Реанимационные циклы или закон парных случаев

Во многих реанимациях сотрудники отмечают, что пациенты не умирают по одному, а "собираются" по двое. В одной реанимации я даже слышала, что пациенты "уходят" по трое. И это не пустая примета, у нее есть логическое обоснование.
В России, как уже неоднократно указывалось, отсутствует юридический отказ от терапевтической настойчивости. Присвоение паллиативного статуса имеет ряд сложностей, в первую очередь когда родственники не дают на него согласие, но и в таком случае паллиативный статус не освобождает врача от обязанностей оказывать пациенту помощь в полном объёме.
То есть если пациент находится в паллиативном отделении, то ему оказывается только уходовая помощь и в случае смерти не проводится СЛР. Но даже из паллиативного отделения пациент, например с тяжёлой формой ДЦП, может попасть в реанимацию с желудочно-кишечным кровотечением. И находясь в реанимации, он имеет право на гемотрансфузию и другую помощь в полном объёме.
А еще в России большой дефицит паллиативных коек. По этой причине пациенты с паллиативным статусом часто "задерживаются" в реанимации, потому что домой их с кучей аппаратов отправить никак нельзя, а в паллиативном отделении мест нет.
От этого страдает такой статистический показатель как оборот койки, да и общая смертность в отделении повышается, поэтому администрация начинает ломать голову, куда кроме как в паллиативное отделение можно отправить паллиативного пациента. Обычно отправляют в другую профильную реанимацию, откуда через какое-то время пациент приезжает обратно по той же причине.
И если все сейчас ужаснулись, какие же бездушные у нас врачи, я напомню, что если в организме (системе здравоохранения) повреждены важнейшие механизмы, запускаются порочные круги, от которых его части (пациенты) начинают страдать.
Но не только в паллиативном статусе дело. Часто бывает, что пациент, которому не присвоен паллиативный статус по срокам давности заболевания, уже по сути является неизлечимым. Например, последствия ОНМК, атоническая кома, когда посмертное донорство не показано (например, отказ родственников) и поэтому процедура констатации смерти мозга не запускается. Такому пациенту проводят дорогостоящие процедуры, часто сопровождая их назначение поговоркой "это для прокурора". Еще одно циничное название таких мероприятий: "удорожание похорон".
Но вернемся к обороту койки и реанимационным циклам. Согласно статистическим закономерностям, таких пациентов в отделении становится все больше. Ведь они прибывают и никуда не деваются. В какой то момент реанимация практически полностью становится "паллиативным отделением". И тогда "паллиативные" (порой не юридически, а фактически) пациенты начинают умирать. Посколько к этому моменту их большая часть в отделении, умирают они одномоментно. И отсюда примета, что если пациент умирает, то забирает с собой соседа, поэтому умирающего пациента надо изолировать. Но это уже точно магическое мышление.
#наказательная_медицина

Если у врача нет вредных привычек, у него есть привычка вредничать.
#диалоги_реанимации

Результаты опроса: более половины (59%) опрошенных работников реанимации никогда не имели дела с констатацией смерти мозга. 27% проводили констатацию мозга при предстоящем заборе органов. Только 14% проводят констатацию смерти мозга при отсутствии показаний к органному донорству.
#осознанная_реанимация

О двойственном положении врача в России высказался товарищ ПЗМ, но тема это глубже и шире. Оставим моральную убогость измерения здоровья средними чеками.
Сама профессия врача является клубком противоречий. От врача требуют уверенного владения сложными навыками и постоянного освоения новых. Быть в тренде новых открытий и скептически относиться к непроверенным методам. Наконец этической чуткости и холодной головы.
То есть совершенно ясно, что людей, успешно сочетающих эти качества, очень мало и они должны высоко цениться. Более того такой специалист не может работать в две ставки на двух работах. Иначе он:
- эмоционально выгорает и не может оказать моральную поддержку своим пациентам
- перестает учиться и превращается в машину для написания дневников.
Возьмем для примера нашу специальность. Бывает совсем неочевидно, что после суток напряжённой работы в реанимации надо не только хорошенько выспаться, но и морально отдохнуть и позаботиться о себе. Тогда на следующем дежурстве мы не будем срываться не родственников пациента и путать дозировки препаратов.
Мы же наблюдаем не только нещадную эксплуатацию со стороны руководства, но и поддержку этого режима коллегами. "Что это за мужик, если он работает всего на ставку?", услышала я однажды в разговоре.
Усталость не оправдывает врача перед пациентами, но в ретроспективе и перспективе надо спрашивать себя: кто я? Машина для написания историй? А надо ли мне это?
И врач, работающий на ставку в частной клинике с хорошей материальной базой, получающий соответствующую своей квалификации зарплату - не герой. Но он остаётся врачом. В отличии от тех, кто получает, как таксист, и навыками обладает соответствующими. А о том, чем глобально отличается в этом отношении частная и государственная система как нибудь в другой раз.
#трудовые_будни

Интубировать до обеда или когда придёт время? Очередная проблема сепсиса в фокусе внимания

Время всегда не на нашей стороне. Предсказать следующее осложнение всегда бывает очень важно. Когда же приходит время для интубации?
Процитирую одного знакомого анестезиолога: "интенсивная терапия - это очень агрессивное ожидание". Действовать или подождать? Когда действовать? Каково соотношение пользы или вреда у вмешательства? Различные вопросы сепсиса исследуются ежедневно. Мы уже публиковали материал о вопросах питания, пришло время поговорить о стратегиях ИВЛ. Ненужная интубация трахеи подвергает пациента рискам осложнений: ИВЛ-ассоциированное повреждение лёгких, вентилятор-ассоциированная пневмония; с другой стороны запоздалая интубация провоцирует аутоповреждение легких. Возможно, вам придется уже интубировать в условиях респираторных и гемодинамических нарушений. Спешка и последующая переинтубация влекут за собой еще большее число осложнений. Показания к интубации широко изучались при COVID-19 в обсервационных исследованиях. ИВЛ при сепсисе влияет не только на состояние легких. С одной стороны, она гарантирует устойчивую доставку кислорода, но необходимая седация и ПДКВ дестабилизируют гемодинамику.
Kim et al. сообщают о когорте 2440 пациентов с сепсисом, которые были на ИВЛ в одной из 20 больниц Korean Sepsis Alliance. Они обнаружили, что 87% пациентов, которые были интубированы в день поступления в ОРИТ имели лучшие исходы, более низкую интенсивность терапии и внутрибольничную летальность, чем пациенты, попавшие на ИВЛ позже. Значит ли это, что надо интубировать всех пациентов, поступивших с сепсисом в ОРИТ? Очевидно, это исследование не отвечает на вопрос однозначно.
Чтобы сделать результаты достоверными, Kim et al. использовали сопоставление показателей склонности. Аналогично Mellado-Artigas et al. использовали propensity score matching и показали, что интубация пациентов с септическим шоком в течение 8 часов после старта вазопрессорной поддержки не привела к снижению смертности. Более того, большинству пациентов, которые не были интубированы вскоре после поступления, вообще не понадобилась интубация.
Действительно, исключив из выборки вовсе не интубированных пациентов, Kim et al. были несколько предвзяты. Когда врачи принимают решение интубировать пациента с сепсисом немедленно, они не преследуют целью отсрочить интубацию, они вообще не хотели бы интубировать пациента! Подавляющее большинство пациентов, которые не были интубированы, вероятно, выживают без серьёзных осложнений. Но мы очень мало знаем об этой группе. То есть пациенты, которые были интубированы с задержкой, изначально были в группе, которой не требовалась интубация. Но эта стратегия провалилась, состояние пациента ухудшилось и реаниматолог изменил своё мнение. Как заметили Mellado-Artigas et al. , нужно сравнить пациентов, интубированных немедленно, и пациентов с задержкой, при этом добавив во вторую группу пациентов, которые вообще не подвергались интубации. Эти критерии больше соответствуют клинической практике.
Оценка сроков. Крупное национальное исследование дает данные о большой выборке пациентов, но имеет свои ограничения. Например Kim et al. имели дело с однократным сбором данных в течение одного дня. При этом клинические оценки пациентов ОРИТ нестабильны , их состояние может ухудшиться в течение нескольких часов. Особенно это касается пациентов, находящихся в ОРИТ первые сутки. Также имеет значения, когда было описано состояние пациента: до или после интубации. Пациенты с задержкой интубации, на момент интубации, вероятно, находятся в более тяжёлом состоянии, чем при поступлении. Единственная точка сбора данных не позволяет оценить динамику и конечные результаты.
Время интубации является клиническим решением. Множество факторов, влияющих на него, трудно отразить в ретроспективном исследовании. Различные системы здравоохранения предписывают разные сроки интубации. Это влияет на причинность и такие результаты требуют внешней проверки. Однако многие факторы являются субъективными, и их трудно оценить даже в перспективном дизайне.
Источник

Несмотря на свой молодой возраст я имею довольно разнообразный трудовой стаж:
- два года на скорой в роли медсестры
- год на неотложке в роли терапевта
- год на скорой в роли врача СМП
- два месяца в ковиде в роли врача-стажера
- год в центре трансплантации органов в роли реаниматолога
- несколько месяцев в хирургической реанимации
За это время я поняла, что могу быть грамотным и эмпатичным доктором, которого уважают врачи и любят пациенты. При этом конечно не все и не всегда. Я поняла, что медицина это в какой-то степени для меня призвание. И еще я поняла, что призвание не может быть работой.
Поэтому сейчас я стремлюсь получить стабильный немедицинский доход от продажи книг и развития блога. После достижения этой цели острое желание помогать людям станет для меня поводом поехать в страны третьего мира с волонтерским проектом на пару месяцев, а не устраиваться в госбольницу и частную полуклинику.
А о чем вы мечтаете под тревоги мониторов?
#трудовые_будни

Чтобы лечить людей, нужно по настоящему их возненавидеть.
#диалоги_реанимации

Сегодня мы публикуем интереснейшее интервью с реаниматологом из Москвы, которая на полгода уехала в Гватемалу оказывать медицинскую помощь сельским жителям - потомкам Майя! Ксения очень открытый человек и настоящий энтузиаст своего дела, с удовольствием рекомендую:
🌴Ее канал Книга Джунглей
⚡️Сайт проекта Health and Help
🔥Интервью Ксении с Ночной охотой обязательно к прочтению!
Вы узнаете о системе здравоохранения Гватемалы, волонтерских проектах, эндемичных заболеваниях и проблемах медицины и почему стоит обязательно посетить эту удивительную страну🐾
#интервью

В наше время развивать личный бренд через блог можно разными способами:
- писать врачам о пациентах
- писать пациентам о врачах
Еще можно писать смешно, грустно, остросоциально и лирически. А еще можно делать все сразу, на примере Историй доктора Долгушина
Мне в этом блоге больше всего нравятся короткие заметки, которые полезны одинаково врачам и понятны пациентам.
Про ферритин
Про коритизол
Надеемся на дальнейшее развитие рубрики от автора!
#рекомендации

Юный фельдшер СМП размышляет, за что его сегодня поругают реаниматологи: за отсутствие венозного доступа, не заинтубированную трахею или неоформленную констатацию.
#мем

Еще вчера Медицинская Россия пугала пациенток с ожирением депрессией и истерическим расстройством, а сегодня отчиталась о росте продаж Семаглутида. Надежное партнёрство со СМИ - залог коммерческого успеха (да, Герофарм?)
#особое_мнение

А Икона Фармы предупреждала

Вот так и придет маркетинг семаглутидов к тому, что прием семаглутида — это в первую очередь борьба с западными ценностями.

Кто сделает первый, получит эфирное мнение у Владимира Соловьева.

Все что вы хотели и не хотели знать про инвазивный мониторинг сердечного выброса в следующем посте ⬇️

Почему мы используем транспульмональную термоделюцию (TPTD) и катетеризацию легочной артерии (PAC) при тяжелом шоке?

Хотя сердечный выброс (СВ) является основным фактором, определяющим клинику сердечной недостаточности и его мониторинг рекомендован у пациентов с рефрактерным шоком, далеко не все интенсивисты заинтересованы в этом.
Почему мониторинг СВ полезен и почему для этого используется TPTD и PAC?
Сердечный выброс определяет доставку кислорода к тканям, что делает его ключевой переменной при шоке. Измерение СВ помогает определить тип шока. При гиповолемическом и кардиогенном шоке СВ как правило снижен. При септическом повышен, особенно после восполнения волемии. Преднагрузка и сократимость сердца также помогает охарактеризовать гемодинамику.
СВ определяет потребность в жидкости и инотропной поддержке. Например, позволяет определить неэффективность инфузии и прекратить дальнейшую нагрузку жидкостью.
Большинство клиницистов используют такие суррогатные показатели, как диурез. Диурез не коррелирует с изменениями сердечного выброса! ЧСС тоже не позволяет оценить реакцию на нагрузку жидкостью. Чаще всего мы используем мониторинг АД, но и на него влияют слишком много переменных. Пульсовое давление еще более непредсказуемо реагирует на болюс инфузии и норадреналин. Для тяжелых пациентов с сосудистой недостаточностью такой мониторинг неэффективен.
ЭХОКГ показана при первичном осмотре всех шоковых пациентов. Но повторять ее чаще двух раз в день (при каждом гемодинамическом тесте) невозможно.
TPTD и PAC надежно оценивают сердечный выброс. Менее инвазивные тесты не так надежны. Например, некалиброванный анализ пульсовой волны не позволяет оценить сердечный выброс при повышении периферического сосудистого сопротивления, например, на фоне норадреналина. При этом калиброванный анализ пульсовой волны позволяет отследить реакцию СВ на болюс жидкости и другие тесты с преднагрузкой.
Преимущество TPTD и PAC в том, что они предлагают не только мониторинг сердечного выброса. TPTD измеряет внесосудистую воду в легких и индекс проницаемости легочных сосудов, которые ограничивают инфузионную терапию при ОРДС. Они предсказывают исходы и отражают диффузное альвеолярное повреждение. TPTD оценивает сократимость сердца, непрерывно измеряет сердечный выброс, что позволяет легко оценить реакцию на преднагрузку.
PAC остаётся надежным инструментом, который предоставляет исчерпывающую информацию о гемодинамике. Это единственная достоверная оценка давления в левом предсердии. Он позволяет измерить сосудистое сопротивление в легочной артерии и потому важен при правожелудочковой сердечной недостаточности и ОРДС, для установки значения ПДКВ. PAC также оценивает истинные значения смешанной венозной сатурации и PaCO2, которые имеют решающие значения для оценки тканевого метаболизма.
Гемодинамический мониторинг основывается не только на измерении сердечного выброса. Например, толерантность к инфузионной нагрузке значимо влияет на инфузию. TPTD и PAC позволяют мониторить и это. К тому же конечная цель наших манипуляций - улучшение перфузии и оксигенации тканей, а не повышение сердечного выброса. Однако без сердечного выброса большинство показателей нельзя надежно интерпретировать. Например, если время капиллярного наполнения не улучшается после наращивания объёма инфузии, это означает что сердечный выброс не реагирует на нагрузку. Но сердечный выброс может увеличится, а микроциркуляция остаться прежней.
TPTD и PAC должны быть зарезервированы для самых тяжелых случаев шока, особенно при сепсисе, сердечной недостаточности, ОРДС, внутрибрюшной гипертензии, когда шок резистентен к инфузии и низким дозам вазопрессоров.
Этим пациентам особенно показан расширенный гемодинамический мониторинг. Хотя многие устройства непрерывно измеряют СВ, PAC и TPTD предоставляют другие гемодинамические переменные, которые нельзя получить иным способом. Конечно, выбор зависит от клинической ситуации и опыта реаниматолога.
Источник
#осознанная_реанимация