I attended each mammogram and MRI with an amalgam of dread and appreciation. I hated the poking, prodding, and indignity of it all. But I also appreciated the privilege inherent in being able to attend these visits and noted how, under almost any other circumstance, I probably would not be able to adhere to the biannual screening as prescribed. My office happens to be in the building where imaging is also performed, allowing me to block an hour of my day without taking a sick day, losing a day’s wages, or traveling great distance, a luxury few people surely have. Luck. My employer has a generous policy for coverage of cancer-related care for its employees; the cumulative cost of annual breast MRIs would have otherwise been prohibitive. Double luck. I never had to make a choice between an extra medical test and putting food on the table or keeping my job, choices that so many others regularly face.
My last mammogram was in February 2024. It was normal. My last MRI was in late September 2024. It was not. Three biopsies followed; the first biopsy on September 24, 2024—almost 5 years to the day from that initial genetic testing report—showed invasive breast cancer, confirmed by the notification of new available results on my phone. Now, nearly 2 months later, I am scheduled for a bilateral mastectomy with a prescription for tamoxifen to follow. Beyond that, I have no idea what lies ahead. Would tamoxifen in 2020 have prevented this? Perhaps. Still, I consider myself lucky, albeit currently in a somewhat unlucky circumstance.
So what is the takeaway for clinicians, patients, and clinicians-turned-patients, especially considering uncertainties in health care provisions in the years to come? Well, it is not an exhortation for universal genetic testing—and certainly not without a commensurate increase in payer coverage for testing in diverse settings, broad availability of pregenetic and postgenetic counseling services, and protections for those with positive test results. It is also not an argument for screening MRIs for all. It is, however, a call for those who qualify for genetic testing (or perhaps those with incidental findings, like me) to make sure they have posttest counseling with a genetic counselor; for comprehensive coverage of cancer screening and follow-up tests when deemed clinically indicated; for implementation of workplace provisions to enable patients to get their prescribed screening in a timely manner without penalty. Most of all, it is a call to transform what feels devastatingly lucky into a collective norm, to reimagine what it might mean to establish an equitable platform for early cancer detection and prevention for all.

Переосмысление удачи
Даниэль Новецки Фридман, доктор медицины, магистр наук1
Информация о статье
JAMA. 2025;333(4):289-290. doi:10.1001/jama.2024.26175
Уведомление появилось, когда я выступала с докладом об обновленных рекомендациях по скринингу для лиц, переживших рак в детстве и в молодом возрасте, — эта тема мне хорошо знакома. Как врач, специализирующийся на выживании после рака, я провела годы, размышляя о рисках, преимуществах и затратах на скрининг рака с профессиональной точки зрения. Но в тот момент я поняла, что никогда по-настоящему не рассматривала другую сторону, точку зрения пациента. Я нажала «игнорировать» и закончила презентацию, но у меня возникло растущее подозрение, что я собираюсь перейти на другую сторону.

В каком-то смысле я уже была там. Пять лет назад, в возрасте 39 лет, мне предложили пройти генетическое тестирование в офисе в рамках пилотного проекта во время планового визита. Я сразу же согласилась. Посмотрев короткое видео о генетическом риске, я сдала кровь и отправилась дальше. Примерно через 4 недели мне позвонил врач с хорошими новостями. Делать нечего.

Отчет, составленный 23 сентября 2019 года, пришел в мой почтовый ящик несколько недель спустя. С двумя большими знаками «минус» он подтверждал телефонный звонок моего врача: «Генетический результат: отрицательный — клинически значимых мутаций не выявлено». Тем не менее, я решила прочитать полный отчет и сразу же отметила более мелким шрифтом, прямо под большим жирным полем: «Дополнительные результаты: выявлен вариант неопределенной значимости (VUS)».

Конкретный вариант, который у меня был, был миссенс-вариантом в гене CHEK2, который имеет различные ассоциированные риски рака.1 В отчете говорилось, что мой предполагаемый пожизненный риск рака груди составляет 18% (чуть меньше порогового значения 20%, которое обычно позволяет человеку проходить более интенсивный скрининг)2 с 5-летним риском рака груди 0,8%.

Я позвонила мудрому коллеге, генетику и детскому онкологу, и спросила его, что он думает. Он посоветовал мне записаться на прием к генетику и генетическому консультанту, чтобы обсудить эти результаты, и я так и сделала. Во время визита мне сказали, что на самом деле нет достаточно данных, чтобы назвать мой конкретный вариант «патогенным» или открытием, которое требует усиленного скрининга и потенциальных действий. Мне было поручено обратиться в специализированную клинику, чтобы начать ежегодно чередовать маммографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ) груди после того, как мне исполнится 40 лет. У меня был план. Для меня это было удачей.

Я запланировала свою первую маммографию через неделю после своего 40-летия. Она была ненормальной. Тест также показал, что у меня «чрезвычайно плотная грудь», что снижает чувствительность маммографии и может быть независимо связано с риском рака груди. Последующий результат биопсии оказался отрицательным на рак, но я все равно волновалась. На следующей неделе я обратилась к врачу и попросила провести профилактическую двустороннюю мастэктомию — операцию по удалению обеих молочных желез, снижающую риск. Мой врач озадаченно посмотрел на меня; у меня был неопределенный генетический риск, и это была большая операция. Мой врач предложил продолжить обсуждение вариантов и предложил вместо этого начать принимать тамоксифен — селективный модулятор эстрогеновых рецепторов, используемый для снижения риска рака груди у женщин с высоким риском. Я отказалась. Как и многие пациенты, я слышала истории о побочных эффектах, связанных с тамоксифеном. Я могла бы жить без груди. Я не была уверена, что смогу жить с когнитивными или вазомоторными симптомами. Я сказала, что мы сможем пересмотреть свое решение через пару лет. В конце концов, мой 5-летний риск рака груди составлял всего 0,8%; у меня было время.

Я ходила на каждую маммографию и МРТ со смесью страха и благодарности. Я ненавидела тыкания, понукания и унижения всего этого. Но я также ценила привилегию, присущую возможности посещать эти визиты, и отметила, что почти при любых других обстоятельствах я, вероятно, не смогла бы придерживаться предписанного двухгодичного скрининга. Мой офис находится в здании, где также проводится визуализация, что позволяет мне выделить час своего дня без больничного, потери дневной зарплаты или дальних поездок — роскошь, которая, безусловно, доступна немногим. Удача. У моего работодателя щедрая политика покрытия расходов на лечение рака для своих сотрудников; в противном случае совокупная стоимость ежегодной МРТ груди была бы непомерно высокой. Двойная удача. Мне никогда не приходилось делать выбор между дополнительным медицинским обследованием и едой на столе или сохранением работы, выбор, с которым регулярно сталкиваются многие другие.

Моя последняя маммография была в феврале 2024 года. Это было нормально. Моя последняя МРТ была в конце сентября 2024 года. Это не так. Затем было сделано три биопсии; первая биопсия 24 сентября 2024 года — почти через 5 лет с того первоначального генетического отчета — показала инвазивный рак груди, подтвержденный уведомлением о новых доступных результатах на моем телефоне. Теперь, почти 2 месяца спустя, мне назначена двусторонняя мастэктомия с последующим назначением тамоксифена. Дальше я понятия не имею, что меня ждет. Мог ли тамоксифен в 2020 году предотвратить это? Возможно.

Тем не менее, я считаю себя счастливчиком, хотя сейчас мне несколько не повезло.

Так какой же вывод могут сделать врачи, пациенты и врачи, ставшие пациентами, особенно учитывая неопределенность в положениях о здравоохранении в ближайшие годы? Что ж, это не призыв к всеобщему генетическому тестированию — и уж точно не без соразмерного увеличения покрытия плательщиков за тестирование в различных условиях, широкой доступности услуг прегенетического и постгенетического консультирования и защиты для тех, у кого положительные результаты теста. Это также не аргумент в пользу скрининга МРТ для всех. Однако это призыв к тем, кто имеет право на генетическое тестирование (или, возможно, тем, у кого результаты были случайными, как у меня), убедиться, что у них есть послетестовое консультирование с генетическим консультантом; к всеобъемлющему покрытию скрининга рака и последующих тестов, когда это будет сочтено клинически необходимым; к внедрению положений на рабочем месте, которые позволят пациентам своевременно проходить назначенный скрининг без штрафных санкций. Прежде всего, это призыв превратить то, что кажется невероятно удачным, в коллективную норму, переосмыслить, что может означать создание справедливой платформы для раннего выявления и профилактики рака для всех.

А теперь в тему: Наследие Luciano Gattinoni

Дорогие друзья,
подготовили для вас запись школы РИТА Технология "РИТА Технология | Послеоперационные легочные осложнения: кто виноват и что делать?" с Никитой Владимировичем Трембачем.

Rutube: https://rutube.ru/video/210963eeea102b65c353a50b030786a1/

Youtube: https://youtu.be/mUhmBWDSNUs

Не забывайте ставить лайки 👍, оставлять комментарии 💬, подписаться и поделиться 🔔 с друзьями!

Дорогие друзья! Сегодня опубликовали наш второй за год мета-анализ, на этот раз - по применению РЕЕР у пациентов с ожирением в положении обратного Тренделенбурга

Аннотация
Предыстория Высокое и индивидуальное положительное давление в конце выдоха (PEEP) во время лапароскопической операции может улучшить
оксигенацию и механику дыхания.
Методы Мы провели поиск РКИ в PubMed, Cochrane Library, Web of Science и Google Scholar с с января 2000 г. по декабрь 2023 г., сравнивая различные интраоперационные PEEP (низкий PEEP (LPEEP): 0–5 мбар; умеренный PEEP (MPEEP): 6–9 мбар; высокий PEEP (HPEEP): >=10 мбар; индивидуальный PEEP (iPEEP): PEEP, установленный специальной физиологической
техникой) на артериальной оксигенации, респираторном комплайнсе (Cdyn) или давлении движения, среднем артериальном давлении (MAP) и частоте сердечных сокращений (HR) у пациентов во время лапароскопической операции в обратном положении Тренделенбурга. Мы рассчитали средние
разницы (СД) с 95% доверительными интервалами (ДИ) и прогностическими интервалами (ПИ) с использованием моделей случайных эффектов.
Был применен инструмент оценки риска смещения Кокрейна.
Результаты 8 РКИ (n = 425) соответствовали критериям включения. HPEEP против LPEEP увеличил PaO2/FiO2 (+ 129,93 [+ 75,20; +184,65]
мм рт. ст., p < 0,0001) с высокой вариацией истинного эффекта (Chi2 34,92, p < 0,0001; I2 89%). iPEEP против LPEEP также увеличил
PaO2/FiO2 + 130,23 [+ 57,18; +203,27] мм рт. ст., p = 0,0005) с высокой вариацией истинного эффекта (Chi2 26,95, p < 0,0001; I2
93%). HPEEP против LPEEP увеличил Cdyn (+ 15,06 [5,47; +24,65] мл/мбар, p = 0,002) с высокой вариацией истинного эффекта
(Chi2 93,16, p < 0,0001; I2 96%). iPEEP против LPEEP увеличил Cdyn (+ 22,46 [+ 8,56; +36,35] мл/мбар, p = 0,002) с высокой вариабельностью истинного эффекта (Chi2 53,92, p < 0,0001; I2 96%). Группа HPEEP имела более высокое MAP по сравнению с LPEEP) + 4,36
[+ 0,36;+8,36], p = 0,03), вариабельность истинного эффекта была незначительной. HR не отличалась между всеми сравнениями.
Вывод У пациентов с ожирением, перенесших операцию в обратном положении Тренделенбурга, HPEEP и iPEEP могут
улучшить оксигенацию, снизить движущее давление и повысить динамическую податливость по сравнению с LPEEP с высокой
вариабельностью истинного эффекта без соответствующего гемодинамического ущерба. Данные со сравнениями MPEEP неубедительны.
Регистрация PROSPERO CRD42023488971; зарегистрирована 14 декабря 2023 г.

Что известно до? Раннее введение дополнительного кислорода рекомендуется всем пациентам с тяжелой травмой, но либеральная оксигенотерапия связана с повышенным риском смерти и респираторных осложнений.

Цель Определить, снизит ли ранняя 8-часовая стратегия ограничения кислорода по сравнению со стратегией либерального кислорода у взрослых пациентов с травмами летальность и/или серьезные респираторные осложнения.

Дизайн, условия и участники В этом рандомизированном контролируемом исследовании были включены взрослые госпитализированые пациенты с травмой с ожидаемым пребыванием в больнице не менее 24 часов с 7 декабря 2021 года по 12 сентября 2023 года. Это многоцентровое исследование проводилось на 15 догоспитальных базах и в 5 крупных травматологических центрах в Дании, Нидерландах и Швейцарии. 30-дневный период наблюдения закончился 12 октября 2023 года. Первичный результат оценивали врачи-специалисты по анестезиологии и интенсивной терапии, не осведомленные о рандомизации.

Вмешательства На догоспитальном этапе или при поступлении в травматологический центр пациенты были случайным образом распределены 1:1 по ограничительной стратегии подачи кислорода (целевое значение насыщения артериальной крови кислородом 94%) (n = 733) или либеральной стратегии подачи кислорода (12–15 л кислорода в минуту или фракция вдыхаемого кислорода 0,6–1,0) (n = 724) в течение 8 часов.

Основные результаты и показатели Первичным результатом была совокупность смерти и/или серьезных респираторных осложнений в течение 30 дней. Два ключевых вторичных результата — смерть и серьезные респираторные осложнения в течение 30 дней — оценивались индивидуально.

Результаты Из 1979 рандомизированных пациентов 1508 завершили исследование (медианой [IQR] возраст 50 [31–65] лет; 73% мужчин; медианой балла тяжести травмы было 14 [9–22]). Смерть и/или серьезные респираторные осложнения в течение 30 дней произошли у 118 из 733 пациентов (16,1%) в группе с ограниченным кислородом и у 121 из 724 пациентов (16,7%) в группе с либеральным кислородом (коэффициент шансов 1,01 [95% ДИ, 0,75–1,37]; P = 0,94; абсолютная разница 0,56 процентных пунктов [95% ДИ, −2,70–3,82]). Существенных различий между группами по каждому компоненту составного результата обнаружено не было. Неблагоприятные и серьезные нежелательные явления были схожи во всех группах, за исключением ателектаза, который встречался реже в группе с ограниченным кислородом по сравнению с группой с либеральным кислородом (27,6% против 34,7% соответственно).

Выводы и значимость У взрослых пациентов с травмами ранняя ограничительная стратегия подачи кислорода по сравнению со стратегией либеральной подачи кислорода, начатой ​​на догоспитальном этапе или при поступлении в травматологический центр в течение 8 часов, не привела к значительному снижению смертности и/или серьезных респираторных осложнений в течение 30 дней

Немного неожиданные результаты, но… Кома - 17 процентов всего, тяжёлая травма грудной клетки 35% всего, 40% пациентов из приемника поехали в обычную палату…Трудно (и не нужно) экстраполировать на тяжелую травму с ТЧМТ (кома) в ОРИТ и длительной ИВЛ

В дополнение к выводам (важно): ограничительная стратегия: меньше повторных поступлений в ОРИТ, меньше частота сепсиса, инфекций области хирургического вмешательства, пневмонии после выписки…

и это в ту же копилку: ТЧМТ и травма с Injury Severuty Score>15 (тяжелая травма) - в пользу рестриктивной стратегии!

Дорогие коллеги, по техническим причинам аккредитации курса "РИТА Анест" в НМО в этот раз не будет.

Если у кого-то возникли вопросы или уточнения в связи с данной информацией - просьба связаться с нами по телефону:
+79779003700