Книги по пятницам

Михаил Елизаров
Сборник "Скорлупы. Кубики"

Ужастики- это категорически не мое. Читал Кинга, Лавкрафта, Андреева- не цепляет.

А вот Елизаров действительно мастер. При всей моей нелюбви к жанру рассказы из этого сборника очень меня зацепили именно мастерством писателя.

Елизаров вообще один из моих любимых писателей, и, кстати, музыкантов, у него очень своеобразные песни, а поет он достойно, когда то учился профессионально пению.

Людям чувствительным и впечатлительным, конечно, не советую этот сборник, сон можно потерять без шуток (я, как человек чувствительный, несколько дней так себе засыпал:)

Но если жанр ужасов вам нравится - Елизаров мастер, причем очень своеобразный, со своим уникальным стилем, за что я его и очень люблю.

Задача трех тел в психофармакологии-
интеллектуальная игра.

Часто задают вопросы в стиле "все антидепрессанты не помогают/плохо переносятся, что делать? Можно ли без них?"

В такой ситуации я опять вспоминаю про проблематику названий в психофармакологии, о которой писал здесь.

Антидепрессанты - неоднородная группа, они разные. 

Для демонстрации решим абстрактную задачу- назовите 3 антидепрессанта, рецепторный профиль которых абсолютно разный?

То есть фармакодинамические механизмы действия у каждого препарата свои, в том числе при попарном сравнений каждого с каждым.

На самом деле эта задача решается элементарно в абстрактном формате, но вот с двумя поправками- доказанный эффект и доступность на территории РФ- уже с оговорками.

Тем не менее, это возможно.

Пишите свои ответы в комментариях, сегодня напишу свое решение.

Решение описанной выше задачи


Многие были близки.

Ответ-любой СИОЗС, миртазапин и селегилин.

СИОЗС - ингибитор SERT

Миртазапин - блокада 5нт2, 5нт3 , альфа2 и гистаминовых рецепторов.

Селегилин - ингибитор моноаминоксидазы.

Есть некоторые оговорки.

1. Эффективность селегилина для депрессии доказана только для трансдермального пластыря (но это нюансы конечно, вещество то же, скорее вопрос удобства и безопасности)

2. Селегилин официально не зарегистрирован на территории РФ на данный момент (раньше был), но в аптеках найти можно, во всяком случае в этой мне сказали- бывает и на следующей неделе будет

Неофициально не в аптеках найти вполне легко.

Но тут ситуация двоякая, после случаев посадками за бупропион, который до сих пор не входит ни в какие списки контролируемых препаратов, но был расценен экспертами как прекурсор амфетаминов (что, мягко говоря, вызывает большие сомнения), приобретать препараты, которые не зарегистрированы официально в РФ страшновато.
Мало ли как такие эксперты расценят молекулу селегилина, тоже придумают, что он прекурсор.

Но если есть вариант купить в аптеке - тут уже как то трудно будет доказать умысел и притянуть за уши какую-то уголовку.

Безусловно, оговорки в решении есть конечно, я об этом предупредил.

Без этих оговорок вариантов на самом деле много, с ними одна проблема- как пел Высоцкий:

"Удивительное рядом, но оно -запрещено"🥸



P.S.

На самом деле с некоторыми оговорками можно вместо селегилина написать пирлиндол - обратимый ингибитор МАО.
Он доступен без проблем, зарегистрирован, официальное показание по инструкции РФ.

Но проблема в слабой доказанности эффективности

Сравните
Селегилин - более 600 пациентов только в плацебо контролируемых исследованиях.


Пирлиндол- пара плацебо контролируемых исследований, одно на 30, другое на 98 пациентов.
Слабовато.


В общем, если сделать больше оговорок про эффективность, и меньше про доступность- пирлиндол подходит.

Такие разные антипсихотики- загадки психофармакологии

С антидепрессантами загадку решили, теперь попробуем что то подобное с антипсихотиками.

Конечно, с ними так не получится.

Все антипсихотики, которые одобрены для лечения шизофрении в монотерапии во всем мире, обязательно блокируют D2 рецепторы и исключений тут нет.

Нюансов много- степень блокады, агонизм-антагонизм, влияние на другие рецепторы, профиль безопасности и т.д.

Но факт остаётся фактом - на момент мая 2024 года все они блокируют d2.

Тем не менее, сформулировать задачу поиска трёх отличающихся антипсихотиков можно.

Только тут будет отличие не друг от друга, а от всех остальных антипсихотиков.

И в данной ситуации о доступности в РФ речи не идёт, в таком варианте это нерешаемая задача (к сожалению). Более того, все 3 недоступны.

Итак, нужно найти 3 антипсихотика.

1. Не влияет на допаминовые рецепторы, официально одобрен по инструкции для психозов, но не в рамках шизофрении.

2. Одобрен для лечения шизофрении, блокирует d2 рецепторы, но обладает уникальным для антипсихотиков косвенным модулирующим влиянием на один интересный рецептор (не допаминовый и не серотониновый).

3. Пока не одобрен для лечения шизофрении, находится на стадии рассмотрения одобрения, исследования многообещающие, не влияет ни на допаминовые, ни на серотониновые рецепторы.

Задача несложная, поиском решается легко. Но решение интересное:)

Пишите ответы в комментариях

Дорогие читатели,

Коллеги запускают второй поток курса тренинга навыков и психотерапии при СДВГ!

Если вас беспокоит тема внимания и гиперактивности, то я очень рекомендую пройти данный курс.

Он соответствует стандартам современного подхода к работе с СДВГ.

В курс включено 12 встреч. За 12 встреч вы сформируете привычки тайм-менеджмента и планирования, которые навсегда останутся с вами.

Курс затрагивает и другие темы, такие как отношения при СДВГ, коммуникация, эмоции и продуктивность.

Вы узнаете о вашем личном СДВГ и научитесь жить эффективнее.

Напишите, что вы от меня и вы получите скидку 15% (в разделе как узнали про курс - Сергей Сергеевич)

Начало 21го мая, встречи по вторникам в 18:30 в зуме.

Запись через форму

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfM5ER_lNkYTBKTX_hjL-wIgVIANsWFBFnn77m3p--hEhXw2Q/viewform?usp=pp_url

Такие разные антипсихотики- отгадка.

Коллеги в комментариях все угадали:)

1. Пимавансерин- обратный агонист 5нт2а рецепторов, одобрен для терапии психозов в рамках болезни Паркинсона.

2. Луматеперон - достаточно стандартное влияние на d2 и 5нт2а, но плюс - модуляция активности глутаматного NMDA2B рецептора.

3. Комбинация ксаномелина и троспиума (KarXT).
Ксаномелин- агонист М1 и М4 ацетилхолиновых рецепторов, троспиум - периферический антагонист М-холинорецепторов. Находиться на этапе регистрации, решение ожидается осенью этого года, исследования многообещающие.
Подробно про эту комбинацию писал здесь.

В качестве бонуса - табличка с химической классификацией антипсихотиков. К клинике имеет опосредованное отношение, но представление о родственных антипсихотикам даёт.

#химическаяклассификация
#антипсихотики

Почему социальная тревога- это серьезная проблема?
Личный опыт.
Продление сроков конкурса для ординаторов.

Запись на курс
https://www.tgoop.com/gentlepsydoc/340

Этаперазин (перфеназин) - разбор препарата.

Попросили разобрать в комментариях.

Типичный антипсихотик (первое поколение/нейролептик), фенотиазин.

Разумно по сути применять только при шизофрении.

Другое дело, что в практике его назначают достаточно часто для лечения других состояний.

Например, встречаю нередко его применение при обсессивно-компульсивном расстройстве, и у врачей, ориентированных на практический опыт, мои слова об отсутствии доказательств эффективности этаперазина при этом расстройстве встречают непонимание.

Бывает и при тревоге/депрессии назначают.

Интересный факт - нашел даже зарегистрированную (не в РФ) комбинацию амитриптилин+этаперазин - "Триавил" с показаниями тревога/депрессия средней и тяжелой степени, а также депрессия при шизофрении.

Более того - плацебо контролируемое исследование этой комбинации аж от 1967 года! для пациентов с шизофренией и депрессией, эффективность показана.

Да и в принципе эффективность этаперазина для шизофрении сомнений не вызывает.

В крупном сравнительном исследовании CATIE этаперазин показал эффективность в отношении негативных и позитивных симптомов на уровне атипичных антипсихотиков.

Но для ОКР, депрессии и тревоги этаперазин не упоминается в известных мне рекомендациях по лечению этих состояний, так как плохо изучен и проигрывает в плане побочных эффектов более современным вариантам лечения.

Так что препарат только для шизофрении в современных условиях.

Пожалуй, из преимуществ, можно ещё назвать низкую цену и низкий риск набора веса.

#этаперазин
#перфеназин

Напоминаю - сегодня в 20:00 эфир про бруксизм

Запись эфира про бруксизм
#бруксизм

Поздравляю победителей конкурса ординаторов для бесплатного доступа к курсу по социофобии:

Первое место - Иванюта Мария Валерьевна

Второе место - Белоногова Елена Викторовна

Третье место- Исакулян Елизавета Левоновна



Выкладываю текст победительницы - Марии Валерьевны- про Theory of mind:

Представьте, что у вас есть пара солнцезащитных очков, отличающихся друг от друга цветом оправы: у одного красная, у другого синяя. Вы пробуете их надеть и узнаете, что оказывается у очков с красной оправой стекла непрозрачные (1).
Затем представьте, как Вы наблюдаете двух человек - на одном из них очки с красной оправой, на другом с синей. Впереди первого лежит кожура от банана. Ожидаете ли Вы, что человек в очках с красной оправой не будет знать, что впереди него лежит кожура от банана, наступив на которую он может поскользнуться? В действительности, образ поскальзывающегося человека в очках с красной оправой возник у Вас не из памяти, будто вы однажды видели это событие, а благодаря способности к ментализации - считыванию ментального состояния другого. Вы смогли предугадать, что сейчас испытывает другой человек (он ничего не видит в очках с красной оправой) и, следовательно, спрогнозировали его поведение.
Процесс ментализации отражен в Theory of mind. Термин Theory of mind обозначает способность воспринимать другого человека в качестве субъекта, а не объекта. У первого есть собственные мысли и намерения, он является актором. Следовательно, чтобы взаимодействовать с ним, нужно учитывать, предсказывать его поведение. Объектом можно только манипулировать, его изменение состояния зависит от субъекта. Так, при аутизме в поведении не будет проявляться дифференцировки между живым и неживым (например, с другим ребенком ребенок с РАС может обращаться, как с куклой - протодиакризис) (2).
Можно посмотреть на Theory of mind шире и выделить следующие примеры, где она также имеет место быть (3):
1. Понимание ложных убеждений: Если Ваш друг наблюдает за тем, как Вы кладете конфету в карман, а Вы тайком перекладываете ее в сумку, когда тот не смотрит, Вы понимаете, что Ваш друг ошибочно считает, что конфета все еще в кармане.
2. Эмпатия: если один ребенок плачет, потому что он уронил своё мороженое, то другой ребенок поймет, что тот расстроен, несмотря на то, что у него все еще есть свое мороженое.
3. Понимание чужого незнания: Ребенок знает, что он узнал что-то новое в школе, и понимает, что его родитель еще не знает этой информации, потому что он не был с ним в школе.
При многих психических расстройствах специфически затрагивается Theory of mind:
Недостаток эмпатии является отличительной чертой синдрома Аспергера (4).
Многие продуктивные симптомы в рамках шизофрении- например, бред отношения или преследования, наличие дезорганизации поведения - могут быть лучше всего поняты в свете нарушения способности пациентов с шизофренией соотносить свои намерения с собственным поведением и к пониманию намерений других (7).
Дефицитарность Theory of mind по типу избыточной атрибуции, то есть тенденция приписывать другим людям эмоциональные состояния, мысли, которых у них на самом деле не возникало, имеется у пациентов с ПРЛ, а также у пациентов с социальным тревожным расстройством (5,6).

Существует гипотеза, что межличностные нарушения, характерные для ПРЛ, находят свое оправдание в низком уровне когнитивной эмпатии (процесс понимания точки зрения другого человека), в то время как более высокий уровень аффективной эмпатии (разделение эмоциональных переживаний других людей через аффективный ответ, соответствующий ситуации другого человека) объясняет эмоциональную нестабильность (4).
При депрессии отказ от участия в социальных взаимодействиях и от наблюдения за ними может способствовать постепенной потери навыка распознавания мыслей и чувств других людей. (8)

1.https://www.youtube.com/watch?v=T0pWM7xX5Dw&list=PLtKNX4SfKpzX4PVKpnkL9RpEdsDDgfNog&index=3&ab_channel=WirelessPhilosophy

2.https://autism-frc.ru/autism/about/53

3.https://www.simplypsychology.org/theory-of-mind.html

#theoryofmind

4.https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2021.626353/full

5.https://psyandneuro.ru/novosti/theory-of-mind-in-patients-with-personality-disorders/

6.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24912465/

7.https://academic.oup.com/schizophreniabulletin/article/31/1/21/1884527

8.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8961451/

Книги по пятницам - "Синдром Петрушки" Дина Рубина

Книга про кукольника (кукловода и мастера по созданию кукол), его трагическую семейную историю, карьеру, сложную личность главного героя.

Трагедия в том, что у главного героя и его супруги рождается ребенок с тяжёлой генетической аномалией (Синдром Ангельмана), который умирает в младенческом возрасте.

Меня больше всего в книге потрясло искусство описания выступлений с куклами- я, читая книгу, представлял все это как наяву, очень ярко. Мне сложно вспомнить какие-то другие книги, которые бы настолько меня погружали в происходящее на страницах, тут искусство писательницы просто потрясающее.

Кветиапин (сероквель, квентиакс, кетилепт и тд)- разбор препарата по просьбам в комментариях.

Это действительно интересный препарат с очень широкой терапевтической активностью.

Судите сами:

1. Шизофрения- эффективность доказана, хотя скорее для высоких доз, 400-800 мг

2. Биполярная депрессия

3. Гипомания/мания

4. Профилактика обострений при биполярном расстройстве

5. Усиление эффекта антидепрессантов при монополярной депрессии

5. Эффективность при генерализованном тревожном расстройстве (исследование на 800 пациентов, но в инструкциях нет)

Это только проверенные в крупных исследованиях показания.

А если брать менее крупные - то еще много другого- импульсивность (в том числе при расстройствах личности), инсомния, соматоформные расстройства, смешанные аффективные фазы, психозы при деменциях и т.д. и т.п.

Почему кветиапин такой универсальный? Дело в достаточно специфическом рецептором профиле, который значимо меняется в зависимости от дозы (точнее, концентрации в плазме).

В низких дозах - в основном влияние на гистаминовые рецепторы 1 типа- седация, коррекция инсомнии.

В дозах 150-300 - влияние на серотониновые рецепторы - влияние на тревогу и депрессию.

Дозы 400-800 - начинается ощутимое влияние на допаминовые рецепторы - антипсихотический эффект.

Это некоторая условность, люди разные, но в целом эта логика в клинике и исследованиях прослеживается.

В чем основные проблемы кветиапина?

1. Набор веса. Он слабее, чем при приеме сходных препаратов (оланзапина и клозапина), но эта проблема существенная. Конечно, очень многое зависит от питания и активности, знаю очень много пациентов, которые на кветиапине вес не набирают и все ок.

3. Тахикардия и снижение артериального давления- зависит от дозы, может быть некоторая адаптация, но некоторым пациентам сильно мешает.

3. Сонливость- решается адаптацией и коррекцией дозы.

4. Короткий период полувыведения - принимать нужно 3 раза в день, что неудобно - решается переходом на пролонгированные формы (к сожалению, в РФ они только с 200 мг продаются).

Кстати, пролонг нередко легче переносится в плане седации, то есть условно те же 200 мг пролонга могут совсем не так сильно "вырубать", как обычный. Иногда это даже проблема, например, при инсомнии, тогда вариантом становится сочетание пролонга (для основного эффекта) и обычного кветиапина для облегчения засыпания.

Плохие варианты назначения кветиапина:

1. Назначать его для терапии изолированной бессонницы- есть намного более безопасные препараты. Во всяком случае он для инсомнии препарат глубокого резерва.
Когда инсомния в структуре других расстройств, для которых кветиапин разумно назначать (например, биполярная депрессия) - вполне адекватно.

4. Назначать его как "прикрытие" антидепрессантов или вообще как первая линия при тревожных расстройствах - аналогично, есть более безопасные варианты. Как препарат резерва, в случае неэффективности/непереносимости более безопасных - допустимо.

Когда разумно при депрессии?

Например, назначили венлафаксин прошло 4-6 недель приема, эффект есть, но неполный, при этом ещё значительное снижение аппетита и нарушения сна. В такой ситуации кветиапин вполне разумно- решит вопрос с аппетитом, сном и имеет доказанную эффективность в плане усиления эффекта антидепрессантов при депрессии.

Но назначать его сразу с порога первичному пациенту- сомнительно. Может быть, только в случаях коморбидности депресии с расстройствами личности с выраженной импульсивностью.


Таким образом, препарат с очень широким профилем эффективности, достаточно безопасный, нужно следить за набором веса и другими побочными.

И в качестве бонуса - наша с коллегами статья про коррекцию импульсивности при биполярном расстройстве низкими дозами кветиапина.

#кветиапин

Инструменты для повышения качества дифференциальной диагностики биполярной и монополярной депрессии

Недавно разбирали кейс в рамках моих образовательных курсов, там была пациентка с достаточно яркими признаками того, что стоит заподозрить БАР. Тем не менее, был долгий период перебора антидепрессантов (более 10), которые не срабатывали, и вопрос пересмотра диагноза не рассматривался, хотя с этого стоит начинать в любой ситуации резистентности к терапии, включая депрессию.

Что может помочь?

Самоопросник HCL-32, валидированный на русском языке - выявление гипоманий в анамнезе - заполняется пациентом.

Шкала "Индекс биполярности"-на русском не валидирована насколько я знаю, но так как заполняется врачом, это не столь важно, как для опросников. Есть перевод на русский за авторством Максима Резникова (под постом бланк).

Не стоит рассматривать эти инструменты как диагностические - это только скрининг и помощь для врача, диагноз ставится строго по критериям, описанным в классификациях.

Тем не менее, эти инструменты дают важную дополнительную информацию, которую разумно учитывать при диагностике и лечении пациентов.

P.S. Как раз приехал с конференции в Питере, где Евгений Касьянов, автор проекта Психиатрия и Нейронауки, анонсировал нейросетевой инструмент для дифференциальной диагностики монополярной и биполярной депрессии, построенный на анализе ответов пациентов. Так что, возможно, скоро станет еще удобнее пользоваться подобными дополнительными инструментами.

P.P.S. - это не рекламный пост, обоих коллег очень уважаю и смело рекомендую.

Психофармакотерапия в онкологии

Пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, часто сталкиваются с различными психоэмоциональными проблемами.

Факторов тут масса - само восприятие заболевания, страх смерти, страх страданий, побочные эффекты химиотерапии, интоксикация и т.д.

Назначать терапию в таких ситуациях - непросто, нужно учитывать множество особенностей, лекарственные взаимодействия, симптомы основного заболевания, профиль побочных эффектов препаратов.

Тем не менее, по показаниям это делать весьма разумно, так как нелеченные психоэмоциональные расстройства, помимо снижения качества жизни, негативно сказываются на прогнозе течения самих онкологических заболеваний.

Мы с коллегами написали статью на эту тему, надеюсь, она будет полезна практикующим в этой области специалистам.