Таргетированная нутритивная поддержка
Принципы таргетированной нутритивной поддержки фокусируют внимание на пациентах, которым питание принесет пользу, и пациентах, которым старт питания принесет вред. Питание у критических пациентов должно быть адаптировано к индивидуальным метаболическим потребностям. Маркеры гомеостаза и метаболических реакций должны подсказывать потребности в микро/ макроэлементах. Уровень глюкозы или мочевины может использоваться для оценки готовности к старту питания. На данный момент отсутствуют критерии старта питания, которые коррелируют с благоприятным исходом. Белковые, калорийные и элементарные добавки должны корректироваться по клиническим параметрам.
Различные стратегии питания противоречиво влияют на критических пациентов.
Предполагается, что маркеры базового метаболизма, воспаления и метаболического ответа предсказывают "метаболическую готовность" к началу питания.
Доказательства. Несколько качественных мультицентровых РКИ оценили разные стратегии питания у критических пациентов. Многие меры не оказались эффективны при масштабировании. Некоторые сигнализировали о потенциальном вреде.
Индивидуальный подход. На данный момент индивидуальные маркеры реакции пациента на питание отсутствуют. На это влияет генетика, образ жизни, сопутствующие заболевания, органная недостаточность и метаболический статус. В клинических испытаниях часто превалируют пациенты с низким риском неблагоприятных исходов (мы писали об этом здесь).
Контролируемый катаболизм, сопротивление анаболическим субстратам ослабляют наше понимание прогнозов нутритивного статуса. Некоторые аминокислоты препятствуют аутофагии и разрешению воспаления.
Генетические полиморфизмы, связанные с ожирением, могут влиять на потребление калорий. Митохондриальный ответ часто меняет метаболический статус пациента. Использование соответствующих, в том числе, генетических биомаркеров, является многообещающим инструментом для клиницистов.
Полиморфизм генов, связанных с продукцией ФНО-алфа и ИЛ-6 может влиять на потребность в питании пациентов.
Шкалы NUTRIC и NRS-2002 прогнозируют вероятность успехов питания, используя характеристики воспалительного ответа, но демонстрирует низкую предсказательную силу в исследованиях. Индекс массы тела, саркопения, шкалы травмы прогнозируют смертность, длительность пребывания в больнице, расходы на лечение и снижение качества жизни.
Метаболический стресс. Типичный пациент ОРИТ находится в гиперметаболизме, ткани разрушаются для высвобождения питательных веществ. При переходе от катаболизма к анаболизму ткани начинают восстанавливаться. На этот переход влияет диета, терапия инсулином, гормональная терапия, активизация, гемодинамическая и кислородная поддержка. Воспалительные маркеры являются предикторами катаболизма и оценивают метаболическую готовность к нутритивной поддержке. Несвоевременное удовлетворение метаболических потребностей связано с миодистрофией, иммунодефицитом и замедлением регенерации. Отдельные пациенты нуждаются в "метаболической траектории" и оценке "метаболической готовности". В острой фазе пациенты неправильно используют диетические субстраты для анаболических целей. Например пациенты с высоким СРБ как правило страдают от повышенного введения белка и калорий. Полиорганная недостаточность, тяжесть состояния, ИВЛ также ухудшает способность усваивать белки. Азотистый баланс, воспаление, уровень инсулина, требуемый для поддержания гликемии менее 10 ммоль/л, являются основными маркерами "анаболического перехода". Дополнительную информацию дают мочевина и соотношение мочевина/креатинин.
Макронутриенты. Потребность в макронутриентах можно оценить с помощью непрямой калориметрии. Избыточное питание усиливает метаболический стресс, включая гипергликемию и гипертриглицеридемию. Нарушается регенерация, прогрессирует инфекция, повреждается печень. Недоедание усугубляет потерю массы тела, иммунодефицит, задерживает выздоровление. Исследования NUTRIREA-2 и 3 показали, что любое полноценное питание в ранней острой фазе вредит пациентам на ИВЛ и вазопрессорах.
Принципы таргетированной нутритивной поддержки фокусируют внимание на пациентах, которым питание принесет пользу, и пациентах, которым старт питания принесет вред. Питание у критических пациентов должно быть адаптировано к индивидуальным метаболическим потребностям. Маркеры гомеостаза и метаболических реакций должны подсказывать потребности в микро/ макроэлементах. Уровень глюкозы или мочевины может использоваться для оценки готовности к старту питания. На данный момент отсутствуют критерии старта питания, которые коррелируют с благоприятным исходом. Белковые, калорийные и элементарные добавки должны корректироваться по клиническим параметрам.
Различные стратегии питания противоречиво влияют на критических пациентов.
Предполагается, что маркеры базового метаболизма, воспаления и метаболического ответа предсказывают "метаболическую готовность" к началу питания.
Доказательства. Несколько качественных мультицентровых РКИ оценили разные стратегии питания у критических пациентов. Многие меры не оказались эффективны при масштабировании. Некоторые сигнализировали о потенциальном вреде.
Индивидуальный подход. На данный момент индивидуальные маркеры реакции пациента на питание отсутствуют. На это влияет генетика, образ жизни, сопутствующие заболевания, органная недостаточность и метаболический статус. В клинических испытаниях часто превалируют пациенты с низким риском неблагоприятных исходов (мы писали об этом здесь).
Контролируемый катаболизм, сопротивление анаболическим субстратам ослабляют наше понимание прогнозов нутритивного статуса. Некоторые аминокислоты препятствуют аутофагии и разрешению воспаления.
Генетические полиморфизмы, связанные с ожирением, могут влиять на потребление калорий. Митохондриальный ответ часто меняет метаболический статус пациента. Использование соответствующих, в том числе, генетических биомаркеров, является многообещающим инструментом для клиницистов.
Полиморфизм генов, связанных с продукцией ФНО-алфа и ИЛ-6 может влиять на потребность в питании пациентов.
Шкалы NUTRIC и NRS-2002 прогнозируют вероятность успехов питания, используя характеристики воспалительного ответа, но демонстрирует низкую предсказательную силу в исследованиях. Индекс массы тела, саркопения, шкалы травмы прогнозируют смертность, длительность пребывания в больнице, расходы на лечение и снижение качества жизни.
Метаболический стресс. Типичный пациент ОРИТ находится в гиперметаболизме, ткани разрушаются для высвобождения питательных веществ. При переходе от катаболизма к анаболизму ткани начинают восстанавливаться. На этот переход влияет диета, терапия инсулином, гормональная терапия, активизация, гемодинамическая и кислородная поддержка. Воспалительные маркеры являются предикторами катаболизма и оценивают метаболическую готовность к нутритивной поддержке. Несвоевременное удовлетворение метаболических потребностей связано с миодистрофией, иммунодефицитом и замедлением регенерации. Отдельные пациенты нуждаются в "метаболической траектории" и оценке "метаболической готовности". В острой фазе пациенты неправильно используют диетические субстраты для анаболических целей. Например пациенты с высоким СРБ как правило страдают от повышенного введения белка и калорий. Полиорганная недостаточность, тяжесть состояния, ИВЛ также ухудшает способность усваивать белки. Азотистый баланс, воспаление, уровень инсулина, требуемый для поддержания гликемии менее 10 ммоль/л, являются основными маркерами "анаболического перехода". Дополнительную информацию дают мочевина и соотношение мочевина/креатинин.
Макронутриенты. Потребность в макронутриентах можно оценить с помощью непрямой калориметрии. Избыточное питание усиливает метаболический стресс, включая гипергликемию и гипертриглицеридемию. Нарушается регенерация, прогрессирует инфекция, повреждается печень. Недоедание усугубляет потерю массы тела, иммунодефицит, задерживает выздоровление. Исследования NUTRIREA-2 и 3 показали, что любое полноценное питание в ранней острой фазе вредит пациентам на ИВЛ и вазопрессорах.
Испытание EFFORT показало негативные эффекты высоких доз белка у пациентов с почечной недостаточностью и тяжелым течением болезни.
Энергетический обмен. Непрямая калориметрия, биоимпедансный анализ, УЗИ, КТ, МРТ могут скорректировать нутритивную тактику. Обсервационные исследования одобряют непрямую калориметрию в оценке нутритивного статуса. Однако проспективные исследования эти результаты не подтверждают. Интересно, что синтез белка даже в острой фазе обычно продолжается. Положительный азотный баланс никак не коррелирует с исходами в крупных РКИ.
Повышение лактата и СРБ, снижение альбумина никак не реагируют на изменение в питании. Однако в исследовании EFFORT более чем двукратное нарастание мочевины в течение 6 дней на уровне высокобелкогового питания связано с повышенным риском смерти. Другие метаболические маркеры включают потребность в инсулине и уровень фосфатов.
Основные маркеры влияния на нутритивный статус.
СРБ. Маркер воспаления. Обычно нарастает с опозданием. Уровень более 100 мг/дл прогнозирует отсутствие пользы от эскалации нутритивной поддержки. Неспецефичен к воспалению и инфекции.
ИЛ-6. Биомаркер воспаления. Доступ к диагностике ограничен. Является провосалительным цитокином. Дорогостоящая диагностика. При правильно подобранном питании и физических нагрузках уровень ИЛ-6 снижается.
Альбумин. Снижается в острой фазе. Традиционно используется для оценки нутритивного статуса. Уровень зависит от функции печени. Снижается при "анаболическом переходе".
Азотистый баланс. Показатель потери белка. Оценка комплексная и сложная. Обычно демонстрирует нутритивный статус некритических пациентов. Методика предполагает сбор мочи в течение 6-24 часов. Оценивается уровень мочевины (80% всех азотов в моче, остальные 20% - аммиак). Результаты еще не проверялись у критических больных. Рекомендации европейского общества по питанию и метаболизму отводят этому анализу роль руководства в белковом питании, но клинические данные по нему ограничены.
Мочевина. Конечный продукт распада аминокислот, выводится с мочой. Уже много лет используется для оценки метаболизма белка. Зависит от времени после приема пищи. В отсутствии почечной недостаточности нарастание мочевины является следствием высокой катаболической активности печени или повышенного поступления белка с пищей.
Триглицериды. Циркулирующие в крови жиры. Уровень зависит от сопутствующих заболеваний (диабет). Хроническая гипертриглицеридемия обычно связана с заболеванием почек. В случае гипертриглицеридемии уровень получаемых парентерально жиров ограничивают до концентрации менее 200 мг/дл или 2,3 ммоль/л. Нужно при этом избегать дефицита незаменимых жирных кислот. При устойчивой гипертриглицеридемии также следует ограничить получение углеводов.
Фосфаты. Выполняют важные биологические функции в энергетическом обмене. Причины гипофосфатемии у тяжелобольных пациентов спорны. При уровне менее 0,65 ммоль/л необходимо исключить рефидинг-синдром (внезапное восстановление питания после 4-7 дней голодания). Обычно возникает после больших операций. Возвращение питания должно происходить осторожно и постепенно.
Глюкоза. Потребность в высоких дозах инсулина может быть суррогатом анаболической резистентности к питанию. Диабет и ряд других факторов могут также влиять на потребность в инсулине. При большом потреблении инсулина следует снизить количество высокоэнергетических добавок к питанию.
I-FABP (белок связывающий жирные кислоты). Высвобождается при повреждении кишечника. Не является рутинным анализом. Чувствительный маркер ишемии кишечника.
Цитруллин. Маркер функции энтероцитов. Не является рутинным анализом. Количественный маркер кишечной недостаточности и потенциальной непереносимости энтерального питания. Концентрация менее 10 мкмоль/л связана с повышенной смертностью в ОРИТ.
3-метилгистидин. Маркер миолиза. Не является рутинным анализом. Уровень метилгистидина в моче является надёжным маркером разрушения скелетной мышцы.
Энергетический обмен. Непрямая калориметрия, биоимпедансный анализ, УЗИ, КТ, МРТ могут скорректировать нутритивную тактику. Обсервационные исследования одобряют непрямую калориметрию в оценке нутритивного статуса. Однако проспективные исследования эти результаты не подтверждают. Интересно, что синтез белка даже в острой фазе обычно продолжается. Положительный азотный баланс никак не коррелирует с исходами в крупных РКИ.
Повышение лактата и СРБ, снижение альбумина никак не реагируют на изменение в питании. Однако в исследовании EFFORT более чем двукратное нарастание мочевины в течение 6 дней на уровне высокобелкогового питания связано с повышенным риском смерти. Другие метаболические маркеры включают потребность в инсулине и уровень фосфатов.
Основные маркеры влияния на нутритивный статус.
СРБ. Маркер воспаления. Обычно нарастает с опозданием. Уровень более 100 мг/дл прогнозирует отсутствие пользы от эскалации нутритивной поддержки. Неспецефичен к воспалению и инфекции.
ИЛ-6. Биомаркер воспаления. Доступ к диагностике ограничен. Является провосалительным цитокином. Дорогостоящая диагностика. При правильно подобранном питании и физических нагрузках уровень ИЛ-6 снижается.
Альбумин. Снижается в острой фазе. Традиционно используется для оценки нутритивного статуса. Уровень зависит от функции печени. Снижается при "анаболическом переходе".
Азотистый баланс. Показатель потери белка. Оценка комплексная и сложная. Обычно демонстрирует нутритивный статус некритических пациентов. Методика предполагает сбор мочи в течение 6-24 часов. Оценивается уровень мочевины (80% всех азотов в моче, остальные 20% - аммиак). Результаты еще не проверялись у критических больных. Рекомендации европейского общества по питанию и метаболизму отводят этому анализу роль руководства в белковом питании, но клинические данные по нему ограничены.
Мочевина. Конечный продукт распада аминокислот, выводится с мочой. Уже много лет используется для оценки метаболизма белка. Зависит от времени после приема пищи. В отсутствии почечной недостаточности нарастание мочевины является следствием высокой катаболической активности печени или повышенного поступления белка с пищей.
Триглицериды. Циркулирующие в крови жиры. Уровень зависит от сопутствующих заболеваний (диабет). Хроническая гипертриглицеридемия обычно связана с заболеванием почек. В случае гипертриглицеридемии уровень получаемых парентерально жиров ограничивают до концентрации менее 200 мг/дл или 2,3 ммоль/л. Нужно при этом избегать дефицита незаменимых жирных кислот. При устойчивой гипертриглицеридемии также следует ограничить получение углеводов.
Фосфаты. Выполняют важные биологические функции в энергетическом обмене. Причины гипофосфатемии у тяжелобольных пациентов спорны. При уровне менее 0,65 ммоль/л необходимо исключить рефидинг-синдром (внезапное восстановление питания после 4-7 дней голодания). Обычно возникает после больших операций. Возвращение питания должно происходить осторожно и постепенно.
Глюкоза. Потребность в высоких дозах инсулина может быть суррогатом анаболической резистентности к питанию. Диабет и ряд других факторов могут также влиять на потребность в инсулине. При большом потреблении инсулина следует снизить количество высокоэнергетических добавок к питанию.
I-FABP (белок связывающий жирные кислоты). Высвобождается при повреждении кишечника. Не является рутинным анализом. Чувствительный маркер ишемии кишечника.
Цитруллин. Маркер функции энтероцитов. Не является рутинным анализом. Количественный маркер кишечной недостаточности и потенциальной непереносимости энтерального питания. Концентрация менее 10 мкмоль/л связана с повышенной смертностью в ОРИТ.
3-метилгистидин. Маркер миолиза. Не является рутинным анализом. Уровень метилгистидина в моче является надёжным маркером разрушения скелетной мышцы.
Соотношение мочевина/креатинин. Маркер катаболизма белка. Также связан с нарушением функции почек. Может указывать на "анаболический переход" и определить подходящее время для наращивания потребления белка и калорий. Снижение или нормальная концентрация мочевины на фоне почечной недостаточности указывает на снижение мышечной массы. В отсутствии дисфункции почек повышение мочевины указывает на катаболизм в печени.
Повестка дня. Во всех выполненных РКИ с точки зрения реаниматолога выборка достаточно неоднородна. Нам не хватает точных биомаркеров метаболического перехода. Также в исследованиях плохо представлены критические фенотипы пациентов. Например в исследовании VITdAL-ICU критические пациенты никак не реагировали на добавку витамина Д в питание (50% испытуемых не выравнивали уровень 25(OH)D после высокодозной терапии витамином Д3). В исследовании VIOLET уже 25% пациентов показали такой результат.
Короткий период пребывания ОРИТ требует создания алгоритмов быстрого включения в исследование - эта проблема универсальная.
Нам нужны точные маркеры-метаболиты клеточного стресса. Например, мониторинг мочевины/креатинина или потребности в инсулине может указывать на время для старта или усиления нутритивной поддержки.
Анализ на свободные радикалы и маркеры окислительного стресса обычно очень дорог и трудодоступен. А будущее - за прецезионной медициной.
Источник
Повестка дня. Во всех выполненных РКИ с точки зрения реаниматолога выборка достаточно неоднородна. Нам не хватает точных биомаркеров метаболического перехода. Также в исследованиях плохо представлены критические фенотипы пациентов. Например в исследовании VITdAL-ICU критические пациенты никак не реагировали на добавку витамина Д в питание (50% испытуемых не выравнивали уровень 25(OH)D после высокодозной терапии витамином Д3). В исследовании VIOLET уже 25% пациентов показали такой результат.
Короткий период пребывания ОРИТ требует создания алгоритмов быстрого включения в исследование - эта проблема универсальная.
Нам нужны точные маркеры-метаболиты клеточного стресса. Например, мониторинг мочевины/креатинина или потребности в инсулине может указывать на время для старта или усиления нутритивной поддержки.
Анализ на свободные радикалы и маркеры окислительного стресса обычно очень дорог и трудодоступен. А будущее - за прецезионной медициной.
Источник
Lippincott®
Toward Precision in Nutrition Therapy
Precision in critical care nutrition is paramount, as it focuses nutrition interventions on those patients most likely to benefit, or those who might potentially be harmed. Critical care nutrition must therefore be tailored to individual metabolic needs as…
Индекс массы тела и смертность у пациентов на ЭКМО
Как бы нам не навязывали боди-позитив и право существовать с любым весом, индекс массы тела все еще является надёжным предиктором смертности от всех причин и чем он выше тем выше риск этой самой смертности.
В новом ретроспективном исследовании анализу подверглись вено-артериальные процедуры ЭКМО из реестра ELSO, проведенные с 2015 по 2021 год. Были учтены поправки на демографию, параметры процедуры и осложнения.
Всего было проанализировано 22825 процедур. Средний ИМТ для выживших составил 28,4+-6,5, для умерших 29,5+-6,9 кг/м^2. Связь ИМТ и смертности была доказана (p<0,001). В группе пациентов с низкой массой тела смертность составила 47%, среди пациентов с нормальным весом - 50%, с избыточной массой тела (предожирение) - 53%, с ожирением 1 степени - 56%, 2 степени - 58%, 3 степени - 65%. Между ИМТ 25 и 35 отношение шансов смерти составило 1,15, между 35 и 45 - 1,46. ИМТ также был связан с механическими почечными осложнениями процедуры.
Пейте смузи, бегайте по утрам и повышайте свои шансы выжить на ЭКМО!
Источник
#наказательная_медицина
Как бы нам не навязывали боди-позитив и право существовать с любым весом, индекс массы тела все еще является надёжным предиктором смертности от всех причин и чем он выше тем выше риск этой самой смертности.
В новом ретроспективном исследовании анализу подверглись вено-артериальные процедуры ЭКМО из реестра ELSO, проведенные с 2015 по 2021 год. Были учтены поправки на демографию, параметры процедуры и осложнения.
Всего было проанализировано 22825 процедур. Средний ИМТ для выживших составил 28,4+-6,5, для умерших 29,5+-6,9 кг/м^2. Связь ИМТ и смертности была доказана (p<0,001). В группе пациентов с низкой массой тела смертность составила 47%, среди пациентов с нормальным весом - 50%, с избыточной массой тела (предожирение) - 53%, с ожирением 1 степени - 56%, 2 степени - 58%, 3 степени - 65%. Между ИМТ 25 и 35 отношение шансов смерти составило 1,15, между 35 и 45 - 1,46. ИМТ также был связан с механическими почечными осложнениями процедуры.
Пейте смузи, бегайте по утрам и повышайте свои шансы выжить на ЭКМО!
Источник
#наказательная_медицина
LWW
Obesity Is Associated With Increased Mortality in Patients... : Critical Care Medicine
e Support Organization (ELSO) registry, venoarterial ECMO runs from 2015 to 2021 were retrospectively analyzed. Patient demographics, ECMO indications, and complications for survivors and decedents were univariately compared. Logistic regression with fractional…
Насколько тяжело исполнять обязательные клинические рекомендации? Когда авторы этих рекомендаций научатся нормально их редактировать, тогда будет несложно. А пока в официальном прости Господи документе то цифр, то букв не хватает.
#особое_мнение
#особое_мнение
Искать виновных или улучшать систему? - разбираются у Святого Патрика. А мы заметим, что все зависит от пожеланий:
- пациента - выжить и выздороветь
- родственников (зачастую) - нажиться на трагедии
- больницы - не потерять в деньгах
- врача - чтобы от него все отстали.
Кого мы поддержим, того и правда.
#особое_мнение
- пациента - выжить и выздороветь
- родственников (зачастую) - нажиться на трагедии
- больницы - не потерять в деньгах
- врача - чтобы от него все отстали.
Кого мы поддержим, того и правда.
#особое_мнение
Telegram
Съезд Святого Патрика
No blame culture в действии или как разбирают осложнения в UK.
Поступил пациент с острым аппендицитом, но умер от вовремя не распознанной интубации пищевода. Анестезиолог смотрел не на тот монитор и принимал за кривую ЕТСО2, кривую давления на аппарате ИВЛ.…
Поступил пациент с острым аппендицитом, но умер от вовремя не распознанной интубации пищевода. Анестезиолог смотрел не на тот монитор и принимал за кривую ЕТСО2, кривую давления на аппарате ИВЛ.…
Безопасность высокопоточной оксигенации у пациентов с COVID-19 и дыхательной недостаточностью вне ОРИТ
Исследование проводилось в 10 больницах (Нидерланды) с декабря 2020 года по июль 2021 на взрослых пациентах с COVID-19.
Изучалась потребность в интубации, смертность, продолжительность госпитализации и пребывания в ОРИТ, тяжесть дыхательной недостаточности и другие осложнения. Сравнивались группы пациентов с инициированной ВПО в палате и в ОРИТ. В выборку попало 688 пациентов. Из них 379 наблюдались в отделении и 229 в ОРИТ. 214 пациентов впоследствии были интубированы. Из них 53% в первой группе и 60% во второй. Смертность составила 8% и 13% в двух группах соответственно (p=0,28). Коечные дни в ОРИТ были значимо снижены у пациентов на ВПО в палате 21 против 17 (p<0,001). Ни один пациент не умер до интубации. Обе тактики не влияли на тяжесть дыхательной недостаточности и другие клинические результаты.
Несмотря на то что прогрессирующая дыхательная недостаточность является показанием к госпитализации в ОРИТ, критическая нагрузка на здравоохранение и дефицит коек в ОРИТ порой заставляют ужесточить критерии сортировки. В таком случае нельзя откладывать респираторную поддержку в требуемом объёме. А мы напоминаем поддерживаемое нашими мэтрами мнение: каждые сутки с SOFA 0, проведенные в ОРИТ, вредят вашему пациенту.
Источник
#зарубежное
Исследование проводилось в 10 больницах (Нидерланды) с декабря 2020 года по июль 2021 на взрослых пациентах с COVID-19.
Изучалась потребность в интубации, смертность, продолжительность госпитализации и пребывания в ОРИТ, тяжесть дыхательной недостаточности и другие осложнения. Сравнивались группы пациентов с инициированной ВПО в палате и в ОРИТ. В выборку попало 688 пациентов. Из них 379 наблюдались в отделении и 229 в ОРИТ. 214 пациентов впоследствии были интубированы. Из них 53% в первой группе и 60% во второй. Смертность составила 8% и 13% в двух группах соответственно (p=0,28). Коечные дни в ОРИТ были значимо снижены у пациентов на ВПО в палате 21 против 17 (p<0,001). Ни один пациент не умер до интубации. Обе тактики не влияли на тяжесть дыхательной недостаточности и другие клинические результаты.
Несмотря на то что прогрессирующая дыхательная недостаточность является показанием к госпитализации в ОРИТ, критическая нагрузка на здравоохранение и дефицит коек в ОРИТ порой заставляют ужесточить критерии сортировки. В таком случае нельзя откладывать респираторную поддержку в требуемом объёме. А мы напоминаем поддерживаемое нашими мэтрами мнение: каждые сутки с SOFA 0, проведенные в ОРИТ, вредят вашему пациенту.
Источник
#зарубежное
Lippincott®
Safety and Outcome of High-Flow Nasal Oxygen Therapy Outside ICU Setting in Hypoxemic Patients With COVID-19*
High-flow nasal oxygen (HFNO) therapy is frequently applied outside ICU setting in hypoxemic patients with COVID-19. However, safety concerns limit more widespread use. We aimed to assess the safety and clinical outcomes of initiation of HFNO therapy in COVID…
Анемия и смертность в послеоперационном периоде
Известно, что предоперационная анемия, даже скорректированная гемотрансфузией, связана с плохими результатами в послеоперационном периоде.
Проспективное обсервационное исследование проводилось на пациентах старше 50 лет, перенесших некардиальные операции в 4 шведских больницах. Оценивались неблагоприятные сердечно-сосудистые события и смертность от всех причин в течение 1 года после операции. Также оценивалась 30-дневная смертность, сердечно-сосудистая недостаточность, острое повреждение почек, ТЭЛА, несостоятельность анастамозов и инфицирование раны.
Среди 1060 пациентов (средний возраст 70 SD 9 лет, из них 45% женщин) у 171 пациента (16,1%) случилось сердечно-сосудистое событие в течение 1 года. 105 пациентов (9,9%) умерли в течение года. Предоперационный уровень гемоглобина был связан со всеми событиями (p=0,041 и <0,001) соответственно. Объём гемотрансфузии не был напрямую связан с исходами.
Надо отметить, что исследование было обсервационным (без контрольной группы) и преимущественно на пожилых пациентах. Очевидно, что низкий уровень гемоглобина у пожилых пациентов - повод отложить операцию до поиска и коррекции причины, если вмешательство не является экстренным.
Источник
Известно, что предоперационная анемия, даже скорректированная гемотрансфузией, связана с плохими результатами в послеоперационном периоде.
Проспективное обсервационное исследование проводилось на пациентах старше 50 лет, перенесших некардиальные операции в 4 шведских больницах. Оценивались неблагоприятные сердечно-сосудистые события и смертность от всех причин в течение 1 года после операции. Также оценивалась 30-дневная смертность, сердечно-сосудистая недостаточность, острое повреждение почек, ТЭЛА, несостоятельность анастамозов и инфицирование раны.
Среди 1060 пациентов (средний возраст 70 SD 9 лет, из них 45% женщин) у 171 пациента (16,1%) случилось сердечно-сосудистое событие в течение 1 года. 105 пациентов (9,9%) умерли в течение года. Предоперационный уровень гемоглобина был связан со всеми событиями (p=0,041 и <0,001) соответственно. Объём гемотрансфузии не был напрямую связан с исходами.
Надо отметить, что исследование было обсервационным (без контрольной группы) и преимущественно на пожилых пациентах. Очевидно, что низкий уровень гемоглобина у пожилых пациентов - повод отложить операцию до поиска и коррекции причины, если вмешательство не является экстренным.
Источник
Нет высокобелковым смесям: то самое EFFORT Protein
Это масштабное исследование изучило связь между высокобелковым питанием в ОРИТ и исходами полиорганной недостаточности.
Вторичный байесовский анализ продемонстрировал влияние на 60-дневную смертность от всех причин и продолжительность госпитализации в этом исследовании. Учитывалась SOFA, острое повреждение почек и уровень креатинина.
Высокие дозы белкового питания достоверно связаны с повышением смертности, продолжительности госпитализации. Особенно высокий риск при исходно высоком креатинине, SOFA и острой почечной недостаточности.
Подробный разбор метаболических эффектов нутритивной поддержки.
Источник
#ликбез
Это масштабное исследование изучило связь между высокобелковым питанием в ОРИТ и исходами полиорганной недостаточности.
Вторичный байесовский анализ продемонстрировал влияние на 60-дневную смертность от всех причин и продолжительность госпитализации в этом исследовании. Учитывалась SOFA, острое повреждение почек и уровень креатинина.
Высокие дозы белкового питания достоверно связаны с повышением смертности, продолжительности госпитализации. Особенно высокий риск при исходно высоком креатинине, SOFA и острой почечной недостаточности.
Подробный разбор метаболических эффектов нутритивной поддержки.
Источник
#ликбез
Telegram
Ночная охота
Таргетированная нутритивная поддержка
Принципы таргетированной нутритивной поддержки фокусируют внимание на пациентах, которым питание принесет пользу, и пациентах, которым старт питания принесет вред. Питание у критических пациентов должно быть адаптировано…
Принципы таргетированной нутритивной поддержки фокусируют внимание на пациентах, которым питание принесет пользу, и пациентах, которым старт питания принесет вред. Питание у критических пациентов должно быть адаптировано…
Перекрёстная проверка для предотвращения нераспознанной интубации пищевода
Несмотря на распространение капнографии случаи смерти от нераспознанной интубации пищевода все еще местами регистрируются. Одним из этапов проверки положения трубки сейчас называют вербальную перекрестную проверку. Реаниматолог и его ассистент после интубации по очереди голосом идентифицируют наличие нормальной капнограммы. В сомнительных случаях рекомендуется видеоларингоскопия.
Этот метод проверялся с помощью анонимных анкет в двух больницах на 149 анестезиологах и 72 ассистентах. 78% анестезиологов и 97% ассистентов, сообщили, что перекрестная проверка снизила количество случаев нераспознанной интубации пищевода. Также 79% врачей отметили, что перекрёстные проверки улучшают коммуникацию в команде. 96% ассистентов отметили, что с внедрением метода перестали бояться указать врачу на возможную ошибку.
Прим. Адм. Но мы-то все еще уверены, что пока в трубку не дунул - ничего не понятно!
Источник
#зарубежное
Несмотря на распространение капнографии случаи смерти от нераспознанной интубации пищевода все еще местами регистрируются. Одним из этапов проверки положения трубки сейчас называют вербальную перекрестную проверку. Реаниматолог и его ассистент после интубации по очереди голосом идентифицируют наличие нормальной капнограммы. В сомнительных случаях рекомендуется видеоларингоскопия.
Этот метод проверялся с помощью анонимных анкет в двух больницах на 149 анестезиологах и 72 ассистентах. 78% анестезиологов и 97% ассистентов, сообщили, что перекрестная проверка снизила количество случаев нераспознанной интубации пищевода. Также 79% врачей отметили, что перекрёстные проверки улучшают коммуникацию в команде. 96% ассистентов отметили, что с внедрением метода перестали бояться указать врачу на возможную ошибку.
Прим. Адм. Но мы-то все еще уверены, что пока в трубку не дунул - ничего не понятно!
Источник
#зарубежное
В новогоднюю ночь специально обученный десант дедов морозов будет вывозить столичных врачей на Дальний Восток и Крайний Север. Об этом сообщил министр здравоохранения на конференции, посвящённой оптимизации медицины. Акция пройдет в рамках программы "Земский доктор". Похищенным докторам будет выделен мешок с подарками и повозка с оленями в качестве подъёмных средств. Также они смогут принять участие в программе "арктический/дальневосточный гектар".
#медпанорама
#медпанорама
Мои дорогие подписчики. Сперва я по традиции хотела доверить это поздравление ChatGPT. Но потом появились следующие мысли.
Все, что происходит к лучшему, все что делает нашу жизнь проще, а нас - человечнее, обусловлено техническим прогрессом. Пока нас пугают психическим вредом соцсетей, благодаря соцсетям в этом году тысячи людей объединились, чтобы сдавать кровь и участвовать в донорстве костного мозга, тысячи людей спасают прямо сейчас животных Черного моря от экологической катастрофы. Нас пугали, что нейросети будут писать за студентов дипломы и отучат их думать. Но прямо сейчас молодые врачи, не имеющие опытных наставников, с помощью поддержки искусственного интеллекта спасают жизни. Только на технический прогресс я возлагаю надежды в будущем году и того же желаю всему миру.
А прямо сейчас я в уединении отдыхаю после вчерашнего дежурства, когда мы дружно собирали по 12 часов оторванные фейерверками пальцы. Дома у меня ни ёлки, ни новогоднего стола, потому что завтра снова дежурство. Ставь 🌲 если тоже встречаешь новый год на работе или в кровати, посмотрим сколько нас.
Все, что происходит к лучшему, все что делает нашу жизнь проще, а нас - человечнее, обусловлено техническим прогрессом. Пока нас пугают психическим вредом соцсетей, благодаря соцсетям в этом году тысячи людей объединились, чтобы сдавать кровь и участвовать в донорстве костного мозга, тысячи людей спасают прямо сейчас животных Черного моря от экологической катастрофы. Нас пугали, что нейросети будут писать за студентов дипломы и отучат их думать. Но прямо сейчас молодые врачи, не имеющие опытных наставников, с помощью поддержки искусственного интеллекта спасают жизни. Только на технический прогресс я возлагаю надежды в будущем году и того же желаю всему миру.
А прямо сейчас я в уединении отдыхаю после вчерашнего дежурства, когда мы дружно собирали по 12 часов оторванные фейерверками пальцы. Дома у меня ни ёлки, ни новогоднего стола, потому что завтра снова дежурство. Ставь 🌲 если тоже встречаешь новый год на работе или в кровати, посмотрим сколько нас.
Почему российские врачи не учатся на своих ошибках
В России врачебная ошибка криминализована. Точнее, такое понятие просто отсутствует в юридическом поле. Врачебная ошибка, которая повредила пациенту, это либо причинение вреда/смерти по неосторожности, либо халатность/оказание некачественных услуг (или что там сейчас вместо 238). И это имеет далеко идущие неочевидные последствия.
Недавно мы публиковали абстракт статьи про нераспознанную интубацию пищевода. Это ятрогения как она есть. Врачебная ошибка, если хотите. В ней анонимно созналось множество врачей. И в результате появилась это публикация, а также очень важный гайдлайн по предотвращению этой ошибки.
Вы никогда не увидите подобную публикацию на русском языке. Потому что если где-то написать, что в больнице города Н имеется некоторое количество нераспознанных интубаций пищевода, ей немедленно заинтересуется следственный комитет.
Коллектив больницы Н может опубликовать некое достижение по улучшению статистики чего либо. И если это достижение существует в реальности, а не является как обычно подтасовкой документов, то количество врачебных ошибок на пути к этому достижению будет проигнорировано.
Допустим администрация больницы Н. хочет снизить смертность шоковых пациентов на операционном столе. Она изучает, на какое исследование тратиться драгоценное время, можно ли без этого исследования обойтись или выполнить его быстрее. На каком этапе взять анализы, по какому маршруту поднять пациента в операционную. Если будут успехи, больница ими поделится. Но никто не узнает, сколько пациентов задержались в приёмнике и сколько умерло в лифте, кому слишком долго набирали анализы, а кому не сделали КТ.
Все это игнорируется, потому что врач в глазах общества должен быть непогрешим. "Если лекарь умертвил человека, ему следует отрезать руку".
Будь совершенен или не лечи. Но совершенных не бывает а значит и лечить будет некому. Уже некому.
Более того при внезапной смерти прицельно ищется виновный. Ко мне регулярно обращаются родственники пациентов с просьбой помочь доказать вину каких-либо врачей после смерти этих пациентов. Хотя я не медицинский юрист и не судмедэксперт.
Гнев - неизбежная стадия переживания психологической травмы. И вся система здравоохранения его жертва.
#наказательная_медицина
В России врачебная ошибка криминализована. Точнее, такое понятие просто отсутствует в юридическом поле. Врачебная ошибка, которая повредила пациенту, это либо причинение вреда/смерти по неосторожности, либо халатность/оказание некачественных услуг (или что там сейчас вместо 238). И это имеет далеко идущие неочевидные последствия.
Недавно мы публиковали абстракт статьи про нераспознанную интубацию пищевода. Это ятрогения как она есть. Врачебная ошибка, если хотите. В ней анонимно созналось множество врачей. И в результате появилась это публикация, а также очень важный гайдлайн по предотвращению этой ошибки.
Вы никогда не увидите подобную публикацию на русском языке. Потому что если где-то написать, что в больнице города Н имеется некоторое количество нераспознанных интубаций пищевода, ей немедленно заинтересуется следственный комитет.
Коллектив больницы Н может опубликовать некое достижение по улучшению статистики чего либо. И если это достижение существует в реальности, а не является как обычно подтасовкой документов, то количество врачебных ошибок на пути к этому достижению будет проигнорировано.
Допустим администрация больницы Н. хочет снизить смертность шоковых пациентов на операционном столе. Она изучает, на какое исследование тратиться драгоценное время, можно ли без этого исследования обойтись или выполнить его быстрее. На каком этапе взять анализы, по какому маршруту поднять пациента в операционную. Если будут успехи, больница ими поделится. Но никто не узнает, сколько пациентов задержались в приёмнике и сколько умерло в лифте, кому слишком долго набирали анализы, а кому не сделали КТ.
Все это игнорируется, потому что врач в глазах общества должен быть непогрешим. "Если лекарь умертвил человека, ему следует отрезать руку".
Будь совершенен или не лечи. Но совершенных не бывает а значит и лечить будет некому. Уже некому.
Более того при внезапной смерти прицельно ищется виновный. Ко мне регулярно обращаются родственники пациентов с просьбой помочь доказать вину каких-либо врачей после смерти этих пациентов. Хотя я не медицинский юрист и не судмедэксперт.
Гнев - неизбежная стадия переживания психологической травмы. И вся система здравоохранения его жертва.
#наказательная_медицина
Непопулярное мнение. Все близкие родственники пациентов в ОРИТ нуждаются в психологической помощи.
Когда я общаюсь с родственниками, то легко могу распознать симптомы переживание психологической травмы на разных стадиях.
Поступление в ОРИТ. Шок. От озадаченности до паники. Чаще всего переживается незаметно, но случаются и попытки разгромить больницу. Невозможно выяснить особенности анамнеза, родственник не понимает обращённую речь.
Отрицание. Проходит несколько дней. Объясняешь родным, что из атонической комы никто на ясное сознание не выходит, что в случае разрешения полиорганной недостаточности, пациента ждет вегетативный статус. Не верят. "Он сильный, справится, случится чудо, все будет хорошо". Тут важно деликатно настаивать на своем и в целом понимать, что продуктивного диалога не выйдет. Но неприязнь к врачу формируется именно в этот момент.
Гнев. Обычно наступает уже после констатации смерти. Попытки найти виновного. Именно на этом этапе принимаются решения "засудить" врача. Любой диалог не продуктивен.
Торг. Если пациент жив, врача заваливают подношениями - конфетами, коньяками, деньгами. Если мёртв, пытаются стрясти с больницы компенсацию. На этом этапе родственники как правило готовы к очень деликатному взаимодействию и понимают некоторые логические доводы.
Апатия. Родственник замкнут и безразличен. Если вы хотите получить согласие на оформление паллиативного статуса, нужно действовать именно в этот момент. Но ни в коем не случае нельзя оставлять его одного в отделении. Он запросто может отключить кому-то аппарат ИВЛ, потому что устал слушать тревоги.
Принятие. Через несколько недель после смерти родственник может заявиться со словами благодарности. Все таки мы были рядом с пациентом, когда он уходил. Но обычно эту стадию мы видим у родных паллиативного пациента, который молча помогает с уходом. Хотя это может быть и апатия.
Намерение. Этой стадии персонал больниц тоже как правило не видит.
На всех этапах родственникам пациента нужно сопровождение психолога. Больница не предоставляет клинических психологов для них. Если они есть, то работают только с пациентами. А самостоятельно обратиться к специалисту они не догадываются: нет денег, есть стигма.
Для нас имеет значение следующий тезис. Никогда не ждать от родственников адекватной реакции. Они не способны рассуждать рационально. Мы не обязаны и не можем оказать психологическую поддержку, но должны учитывать и предсказывать возможное поведение.
#на_обрывках_кардиограммы
Когда я общаюсь с родственниками, то легко могу распознать симптомы переживание психологической травмы на разных стадиях.
Поступление в ОРИТ. Шок. От озадаченности до паники. Чаще всего переживается незаметно, но случаются и попытки разгромить больницу. Невозможно выяснить особенности анамнеза, родственник не понимает обращённую речь.
Отрицание. Проходит несколько дней. Объясняешь родным, что из атонической комы никто на ясное сознание не выходит, что в случае разрешения полиорганной недостаточности, пациента ждет вегетативный статус. Не верят. "Он сильный, справится, случится чудо, все будет хорошо". Тут важно деликатно настаивать на своем и в целом понимать, что продуктивного диалога не выйдет. Но неприязнь к врачу формируется именно в этот момент.
Гнев. Обычно наступает уже после констатации смерти. Попытки найти виновного. Именно на этом этапе принимаются решения "засудить" врача. Любой диалог не продуктивен.
Торг. Если пациент жив, врача заваливают подношениями - конфетами, коньяками, деньгами. Если мёртв, пытаются стрясти с больницы компенсацию. На этом этапе родственники как правило готовы к очень деликатному взаимодействию и понимают некоторые логические доводы.
Апатия. Родственник замкнут и безразличен. Если вы хотите получить согласие на оформление паллиативного статуса, нужно действовать именно в этот момент. Но ни в коем не случае нельзя оставлять его одного в отделении. Он запросто может отключить кому-то аппарат ИВЛ, потому что устал слушать тревоги.
Принятие. Через несколько недель после смерти родственник может заявиться со словами благодарности. Все таки мы были рядом с пациентом, когда он уходил. Но обычно эту стадию мы видим у родных паллиативного пациента, который молча помогает с уходом. Хотя это может быть и апатия.
Намерение. Этой стадии персонал больниц тоже как правило не видит.
На всех этапах родственникам пациента нужно сопровождение психолога. Больница не предоставляет клинических психологов для них. Если они есть, то работают только с пациентами. А самостоятельно обратиться к специалисту они не догадываются: нет денег, есть стигма.
Для нас имеет значение следующий тезис. Никогда не ждать от родственников адекватной реакции. Они не способны рассуждать рационально. Мы не обязаны и не можем оказать психологическую поддержку, но должны учитывать и предсказывать возможное поведение.
#на_обрывках_кардиограммы
Самый опасный зверь это медведица с медвежатами. Самый опасный человек это родитель больного ребёнка.
#диалоги_реанимации
#диалоги_реанимации
Сегодня пошла сдать анализы по программе диспансеризации. В частную лабораторию, поскольку чтобы проходить диспансеризацию в поликлинике надо сойти с ума. Лаборатория во дворе моего дома и это к тому же небольшой диагностический центр, принимает педиатр, гинеколог, узист. Медсестра заметила, что видит меня впервые, а она всех здесь знает, значит я переехала недавно. При этом лаборатория активно рекламирует осмотры детей. То есть этот частный центр полностью перехватил обязанности поликлиники в конкретном ЖК. Пластмассовый мир частный сектор победил, но я думаю, в местной поликлинике этого не заметили.
А вообще отдавать такие амбулатории на аутсорс (как ПВЗ маркетплейсов) - здравая идея организации здравоохранения. Вот только эти врачебные кабинеты будут требовать денег на свое содержание в полном объёме, да еще прибавочную стоимость для владельца. А поликлинику можно держать на бобах и вгонять в долги. В частный центр же деньги понесут сами пациенты.
#визионерство
А вообще отдавать такие амбулатории на аутсорс (как ПВЗ маркетплейсов) - здравая идея организации здравоохранения. Вот только эти врачебные кабинеты будут требовать денег на свое содержание в полном объёме, да еще прибавочную стоимость для владельца. А поликлинику можно держать на бобах и вгонять в долги. В частный центр же деньги понесут сами пациенты.
#визионерство