Что я хочу сказать когда говорю о DRESS при приёме ПЭП?
⠀
На своей работе в институте трансплантологии я сталкиваюсь с тяжёлыми нежелательными реакциями препаратов, которые требуют трансплантации печени.
⠀
Парацетамол - самый частый виновник, про него я пищу регулярно. Но есть и другие.
⠀
Противотуберкулёзные препараты, антибиотики, а также противосудорожные могут вызывать необратимое повреждение печени. Из последних чаще всего карбамаземин.
⠀
Карбамазепин может быть связан с разной гепатотоксичностью:
⠀ 1. субклиническое повышение аст, алт, ггт.
⠀ 2. Гепатит.
⠀ 3. Печёночная недостаточность в рамках Dress синдрома.
⠀
В первом случае препарат не отменяют.
В остальных случаях показана замена противосудорожной терапии.
⠀
Dress синдром навсегда запрещает использовать препарат-виновник.
⠀
Проблема в том, что DRESS синдром смертелен в 10% случаев у взрослых и 5% случаев у детей.
⠀
Последняя линия в лечении печёночной недостаточности при DRESS синдроме - трансплантация печени.
⠀
Столкнувшись однажды с DRESS начинаешь ещё более серьёзно относиться к противосудорожным.
⠀
Хочется, чтобы и вы, пациенты, коллеги других направлений ощутили всю серьёзность противосудорожной терапии. (И перестали издеваться назначением кбз 200 на ночь!!!)
⠀
Поговорим о DRESS.
⠀
Аббревиатура DRESS расшифровывается drug rash with eosinophilia and systemic symptoms.
⠀
Это системная реакция непереносимости возникает через несколько недель после применения препарата. У детей есть вариант сверх острой реакции возникающий уже в первые 2 недели приёма препарата.
⠀
Частота возникновения DRESS от 1 на 1000 до 1 на 10000 случаев применения препаратов. DRESS встречается чаще чем синдром Стивенса-Джонсона и реже чем анафилаксия на пищевые продукты.
⠀
Возраст возникновения у детей в среднем 9 лет.
⠀
Половина случаев DRESS у детей связана с ПЭП (кбз, фенитоин, фенобарбитал, окскарбазепин). В 30% случаев виноваты антибиотики.
⠀
Почему развивается DRESS?
Должны совпасть генетические факторы иммунной системы, триггеры, приём конкретного препарата. Подробнее в статье по ссылке.
⠀
Как выглядит DRESS?
Обычное начало с повышения температуры, появления яркой папулёзной сыпи, отёка лица, увеличения лимфоузлов. В анализах выявляется повышение эозинофилов и атипичные лимфоциты. Достаточно быстро развивается поражение печени, почек, лёгких и сердца. Одновременно происходит реактивация вируса герпеса 6 типа, что ухудшает ситуацию. На фоне печёночной недостаточности развивается отёк мозга, происходят необратимые изменения мозга и смерть пациента.
⠀
Очень важно распознать это состояние на ранних этапах чтобы назначить правильное лечение.
⠀
Диагностичнские критерии:
⠀ 1. Система баллов Европейского регистра тяжелых кожных побочных реакций (RegiSCAR) для диагностики синдрома DRESS. Выделяют «возможный», «вероятный» DRESS или «диагноз исключён».
⠀ 2. Японские J-SCAR.
⠀ 3. Критерии по Bocquet et al.
⠀
❗️❗️❗️Если пациент принимает препарат, потенциально связанный с DRESS, и развивает клиническую картину лихорадки, сыпи, лимфаденопатии и эозинофиллии НУЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ DRESS!
⠀
Гистологическое исследование биоптата кожи может показать периваскулярные скопления лейкоцитов.
⠀
Лечение - в стационаре, иногда в отделении реанимации!!!
⠀ 1. Отмена препарата виновника.
⠀ 2. Стероиды из рассчёта 1 мг/кг/аут по преднизолону. После стабилизации состояния постепенное снижение дозы в течение 6 мес, при снижении дозы может быть рецидив.
⠀ 3. Если гормоны не помогают - внутривенные иммуноглобулины, плазмообмен.
⠀ 4. Если не помогает- циклоспорин.
⠀ 5. Если не помогает- моноклональные антитела к ИЛ5.
⠀
Последствия - возникновение аутоиммунных заболеваний:
⠀ 1. Аутоиммунный тиреоидит.
⠀ 2. Сахарный диабет 1 типа.
⠀ 3. Системная красная волчанка.
⠀ 4. Системная склеродермия.
⠀ 5. Аутоиммунная гемолитический анемия.
⠀ 6. Рецидив DRESS.

Итого:
✅ в первые 1-3 мес после назначения противосудорожных, особенно кбз, мы смотрим биохимию крови .
✅если видим повышение Т, сыпь, отёк лица, увеличение лимфоузлов, повышение эозинофилов - думаем про DRESS - срочно бежим в больницу!!

✅ если вы видите сыпь при приёме ПЭП - идём к врачу!!
⠀
❌ самостоятельная отмена ПЭП может привести к рецидиву приступа, развитию эпилептического статуса, в результате чего пациент может погибнуть.
⠀
Отличная статья 2023г про DRESS у детей. С критериями и терапией.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10421667/

Антидепрессанты не лечат депрессию!

Проблема названий в психофармакологии

Антидепрессанты влияют на различные фармакологические мишени - ингибируют обратный захват моноаминов, прямо влияют на отдельные серотониновые рецепторы и т.д.

Это приводит к снижению выраженности/полному купированию депрессивных симптомов у большинства пациентов.

Но равно ли это "лечат депрессию"? На мой взгляд - абсолютно нет.

Психофармакология очень молодая наука. Конечно, препараты с психотропным действием homo sapiens знали с момента своего появления, но те вещества, которые мы используем сейчас в работе, начали появляться в клинической практике только начиная с 1950 годов. Тогда представление о механизмах действия препаратов было совсем в зачаточном состоянии, поэтому препараты назвали просто по клинической мишени - антидепрессанты, стабилизаторы настроения и т.д.

С тех пор многое изменилось в нашем восприятии и понимании того, как препараты работают, но классификация лекарств - штука консервативная.

Поэтому мы до сих пор говорим антипсихотики (а то и нейролептики, по побочному эффекту в виде нейролепсии), антидепрессанты, нормотимики, транквилизаторы и т.д.

В других областях медицины давно уже перешли к намного более разумной классификации - по механизму действия, а не по клинической мишени.

Никто в современной медицине не называет, например, бета-блокаторы "анти- тахикардики" или ибупрофен "жаропонижающим".

А вот названия препаратов для лечения психических расстройств остались архаическими, что вызывает путаницу и у врачей, и у пациентов, и у регуляторных органов типа Минздрава.

Много раз видел ситуацию, когда пациенту выписали СИОЗС при паническом расстройстве, он прочитал, что это антидепрессант и не стал принимать - " у меня же нет депрессии!"

У врачей встречал мнение, что если антидепрессанты не помогают- значит это не депрессия, что, конечно, совершенно не имеет отношения к современной диагностике.

Или рассуждения о том, что раз антидепрессанты помогают при синдроме раздраженного кишечника - значит там есть скрытая депрессия. Тогда как результат может быть обусловлен совсем другими механизмами, например, просто местным влиянием на серотониновые рецепторы в кишечнике, которых там много и они связаны с перистальтикой.

В плане регуляторов- у всех современных антидепрессантов стоит маркировка о повышении риска суицида в начале приема (основано это на достаточно спорных данных, но это отдельная тема, есть достаточно много критики в этом вопросе).
И теперь, если вы зарегистрируете новый препарат, с совершенно другим механизмом действия, чем у современных антидепрессантов, и в исследованиях не будет даже намека на усиление суицидальной активности - все равно это предупреждение будет в инструкции - так как это "групповое предупреждение для всех антидепрессантов".
Что, конечно, полная чушь с точки зрения фармакологии - это как если риски при приеме опиатов вписывать в инструкции к НПВП типа ибупрофена - ведь и те, и другие "противоболевые".

В общем, многим психофармакологам не нравится эта ситуация, и поэтому предложен выход в виде "Neuroscience based nomenclature".

Это классификация базируется на механизме действия, что намного более разумно и дает лучшее понимание того, как именно работает тот или иной препарат.

При этом, безусловно, учитывается для каких клинических показаний тот или иной препарат протестирован, но базис именно в механизме действия.

Есть удобные приложения для смартфонов, сам часто пользуюсь

В чем клинический смысл - если ориентироваться на механизм действия, то подбор терапии становится существенно более персонализированным, особенно в ситуациях проблем с переносимостью и эффективностью лечения.

Таким образом, разумно выходить из парадигмы "антидепрессанты для депрессии, антипсихотики для психоза", так как это негативно сказывается на клинической практике, и Neuroscience based nomenclature выглядит одним из разумных вариантов решения этой задачи.

Уважаемые коллеги!

Приглашаю вас принять участие в нашем с Денисом Московченко новом образовательном курсе по диагностике и терапии социальной фобии.

Программа курса:

-29 мая в 19:00 МСК – Вебинар «Диагностика и терапия социофобии – взгляд психиатра» (будет доступен в записи 6 месяцев)

-13 июня в 19:00 МСК - Клинический разбор пациента (только онлайн)

- 29 июня 19:00 МСК – Вебинар «Социофобия с точки зрения КПТ» (будет доступен в записи 6 месяцев)

- 3 июля 19:00 МСК – Открытая работа с пациентом в рамках КПТ (только онлайн)

Формат курса – онлайн (Zoom)

Кому подойдет – врачи и клинические психологи

Длительность каждого вебинара - 1,5 часа

Доступ к записям – вебинары -в течение 6 месяцев после даты
вебинара, разбор/открытая работа с пациентом – только онлайн.

Стоимость - 5 тысяч.

Преподаватели
Психиатрия – психиатр, к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории психофармакологии Сергей Потанин
Когнитивно-поведенческая терапия – клинический психолог, к.п.н., Денис Московченко

Запись на курс
Напишите Денису Московченко, он вышлет Вам ссылку для оплаты и добавит вас в закрытую группу в телеграм, где будет доступ к курсу.
@moskovchenkocbt

Бесплатный доступ для ординаторов по конкурсу

Традиционно будет 3 бесплатных места для ординаторов – психиатров.
В этот раз будет творческий конкурс – написать пост для телеграм-канала про «Theory of mind».

Подробности про конкурс по ссылке.

Напоминание про сегодняшний эфир в 20:00 МСК

В связи с тем, что на предыдущих эфирах были проблемы со связью (возможно, проблема в самом телеграм), этот попробуем провести
в Zoom (ссылка будет здесь на канале в 19:55)

Дорогие подписчики!

13 мая в 20:00 МСК новый эфир "Разговор с врачом - Групповая психотерапия хронической боли"

(Запись будет)

На одной из конференций я услышал доклад коллеги о ее опыте проведения подобных групп, очень впечатлился и позвал на эфир.

В гостях будут:
*Любовь Мясникова* - психиатр, психотерапевт
*Владислав Велев* - клинический психолог
*Лейла Алиева* - клинический психолог

Сотрудники Института Лечения Боли
www.paininstitute.ru

Можете задавать свои вопросы в комментариях к этому посту, постараемся их обсудить в эфире.

Запись эфира

"Разговор с врачом - Групповая психотерапия хронической боли"

https://youtu.be/6AJ2n07ncRI

В гостях были сотрудники Института Лечения Боли
https://paininstitute.ru/

Любовь Мясникова - психиатр, психотерапевт
Владислав Велев - клинический психолог

Если будут вопросы - пишите мне в ЛС (есть в описании канала), передам коллегам.

#групповаятерапияболи

Как я решаю, какой именно антидепрессант назначить при большом депрессивном расстройстве?

В целом принцип достаточно универсален для любого медицинского вмешательства- выбрать метод с наилучшим соотношением риск-польза для данного пациента+учесть его личные предпочтения.

Иногда это вполне может быть "ничего не делать", нелекарственные методы лечения, дополнительно уточнить диагноз и т.д.

Но если мы решили, что диагноз депрессии (монополярной) ясен и нужно выбирать препарат - на чем основывается выбор?

- Тяжесть депрессии

- Коморбидные психические расстройства

- Соматическая патология

- Сопутствующая терапия

- Предыдущий опыт приема антидепрессантов

- Опыт прием антидепрессантов у ближайших родственников

- Профиль побочных эффектов того или иного препарата

- Личные предпочтения пациента

- Стоимость лечения

- Клинический опыт

Конечно, это не все детали, а только основные факторы.

Клинический опыт на последнем месте - но это не значит, что его не нужно учитывать.

Опыт - ценная вещь, но может обманывать, опираться только на него -неразумно. Тут я написал про это большой текст, но если вкратце - дело в когнитивных искажениях.

Исследования - далеки от идеала, особенно в психиатрии, опираться только на гайдлайны - тоже неразумно (хотя большинство из них и не простые алгоритмы, а скорее дают различные варианты, из которых надо выбирать уже индивидуально для пациента).

Принятие во внимание всех факторов в совокупности позволяет добиться максимально возможного результата на текущий момент.

#выборантидепрессанта

Как работает калифорнийское ракетное топливо- комбинация венлафаксина и миртазапина

#калифорнийкоеракетноетопливо

Вместе с коллегой стоматологом проведем прямой эфир про бруксизм в его телеграм канале @aaronilizarov

Курс по социофобии

https://www.tgoop.com/gentlepsydoc/340

Книги по пятницам

Михаил Елизаров
Сборник "Скорлупы. Кубики"

Ужастики- это категорически не мое. Читал Кинга, Лавкрафта, Андреева- не цепляет.

А вот Елизаров действительно мастер. При всей моей нелюбви к жанру рассказы из этого сборника очень меня зацепили именно мастерством писателя.

Елизаров вообще один из моих любимых писателей, и, кстати, музыкантов, у него очень своеобразные песни, а поет он достойно, когда то учился профессионально пению.

Людям чувствительным и впечатлительным, конечно, не советую этот сборник, сон можно потерять без шуток (я, как человек чувствительный, несколько дней так себе засыпал:)

Но если жанр ужасов вам нравится - Елизаров мастер, причем очень своеобразный, со своим уникальным стилем, за что я его и очень люблю.

Задача трех тел в психофармакологии-
интеллектуальная игра.

Часто задают вопросы в стиле "все антидепрессанты не помогают/плохо переносятся, что делать? Можно ли без них?"

В такой ситуации я опять вспоминаю про проблематику названий в психофармакологии, о которой писал здесь.

Антидепрессанты - неоднородная группа, они разные. 

Для демонстрации решим абстрактную задачу- назовите 3 антидепрессанта, рецепторный профиль которых абсолютно разный?

То есть фармакодинамические механизмы действия у каждого препарата свои, в том числе при попарном сравнений каждого с каждым.

На самом деле эта задача решается элементарно в абстрактном формате, но вот с двумя поправками- доказанный эффект и доступность на территории РФ- уже с оговорками.

Тем не менее, это возможно.

Пишите свои ответы в комментариях, сегодня напишу свое решение.

Решение описанной выше задачи


Многие были близки.

Ответ-любой СИОЗС, миртазапин и селегилин.

СИОЗС - ингибитор SERT

Миртазапин - блокада 5нт2, 5нт3 , альфа2 и гистаминовых рецепторов.

Селегилин - ингибитор моноаминоксидазы.

Есть некоторые оговорки.

1. Эффективность селегилина для депрессии доказана только для трансдермального пластыря (но это нюансы конечно, вещество то же, скорее вопрос удобства и безопасности)

2. Селегилин официально не зарегистрирован на территории РФ на данный момент (раньше был), но в аптеках найти можно, во всяком случае в этой мне сказали- бывает и на следующей неделе будет

Неофициально не в аптеках найти вполне легко.

Но тут ситуация двоякая, после случаев посадками за бупропион, который до сих пор не входит ни в какие списки контролируемых препаратов, но был расценен экспертами как прекурсор амфетаминов (что, мягко говоря, вызывает большие сомнения), приобретать препараты, которые не зарегистрированы официально в РФ страшновато.
Мало ли как такие эксперты расценят молекулу селегилина, тоже придумают, что он прекурсор.

Но если есть вариант купить в аптеке - тут уже как то трудно будет доказать умысел и притянуть за уши какую-то уголовку.

Безусловно, оговорки в решении есть конечно, я об этом предупредил.

Без этих оговорок вариантов на самом деле много, с ними одна проблема- как пел Высоцкий:

"Удивительное рядом, но оно -запрещено"🥸



P.S.

На самом деле с некоторыми оговорками можно вместо селегилина написать пирлиндол - обратимый ингибитор МАО.
Он доступен без проблем, зарегистрирован, официальное показание по инструкции РФ.

Но проблема в слабой доказанности эффективности

Сравните
Селегилин - более 600 пациентов только в плацебо контролируемых исследованиях.


Пирлиндол- пара плацебо контролируемых исследований, одно на 30, другое на 98 пациентов.
Слабовато.


В общем, если сделать больше оговорок про эффективность, и меньше про доступность- пирлиндол подходит.

Такие разные антипсихотики- загадки психофармакологии

С антидепрессантами загадку решили, теперь попробуем что то подобное с антипсихотиками.

Конечно, с ними так не получится.

Все антипсихотики, которые одобрены для лечения шизофрении в монотерапии во всем мире, обязательно блокируют D2 рецепторы и исключений тут нет.

Нюансов много- степень блокады, агонизм-антагонизм, влияние на другие рецепторы, профиль безопасности и т.д.

Но факт остаётся фактом - на момент мая 2024 года все они блокируют d2.

Тем не менее, сформулировать задачу поиска трёх отличающихся антипсихотиков можно.

Только тут будет отличие не друг от друга, а от всех остальных антипсихотиков.

И в данной ситуации о доступности в РФ речи не идёт, в таком варианте это нерешаемая задача (к сожалению). Более того, все 3 недоступны.

Итак, нужно найти 3 антипсихотика.

1. Не влияет на допаминовые рецепторы, официально одобрен по инструкции для психозов, но не в рамках шизофрении.

2. Одобрен для лечения шизофрении, блокирует d2 рецепторы, но обладает уникальным для антипсихотиков косвенным модулирующим влиянием на один интересный рецептор (не допаминовый и не серотониновый).

3. Пока не одобрен для лечения шизофрении, находится на стадии рассмотрения одобрения, исследования многообещающие, не влияет ни на допаминовые, ни на серотониновые рецепторы.

Задача несложная, поиском решается легко. Но решение интересное:)

Пишите ответы в комментариях

Дорогие читатели,

Коллеги запускают второй поток курса тренинга навыков и психотерапии при СДВГ!

Если вас беспокоит тема внимания и гиперактивности, то я очень рекомендую пройти данный курс.

Он соответствует стандартам современного подхода к работе с СДВГ.

В курс включено 12 встреч. За 12 встреч вы сформируете привычки тайм-менеджмента и планирования, которые навсегда останутся с вами.

Курс затрагивает и другие темы, такие как отношения при СДВГ, коммуникация, эмоции и продуктивность.

Вы узнаете о вашем личном СДВГ и научитесь жить эффективнее.

Напишите, что вы от меня и вы получите скидку 15% (в разделе как узнали про курс - Сергей Сергеевич)

Начало 21го мая, встречи по вторникам в 18:30 в зуме.

Запись через форму

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfM5ER_lNkYTBKTX_hjL-wIgVIANsWFBFnn77m3p--hEhXw2Q/viewform?usp=pp_url

Такие разные антипсихотики- отгадка.

Коллеги в комментариях все угадали:)

1. Пимавансерин- обратный агонист 5нт2а рецепторов, одобрен для терапии психозов в рамках болезни Паркинсона.

2. Луматеперон - достаточно стандартное влияние на d2 и 5нт2а, но плюс - модуляция активности глутаматного NMDA2B рецептора.

3. Комбинация ксаномелина и троспиума (KarXT).
Ксаномелин- агонист М1 и М4 ацетилхолиновых рецепторов, троспиум - периферический антагонист М-холинорецепторов. Находиться на этапе регистрации, решение ожидается осенью этого года, исследования многообещающие.
Подробно про эту комбинацию писал здесь.

В качестве бонуса - табличка с химической классификацией антипсихотиков. К клинике имеет опосредованное отношение, но представление о родственных антипсихотикам даёт.

#химическаяклассификация
#антипсихотики

Почему социальная тревога- это серьезная проблема?
Личный опыт.
Продление сроков конкурса для ординаторов.

Запись на курс
https://www.tgoop.com/gentlepsydoc/340

Этаперазин (перфеназин) - разбор препарата.

Попросили разобрать в комментариях.

Типичный антипсихотик (первое поколение/нейролептик), фенотиазин.

Разумно по сути применять только при шизофрении.

Другое дело, что в практике его назначают достаточно часто для лечения других состояний.

Например, встречаю нередко его применение при обсессивно-компульсивном расстройстве, и у врачей, ориентированных на практический опыт, мои слова об отсутствии доказательств эффективности этаперазина при этом расстройстве встречают непонимание.

Бывает и при тревоге/депрессии назначают.

Интересный факт - нашел даже зарегистрированную (не в РФ) комбинацию амитриптилин+этаперазин - "Триавил" с показаниями тревога/депрессия средней и тяжелой степени, а также депрессия при шизофрении.

Более того - плацебо контролируемое исследование этой комбинации аж от 1967 года! для пациентов с шизофренией и депрессией, эффективность показана.

Да и в принципе эффективность этаперазина для шизофрении сомнений не вызывает.

В крупном сравнительном исследовании CATIE этаперазин показал эффективность в отношении негативных и позитивных симптомов на уровне атипичных антипсихотиков.

Но для ОКР, депрессии и тревоги этаперазин не упоминается в известных мне рекомендациях по лечению этих состояний, так как плохо изучен и проигрывает в плане побочных эффектов более современным вариантам лечения.

Так что препарат только для шизофрении в современных условиях.

Пожалуй, из преимуществ, можно ещё назвать низкую цену и низкий риск набора веса.

#этаперазин
#перфеназин

Напоминаю - сегодня в 20:00 эфир про бруксизм