервые прямым текстом, если редакция дойдет до утверждения, будет разрешено тратить средства НСЗ ТФОМС на оплату сверхобъемов клиник. Предполагаем, новация разработана в большей степени в пользу государственной сети медучреждений;
– Увеличится список ИИ-решений, которые можно оплачивать по ОМС. В этом году в перечне только маммография, с 2025 года к ней могут добавиться рентгенография или флюорографиия грудной клетки, компьютерная томография органов грудной клетки и головного мозга.

💸 В проекте программы появилось сразу несколько дисклеймеров насчет потенциально нецелевого использования средств ОМС:
– Клиники не смогут перераспределять средства ОМС, предназначенные на оплату скорой помощи, на другие цели (отголосок недавней истории с выявленными недочетами в регионах);
– Планируют запретить оплачивать из субвенции текущего года долги за медпомощь из прошлого года, кроме межтерриториальных расчетов;
– Будет запрещено перераспределение средств ОМС, предусмотренных на профилактические мероприятия, в счет увеличения размера базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц.

✏️ Подушевой норматив ОМС увеличивается с 19 169 рублей до 22 543 рубля.

🛏️ В ПГГ пропишут, что в фонде оплаты труда медиков минимальная доля средств ОМС должна составлять 83%

Минздрав предложил 15 новых групп ВМП на 2025 год

В 2025 году может появиться 15 новых групп ВМП: пять в первом перечне базовой программы ОМС (ВМП-I), восемь «вне базы» (ВМП-II) и две в эксклюзивном третьем сегменте.

Минздрав, в отличие от текущего года, предлагает вернуться к более активному развитию сегмента ВМП-II. В 2024 году из второго в первый список перешло множество видов медпомощи, теперь же предлагается дополнить виды вне базовой программы дорогостоящими операциями по профилям «гематология», «сердечно-сосудистая хирургия», «онкология», «хирургия», «педиатрия», «травматология и ортопедия». В проекте бюджета ФФОМС-2025 на ВМП-II заложено 141 млрд рублей.

В сегменте ВМП-I новые группы появятся по профилям «сердечно-сосудистая хирургия», «нейрохирургия», при этом предлагается исключить три вида сосудистых операций.

Подробнее – в обзоре Vademecum.

Регионам разрешили использовать местные информсистемы ОМС одновременно с федеральным регистром застрахованных еще год – до 1 января 2026 года

Изначально переходный этап формирования единого регистра в ГИС ОМС планировали завершить 1 января 2023 года, затем дату сместили до 2025 года, теперь – до 2026-го. Во время перехода разрешается формировать реестры застрахованных в региональных ГИС и уже затем отправлять сведения в федеральный сегмент. В идеале же алгоритм должен работать без промежуточного звена.

С чем именно связано такое решение – с неготовностью федеральной ГИС, недостатками региональных решений (и скольких именно) либо с отладкой межведомственного взаимодействия – не уточняется. Единый регистр, как и цифровые полисы, формально ввели с 1 декабря 2022 года.