Что дальше?
Спрашивают, что планирую писать дальше. Что напишется. Пока пишу заметки с работы, среди которых теряются и находятся герои. Однажды ночью звезды сойдутся и все сложится в сюжет. А еще по ночам я иногда рассказываю пациентам сказки. Маленьким пациентам, которые скучают по маме. Взрослые обходятся дроперидолом. Сказки эти тоже однажды сложатся в сюжет. А еще решила завести блог о путешествиях, которым уделаю выходные и праздники. Пока так.
#визионерство

Хирург, у тебя 20 ₽. Собери себе анестезиолога:
2₽ - шутит про фиксацию пациента и необязательный наркоз
18₽ - заглядывает в рану и спрашивает "ну че там?"
80₽ - молча дает наркоз
100₽ - с первого раза настраивает свет и стол
#трудовые_будни

Свечка

Виталя и шеф постоянно спорили. Мировоззрение каждого из них было изнанкой другого. Но при этом я точно знала, что они не только уважающие друг друга коллеги, но и друзья.
- Еще никто не выживал после третьей пересадки, - лихорадочно шептал Виталя, - вы погубите орган.
Иди и скажи об этом его матери, - устало скривился шеф.
И Виталя заткнулся.
Итак, нам предстояло совершить невозможное. А невозможное требовало нетривиальных решений.
- Он умрет у меня на столе, - зловеще предсказал Виталя.
- Мои руки будут в крови, - смиренно и пафосно согласился шеф.
Но в крови были не только руки, но и одежда, и обувь шефа, а также весь пол в операционной. Ассистент схватил стерильную простыню и целиком запихнул ее в брюшную полость.
- Шейте, шейте же! - кричал шеф.
- Что и к чему? - риторически вопрошал ассистент.
После предыдущих попыток в брюшной полости не осталось живого места.

На наших операциях всегда дежурит трансфузиолог с резервом донорский крови и аппаратом для возврата собственной крови обратно в вены. Но с пола собрать кровь уже было нельзя.
- Остановка. - Сказал Виталя зловеще и непринужденно.
Шеф запустил руку к самому сердцу и начал прямой массаж.
- Что вы стоите, делайте свою работу! - закричал он на Виталю, - а вам шить, всем шить я сказал!
- Я сделал все что мог, - Виталя обвел взглядом свое хозяйство и суету анестезистки вокруг него, - кровь, растворы, капельницы, адреналин.
Тем временем у меня в ординаторской зазвонил телефон. Я положила трубку и сказала женщине на диване.
- Он остановился.
Я не знала, зачем пустила в ординаторскую эту молодую особу, что пришла сюда похоронить единственного сына.
- Вам лучше пойти в буфет. Когда… если его спустят, я вам позвоню.
Я знала, что делать дальше. Если он еще будет жив, я продолжу переливание крови. А когда все закончится - я знала, как говорить с родными, но не с ней.
Пока я разбивала сахар ножом в стакане - ложка куда-то пропала - она плакала и называла его “сынком”. А потом деловито сообщила, что идет в церковь молиться за наш успех.
Если бы мы верили в бога, то до сих пор лечились бы заклинаниями. “Во имя жизни и смерти, во имя всякого, человека, пришедшего в этот мир”.
“Поставила свечку. Долго не загоралась, но сейчас горит”, - пришло сообщение от нее. “Какой бред”, - с отвращением подумалось и тут воздух сотрясло “ЕДУТ!”
Печень куда-то пришили. И она работала. И кровь не лилась из живота - он был закрыт прозрачной пленкой, сквозь которую наблюдались кишки, как в телевизоре. Кровь лилась из ушей и со лба вместе с потом.
- Расскажите что-нибудь? - спросила я Виталю.
- Помнишь, что я говорил про реанимацию? - просвистел Виталя и глаза его стали прозрачные, - выбери жизнь.
Через полчаса произошла остановка. Руки сложились в привычную “бабочку”, но я с усилием их разжала. Не продолжать смерть.
В палату влетел шеф.
- Почему не качаем? - он сам принялся отплясывать руками на ребрах, пока под пленкой стали надуваться пузыри.
Долг есть долг.
- Адреналин, - сказала я медсестре. “Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей…”
- Шеф, - на пятой минуте сказала я, - качать бесполезно. В диафрагме дырка…
- Проткните пленку! - задыхаясь, ответил шеф.
- Зря вы это, - сказала медсестра, глядя как кровь вновь хлынула на постель и на пол, а санитарка молча подставила под койку ведро.
Шеф оторвался от груди, только чтобы выдавить в вену пакет донорской крови, но из живота выливалось намного быстрее, чем шло в вену. “Страх убивает разум”.
- Шеф, - сказала я шепотом, затем повторила громче, и наконец закричала ему в ухо, - остановитесь, шеф. 30 минут уже.
Шеф разогнулся.
- Печень жалко, - почти всхлипнул и грозно добавил, - депремирую! - соврал, наверное.
И в этот момент на мониторе появился комплекс.
- Да ты издеваешься! - выдохнул шеф.

- 31-я минута, - доложила медсестра и добавила, - фантастика.
“Свеча горела”. - вдруг вспомнила я.
Виталя был зол моим реанимационным успехом.
- Я же тебя просил, - только и бросил он, - не продлевай смерть.
И ушел спать куда-то в подвал, где его до утра никто не нашел.
Тем не менее к вечеру давление стабилизировалось. К тому моменту банк крови уже выложил объявление “разыскиваются доноры второй положительной”. Это объявление натолкнуло меня на мысль, как избавиться от всепроникающих глаз матери.
- Сдайте кровь, - сказала я, - у вас вторая положительная. Сдайте кровь и идите домой.
Смеркалось. За окном валил снег, я стояла посреди коридора и доедала холодную пиццу. А из сумерек и снежной пелены смотрела она, неподвижная как изваяние.
Сердце остановилось через три дня. Уже ни у кого не поднялась рука повторить реанимацию. К тому времени в палате уже господствовал трупный запах, который санитарка пыталась победить цветочными духами.
- Что вы с ним сделали? - бесцеремонно поинтересовался санитар морга, - это же не тело, а сплошная дыра!
- Выбирала жизнь. - Развела я руками.
#лирика

#вниманиеанекдот
Как то случилось одному хирургу отвезти бабку на КТ. Поймал он ординатора и говорит: "помоги мне бабку на КТ отвезти, а я тебе три мудрые вещи скажу".
Ну ординатор согласился. А ехать надо было в соседний корпус по обледенелому асфальту, путь не близкий и опасный. Вот спустились они в приемник и хирург говорит первую мудрость: "вот тебе мудрость важная каждому врачу. Если кто-то скажет, что пешком ходить лучше, чем на мерсе ездить, ты ему не верь". Ординатор слушает и преисполняется.
Поехали дальше. Доехали до другого корпуса. Остановились покурить. Хирург говорит вторую мудрость: "запомни эти слова и никогда ни о чем в жизни не пожалеешь. Если кто-то скажет, что в госклинике работать лучше, чем в частной, ты ему не верь". Ординатор преисполнился.
Закатили бабку в томограф. Хирург говорит: "вот тебе третья мудрость, усвоишь ее и можешь всю  ординатуру прогулять. Если тебе кто-то скажет, что ординаторам полезно для саморазвития возить бабок на КТ, ты ему не верь".
А ординатор отвечает: "я тебе тоже сейчас мудрость скажу. Если кто-то скажет, что это та бабка, которую нужно было отвезти на КТ, ты ему не верь".

Ошибка невыжившего: как когнитивные искажения отправляют врачей за решетку

И речь пойдёт о когнитивных искажениях не врачей, а пациентов.
Каждый раз читая истории, о том как очередного реаниматолога посадили за смерть пациента, ловишь себя на мысли: я тоже допускал эту ошибку. Просто в моем случае она не была фатальной. Не записанное вовремя ЭКГ, пропущенное осложнение ОРВИ... Иногда эти ошибки являются причиной смерти/осложнения, но чаще - косяк в оформлении документации, за который радостно ухватился прокурор.
Безусловно наша профессия требует крайней внимательности и ответственности. Но криминогенная она вовсе не из-за этого. Когда умирает близкий, хочется найти виновного. Принести в жертву. И хватаются обычно за реаниматолога - кто же еще проводит пациента в последний путь. Это я и называю ошибкой невыжившего. Врач не имел злого умысла. Ошибки, допущенные врачом, не были непосредственной причиной смерти. Но теоретический характер причинно-следственной связи будет свидетельствовать против вас.
Вы не сможете создать идеальную историю болезни, потому что это даже не цель судебной машины. Цель травмированного и обиженного пациента - вас уничтожить, и он будет вращать ее колеса, пока не добьется своего.
Медицина - это наука , а не ожидание фартов. Но цена спонтанного события в ней слишком высока. Вот что нужно донести до пациента и его родственников в ходе диалога. Но это не всегда возможно.
#наказательная_медицина

Раньше было лучше?
Медвестник: поет дифирамбы наследию Мурашко и опускает Семашко.
ПЗМ: категорически не согласен.
Икона фармы: осторожно критикует всех.
При любом политическом строе каждый врач, главврач и министр выбирает между обогащением и альтруизмом. Некоторые выбирают разумный баланс. Большинство - все таки первое.
Одни проекты закрывают больницы, другие ставят томографы. Но видимые и осязаемые результаты зависят от того, что из себя представляет администрация ЛПУ. Где-то выносят все, как при пожаре, а потом имеют наглость ходить по реанимациям и грустно закатывать глаза. А кто-то лично в аптеку за препаратами ходит. У каждого доброго и злого дела есть имя, фамилия, отчество. Ну и есть абсолютное зло - это система ОМС.
А наследие Семашко живо хотя бы потому, что некоторые готовы закапывать его снова и снова.
#визионерство

- как вызвать дежурного хирурга?
- нарисовать пентаграмму.
#диалоги_реанимации

Показания к госпитализации в ОРИТ:
1. Расстройства дыхания:
- стойкий цианоз
- патологический тип дыхания
- острое нарушение проходимости дыхательных путей любой этиологии
- пневмония, пневмоторакс, гидроторакс, гемоторакс с прогрессирующей дыхательной недостаточностью
- стенозирующий ларинготрахеобронхит 2 и более степени
- астматический статус.
2. Нарушения кровообращения:
- острая сердечно-сосудистая недостаточность (тахикардия, брадикардия, артериальная гипертензия/гипотензия)
- острые нарушения сердечного ритма
- острый тромбоз магистральных сосудов
- острая гиповолемия
- шок
- постасистолический синдром
3. Острые расстройства метаболизма:
- водно-электролитные
- кислотно-основные
- энергетические
- пластические
- гемокоагуляции
4. Нарушения функции ЖКТ:
- острый диарейный синдром+некомпенсированная гиповолемия
- стеноз пилоруса+отсутствие пассажа из желудка.
5. Острая печёночная недостаточность.
6. Острая почечная недостаточность.
7. Нарушения функции ЦНС:
- кома
- судорожный синдром
- тяжелая ЧМТ
8. Хирургическая патология:
- травма и политравма после хирургического лечения
- послеоперационный период+нарушение физиологической функции
- парентеральное питание
9. Острые нарушения терморегуляции:
- лихорадка, злокачественное течение
- злокачественная гипертермия
- тепловой удар
10. Острая эндокринная недостаточность + нарушение дыхания, кровообращения или обмена веществ.
11. Специальные показания:
- гемодиализ
- плазмаферез, плазмасорбция, гемосорбция
- заместительное переливание крови
- экзогенная интоксикация
- состояние после электротравмы, утопления, механической асфиксии.
#шпаргалки

Реально полезные и милые подарки реаниматологу на новый год в пределах 1,5к:
- ручка-фонарик для осмотра
- наколенники (для скорой)
- маска для глаз, плед, подушка - дежуранту
- прикольные наклейки и нашивки
- опять же для скорой планшет для бумаг
- если водит машину - воротник Шанца, пусть лежит в багажнике
- удобный набор расходников: пластырей и т.д.
- брелок-пилочка для ампул
- подарок чуть подороже - пульсоксиметр
Свой варианты в комментариях 👇
#тёплый_приемник

В комментариях к этому посту меня обвинили в излишней криминализации пациента и декриминализации врачей. Поэтому я решила развить мысль о непредумышленной ятрогении и ответственности за нее.
Бывают врачебные дела, о которых думаешь - ну как можно быть таким халатным. И я знавала врачей, способных на всякое беззаконие. А бывают дела, где несчастный случай или вина организаторов здравоохранения (недостаточное оснащение больниц) сочетаются с широким общественным резонансом и активностью родственников. И обвинения, предъявляемые врачам, приводят в ужас. Наводят на мысль, что это стечение обстоятельств однажды настигнет и тебя.
Примеры:
1. Партия бракованных катетеров для новорожденных (насчет брака информация официально не подтверждена) поступила в несколько больниц. В разных больницах у нескольких детей катетеры начали разваливаться и вызывать осложнения. Родители недовольны, хотят судилища. Ну не уважаемого же бизнес-партнера и поставщика под суд подводить! Поэтому осудили медсестер, которые якобы неправильно ухаживали за катетером. За двумя катетерами одной партии в разных больницах.
2. Ребенок в Липецке погибает от инфекционно-токсического шока (предположительно - источник сообщает о полиорганной недостаточности в исходе инфекции). Возбуждено уголовное дело. Кого же обвинить? А кто из врачей видел ребенка последним? Детский хирург пару дней назад давал направление в инфекционную больницу (куда родители почему-то так и не обратились), вот его и посадим. А за что? Так он рентген и УЗИ не сделал. А то, что рентгенолога и УЗИста в больнице нет, так не главврача же сажать в самом деле!
Так и шьются подобные дела: виновный найден, общественность спокойна, уважаемые люди не пострадали.
Разумеется есть и множество преступлений, где врачи проявили беспечность, граничащую с идиотизмом. Вот только существует презумпция невиновности. В отношении врачей она почему-то не работает.
Работа с детьми кстати риски пострадать завышает в несколько раз. В стране тотальный дефицит детских врачей. А все мои знакомые реаниматологи отказываются работать с детьми, потому что дома их тоже ждут дети.
#особое_мнение

Харассмент и медицина

Пока медики по всей стране претерпевают избиения от своих пациентов, девушки-медики вынуждены еще и терпеть отвратительное поведение своих слаборазвитых коллег мужчин. Пруфов из интернета не будет, а будет жизненная история.
Когда я устроилась работать на скорую, то впервые столкнулась с таким явлением как харассмент. От несмешных шуток до вполне серьёзных угроз изнасиловать за слишком откровенную одежду. Особенно отличился один доктор. Смены не проходило, чтобы он не довел до слез кого-нибудь из студенток. Служебки летели к начальству на стол, начальство бездействовало, как и мужчины на подстанции. Поэтому я подошла к решению вопроса самостоятельно.
Я тогда увлеклась аж двумя видами единоборств и местом врачебного консилиума избрала ночную подстанцию. На утренней конференции доктор светил гематомой и был необычайно вежлив со всеми девушками.
А на это воспоминание меня навел пост, в котором студентки Сеченовского Университета рассказывают о ежедневном и непобедимом сексизме, который портит карьеру и доводит до отчаяния.
#особое_мнение

Предыдущий пост собрал разнообразный цветник комментариев от мужчин, вписанный в традиционное феминистское бинго:
- я такого не встречал
- это же шутка, дуры
- сама виновата
Также были истории от девушек, которые показывают важность поднятой проблемы.
Дорогие девушки, в медицине вы столкнетесь с сексизмом, как и в других социальных сферах. Не рассчитывайте на помощь мужчин - они бенефициары существующей ситуации безнаказанности. Обращайтесь за помощью к подругам. Не терпите и не прощайте "шутников", которые "всего лишь пытаются научить вас жизни". В наступающем году я желаю хороших отношений на работе, свободных от царящего вокруг мракобесия, и адекватных преподавателей на учебе.
#трудовые_будни

Появились обновленные рекомендации Американского торакального общества по ведению ОРДС.
Что нового:
1. Рекомендуются ГКС при ОРДС.
2. Вено-венозная ЭКМО при тяжёлой форме ОРДС.
3. Нейромышечная блокада пациентам в развивающейся тяжелой ОРДС.
4. Высокий PEEP у пациентов со средней и тяжелой ОРДС. Отказ от маневра рекрутинга.
5. Отказ от длительных маневров рекрутинга у пациентов с тяжелой и средней формами ОРДС.

В рекомендациях от 2017 года тактика следующая:
- рекомендуемые дыхательный объём 4-8 мл/кг
- P плато менее 30 см H2O
- прон-позиция более 12 ч в день при тяжёлой форме ОРДС
- НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ высокочастотная ИВЛ при средней и тяжёлой форме ОРДС
Полный текст доступен по ссылке
#зарубежное

Неудовлетворённость в психологической помощи населения с хронической болью в США

Анализ существенной выборки в 31 997 человек показал, что только 44,4% пациентов с хронической болью и психологическими проблемами обращается к психологам. Это на 71,5% американцев, которые нуждаются в помощи психолога и получают ее. Исследование показало, что пациенты с хронической болью живут с неконтролируемыми симптомами тревоги и депрессии. Пациенты с хронической болью нуждаются в психологическом скрининге.
Исследования показывают, что клинически значимые симптомы тревоги или депрессии испытывают 4,9% взрослого населения США. Среди пациентов с хронической болью эти симптомы встречаются в 5 раз чаще. 55,5% пациентов с хроническим болевым синдромом имеют также симптомы тревоги и депрессии.
Хронический болевой синдром - сложное и мультидисциплинарное направление в анестезиологии. Не пренебрегайте привлечением консультации психолога у пациентов с хронической болью.
Источник
#зарубежное

Тем временем в регионах РФ дефицит физраствора стал критическим. Причиной называют отказ фармкомпаний продолжать производство - цена препарата фиксированная, как ЖВНЛП, и его производство убыточно. К тому же из-за законов о поддержке импортозамещения его закупка стала ещё дороже. Больницы не могут купить препарат, пациенты и их родственники опустошают аптеки. На озоне цена 1 флакона 400 мл уже 481₽ и продолжает расти (дешевле только ветеринарный препарат).
Влияет ли на цену отправка партий физраствора в зону СВО - предмет домыслов. Однако физраствор - самый востребованный препарат при оказании экстренной помощи шоковым пациентам.
Мы не любим натрия хлорид за несбалансированность и риски гиперхлоремии. Но пора признать, физраствор спас больше жизней, чем вся наша аптека вместе взятая.
#особое_мнение