Вчера закончил читать курс лекций для норвежской ассоциации мышечно-скелетных заболеваний, и в последний день курсанты должны были представить по одному сложному клиническому случаю из своей практики на разбор. Один из случаев начинался фразой, которая не могла не заставить улыбнуться, потому что она в нескольких словах рассказывает всё, что нужно знать о норвежских пожилых людях:

"Берит М., 96 лет, живёт одна в собственном доме, обслуживает себя сама, активна, гуляет, имеет ходунки, но не пользуется ими".

Почти как в легенде о самом коротком рассказе Хемингуэя

В ФБ спрашивают по поводу предыдущего поста: а о чём именно шла речь на курсе по мышечно-скелетным заболеваниям? Ужать трехнедельный курс в один пост нельзя, но активно обсуждали вот что:

При наиболее распространенных болях с преимущественно дегенеративными изменениями (классика -- остеоартрит/артроз коленных суставов) лечение первой линии -- ЛФК для укрепления мышечного корсета и стабилизации сустава, а не таблетки или уколы.

Инъекции противовоспалительных стероидов в суставы и мягкие ткани допустимы, но при наличии показаний, под контролем УЗИ, и с учетом доказанного разрушающего действия на хрящ, суставную купсулу и связочный аппарат при многократных введениях. В большинстве случаев они не улучшают прогноз, но могут давать "окно" облегчения для того, чтобы пациент мог начать ЛФК. Пример исключения -- ранняя стадия адгезивного капсулита ("замороженное плечо")

Все классические нестероидные противовоспалительные средства (в разной степени) повышают риск сердечно-сосудистых событий, как то инфаркт или инсульт. Этот риск пропорционален дозе и продолжительности лечения, поэтому таковое должно быть лимитировано, особенно для людей старшего возраста, с повышенным сердечно-сосудистым риском и существующими СС заболеваниями.

Инъекции гиалуроновой кислоты и плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP) -- довольно безопасная практика с сомнительной эффективностью в рамках клинических исследований, что не исключает уменьшения боли у отдельных пациентов в реальной практике.

В Норвегии препарат выбора при умеренных стойких болях и невозможности назначения НПВС -- по прежнему кодеин в минимальной дозе в комбинации с оптимальной дозой парацетамола.

Лечение болевого синдрома требует активного размышления над подключением к терапии препаратов, модифицирующих восприятие боли -- антидепрессантов, антипсихотиков, антиконвульсантов. Отсутствие эффекта при максимальной дозе или плохая переносимость при минимальной дозе -- повод померять концентрацию препарата в крови.

Когда публичный коммерческий человек, козыряющий степенью доктора медицинских наук, ради личного заработка запускает в публичное пространство не соответствующие действительности сенсационные заголовки --- это позор как для ученого, так и для врача. Не надо так.

Никакого прорывного австралийского лекарства от деменции еще и близко нет. Некая компания опубликовала весьма бессодержательный пресс-релиз. В сухом остатке там три тезиса:
"Мы думаем, что деменция связана с нарушением функции клеточного скелета.
Наша молекула действует на клеточный скелет.
Наша молекула проникает из крови в головной мозг."

Это всё отлично, только даже на сайте самой компании нет никаких публикаций в подтверждение этому, и сами авторы пресс-релиза стыдливо добавляют "мы объявляем о том, что, как нам кажется, является прорывом в ...". Даже если предположить, что молекула действительно как-то действует на цитоскелет, то реальное влияние этого на деменцию хотя бы на животных моделях писано вилами на воде. Вилами, которыми компания пытается грести деньги инвесторов.

Вчера ужинали с несколькими довольно крупными величинами европейской педиатрии (нескромно, а что поделать), я спрашивал про расстройства пищевого поведения и вообще взаимоотношения современных детей с едой. Разговор плавно перетек в тему психического здоровья, воспитания, и "куда катится мир". В итоге светила сошлись во мнении, что для здоровья и счастья ребенок должен быть всегда

немного голодным
немного грязным
немного уставшим.

Хорошая максима, да ещё и вполне научно-обоснованная.

Цыплят по осени считают
Норвежский институт общественного здоровья только что опубликовал общенациональное исследование, в котором сравнил уровни общей смертности (т.е. от любых причин) в 2021-2023 годах у тех взрослых, кто получил полную серию вакцинации от ковида, и тех, кто не был вакцинирован вовсе. Результаты, как говорится, на экране.

Не прошло и пары недель — снова здорово. Вот час назад — мирно сплю в самолёте, объявляют: срочно нужен врач. Специально выждал 30 секунд в порядке эксперимента — вдруг кто-то ещё обнаружится. Ага, очередь прямо. Ну пошёл, понятное дело. Молодой парень рухнул в салоне ничком, ни с того, ни с сего. В итоге обошлось.

Но интересно тут не столько продолжение многолетней традиции моих перелётов, сколько интересное замечание моей бывшей начальницы по этому поводу. Когда я пересказывал ей недавний эпизод над Тихим океаном, и немного бухтел на счёт "ну почему я такой невезучий", она и говорит: "Ты всерьёз считаешь, что раз за разом среди 350 пассажиров разных рейсов нет кроме тебя ни одного врача, или хотя бы медсестры, а если есть, то все они беспробудно спят?" Ну что тут скажешь, статистически это было бы действительно маловероятно. Получается, многие просто сидят и молчат. Не очень приятные, короче говоря, размышления. Сидеть и молчать, когда рядом кто-то, возможно, умирает — это, должно быть, требует очень особенных душевных качеств.

Решил считать, что спят.

С интересом ознакомился с комментариями и решил перепроверить, а как обстоит дело с юридической стороной вопроса.

Как я и предполагал, в Норвегии любой человек с действующей лицензией медицинского персонала (то есть не только врачи, но и медсестры, фармацевты и так далее) обязан оказать неотложную медицинскую помощь вне зависимости от места работы, в том числе в отпуске и в иное нерабочее время.

При выявлении на борту более квалифицированного медперсонала оказание помощи можно передать ему. (Именно поэтому я в любом случае сообщаю бортпроводнику о том, что я врач — помощь могла начать оказывать медсестра, и, возможно, ей нужен совет, да и врачи других специальностей могут хотеть посоветоваться друг с другом, почему бы и нет). Отказаться оказывать помощь можно только если на борту есть другой специалист с более подходящей случаю квалификацией.

#онкология

Перед Новым годом, да еще и в пятницу, сам Дед Мороз велел рассказывать о хорошем. Так и быть. Новость о чудесном исцелении от рака всех участников некоего клинического исследования уже много кто опубликовал, я же попробую объяснить суть этого чуда и его значение.

Представим себе полицейского, останавливающего депутата. Депутат показывает удостоверение и полицейский его отпускает. А теперь представим себе, что на какой-то планете, разумеется не на нашей, депутатское удостоверение может оказаться у преступника. Или даже, избави господь, преступник и депутат — один и тот же человек. Полицейский в любом случае его отпустит, ибо удостоверение. А теперь отпустим фантазию на длинный поводок и представим себе, что на сцену выходит Гарри Поттер, машет в сторону полицейского палочкой и произносит волшебное заклинание, отчего полицейский внезапно игнорирует депутатское удостоверение и уводит негодяя в кутузку.

Ровно так работает один из видов иммунотерапии рака, ингибирование PD-1/PDL-1: клетки иммунной системы начинают игнорировать попытки опухоли прикинуться здоровой тканью, и атакуют ее. Несколько препаратов из этой относительно новой группы уже разрешены к применению и привели к большим успехам в лечении целого ряда злокачественных опухолей, например метастатической меланомы. В 2022 году были опубликованы первые результаты лечения группы пациентов с 2й-3й стадией рака прямой кишки, а на днях озвучены результаты отсроченного наблюдения. Идея была в том, чтобы не использовать препарат в дополнение к хирургии и лучевой терапии, или “классической” химиотерапии, а начать с него, и подключить другие методы уже после предварительной оценки эффекта. К удивлению врачей, никому из участников другие методы не просто не потребовались. Рак исчез до конца и полностью у всех участников исследования, попросту у всех. Некоторые пациенты наблюдаются уже 50 месяцев без признаков рецидива. И это без хирургии, химио- или лучевой терапии, которые нередко имеют непростые последствия для организма.

Есть особенности. Конкретно этот успех получен на весьма специфическом варианте рака прямой кишки, для которого характерна поломка одного из механизмов ремонта повреждений ДНК. Причем интересно, что у пациентов с этим же раком, но наличием метастазов, лечение работало существенно хуже. Для многих опухолей иммунотерапия работает только в комбинации с другой терапией, и далеко не на 100%. Так что не всё так радужно, но сам этот успех очень впечатляет и внушает обоснованную надежду, а также даёт по носу скептикам, сомневающимся в величии науки и реальности прогресса — вот так вот пафосно скажу, ведь правда чудо.

Написанное выше является исключительно частным мнением автора.

#новогоднее

Если вернуться в детство, в июнь, и посмотреть из окна на Двину, то по ней, синей и полноводной, на Кегостров, в деревни дальних рукавов, в Чуболу, Ластолу, Конецдворье будут идти длинные приземистые белые теплоходы. Вверх и вниз будут сновать лоцманские катера, пыхтеть буксиры, тянущие огромные плоты вниз, к Хабарке и Соломбале. А по фарватеру тяжело и мощно пойдут траулеры и лесовозы. Высокие тополя на набережной уже подернулись зеленью, сквозь них видно всё это постоянное движение, его можно разглядывать и думать о том, что каникулы, что о школе можно не думать еще два месяца, и всё вообще хорошо. В июне едва-едва, а с окончанием белых ночей всё ярче, ровно посередине реки, вдоль фарватера, видны огоньки навигационных буёв, мигающих в темноте.

Потепление-потеплением, но сейчас, перед Новым годом, Двина всё же покрылась льдом, и если смотреть на нее пасмурным вечером, то ее широкая светло-серая полоса переходит в темно-серое, почти черное небо. Если приглядеться, то среди всей этой холодной и довольно тоскливой серости даже через идущий густой снег можно заметить одиноко мигающий во льду зеленый огонек. Уж не знаю, забыли ли этот буй, убирая на зиму навигационную обстановку, или оставили с какой целью, но, так или иначе, мигает.

Я знаю из ваших сообщений и разговоров при встрече, что тексты, которые я публикую, для кого-то стали таким огоньком нормальности и адекватности, и я действительно очень этому рад — в теперешние-то времена. Знаю я и то, что многие чувствуют себя очень одиноко среди оголтелости и серости. Я желаю вам всем в наступающем году чаще встречать, хоть ожиданно, хоть неожиданно, огоньки надежды на лучшее, и самим иметь возможность давать такую надежду окружающим — хоть делом, хоть словом. Никакая зима не длится вечно. С Новым годом!🌲

Ну что, новый год — новые вершины.
Сейчас в аэропорту останавливал кровь чьей-то собаке, поранившей лапу.
Жду, что в следующий раз попросят отремонтировать трап или что-нибудь в этом роде.
Надо ехать к бабкам на Пинегу, снимать сглаз.
Хотя нет, вот только что пересадили в бизнес, будем считать что квиты.

Практическое.

Дорогие читатели! Уважаемые пациенты! Люди добрые!

В разговоре с врачом полезно быть конкретными и прямыми, а вот деликатными стоиками быть как раз вредно. Когда вы одному врачу в течение 20 минут на разные лады повторяете, что в груди был странный небольшой дискомфорт, а вот боли не было, а другому первым делом рассказываете про жгучие боли за грудиной, то вы очень по разному направляете ход их мыслей, и можете получить очень разный результат.

"Умер от деликатности" --- красивая эпитафия, но других плюсов тут я не вижу, не надо так.

Я вроде бы и занимаюсь AI в некоторых своих ипостасях, но молчу, поскольку не особо разбираюсь в технических деталях. Поделюсь парой чисто пользовательских соображений, основанной на наблюдениях последнего года.

Машинное обучение, искусственный интеллект, нейронные сети используются многими чуть ли не взаимозаменяемо, но это разные вещи. Действительно, машинное обучение в рамках автоматизированной оценки биопсий, рентгеновских снимков, молекулярных структур – ужасно многообещающая штука, уже способная сильно удивить. Но в повседневности люди любят рассказывать, какое чудо ChatGPT и подобные ему большие языковые модели. Соглашусь, уже сейчас у них много прикладных применений, но.

Огромное “но” состоит в том, что насколько хороши эти инструменты для обработки информации, настолько плохи они для ее поиска, а очень многие используют их именно для этого. Приведу подряд, а не выборочно, 3 собственных примера (платная версия!) из последних дней:

На одном международном мероприятии в неофициальной программе устроили конкурс загадок. Вопрос: какое женское имя объединяет сюжет фильма, британский биплан, итальянское пиво и ещё что-то, уже не помню, деталей было много. Сломав головы, люди обратились к чатгпт. Тот, как всегда уверенно, отвечает: Стелла! (и сопровождает это очень гладким и детальным объяснением).

Коллега задает вопрос: не знаешь, почему прекратили исследование такого-то препарата, и указывает коммерческий код продукта. Поначалу было не очень понятно из доступных материалов, думаю, дай спрошу чатгпт. Тут же получил ответ.

Заинтересовался чересполосицей царей и императоров 17-18го веков, особенно в детях Алексея Михайловича. Спрашиваю, а при каких обстоятельствах стал править Пётр? Опять конкретный ответ, всё ясно и четко.

В этих очень ясных, структурированных, гладких и убедительно написанных ответах плохо было одно. Они были полной ложью, фантазией, в лучшем случае отчасти верными, но в каких-то ключевых вопросах не имеющими никакого отношения к действительности. И слава богу, что у меня было достаточно знаний или источников, чтобы этот бред распознать. Можно конечно сказать, что галлюцинации ИИ — известное явление. Но мне кажется крайне наивным обманывать себя мыслью о том, что все остальные тоже такие умники-разумники, а не обычные люди, склонные торопиться и лениться.

Вообще говоря, ChatGPT имеет очень характерную черту. Он будет упорно стараться отвечать что угодно, бессовестно выдумывая и привирая, лишь бы не сказать, что он просто не знает ответа. Сильно напоминает мне многих политиков и многих фаундеров, идущих по жизни с мантрой fake it till you make it. Гладкое, ловкое, красивое, бессовестное вранье.

(Хорошим, честным фаундерам посылаю лучи поддержки, а врунишкам — привет от Элизабет Холмс)

По поводу Маска и его кремниевых молодогвардейцев, которые так распаляются насчет якобы безграничной коррупции в USAID, одного из крупнейших доноров в в мире в области здравоохранения.

В уже с трудом представимые времена я придумал и реализовал достаточно крупный проект, в рамках которого порядка 700 российских врачей прошли бесплатные курсы по индивидуализации терапии и безопасности пациентов. Подготовка, расходы на перелет и проживание европейских лекторов, питание участников, аппаратура для синхронного перевода, все подобные расходы оплачивались норвежским минздравом, а российские университеты предоставляли помещения и организационную поддержку.

Так вот, я посмотрел сейчас в папке отчетов, там одних подтверждающих документов на каждый чих --- 214 файлов, включая фотографии бутербродов на кофе-брейках и флюорографии участников. Это не считая документов аудита самого бюджета проекта. Все подобные проекты выборочно и периодически проверяются и государственными контрольными органами.

Так что если USAID действительно такое гнездо порока, как его живописуют, то это говорит о полной и многолетней импотенции американского государственного аппарата, ведь невозможно себе представить такую институцию с многомиллиардным бюджетом, который будет ну совершенно и систематически разворован, и это будет незамечено никем из надзорных инстанций. Мне думается, что дело не только и не столько в коррупции, сколько в своеобразии личности и взглядов нашего Савонаролы верхом на Тесле.

P.S. Какая прелесть -- внезапно не всякая коррупция -- плохая коррупция. Правильная коррупция -- это очень даже хорошая коррупция.

Из рубрики "Письма в редакцию"

После недавнего поста о выдумках ChatGPT и вообще проблемах с тем, чтобы полагаться на AI в серьезных вопросах пишет мне один действительно крупный эксперт в этой области, мол, пост опоздал на пару лет, проблема галлюцинаций решена, нужно использовать правильные модели правильным образом, и вообще изучать матчасть.

Ну то, что платная последняя версия ChatGPT почти в ежедневном режиме продолжает выдавать отборный бред (наряду и с весьма полезными ответами), это печальный факт, я уже перестал коллекционировать примеры.

Но дело даже не в этом. На днях читаю я лекцию собранию довольно грамотных специалистов. Спрашиваю: а какой источник информации о лекарствах является самым правильным в смысле полноты и юридической силы. И 98% отвечают неправильно (в ЕЭС правильный ответ — SmPC/EPAR). Большинство назвало другой источник, куда менее детальный и надёжный, но очень простой в применении, и на слуху. И именно этими критериями — просто, быстро, минимально задумываясь, в один клик, не особо анализируя качество инструмента или источника, руководствуется большинство в любой отрасли (по моему личному мнению и опыту). И это в некотором роде нормально, поскольку с точки зрения биологии достигать результата минимальными усилиями — это похвальное сбережение ресурсов.

Очень хочется надеяться , что эксперты и лица, принимающие стратегические решения в области AI, осознают то, как регулируемые и разрабатываемые ими инструменты будет использовать именно рядовой конечный пользователь. Да как-как, примерно так же, как сейчас использует те же социальные сети, или лекарства, или как попадается в руки мошенников. То есть не особо задумываясь. И иллюзия обратного мне кажется очень опасной.

Редакционное, противотревожное:

Вы знаете, как внимательно и серьезно я отношусь к качеству и обоснованности своих текстов. Не менее важно для меня и правильное восприятие их читателями — как исключительно личной позиции, хотя и основанной на научных данных и фактах. Я рад своему профессиональному росту, но это накладывает и дополнительную ответственность. Поэтому, чтобы наверняка избежать смешения личного и профессионального, этот канал и профиль в ФБ будут в ближайшее время немного видоизменены.

Без паники, содержание и подход останутся прежними, изменится лишь упаковка.

Вот прямо в двух словах, чтобы не погружаться. Много где ради кликбейта разгоняют новость о том, что, якобы, подтвердилось искусственное происхождение ковида - утечка из китайской лаборатории. Что в этой истории на самом деле важно для меня: эти сообщения наверняка для многих станут подкреплением всякого рода конспирологических теорий. И жаль. Потому что для появления нового варианта уже известного вируса (а коронавирусы известны давно, и болеют ими люди и животные давно) совершенно не обязательны зловредные китайцы или англосаксы. Для этого достаточно той самой силы, которая породила всех нас вместе: и нас, и китайцев, и коронавирусы -- эволюции. Напомню, что более ста лет назад, без всяких лабораторий и технологий, в природе успешно сформировался новый вариант гриппа, "испанка", выкосивший за несколько месяцев миллионы. А потом так же и схлынул, будто не было.

Под музыку Вивальди

Знаете, вот бывают лекарства для профилактики, а бывают для лечения. Вчерашний концерт Сергея и Татьяны Никитиных в Амстердаме был и тем, и другим. Напоминанием о том, что норма существует, что совесть -- не архаичная диковинка, что творческая и человеческая искренность -- повод для гордости, а не смущения, что можно в любом возрасте и в любые времена сохранять человеческое достоинство, о котором они так точно спели

"Чувство собственного достоинства
- вот загадочный инструмент.
Созидается он столетьями,
а утрачивается в момент.
Под гармошку ли, под бомбежку ли
под красивую болтовню.
Иссушается, разрушается,
сокрушается на корню."

Сейчас модно подтрунивать над бардами и физиками-лириками советских НИИ 60х-70х, но боже мой, как же здорово было вчера смотреть на двух уже весьма немолодых людей, говорящих друг с другом и с аудиторией на нормальном русском языке, читающих и поющих умные и теплые стихи и песни. Как трогательно они порой спорили между собой, как внимательно и бережно всё время поглядывала Татьяна Хашимовна на 81-летнего Сергея Яковлевича, как он ее шутливо успокаивал, когда на секунду ее чуть подвел голос...

Если вы живете в Европе, сходите на их концерты, они гастролируют прямо сейчас, в эти дни. Даже если вы и не выросли на их песнях, то уж "Александру"-то точно знаете. Мне кажется, им очень-очень важно видеть, что, несмотря на дурное дежа вю в телевизоре, их помнят, их любят, и им подпевают люди трех поколений как в видео в комментариях, которое я записал вчера.

#вакцины

К вопросам языкознания.

Пишет человек с регалиями пост. Пишет, понимая, что его пост будут воспринимать очень всерьез, как экспертное мнение врача-специалиста, ведь свои регалии автор демонстрирует явным образом. Основной посыл - вакцины от ковида неэффективны и небезопасны. В подтверждение приводится статья, которую методологически разбирать настолько смешно, что я поберегу свое время.

Но есть в посте то, что позволяет оценить его качество, (не)тендценциозность и (не)ангажированность простым осмыслением на пару с гуглом.

“напомню, Astra Zeneca тихонько была в конечном итоге запрещена для применения в апреле прошлого года.”

Наверное никто не будет спорить, что слово “тихонько” образованный и уважаемый автор использовал не случайно, а намеренно. Оно создает у читателя ощущение непрозрачности, скрытности работы тех, кто эту вакцину создавал, продавал и разрешал к применению. Окей, автор вправе придавать своим текстам какой угодно флёр. Но давайте посмотрим, действительно ли некие тайные силы ночью, крадучись, в масках и высоких остроконечных колпаках, запретили к применению эту вакцину.

И уполномоченный государственный орган, и СМИ прямым текстом написали: производитель по собственной инициативе и по коммерческим причинам прекратил производство и отозвал вакцину с рынка. Информация об этом публична и доступна для всех, кто хочет и умеет читать. Удивительно ли решение производителя? Да нет. Когда с продуктом были проблемы, да и потребность в нем существенно упала, экономического смысла в сохранении его на рынке нет. Принимали ли какие-то страны решения о запрещении этой вакцины? Насколько мне известно, нет. Что было, так это приостановки применения, и это нормально для любого препарата с вновь выявленными рисками.

А вот бывает ли так, что препараты действительно запрещают к применению, или отзывают по причине небезопасности? Да, так было, например, с очень популярным противовоспалительным и обезболивающим рофекоксибом, и со средством для снижения веса сибутрамином. Опять же, прозрачно, публично, и не “тихонько”.

И это, как говорят в Одессе, две большие разницы. Такие же, как между тенденциозностью и объективностью.

⚠️Написанное выше является исключительно частным мнением автора.