Ночная охота

Интубировать до обеда или когда придёт время? Очередная проблема сепсиса в фокусе внимания

Время всегда не на нашей стороне. Предсказать следующее осложнение всегда бывает очень важно. Когда же приходит время для интубации?
Процитирую одного знакомого анестезиолога: "интенсивная терапия - это очень агрессивное ожидание". Действовать или подождать? Когда действовать? Каково соотношение пользы или вреда у вмешательства? Различные вопросы сепсиса исследуются ежедневно. Мы уже публиковали материал о вопросах питания, пришло время поговорить о стратегиях ИВЛ. Ненужная интубация трахеи подвергает пациента рискам осложнений: ИВЛ-ассоциированное повреждение лёгких, вентилятор-ассоциированная пневмония; с другой стороны запоздалая интубация провоцирует аутоповреждение легких. Возможно, вам придется уже интубировать в условиях респираторных и гемодинамических нарушений. Спешка и последующая переинтубация влекут за собой еще большее число осложнений. Показания к интубации широко изучались при COVID-19 в обсервационных исследованиях. ИВЛ при сепсисе влияет не только на состояние легких. С одной стороны, она гарантирует устойчивую доставку кислорода, но необходимая седация и ПДКВ дестабилизируют гемодинамику.
Kim et al. сообщают о когорте 2440 пациентов с сепсисом, которые были на ИВЛ в одной из 20 больниц Korean Sepsis Alliance. Они обнаружили, что 87% пациентов, которые были интубированы в день поступления в ОРИТ имели лучшие исходы, более низкую интенсивность терапии и внутрибольничную летальность, чем пациенты, попавшие на ИВЛ позже. Значит ли это, что надо интубировать всех пациентов, поступивших с сепсисом в ОРИТ? Очевидно, это исследование не отвечает на вопрос однозначно.
Чтобы сделать результаты достоверными, Kim et al. использовали сопоставление показателей склонности. Аналогично Mellado-Artigas et al. использовали propensity score matching и показали, что интубация пациентов с септическим шоком в течение 8 часов после старта вазопрессорной поддержки не привела к снижению смертности. Более того, большинству пациентов, которые не были интубированы вскоре после поступления, вообще не понадобилась интубация.
Действительно, исключив из выборки вовсе не интубированных пациентов, Kim et al. были несколько предвзяты. Когда врачи принимают решение интубировать пациента с сепсисом немедленно, они не преследуют целью отсрочить интубацию, они вообще не хотели бы интубировать пациента! Подавляющее большинство пациентов, которые не были интубированы, вероятно, выживают без серьёзных осложнений. Но мы очень мало знаем об этой группе. То есть пациенты, которые были интубированы с задержкой, изначально были в группе, которой не требовалась интубация. Но эта стратегия провалилась, состояние пациента ухудшилось и реаниматолог изменил своё мнение. Как заметили Mellado-Artigas et al. , нужно сравнить пациентов, интубированных немедленно, и пациентов с задержкой, при этом добавив во вторую группу пациентов, которые вообще не подвергались интубации. Эти критерии больше соответствуют клинической практике.
Оценка сроков. Крупное национальное исследование дает данные о большой выборке пациентов, но имеет свои ограничения. Например Kim et al. имели дело с однократным сбором данных в течение одного дня. При этом клинические оценки пациентов ОРИТ нестабильны , их состояние может ухудшиться в течение нескольких часов. Особенно это касается пациентов, находящихся в ОРИТ первые сутки. Также имеет значения, когда было описано состояние пациента: до или после интубации. Пациенты с задержкой интубации, на момент интубации, вероятно, находятся в более тяжёлом состоянии, чем при поступлении. Единственная точка сбора данных не позволяет оценить динамику и конечные результаты.
Время интубации является клиническим решением. Множество факторов, влияющих на него, трудно отразить в ретроспективном исследовании. Различные системы здравоохранения предписывают разные сроки интубации. Это влияет на причинность и такие результаты требуют внешней проверки. Однако многие факторы являются субъективными, и их трудно оценить даже в перспективном дизайне.
Источник

Telegram

Ночная охота

Таргетированная нутритивная поддержка

Принципы таргетированной нутритивной поддержки фокусируют внимание на пациентах, которым питание принесет пользу, и пациентах, которым старт питания принесет вред. Питание у критических пациентов должно быть адаптировано…

www.tgoop.com/survmed03/1946

4.7K viewsedited  Jan 9 at 12:47

Интубировать до обеда или когда придёт время? Очередная проблема сепсиса в фокусе внимания

Время всегда не на нашей стороне. Предсказать следующее осложнение всегда бывает очень важно. Когда же приходит время для интубации?
Процитирую одного знакомого анестезиолога: "интенсивная терапия - это очень агрессивное ожидание". Действовать или подождать? Когда действовать? Каково соотношение пользы или вреда у вмешательства? Различные вопросы сепсиса исследуются ежедневно. Мы уже публиковали материал о вопросах питания, пришло время поговорить о стратегиях ИВЛ. Ненужная интубация трахеи подвергает пациента рискам осложнений: ИВЛ-ассоциированное повреждение лёгких, вентилятор-ассоциированная пневмония; с другой стороны запоздалая интубация провоцирует аутоповреждение легких. Возможно, вам придется уже интубировать в условиях респираторных и гемодинамических нарушений. Спешка и последующая переинтубация влекут за собой еще большее число осложнений. Показания к интубации широко изучались при COVID-19 в обсервационных исследованиях. ИВЛ при сепсисе влияет не только на состояние легких. С одной стороны, она гарантирует устойчивую доставку кислорода, но необходимая седация и ПДКВ дестабилизируют гемодинамику.
Kim et al. сообщают о когорте 2440 пациентов с сепсисом, которые были на ИВЛ в одной из 20 больниц Korean Sepsis Alliance. Они обнаружили, что 87% пациентов, которые были интубированы в день поступления в ОРИТ имели лучшие исходы, более низкую интенсивность терапии и внутрибольничную летальность, чем пациенты, попавшие на ИВЛ позже. Значит ли это, что надо интубировать всех пациентов, поступивших с сепсисом в ОРИТ? Очевидно, это исследование не отвечает на вопрос однозначно.
Чтобы сделать результаты достоверными, Kim et al. использовали сопоставление показателей склонности. Аналогично Mellado-Artigas et al. использовали propensity score matching и показали, что интубация пациентов с септическим шоком в течение 8 часов после старта вазопрессорной поддержки не привела к снижению смертности. Более того, большинству пациентов, которые не были интубированы вскоре после поступления, вообще не понадобилась интубация.
Действительно, исключив из выборки вовсе не интубированных пациентов, Kim et al. были несколько предвзяты. Когда врачи принимают решение интубировать пациента с сепсисом немедленно, они не преследуют целью отсрочить интубацию, они вообще не хотели бы интубировать пациента! Подавляющее большинство пациентов, которые не были интубированы, вероятно, выживают без серьёзных осложнений. Но мы очень мало знаем об этой группе. То есть пациенты, которые были интубированы с задержкой, изначально были в группе, которой не требовалась интубация. Но эта стратегия провалилась, состояние пациента ухудшилось и реаниматолог изменил своё мнение. Как заметили Mellado-Artigas et al. , нужно сравнить пациентов, интубированных немедленно, и пациентов с задержкой, при этом добавив во вторую группу пациентов, которые вообще не подвергались интубации. Эти критерии больше соответствуют клинической практике.
Оценка сроков. Крупное национальное исследование дает данные о большой выборке пациентов, но имеет свои ограничения. Например Kim et al. имели дело с однократным сбором данных в течение одного дня. При этом клинические оценки пациентов ОРИТ нестабильны , их состояние может ухудшиться в течение нескольких часов. Особенно это касается пациентов, находящихся в ОРИТ первые сутки. Также имеет значения, когда было описано состояние пациента: до или после интубации. Пациенты с задержкой интубации, на момент интубации, вероятно, находятся в более тяжёлом состоянии, чем при поступлении. Единственная точка сбора данных не позволяет оценить динамику и конечные результаты.
Время интубации является клиническим решением. Множество факторов, влияющих на него, трудно отразить в ретроспективном исследовании. Различные системы здравоохранения предписывают разные сроки интубации. Это влияет на причинность и такие результаты требуют внешней проверки. Однако многие факторы являются субъективными, и их трудно оценить даже в перспективном дизайне.
Источник

BY Ночная охота