Ночная охота

Используем аппарат ИВЛ для мониторинга потребности в инфузии

Инфузия как первая линия терапии острой сосудистой недостаточности является источником терапевтической диллемы. С одной стороны улучшается сердечный выброс и перфузия тканей, с другой - риск неэффективности и синдром задержки жидкости. Как спрогнозировать, будет ли иметь инфузионный болюс эффект у конкретного пациента? Предлагаемое решение: если некоторые маневры ИВЛ увеличат сердечный выброс, то инфузия будет иметь аналогичный долгосрочный эффект.
При механической вентиляции повышение внутригрудного давления снижает венозный возврат за счет повышения давления в правом предсердии. Результирующее снижение сердечного выброса больше, если оба желудочка реагируют на преднагрузку.
Вентиляция также увеличивает постнагрузку правого желудочка и снижает постнагрузку левого желудочка, но эти эффекты не зависят от преднагрузки.
Pulse pressure variation (PPV)  является результатом снижения венозного возврата во время вдоха, снижения выброса правого желудочка и снижения наполнения левого желудочка. Пропорционально изменяется объём левого желудочка у пациентов, реагирующих на обьем инфузии (Stroke volume variation (SVV). PPV и SVV более 12% являются предиктором положительного теста с нагрузкой жидкостью.
Некоторые прикроватные мониторы могут измерять PPV, но при низком объёме вдоха, низком комплаенсе, аритмии, спонтанной вентиляции, высокой частоте дыхания, внутрибрюшной гипертензии, на открытой грудной клетке и при остром легочном сердце, его надежность ограничена.
Диаметр нижней полой вены. Брюшной отдел нижней полой вены расширяется во время вдоха, когда венозный возврат затруднен. Верхняя полная вена в этот момент коллапсирует. Но респираторная вариабельность является менее чувствительной к преднагрузке. Кроме того она имеет те же ограничения, что и PPV.
Увеличение дыхательного объёма. Дыхательный обьем временно увеличивают до до 8 мл/кг и в течение минуты измеряют PPV. Прирост PPV на 3,5% отражает чувствительность к преднагрузке, даже если этот результат вариабелен. Для этого теста достаточного одного мониторинга артериального давления. При остром легочном сердце результат может быть ложноположительным.
Тест на окклюзию в конце выдоха. В конце выдоха на 15 сек прерывается вентиляция. Давление в дыхательных путях снижается до PEEP. Снижается внутригрудное давление, повышается преднагрузка. Окклюзия должна быть достаточно длинной, чтобы нагрузка передалась на оба желудочка. Недостаток теста в том, что 15-секундная пауза не должна вызывать инспираторных попыток у пациента. Диагностическим порогом является увеличение сердечного выброса более чем на 5%. Тест также может быть не очень надежном при остром легочном сердце.
Этот низкий порог требует достаточно точного определения сердечного выброса, что не обеспечивается методом УЗИ. Если используется транспищеводная ЭХОКГ, то нужно также регистрировать паузу конца вдоха, которая имеет обратный эффект.
Рекрутмент-маневр. Увеличивая объём легких, рекрутмент-маневр повышает внутригрудное давление и снижает преднагрузку. При снижении сердечного выброса во время рекрутмент-маневра вероятнее всего пациент отреагирует на преднагрузку. Исследования также оценивали кривую АД, измеренного на вдохе. Однако рекрутмент-маневр имеет ограниченные показания, и противопоказан при остром легочном сердце.
ПДКВ. У пациентов с PEEP более 10 см.вод. ст. PEEP понижают до 5 см. вод.ст. При это нарастание сердечного выброса более чем на 9% гарантирует чувствительность к преднагрузке. Изменение PPV при этом маневре также достоверно предсказывает чувствительность. Эти исследования должны быть повторно проведены на пациентах без ОРДС. Ограничением также является риск коллапса альвеол.
Несмотря на то что PPV и SVV имеют многочисленные ограничения, эти тесты имеют самый высокий уровень доказательств, наряду с тестом на пассивный подьем ног. Анализ изменений PPV во время теста с дыхательным объёмом или PEEP является надёжным. Тест на окклюзию в конце выдоха является достаточно надежным , но требует подавления дыхательной активности пациента.

SpringerLink

Using the ventilator to predict fluid responsiveness

Intensive Care Medicine -

www.tgoop.com/survmed03/1911

4.2K viewsDec 18 at 16:36

Используем аппарат ИВЛ для мониторинга потребности в инфузии

Инфузия как первая линия терапии острой сосудистой недостаточности является источником терапевтической диллемы. С одной стороны улучшается сердечный выброс и перфузия тканей, с другой - риск неэффективности и синдром задержки жидкости. Как спрогнозировать, будет ли иметь инфузионный болюс эффект у конкретного пациента? Предлагаемое решение: если некоторые маневры ИВЛ увеличат сердечный выброс, то инфузия будет иметь аналогичный долгосрочный эффект.
При механической вентиляции повышение внутригрудного давления снижает венозный возврат за счет повышения давления в правом предсердии. Результирующее снижение сердечного выброса больше, если оба желудочка реагируют на преднагрузку.
Вентиляция также увеличивает постнагрузку правого желудочка и снижает постнагрузку левого желудочка, но эти эффекты не зависят от преднагрузки.
Pulse pressure variation (PPV)  является результатом снижения венозного возврата во время вдоха, снижения выброса правого желудочка и снижения наполнения левого желудочка. Пропорционально изменяется объём левого желудочка у пациентов, реагирующих на обьем инфузии (Stroke volume variation (SVV). PPV и SVV более 12% являются предиктором положительного теста с нагрузкой жидкостью.
Некоторые прикроватные мониторы могут измерять PPV, но при низком объёме вдоха, низком комплаенсе, аритмии, спонтанной вентиляции, высокой частоте дыхания, внутрибрюшной гипертензии, на открытой грудной клетке и при остром легочном сердце, его надежность ограничена.
Диаметр нижней полой вены. Брюшной отдел нижней полой вены расширяется во время вдоха, когда венозный возврат затруднен. Верхняя полная вена в этот момент коллапсирует. Но респираторная вариабельность является менее чувствительной к преднагрузке. Кроме того она имеет те же ограничения, что и PPV.
Увеличение дыхательного объёма. Дыхательный обьем временно увеличивают до до 8 мл/кг и в течение минуты измеряют PPV. Прирост PPV на 3,5% отражает чувствительность к преднагрузке, даже если этот результат вариабелен. Для этого теста достаточного одного мониторинга артериального давления. При остром легочном сердце результат может быть ложноположительным.
Тест на окклюзию в конце выдоха. В конце выдоха на 15 сек прерывается вентиляция. Давление в дыхательных путях снижается до PEEP. Снижается внутригрудное давление, повышается преднагрузка. Окклюзия должна быть достаточно длинной, чтобы нагрузка передалась на оба желудочка. Недостаток теста в том, что 15-секундная пауза не должна вызывать инспираторных попыток у пациента. Диагностическим порогом является увеличение сердечного выброса более чем на 5%. Тест также может быть не очень надежном при остром легочном сердце.
Этот низкий порог требует достаточно точного определения сердечного выброса, что не обеспечивается методом УЗИ. Если используется транспищеводная ЭХОКГ, то нужно также регистрировать паузу конца вдоха, которая имеет обратный эффект.
Рекрутмент-маневр. Увеличивая объём легких, рекрутмент-маневр повышает внутригрудное давление и снижает преднагрузку. При снижении сердечного выброса во время рекрутмент-маневра вероятнее всего пациент отреагирует на преднагрузку. Исследования также оценивали кривую АД, измеренного на вдохе. Однако рекрутмент-маневр имеет ограниченные показания, и противопоказан при остром легочном сердце.
ПДКВ. У пациентов с PEEP более 10 см.вод. ст. PEEP понижают до 5 см. вод.ст. При это нарастание сердечного выброса более чем на 9% гарантирует чувствительность к преднагрузке. Изменение PPV при этом маневре также достоверно предсказывает чувствительность. Эти исследования должны быть повторно проведены на пациентах без ОРДС. Ограничением также является риск коллапса альвеол.
Несмотря на то что PPV и SVV имеют многочисленные ограничения, эти тесты имеют самый высокий уровень доказательств, наряду с тестом на пассивный подьем ног. Анализ изменений PPV во время теста с дыхательным объёмом или PEEP является надёжным. Тест на окклюзию в конце выдоха является достаточно надежным , но требует подавления дыхательной активности пациента.

BY Ночная охота