Рубрика #замечательные_люди
Сегодня встретились с очень авторитетным для меня врачом-психиатром, первоклассным специалистом по психофармакологии и великолепным лектором Потаниным Сергеем Сергеевичем
Он приезжал в наш город прочитать лекцию о лечении депрессий, коморбидных с соматическими заболеваниями 😁

Недавняя лекция С.С. Потанина напомнила мне об этом относительно редком явлении как синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ). Это описано как одна из побочек антидепрессантов. Прежде всего СИОЗС, но при других тоже бывает.
И мне сразу вспомнился пожилой пациент с рекуррентной депрессией, инсомнией, которого я решил полечить флувоксамином (феварином) и он весьма болезненно отреагировал на него - выраженная тошнота, слабость, головокружение. И все это не проходило порядка двух недель и симптомы, скорее прогрессировали. И еще была любопытная жалоба - стал мало ходить в туалет. Флувоксамин был отменен, заменен на миртазапин и все быстро нормализовалось.

Что это такое? СНС АДГ - такое состояние, при котором по каким-то причинам избыточно образуется антидиуретического гормона (его еще называют вазопрессин). Этот гормон вырабатывается в гипоталамусе и нужен для того, чтобы регулировать водный баланс в организме. И если его слишком много, то это приводит к задержке воды и снижению уровня натрия в крови.

Причем тут антидепрессанты? СИОЗС (реже другие антидепрессанты) могут стимулировать выброс АДГ или усиливают его действие на почки. Поэтому такая побочка может возникать. Относительно редко. В разной литературе указаны разные цифры, причем сильно отличающиеся. Где-то 0,5%, где-то 5% или 12%. А кое-где и 32% (кажется, это явно завышено).

Как быстро появляются симптомы?
Обычно в первые 2-4 недели после начала приема антидепрессанта. Реже позже (несколько месяцев).

У кого чаще? Пожилые пациенты (старше 65 лет), особенно женщины (у них в 2 раза чаще). Чаще у тех, кто имеет низкий индекс массы тела. Особенно если есть сопутствующая соматическая патология - хроническая почечная недостаточность, сердечная недостаточность, гипотиреоз, прием НПВС, диуретиков.

Как проявляется? Так как гормон антидиуретический, то снижается выделение мочи и может отмечаться повышение массы тела. Жалобы могут быть на слабость, головную боль, тошноту (весьма непросто может быть отличить от обычных жалоб при применении СИОЗС). В более тяжелых случаях может быть спутанность сознания, раздражительность, судороги.

Как диагностировать? В крови уменьшение натрия (Na+ <135 ммоль/л).

Что делать? Временно ограничить потребление жидкости (800–1000 мл/сут), отменить антидепрессант (скорее всего, потом придется менять на другой). Контролировать натрий в крови до нормализации каждые 2–3 дня. В тяжелых случаях придется капать гипертонический раствор натрия хлорида

Картинка взята отсюда

#пфт

Про "модные" диагнозы в психиатрии
Замечали, что некоторые диагнозы становятся более "модными" чем другие? О них много пишут, как будто бы чаще диагностируют и даже возникает ощущение, что "диагноз N" сейчас у каждого второго.
На протяжении своей карьеры психиатра (почти 20 лет) я периодически наблюдаю всплеск и снижение интереса то к одному, то к другому диагнозу. Повспоминал и насчитал таких 6 за эти 20 лет. Об этом планирую отдельный пост. Но пока предлагаю порассуждать о причинах такого явления и о том, какие диагнозы на ваш взгляд являются/являлись "модными".

«Модные» диагнозы в психиатрии?
Наверное, можно сказать, что некоторые диагнозы в тот или иной момент времени являются более популярными - обсуждаются чаще, по ним становится больше научных публикаций, проводятся исследования, специалисты публикуют много образовательных материалов, делятся экспертным мнением. Та или иная проблема начинает регулярно самодиагностироваться (не всегда удачно), пациенты организуются в сообщества. Проблеме того или иного диагноза посвящены отдельные каналы, чаты. И этого в какой-то момент становится очень много. Причем, это не связано с реальной распространенностью данного явления.
Именно такие «диагнозы» я назвал «модными». Прошу отнестись к слову «модный» как не содержащему какого-то обесценивания. Скорее контекст математический — значение, которое во множестве наблюдений встречается наиболее часто. Я не пытался провести каких-то исследований на эту тему или собирать серьезную статистику. В основном опирался на свои субъективные впечатления. Отчасти я смотрю из своего информационного пузыря и, возможно, у кого-то впечатления будут другими. Мне было бы интересно их услышать.

Почему одни диагнозы становятся более «модными»?
1. Доступность информации. И тут происходит подкрепление по принципу снежного кома. Чем больше об этом пишут, тем больше «узнают» у себя или у своих клиентов, соответственно появляется запрос на получение большей информации, а также желание поделиться своей экспертностью или своей историей.
2. Примеры известных людей, которые раскрывают свои проблемы с ментальным здоровьем, что может вызывать всплеск интереса.
3. Изображение персонажей с психическими расстройствами в книгах и фильмах. Примеров множество.
4. Желание самоидентификации. Например, для подростка может быть весьма простым идентифицировать себя через диагноз. Это может быть объяснить собственное эмоциональное состояние. Но из негативных сторон может это может оправдывать трудности или какое-то проблемное поведение, использовать диагноз для привлечения внимания.
5. Тренды соцсетей. Например, волны #meetoo или #ActuallyAutistic или еще чего-то подобного могут очень подсветить какие-то темы для широкой аудитории.
6. Косвенное влияние фарминдустрии. Спорный тезис, но решил включить. Происходит некоторая нормализация того, что "сейчас все на антидепрессантах". А чтобы принимать препараты нужен диагноз. И в целом такая нормализация позволяет существенно снизить стигматизацию, но в то же время явно есть те, кто принимает препараты без должных показаний.

Какие диагнозы на мой взгляд в то или иное время были «модными»?

🔸Паническое расстройство. В нулевых на разных форумах (соцсетей и мессенджеров с каналами тогда не было) очень популярным было обсуждение панических атак. Помню, что очень много запросов создавалось по этим темам, даже отдельные сайты с тысячами холиварных сообщений было. Но потом СИОЗС и КПТ стали доступны и эта тема стала идти на спад. И правильно, чего обсуждать то, что в большинстве случаев лечится весьма неплохо.

🔸Биполярное расстройство. В начале 2010-х годов явно был всплеск на «биполярку». Тогда очень активно обсуждалось, что «антидепрессанты не гуд для БАР», что «нормотимики наше все», ну и вся эта концепция типов (БАР-1,2,3…) тоже активно была поднята на хайп. Да и в моем канале целая рубрика #биполярный_понедельник этому посвящена.

🔸Пограничное расстройство личности. Конец 2010-х годов ознаменовался ростом интереса к ПРЛ. Возможно, это связано было с тем, что в Россию пришли методы психотерапии, сфокусированные на лечении ПРЛ (DBT, схема-терапия), соответственно, появилось много публично доступной информации. А учитывая, что ПРЛ это прежде всего «диагноз молодых», а тогда же случилось массовое распространение различных соцсетей и т.п., где гораздо более активно стала обсуждаться психиатрия, то неудивительно, что тема ПРЛ получила распространение.

🔸Комплексное ПТСР. Сама концепция появилась в 90-х. Но широко обсуждаться в массах эта тема стала в начале 2020х. Настолько, что проблема на мой взгляд, явно гипердиагностируется. И создается ощущение, что К-ПТСР диагностируется в разы чаще, чем ПТСР и чаще, чем личностные расстройства. На эту тему еще, пожалуй, порассуждаю когда-нибудь.

🔸Синдром (расстройство) дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и расстройства аутистического спектра (РАС). Наверное, это та «волна», которая идет сейчас. И раньше действительно проблеме нейроотличий не уделялось внимания. Хотя я помню, что еще на заре карьеры в нулевых меня очень занимал вопрос - «как же это так, что детский аутизм вдруг превращается в шизофрению при достижении 18 лет, так же не может быть». Но тогда информации действительно было мало. А пациентов, особенно, с учетом того, что это спектр и есть всякие «расширенные фенотипы» весьма много. Ну и, конечно же, когда информация стала широко доступной, очень многие стали «узнавать» это у себя или у своих пациентов.

Что еще можно в этот список включить? На мой взгляд в середине 2010-х был некоторый всплеск интереса к ОКР и РПП, но с учетом того, что это более узкоспециализированные проблемы, то в широкие массы это не пошло. И об этих проблемах говорят все-таки реже, чем о вышеперечисленных. Хотя распространенность не сильно уступает.

Насколько «мода» следует за наукой?
Я посмотрел, количество публикаций в PubMed относительно тех или иных проблем. Но оценивал число публикаций «на глазок», не проводя статистический анализ. Там в принципе, по любой проблеме в последние 20 лет отмечается увеличение числа публикаций. Но особенно любопытно было посмотреть на изложенные выше. И что получилось?

Пик публикаций по паническому расстройству пришелся на 2007-2014 годы, а потом пошел на относительный спад.
Биполярное, пограничное и С(Р)ДВГ c 2012 демонстрируют устойчивый рост.
Комплексное ПТСР имеет много публикаций с 2017, особенно много их стало с 2021.
РАС у взрослых с 2019 есть отчетливый рост.

Но тут надо сделать поправку на то, что по другим проблемам (шизофрения, ГТР) в последние 10-15 лет отмечается такой же рост публикаций.

Но все-такие есть некоторые тренды в науке, совпадающие с моими наблюдениями (прежде всего паническое расстройство, К-ПТСР и РАС)

❗️Опять активизировались мошенники. Несколько человек отписалось, что им что-то такое пишут. Не рекомендую вступать в переписки, переходить по ссылкам и что-либо оплачивать

Ну чтобы закончить тему про "модные" расстройства предлагаю порассуждать "а что дальше?"?
Ведь наверняка будет волна интереса к чему-то еще, что сейчас не в тренде. Поделюсь своими мыслями.
Мне кажется, что это будет тема личностных расстройств (не только ПРЛ - пограничного паттерна), а в целом личностного разнообразия. Почему я думаю, что будет именно эта волна?
1. Распространенность. Аптудейт пишет, что в популяции распространенность расстройств личности 11% (это больше, чем СДВГ+РАС+биполярное+ОКР вместе взятые).
2. Новый подход к классификации. Новое вызывает интерес. На территории РФ МКБ-11 пока не действует, но рано или поздно это произойдет. И сейчас все эти домены не на слуху, то скоро мы гораздо больше будем слышать про "негативную аффективность", "отстраненность" и "диссоциальность".
3. Одна из проблем личностного расстройства - это нарушенная идентичность. И если есть новые, не стигматизирующие слова, то это может быть очень соблазнительным применить их к себе и присвоить идентичность через эти термины.
4. Наверняка в ближайшее время будет много научных исследований по этой новой модели. Текущие подходы психотерапии будут адаптироваться к ней.

А что думаете вы? Что может стать новым широко обсуждаемым трендом?

🎂🎉 Сегодня каналу исполняется 3 года!
Если бы это был ребенок, он бы уже учился дружить с другими детьми в садике.
Когда-то это было робким экспериментом — впервые вести проект регулярно, без чёткой инструкции. Удивительно, как три года пролетели между "начну-ка я писать" и "я всё ещё здесь".
Спасибо, что остаётесь с нами. Некоторые даже с первого дня. И большое спасибо, что превращете мой монолог в интересные разговоры в комментариях.
Давайте задуем воображаемые свечки? 🎂

И раз я вспомнил про телесную дисморфию в предыдущем посте, то надо бы закончить тему с фильмом "Субстанция", который обсуждали ранее.

Я предлагал порассуждать, а что было бы если бы героиня фильма решила воспользоваться не сомнительной субстанцией, а поступила бы более традиционно и отправилась к специалисту в сфере ментального здоровья? Такого яркого фильма, наверное, не получилось бы. Но результат, пожалуй, оказался бы более приемлемым ))

Естественно, делаем скидку, что подобные рассуждения о вымышленных персонажах скорее из серии just for fun. Но проблемы, поднятые в фильме, весьма и весьма серьезны.

Итак, предположим, что главная героиня решает заняться ментальным здоровьем. Кто ей из специалистов будет нужен? Пожалуй, что психиатра все-таки придется посетить чтобы провести диагностику и решить вопрос с назначением препарата (скорее всего, речь будет идти про какой-то из антидепрессантов, но может быть с лекарствами можно будет и повременить). Но основным лечением все же будет именно психотерапия. Причем, с учетом тяжести состояния, пограничной организованности, нарциссических черт, проблем с идентичностью терапия будет очень долгой (несколько лет), а в поддерживающем режиме вполне может быть и пожизненной, особенно с учетом уже не юного возраста.
Какие подходы подойдут? Пожалуй, схема-терапия или терапия, сфокусированная на переносе (TFP). Может быть и DBT. Хотя это, пожалуй, лишь в случае если проблемное поведение (например, переедание) будет неуправляемым.
Что в ходе терапии предстоит проработать? Проблему идентичности, прежде всего. И тут (если речь о схема-терапии) в ход пойдут и рескриптинги и эмпатическая конфронтация и работа с копингами и весь имеющийся арсенал техник. И, конечно же, терапевтические отношения в формате замещающего родительства.

Как мне представляется, героиня фильма могла бы неплохо адаптироваться если бы удалось найти другую сферу, в которую она могла бы инвестировать свои ресурсы. Что-то не связанное с поиском внимания и одобрения толпы зрителей. Возможно, это могла быть преподавательская деятельность или работа, направленная на помощь тем, кто оказался в похожей ситуации или что-то связанное с благотворительностью. Вариантов может быть много. Еще один фокус в работе - это создание долгосрочных отношений. Но в целом, перспективы полного выздоровления в данном случае мне кажутся туманными. А вот адаптация к новым реалиям и условно счастливая жизнь вполне возможна.

#про_творчество