Прием сегодня начался достаточно бодро - «отказной» стационарный «хр панкреатит».
М, 40+. Вчера вечером, через время после плотного ужина и небольшого количества алкоголя, начались боли слева под ребром, на 10 баллов из 10, накатывали волнами, иррадиировали в поясницу, пах. Стул оставался в норме, тошноты и рвоты не было. Участились мочеиспускания.
Работники скорой помощи решили перестраховаться и ночью госпитализировать в стационар. Ну а дальше классика - «хр панкреатит» и выписка на утро. Смотрим данные предыдущих обследований - в левой почке давным давно «сидел» конкремент 3 мм. Плюс, на приеме пациент вспомнил, что около 3 лет назад уже испытывал подобные боли, после приступа он и оказался на УЗИ, где ему впервые сообщили о камне в почке. В этот приступ в стационаре почки не смотрели, панкреатит же. Выписали на гастроэнтеролога.
При осмотре живот «спокойный», а вот симптом Пастернацкого слабо положительный слева (хотя странно, болей как таковых сейчас уже нет). Пациент с диагнозом «почечная колика от 11.11» отправлен к урологу.
Потом было 2 ПБХ, оба в ранней стадии, один с полным биохимическим ответом на терапию УДХК в течение нескольких лет, второй - только только установленный. Ну и НАЖБПы на десерт, куда ж без них.
М, 40+. Вчера вечером, через время после плотного ужина и небольшого количества алкоголя, начались боли слева под ребром, на 10 баллов из 10, накатывали волнами, иррадиировали в поясницу, пах. Стул оставался в норме, тошноты и рвоты не было. Участились мочеиспускания.
Работники скорой помощи решили перестраховаться и ночью госпитализировать в стационар. Ну а дальше классика - «хр панкреатит» и выписка на утро. Смотрим данные предыдущих обследований - в левой почке давным давно «сидел» конкремент 3 мм. Плюс, на приеме пациент вспомнил, что около 3 лет назад уже испытывал подобные боли, после приступа он и оказался на УЗИ, где ему впервые сообщили о камне в почке. В этот приступ в стационаре почки не смотрели, панкреатит же. Выписали на гастроэнтеролога.
При осмотре живот «спокойный», а вот симптом Пастернацкого слабо положительный слева (хотя странно, болей как таковых сейчас уже нет). Пациент с диагнозом «почечная колика от 11.11» отправлен к урологу.
Потом было 2 ПБХ, оба в ранней стадии, один с полным биохимическим ответом на терапию УДХК в течение нескольких лет, второй - только только установленный. Ну и НАЖБПы на десерт, куда ж без них.
👍68❤20🔥4🎉4
Давайте снова подумаем - о чем было бы интересно прочитать в ближайшие недели? В прошлый раз хорошо разобрали ДГР и ГПОД (кто пропустил - ссылки на статьи в закрепе).
Про IgG4-ассоциированные болезни помню, но на это пока нет сил, тема сложная. Душа просит чего-то попроще, а вот чего - не знаю.
Вообще последние недели (или месяцы?) тяжело, если честно. Много работы, приемы в Петербурге и Москве, лекции для нескольких обучающих площадок, блог. Еще осень эта хмурая. Сложные и не ясные в диагностическом плане пациенты. Например, сегодня написали, что у одного моего достаточно юного пациента во время госпитализации для выполнения биопсии обнаружен асцит, хотя ни цирроза, ни портальной гипертензии раньше не было, как и асцита. Вот тоже думай что и как. И это лишь один случай из многих тех, что постоянно прокручиваются в голове в поисках ответов на мои же вопросы.
В общем, поплакалась, едем дальше. Про что писать?
А на фото запечатлен день, когда я наконец поняла кем хочу стать, когда вырасту - буду развозить мороженое по мальдивским отелям на большом корабле!
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤69🔥15👍12👏6💔1
Вчера читала о редких причинах асцита, искала почему у моего молодого пациента внезапно нашли 500 мл жидкости в животе (а сегодня ее уже и нет! магия, не иначе). И в качестве одной из причин указывался саркоидоз брюшины. Поэтому в очередной раз пробежалась по теме саркоидоза, в том числе печени.
И что сегодня? А сегодня пациентка для рубрики "МП", как же долго я ждала такой случай!
Ж, 60 лет. Жалоб активно не предъявляет, смущают анализы крови. Кожного зуда никогда не было, желтухи тоже. Примерно в 2016 году впервые зафиксированы отклонения в биохимии. А около 5 лет назад на ежегодной ФЛГ обнаружены какие-то изменения в легких. Конечно же, в первую очередь исключали туберкулез. В итоге, после длительного дообследования и биопсии поставлен диагноз "саркоидоз легких".
В анализах - ГГТ 8 норм, АЛТ 2,5 нормы, АСТ 2 нормы, билирубин норма, холестерин 8, щелочная фосфатаза 4 нормы. Иммуноблот - sp100, gp210, SLA, М2-3Е, LKM, LC-1, gp210, АМА-М2 - отрицательно. МРХПГ - без особенностей.
Пациентку вели как первичный билиарный холангит, более 5 лет она помимо гормонов по саркоидозу получала УДХК, хоть и не совсем в достаточной дозе.
И что же мы подозреваем с такой картиной холестаза, но без данных за первичный билиарный и первичный склерозирующий холангит? Плюс, имея в анамнезе саркоидоз легких. Да, оно самое - саркоидоз печени.
А вот и фиброскан пациентки, абсолютная норма, это радует.
И что сегодня? А сегодня пациентка для рубрики "МП", как же долго я ждала такой случай!
Ж, 60 лет. Жалоб активно не предъявляет, смущают анализы крови. Кожного зуда никогда не было, желтухи тоже. Примерно в 2016 году впервые зафиксированы отклонения в биохимии. А около 5 лет назад на ежегодной ФЛГ обнаружены какие-то изменения в легких. Конечно же, в первую очередь исключали туберкулез. В итоге, после длительного дообследования и биопсии поставлен диагноз "саркоидоз легких".
В анализах - ГГТ 8 норм, АЛТ 2,5 нормы, АСТ 2 нормы, билирубин норма, холестерин 8, щелочная фосфатаза 4 нормы. Иммуноблот - sp100, gp210, SLA, М2-3Е, LKM, LC-1, gp210, АМА-М2 - отрицательно. МРХПГ - без особенностей.
Пациентку вели как первичный билиарный холангит, более 5 лет она помимо гормонов по саркоидозу получала УДХК, хоть и не совсем в достаточной дозе.
И что же мы подозреваем с такой картиной холестаза, но без данных за первичный билиарный и первичный склерозирующий холангит? Плюс, имея в анамнезе саркоидоз легких. Да, оно самое - саркоидоз печени.
А вот и фиброскан пациентки, абсолютная норма, это радует.
❤42🔥10👍9
Саркоидоз и при чем здесь печень?
🟧 Саркоидоз - это системное гранулематозное заболевание с неизвестной причиной. Характеризуется наличием неказеозных гранулем в пораженных органах.
Гранулемы в печени можно обнаружить у 50–65% пациентов с саркоидозом. А вот поражение печени различно: симптомы заболевания возникают только у 5–15% пациентов. Саркоидоз в первую очередь поражает легкие и лимфатические узлы ворот легких. Печень, селезенка, сердце, костный мозг и реже глаза, кожа и слюнные железы являются частыми внелегочными локализациями проявления заболевания.
🟧 У большинства пациентов с саркоидозом печени наблюдаются легкие биохимические отклонения, чаще всего по типу холестаза: повышение уровня щелочной фосфатазы и ГГТ.
Клинические проявления саркоидоза печени варьируются от бессимптомного течения до тяжелых осложнений, вызванных циррозом и/или портальной гипертензией. Естественное течение саркоидоза печени изучено недостаточно, при этом отмечены важные различия в зависимости от расового и этнического происхождения.
Отклонения в печеночных анализах крови встречаются у 20-40% пациентов, но клиническое проявление заболевания печени обычно не наблюдается. Большинство пациентов с саркоидозом печени бессимптомны и имеют нормальные уровни ферментов печени. Гепатоспленомегалия (15-40%) и боли в животе (5-15%) являются наиболее частыми клиническими находками. У некоторых пациентов с системным саркоидозом (5%) могут встречаться снижение веса, ночная потливость и лихорадка. Желтуха, зуд, печеночная недостаточность, асцит и печеночная энцефалопатия встречаются редко (прогрессия / осложнения).
🟧 Диагностика саркоидоза печени основывается на наличии гранулем в печени (биопсия), факте поражения нескольких органов, отрицательном результате обследования на КУМ и другие бактериальные и грибковые инфекции, а также исключении злокачественных новообразований печени и гранулем, вызванных лекарственными средствами. На КТ или МРТ гранулемы могут имитировать метастатические поражения печени и регенеративные узелки цирроза. Кстати, саркоидоз печени может сочетаться и с ПСХ, и с ПБХ.
🟧 Лечение саркоидоза печени включает в себя применение УДХК и глюкокортикоидов. Вторая линия, которая теоретически может использоваться, это метотрексат, азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид и инфликсимаб. Трансплантация печени при декомпенсации.
Гранулемы в печени можно обнаружить у 50–65% пациентов с саркоидозом. А вот поражение печени различно: симптомы заболевания возникают только у 5–15% пациентов. Саркоидоз в первую очередь поражает легкие и лимфатические узлы ворот легких. Печень, селезенка, сердце, костный мозг и реже глаза, кожа и слюнные железы являются частыми внелегочными локализациями проявления заболевания.
Клинические проявления саркоидоза печени варьируются от бессимптомного течения до тяжелых осложнений, вызванных циррозом и/или портальной гипертензией. Естественное течение саркоидоза печени изучено недостаточно, при этом отмечены важные различия в зависимости от расового и этнического происхождения.
Отклонения в печеночных анализах крови встречаются у 20-40% пациентов, но клиническое проявление заболевания печени обычно не наблюдается. Большинство пациентов с саркоидозом печени бессимптомны и имеют нормальные уровни ферментов печени. Гепатоспленомегалия (15-40%) и боли в животе (5-15%) являются наиболее частыми клиническими находками. У некоторых пациентов с системным саркоидозом (5%) могут встречаться снижение веса, ночная потливость и лихорадка. Желтуха, зуд, печеночная недостаточность, асцит и печеночная энцефалопатия встречаются редко (прогрессия / осложнения).
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤37👍24🔥11
Аутоиммунный гепатит, пойманный за хвост или как диагностировать и начать лечение АИГ за 4 месяца
В мае по рекомендации коллеги ко мне на прием обратилась молодая женщина 49 лет с цитолизом, который сохраняется около 4 месяцев. До этого в предыдущие годы отклонений в печеночном профиле не было. В январе 2024, во время прохождения планового медосмотра, впервые зафиксирован цитолиз 4 нормы при отрицательных тестах на вирусные гепатиты. Тогда же был прием каких-то травяных БАД, логично было связать цитолиз с ними, травы отменили, рекомендовали контроль в динамике.
В динамике цитолиз на фоне отмены трав несколько снизился, но моя коллега все равно назначила обследование для исключения гемохроматоза, целиакии, проведен скрининг на аутоиммунные болезни (положительный). Затем в течение нескольких месяцев наблюдения цитолиз по-тихоньку нарастал.
На этом этапе мы и познакомились, я рекомендовала исключение оставшихся наиболее частых причин поражения печени, также сдали более развернутую аутоиммунную панель - специфических аутоантител для АИГ не нашли, но титр АНА был 1:5120. Напомню, что сам по себе титр антинуклеарных антител еще не говорит об АИГ, так как показатель неспецифический и может повышаться при множестве аутоиммунных патологий.
Интересно, что уровень гамма-глобулина и IgG были ниже верхней границы нормы, но едва едва. Так к началу июня у нас уже стоял под вопросом диагноз "Аутоиммунный гепатит". В этот момент цитолиз был уже 6 норм. По сложившейся традиции до выполнения биопсии мы начали терапию УДХК.
Удалось договориться с хирургами на выполнение гепатобиопсии, пациентка приехала в Петербург из другого города. К середине августа мы уже дождались своей очереди на биопсию (и сделали бы раньше, если бы не ежегодное проветривание, которое выпало на июль). К сентябрю у нас на руках было заключение биопсии, подтверждающее гистологические признаки, характерные для аутоиммунного гепатита (но помним, что специфических (патогномоничных) гистологических признаков АИГ нет). Иммуноглобулин G к тому моменту все так же оставался почти у верхней границы нормы, что не давало возможности получить необходимые для уверенного диагноза "АИГ" 7 баллов. У меня был лишь вероятный диагноз.
Но держа в голове тот момент, что дебютировало заболевание всего 8 месяцев назад, и уровни IgG и гамма-глобулинов могли еще не успеть нарасти до нужного уровня, я приняла решение начать лечение. А еще, как пишет в своих рекомендациях EASL, есть люди с исходно низким уровнем IgG, у которых происходит лишь относительное повышение этого показателя (при этом соответствующее референсу).
Примечательно, что к моменту начала лечения и на фоне терапии УДХК цитолиз снизился до 2 норм, что, конечно, тоже не добавляло мне уверенности в том, что я иду по верному пути. Можно ли было ждать еще и наблюдать за динамикой анализов? Наверное, да, но для АИГ может быть характерно и небольшое повышение АЛТ, и вообще волнообразное течение, поэтому снижение цитолиза не было бы показателем, что диагноза АИГ у пациентки нет.
На фоне начатой терапии глюкокортикоидами в "свежих" анализах мы получили нормализацию показателей АЛТ и АСТ (снижение более чем на 50% от исходных в течение 2 первых недель терапии). Через время проверим и уровень иммуноглобулина G, его снижение относительно исходного уровня окончательно подтвердит диагноз.
Диагноз "АИГ" зачастую может быть сложным в постановке, имитировать его может и лекарственное поражение печени, поэтому очень важен тщательный контроль за пациентом.
В мае по рекомендации коллеги ко мне на прием обратилась молодая женщина 49 лет с цитолизом, который сохраняется около 4 месяцев. До этого в предыдущие годы отклонений в печеночном профиле не было. В январе 2024, во время прохождения планового медосмотра, впервые зафиксирован цитолиз 4 нормы при отрицательных тестах на вирусные гепатиты. Тогда же был прием каких-то травяных БАД, логично было связать цитолиз с ними, травы отменили, рекомендовали контроль в динамике.
В динамике цитолиз на фоне отмены трав несколько снизился, но моя коллега все равно назначила обследование для исключения гемохроматоза, целиакии, проведен скрининг на аутоиммунные болезни (положительный). Затем в течение нескольких месяцев наблюдения цитолиз по-тихоньку нарастал.
На этом этапе мы и познакомились, я рекомендовала исключение оставшихся наиболее частых причин поражения печени, также сдали более развернутую аутоиммунную панель - специфических аутоантител для АИГ не нашли, но титр АНА был 1:5120. Напомню, что сам по себе титр антинуклеарных антител еще не говорит об АИГ, так как показатель неспецифический и может повышаться при множестве аутоиммунных патологий.
Интересно, что уровень гамма-глобулина и IgG были ниже верхней границы нормы, но едва едва. Так к началу июня у нас уже стоял под вопросом диагноз "Аутоиммунный гепатит". В этот момент цитолиз был уже 6 норм. По сложившейся традиции до выполнения биопсии мы начали терапию УДХК.
Удалось договориться с хирургами на выполнение гепатобиопсии, пациентка приехала в Петербург из другого города. К середине августа мы уже дождались своей очереди на биопсию (и сделали бы раньше, если бы не ежегодное проветривание, которое выпало на июль). К сентябрю у нас на руках было заключение биопсии, подтверждающее гистологические признаки, характерные для аутоиммунного гепатита (но помним, что специфических (патогномоничных) гистологических признаков АИГ нет). Иммуноглобулин G к тому моменту все так же оставался почти у верхней границы нормы, что не давало возможности получить необходимые для уверенного диагноза "АИГ" 7 баллов. У меня был лишь вероятный диагноз.
Но держа в голове тот момент, что дебютировало заболевание всего 8 месяцев назад, и уровни IgG и гамма-глобулинов могли еще не успеть нарасти до нужного уровня, я приняла решение начать лечение. А еще, как пишет в своих рекомендациях EASL, есть люди с исходно низким уровнем IgG, у которых происходит лишь относительное повышение этого показателя (при этом соответствующее референсу).
Примечательно, что к моменту начала лечения и на фоне терапии УДХК цитолиз снизился до 2 норм, что, конечно, тоже не добавляло мне уверенности в том, что я иду по верному пути. Можно ли было ждать еще и наблюдать за динамикой анализов? Наверное, да, но для АИГ может быть характерно и небольшое повышение АЛТ, и вообще волнообразное течение, поэтому снижение цитолиза не было бы показателем, что диагноза АИГ у пациентки нет.
На фоне начатой терапии глюкокортикоидами в "свежих" анализах мы получили нормализацию показателей АЛТ и АСТ (снижение более чем на 50% от исходных в течение 2 первых недель терапии). Через время проверим и уровень иммуноглобулина G, его снижение относительно исходного уровня окончательно подтвердит диагноз.
Диагноз "АИГ" зачастую может быть сложным в постановке, имитировать его может и лекарственное поражение печени, поэтому очень важен тщательный контроль за пациентом.
🔥78👍36❤23👏7❤🔥4
Что такое протеиновые добавки и не вредят ли они здоровью?
Вопреки стереотипам протеин - это не страшная химия или продукт фармакологии. По своему составу протеин, представленный на полках спортивных магазинов, это все тот же белок, что содержится в пище, например, в твороге или яйце. Поэтому он может использоваться, если есть необходимость в соблюдении определенной нормы белка в сутки, или если вы знаете, что не добираете белок из пищи. В таком случае, протеиновые добавки - это удобно и быстро.
Нужен ли мне протеин?
Человеку, который занимается спортом на профессиональном уровне, может не хватать белка, содержащегося в продуктах питания. И тогда в качестве дополнительного источника может использоваться протеин. Для большинства же из нас ежедневная потребность в белке легко удовлетворяется с помощью здорового сбалансированного питания.
А это не опасно?
Для здорового человека потребление белка из протеиновых добавок не опасно, если выбран качественный белок (то есть, производитель не схалтурил, и добавка не содержит вредные примеси) и если систематически не превышается суточная норма белка. Это не будет вредить почкам или печени. Более того, для пациентов с патологией печени мы иногда даже рекомендуем сделать упор на белковую пищу, в том числе, и в виде добавок. Кроме того, протеин может использоваться у пожилых людей, имеющих проблемы с питанием или страдающих серьезными болезнями (например, онкология, обширные хирургические операции, ожоги).
А минусы есть?
К сожалению, протеин относится к группе пищевых добавок, а значит, производитель самостоятельно оценивает его безопасность и маркирует свой продукт. Поэтому достоверно неизвестно, содержит ли конкретный протеин то, что заявил производитель на этикетке. Кроме того, в некоторые протеины содержат добавленный сахар, что может привести к набору веса. В части протеиновых добавок были обнаружены примеси тяжелых металлов и пестицидов. Это связано с тем, что данные токсичные вещества содержались в почве, на которых росли растения, из которых в дальнейшем производился протеин. Конечно же, не все белковые добавки содержат токсины, но об этом факте важно помнить.
Вывод
В целом, нет ничего плохого в том, чтобы добирать необходимую норму белка из протеиновых добавок. Но при этом важно не отказывать и от продуктов, содержащих белки. Большинство людей, спортсмены в том числе, вполне могут получать необходимую норму белка только из пищи.
Протеин может стать неплохим дополнением к пище, но не стоит делать упор на получение белка только из протеина. Для начала лучше выстроить хороший рацион питания. Поэтому для всех людей независимо от их спортивных достижений, в первую очередь, рекомендуется получать белок посредствам разнообразного питания. Помимо мяса хорошими источниками белка являются яйцо, молочные продукты, рыба и морепродукты, орехи и семечки, бобовые и крупы. Несомненным дополнительным плюсом получения белка из продуктов питания является и тот момент, что с разнообразным рационом мы получаем и другие полезные микро- и макронутриенты.
Вопреки стереотипам протеин - это не страшная химия или продукт фармакологии. По своему составу протеин, представленный на полках спортивных магазинов, это все тот же белок, что содержится в пище, например, в твороге или яйце. Поэтому он может использоваться, если есть необходимость в соблюдении определенной нормы белка в сутки, или если вы знаете, что не добираете белок из пищи. В таком случае, протеиновые добавки - это удобно и быстро.
Нужен ли мне протеин?
Человеку, который занимается спортом на профессиональном уровне, может не хватать белка, содержащегося в продуктах питания. И тогда в качестве дополнительного источника может использоваться протеин. Для большинства же из нас ежедневная потребность в белке легко удовлетворяется с помощью здорового сбалансированного питания.
А это не опасно?
Для здорового человека потребление белка из протеиновых добавок не опасно, если выбран качественный белок (то есть, производитель не схалтурил, и добавка не содержит вредные примеси) и если систематически не превышается суточная норма белка. Это не будет вредить почкам или печени. Более того, для пациентов с патологией печени мы иногда даже рекомендуем сделать упор на белковую пищу, в том числе, и в виде добавок. Кроме того, протеин может использоваться у пожилых людей, имеющих проблемы с питанием или страдающих серьезными болезнями (например, онкология, обширные хирургические операции, ожоги).
А минусы есть?
К сожалению, протеин относится к группе пищевых добавок, а значит, производитель самостоятельно оценивает его безопасность и маркирует свой продукт. Поэтому достоверно неизвестно, содержит ли конкретный протеин то, что заявил производитель на этикетке. Кроме того, в некоторые протеины содержат добавленный сахар, что может привести к набору веса. В части протеиновых добавок были обнаружены примеси тяжелых металлов и пестицидов. Это связано с тем, что данные токсичные вещества содержались в почве, на которых росли растения, из которых в дальнейшем производился протеин. Конечно же, не все белковые добавки содержат токсины, но об этом факте важно помнить.
Вывод
В целом, нет ничего плохого в том, чтобы добирать необходимую норму белка из протеиновых добавок. Но при этом важно не отказывать и от продуктов, содержащих белки. Большинство людей, спортсмены в том числе, вполне могут получать необходимую норму белка только из пищи.
Протеин может стать неплохим дополнением к пище, но не стоит делать упор на получение белка только из протеина. Для начала лучше выстроить хороший рацион питания. Поэтому для всех людей независимо от их спортивных достижений, в первую очередь, рекомендуется получать белок посредствам разнообразного питания. Помимо мяса хорошими источниками белка являются яйцо, молочные продукты, рыба и морепродукты, орехи и семечки, бобовые и крупы. Несомненным дополнительным плюсом получения белка из продуктов питания является и тот момент, что с разнообразным рационом мы получаем и другие полезные микро- и макронутриенты.
🔥44👍34❤32
Поступил вопрос:
Давайте разбираться. Кстати, если рубрика "вопрос-ответ" понравится, будем периодически разбирать часть вопросов в таком формате.
1 момент, который сразу нужно определить - а стоит ли вообще сдавать анализ крови на уровень аммиака для диагностики печеночной энцефалопатии? Для этого обратимся к ведущим мировым организациям по изучению болезней печени, например, AASLD. Рекомендации AASLD говорят о том, что диагноз "печеночная энцефалопатия" (далее ПЭ) должен устанавливаться на основании клинических данных, а не уровня аммиака крови. Вот что они пишут на этот счет:
Аммиак действительно является основным этиологическим агентом печеночной энцефалопатии. Еще в 1963 году Жюль Шталь отметил, что у пациентов с ПЭ были повышенные уровни венозного и артериального аммиака, но эти уровни не коррелировали со степенью энцефалопатии. В другом исследовании как нормальные, так и повышенные уровни аммиака в крови были обнаружены у пациентов со всеми степенями ПЭ, определенными по критериям West–Haven, что говорит о том, что на уровень аммиака нельзя полагаться, чтобы обязательно подтвердить или исключить диагноз ПЭ. Еще в одном исследовании большинство (62%) пациентов с печеночной энцефалопатией имели нормальный уровень аммиака.
Можно ли использовать уровень аммиака в качестве маркера ответа на лечение ПЭ?
Что касается мониторинга ответа на лечение, исследования показали, что уровень аммиака, как правило, снижался с разрешением ПЭ, однако были некоторые пациенты, у которых уровень аммиака не изменился или даже увеличился, несмотря на улучшение когнитивных функций. В другом исследовании уровни аммиака через 6 и 24 часа после начала лечения ПЭ не коррелировали с разрешением ПЭ, что свидетельствует о низкой ценности его использования для мониторинга ответа на терапию.
Но все-таки может анализ крови на аммиак имеет хоть какую-то ценность? Об этом расскажу завтра.
Софья,здравствуйте, нужно ли применять гепа мерц при содержании аммиака в крови 52,43мкмоль/л при ПБХ с компенсированным циррозом
Давайте разбираться. Кстати, если рубрика "вопрос-ответ" понравится, будем периодически разбирать часть вопросов в таком формате.
1 момент, который сразу нужно определить - а стоит ли вообще сдавать анализ крови на уровень аммиака для диагностики печеночной энцефалопатии? Для этого обратимся к ведущим мировым организациям по изучению болезней печени, например, AASLD. Рекомендации AASLD говорят о том, что диагноз "печеночная энцефалопатия" (далее ПЭ) должен устанавливаться на основании клинических данных, а не уровня аммиака крови. Вот что они пишут на этот счет:
Повышенный уровень аммиака в крови сам по себе не добавляет никакой диагностической, стадийной или прогностической ценности для печеночной энцефалопатии у пациентов с хроническим заболеванием печени
Аммиак действительно является основным этиологическим агентом печеночной энцефалопатии. Еще в 1963 году Жюль Шталь отметил, что у пациентов с ПЭ были повышенные уровни венозного и артериального аммиака, но эти уровни не коррелировали со степенью энцефалопатии. В другом исследовании как нормальные, так и повышенные уровни аммиака в крови были обнаружены у пациентов со всеми степенями ПЭ, определенными по критериям West–Haven, что говорит о том, что на уровень аммиака нельзя полагаться, чтобы обязательно подтвердить или исключить диагноз ПЭ. Еще в одном исследовании большинство (62%) пациентов с печеночной энцефалопатией имели нормальный уровень аммиака.
Можно ли использовать уровень аммиака в качестве маркера ответа на лечение ПЭ?
Что касается мониторинга ответа на лечение, исследования показали, что уровень аммиака, как правило, снижался с разрешением ПЭ, однако были некоторые пациенты, у которых уровень аммиака не изменился или даже увеличился, несмотря на улучшение когнитивных функций. В другом исследовании уровни аммиака через 6 и 24 часа после начала лечения ПЭ не коррелировали с разрешением ПЭ, что свидетельствует о низкой ценности его использования для мониторинга ответа на терапию.
Но все-таки может анализ крови на аммиак имеет хоть какую-то ценность? Об этом расскажу завтра.
PubMed
Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases…
❤🔥37❤19👍14🏆3
Аммиак и болезни печени: нужно ли сдавать анализ крови на аммиак?
Уровень аммиака не играет роли в диагностике или лечении печеночной энцефалопатии, однако он может выступать прогностическим маркером событий, связанных с печенью.
Уровень аммиака входит в модель AMMON-OHE для прогнозирования риска развития явной энцефалопатии у амбулаторных пациентов с циррозом. В другом исследовании значимое повышение уровня аммиака (более 1,4 от верхней границы нормы) было независимым фактором риска будущих госпитализаций, связанных с заболеваниями печени.
Возможно, аммиак является маркером физиологического резерва. Повышенный венозный аммиак может отражать снижение мышечной массы, необходимой для поглощения аммиака. Саркопения часто встречается у пациентов с циррозом и является плохим прогностическим фактором (связана почти с двукратным повышением риска смерти). Повышенный аммиак может также отражать нарушение синтетической функции печени, ухудшение портосистемного шунтирования, почечную дисфункцию.
Но. Опять но.
В исследованиях пациентов с циррозом и здоровых добровольцев была зарегистрирована широкая изменчивость и лабильность уровней аммиака в сыворотке. Метаболизм аммиака сложен и зависит от многих систем органов (печень, мышцы, почки, мозг). В результате точное измерение аммиака в крови может быть сложным и зависит от того, откуда взята кровь, как обрабатываются образцы и как они анализируются. Кроме того, отсутствует и единый референтный диапазон нормы.
Аммиак может высвобождаться из эритроцитов: при 4ºC уровень аммиака в образцах цельной крови стабилен только около 1 часа, далее он начинает расти. Всего за 2 часа при комнатной температуре уровень аммиака в пробирке цельной крови может удвоиться.
Итого, выводы:
🟧 Аммиак необходим для патогенеза печеночной энцефалопатии (ПЭ), но, вероятно, его одного для развития ПЭ недостаточно, и, кроме того, повышенный уровень аммиака не является диагностическим признаком ПЭ, а его последовательные измерения не играют роли в лечении ПЭ
🟧 Уровни аммиака могут использоваться в качестве прогностических маркеров
🟧 Низкий уровень аммиака может быть полезен для постановки под сомнение диагноза ПЭ
🟧 Лабораторный анализ уровня аммиака неточен из-за сложности метаболизма аммиака и зависит от того, где был взят образец, как с ним обращались, хранили и исследовали
Уровень аммиака не играет роли в диагностике или лечении печеночной энцефалопатии, однако он может выступать прогностическим маркером событий, связанных с печенью.
Уровень аммиака входит в модель AMMON-OHE для прогнозирования риска развития явной энцефалопатии у амбулаторных пациентов с циррозом. В другом исследовании значимое повышение уровня аммиака (более 1,4 от верхней границы нормы) было независимым фактором риска будущих госпитализаций, связанных с заболеваниями печени.
Возможно, аммиак является маркером физиологического резерва. Повышенный венозный аммиак может отражать снижение мышечной массы, необходимой для поглощения аммиака. Саркопения часто встречается у пациентов с циррозом и является плохим прогностическим фактором (связана почти с двукратным повышением риска смерти). Повышенный аммиак может также отражать нарушение синтетической функции печени, ухудшение портосистемного шунтирования, почечную дисфункцию.
Но. Опять но.
В исследованиях пациентов с циррозом и здоровых добровольцев была зарегистрирована широкая изменчивость и лабильность уровней аммиака в сыворотке. Метаболизм аммиака сложен и зависит от многих систем органов (печень, мышцы, почки, мозг). В результате точное измерение аммиака в крови может быть сложным и зависит от того, откуда взята кровь, как обрабатываются образцы и как они анализируются. Кроме того, отсутствует и единый референтный диапазон нормы.
Аммиак может высвобождаться из эритроцитов: при 4ºC уровень аммиака в образцах цельной крови стабилен только около 1 часа, далее он начинает расти. Всего за 2 часа при комнатной температуре уровень аммиака в пробирке цельной крови может удвоиться.
Итого, выводы:
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤36👍11😍4
Давно заметила, что четверг - интересный в плане приема день. То декомпенсированные циррозы, то госпитализации с приема, то интересности какие. Этот четверг - тоже не исключение.
Сегодня до меня наконец дошел пациент с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек. Что это за болезнь такая?
При данном заболевании образуются множественные кисты сначала в почках, а затем и в печени. Без паники! Пара кист в печени или почках - это еще не это заболевание. Как правило, пациенты о данном своем заболевании знают с молодого возраста. С годами кисты прогрессируют, особенно на фоне беременностей или приема гормональной терапии. Обычно при этом заболевании функция печени остается сохранной.
Симптомы со стороны печени, вызванные множеством кист, включают гепатомегалию, портальную гипертензию, асцит, желтуху, кровотечение, одышку, раннее насыщение и потерю веса, гастроэзофагеальный рефлюкс и боль в поясничной области.
Глобальное лечение - трансплантация печени. В остальном для улучшения качества жизни могут применяться хирургические методы (аспирация кисты и склероз, фенестрация, резекция печени с фенестрацией).
Сегодня до меня наконец дошел пациент с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек. Что это за болезнь такая?
При данном заболевании образуются множественные кисты сначала в почках, а затем и в печени. Без паники! Пара кист в печени или почках - это еще не это заболевание. Как правило, пациенты о данном своем заболевании знают с молодого возраста. С годами кисты прогрессируют, особенно на фоне беременностей или приема гормональной терапии. Обычно при этом заболевании функция печени остается сохранной.
Симптомы со стороны печени, вызванные множеством кист, включают гепатомегалию, портальную гипертензию, асцит, желтуху, кровотечение, одышку, раннее насыщение и потерю веса, гастроэзофагеальный рефлюкс и боль в поясничной области.
Глобальное лечение - трансплантация печени. В остальном для улучшения качества жизни могут применяться хирургические методы (аспирация кисты и склероз, фенестрация, резекция печени с фенестрацией).
❤38🔥10🥰4